FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA - 1 (S.Th)

www.s ia.ac.id FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA - 1 (S.Th) Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia

No. Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) - Jl. Johor 47 - Perak 60164, Surabaya - Jawa Timur Telp. 031-355 7045 (hunting) - 0828 9405 0603 Fax. 031-352 1298, website: www.sttia.ac.id - email: info@sttia.ac.id Terakreditasi Institusi oleh BAN-PT No. 1060/SK/BAN-PT/Akred/PT/X/2015 Terakreditasi Prodi S1 oleh BAN-PT No.47/BAN-PT/Ak-XV/S1/XII/2012 FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA STTIA PROGRAM STUDI STRATA 1 (S1) Harap diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak ( tidak boleh diwakilkan) yang jelas dan dapat dibaca dengan baik A. DATA PRIBADI 1. NAMA LENGKAP: Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan NAMA PANGGILAN : 2. NO.KTP/IDENTITAS: 3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR: Tanggal Bulan Tahun 4. ALAMAT: Kota/Kabupaten: Propinsi: Kode Pos: 5. TELEPON: Rumah Kantor HP 6. NAMA GEREJA: Nama Pendeta/Gembala: Telepon: 7. ALAMAT GEREJA: Telepon: 8. STATUS: Single Janda Duda 9. KESEHATAN FISIK: Sering sakit (lampirkan surat keterangan dokter) sakit berat? Ya Sakit apa?... Tinggi Badan: Berat Badan: Ukuran Baju: S M L XL 10. PENDIDIKAN TERAKHIR:...di... Berijazah: Ya Tamat tahun 11. HOBI: formulir pendaftaran - 1

B. DATA KELUARGA 1. NAMA AYAH: Agama: Umur: NAMA IBU : Agama: Umur: 2. APAKAH ANDA DIBESARKAN OLEH AYAH & IBU KANDUNG ANDA? JIKA TIDAK, HARAP JELASKAN!: 3. JUMLAH SAUDARA: Jumlah Kakak : Jumlah Adik : Anak Tunggal 4. SIAPA YG MEMBIAYAI SELAMA PENDIDIKAN DI STTIA?: Orang tua Dibiayai oleh : C. RIWAYAT HIDUP 1. SEJAK KAPAN & BAGAIMANA ANDA BERTOBAT/LAHIR BARU?: Lampirkan kesaksian/pengalaman dengan tulisan tangan (max. 2 folio) 2. BAPTISAN AIR Sudah Belum Tahun Di Gereja Mana? Oleh siapa? 3. SEKOLAH ALKITAB Di mana? Berapa lama? 4. BAGAIMANA TUHAN MEMANGGIL ANDA MENJADI HAMBA TUHAN? Lampirkan kesaksian/pengalaman dengan tulisan tangan (max. 2 folio) 5. PENGALAMAN ANDA DALAM PELAYANAN DILADANG TUHAN 1. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun 2. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun 3. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun 4. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun 5. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun Sekarang sedang melayani dalam bidang : Sejak: 6. BERAPA BAGIAN DARI ALKITAB YANG TELAH ANDA BACA? Sebagian besar Sebagian Kecil Seluruh Perjanjian Baru Seluruh Perjanjian Lama & Baru formulir pendaftaran - 2

7. APAKAH ANDA PERNAH TERLIBAT DALAM: 1. Minuman Keras 2. Rokok 3. Narkoba 4. Sex & Pornografi Sekarang: Sekarang: Sekarang: Sekarang: Sudah Terlepas Sudah Terlepas Sudah Terlepas Sudah Terlepas Belum Belum Belum Belum 8. RIWAYAT PEKERJAAN (TERMASUK PEKERJAAN SEKARANG): 1. Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun: 2. Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun: 3. Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun: 4. Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun: 9. ANDA MENGETAHUI STTIA DARI? Gembala Teman Brosur/Poster Website Facebook, Twitter Dll DEMIKIANLAH SAYA MENGISI FORMULIR INI DENGAN SEBENARNYA Mengetahui/Menyetujui Gembala/Pendeta Setempat foto terbaru 3x4..., Tgl... Calon Mahasiswa (...) (...) Tanda Tangan dengan cap stempel gereja Nama Batas pengembalian terakhir FORMULIR PENDAFTARAN & DOKUMEN LENGKAP: Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) Jl. Johor 47 - Perak 60164, Surabaya Telp. 031-355 7045 (hunting) - 0828 9405 0603 Fax. 031-352 1298 Website: www.sttia.ac.id Email: info@sttia.ac.id Jawa Timur - Indonesia Bila sudah mengirim form ini, harap info SMS ke 082 984 050 603 atau 0822 1622 1820 Hanya formulir yang disertai Dokumen Lengkap yang akan diproses Tim Seleksi DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI 1. Pas foto terbaru (4x6); 4 buah + 1 foto seluruh badan (warna) 2. Surat Persetujuan orangtua/wali 3. Fotocopy KTP/KSK 4. Fotocopy Ijazah Terakhir + Nilai Ujian Nasional (NUN) 5. Fotocoy Akte Kelahiran 6. Fotocopy surat Baptisan 7. Surat Keterangan Dokter (Asli) 8. Surat Kelakuan baik dari Kepolisian (Asli) 9. Surat Sponsor (Tentang Biaya) 10. Fotocopy Kartu BPJS (asuransi Kesehatan atau Fotocopy kartu JAMKESMAS (jaminan kesehatan Masyarakat) 11. Surat Referensi dari a. Gembala Sidang : Warna Merah Muda b. Majelis/Penatua (2 Orang) : Warna Biru c. Teman baik (1 Orang) : Warna Kuning formulir pendaftaran - 3

STTIA SURAT REFERENSI DARI GEMBALA SIDANG (Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan) NAMA MAHASISWA: Terimakasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon pemohon diatas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ü) untuk setiap jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai lebih dari satu jawaban apabila diperlukan. 1. Hubungan saya dengan si pemohon: Atasan Teman Anggota Gereja Guru Pendeta Famili Teman sekerja Lainnya:... 2. Saya telah mengenal si pemohon selama: Kurang satu tahun 1-2 Tahun 2-3 Tahun Lebih dari 3 Tahun 3. Saya mengenal si pemohon secara: Biasa saja Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si pemohon diatas, harap ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom dibawah ini. 4. Fisik dan Emosional Kurang Cukup Kesehatan jasmani Kesehatan mental Kedewasaan Kestabilan emosi 5. Hub. Keluarga, jika menikah Kurang Cukup Keharmonisan Keluarga Disiplin pada anak-anak formulir pendaftaran - 4

6. W a t a k Kurang Cukup Ketegasan Disiplin diri Standar moral Kejujuran Kesediaan untuk kerja keras Antusiasme/ Semangat Ketepatan waktu 7. Tingkah laku terhadap sesama Kurang Cukup Ramahtamah Kelemahlembutan Kesabaran Tenggang rasa Kesediaan melayani sesama Pemicu semangat sesama Ketaatan terhadap aturan Kemampuan bekerja dlm satu tim Kesediaan untuk minta maaf Rasa humor 8. Kehidupan rohani Kurang Cukup Pertumbuhan dalam Kristus Kedewasaan rohani Kesetiaan ibadah Keaktifan dalam gereja Konsistensi hidup kekristenan 9. Bagaimana kondisi lingkungan si pemohon: Non Kristen Kristen KTP Kristen Sejati 10. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam pemakaian - obat obatan/ narkotik/ merokok/ minum alkohol! 1. Minuman Keras 2. Rokok 3. Narkoba 4. Obat terlarang 11. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam skandal seks atau terlibat dalam kegiatan sesama jenis atau penyimpangan seksual lainnya? 1. Skandal sex 3. Pornografi 2. Penyimpangan sex 12. kan Anda mengetahui adanya indikasi keterlibatan pemohon dengan kegiatan mistik/ilmu hitam? Ya Jika Ya mohon jelaskan! formulir pendaftaran - 5

13. Sepengetahuan Anda, apakah si pemohon masih ada Hutang-Piutang/Kredit Bank, dsb.? Ya 14. Adakah keberatan-keberatan tertentu yang ingin Anda ajukan berkaitan dengan si pemohon? Jelaskan! Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Referensi ini dalam AMPLOP TERTUTUP dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN Nama Pemberi Referensi: Jabatan: Gereja: Alamat Lengkap: Telp: Handphone: Fax: Semua keterangan diatas saya berikan dengan sebenar-benarnya..., Tanggal... Tanda Tangan (...) Nama Lengkap formulir pendaftaran - 6

STTIA SURAT REFERENSI DARI MAJELIS/PENATUA (Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan) NAMA MAHASISWA: Terimakasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon pemohon diatas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ü) untuk setiap jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai lebih dari satu jawaban apabila diperlukan. 1. Hubungan saya dengan si pemohon: Atasan Teman Anggota Gereja Guru Pendeta Famili Teman sekerja Lainnya:... 2. Saya telah mengenal si pemohon selama: Kurang satu tahun 1-2 Tahun 2-3 Tahun Lebih dari 3 Tahun 3. Saya mengenal si pemohon secara: Biasa saja Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si pemohon diatas, harap ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom dibawah ini. 4. Fisik dan Emosional Kurang Cukup Kesehatan jasmani Kesehatan mental Kedewasaan Kestabilan emosi 5. Hub. Keluarga, jika menikah Kurang Cukup Keharmonisan Keluarga Disiplin pada anak-anak formulir pendaftaran - 7

STTIA SURAT REFERENSI DARI TEMAN BAIK (Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan) NAMA MAHASISWA: Terimakasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon pemohon diatas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ü) untuk setiap jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai lebih dari satu jawaban apabila diperlukan. 1. Hubungan saya dengan si pemohon: Atasan Teman Anggota Gereja Guru Pendeta Famili Teman sekerja Lainnya:... 2. Saya telah mengenal si pemohon selama: Kurang satu tahun 1-2 Tahun 2-3 Tahun Lebih dari 3 Tahun 3. Saya mengenal si pemohon secara: Biasa saja Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si pemohon diatas, harap ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom dibawah ini. 4. Fisik dan Emosional Kurang Cukup Kesehatan jasmani Kesehatan mental Kedewasaan Kestabilan emosi 5. Hub. Keluarga, jika menikah Kurang Cukup Keharmonisan Keluarga Disiplin pada anak-anak formulir pendaftaran - 10

PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa untuk mengikuti pendidikan di STTIA, dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini: NAMA LENGKAP: TEMPAT /TGL LAHIR: ALAMAT LENGKAP: TELEPON: Rumah : Kantor : Handphone : HUBUNGAN DENGAN CALON MAHASISWA: Orang Tua Keluarga Wali Dengan ini menyatakan bersedia memberikan dukungan untuk kelangsungan pendidikan calon mahasiswa, hingga selesai/lulus...., Tanggal... Hormat Saya, (...) Nama Lengkap formulir pendaftaran - 13

PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI ( Surat Sponsor ) Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa untuk mengikuti pendidikan di STTIA, dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini: NAMA LENGKAP: TEMPAT /TGL LAHIR: ALAMAT LENGKAP: TELEPON: Rumah : Kantor : Handphone : HUBUNGAN DENGAN CALON MAHASISWA: Gembala/Pendeta Orang Tua Keluarga Wali Dll Sebutkan.............. Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia sebagai penanggung jawab biaya studi dari calon mahasiswa yang BERNAMA: untuk kelangsungan pendidikannya, dengan pembiayaan sampai SELESAI/ LULUS, sesuai ketentuan yang ada dan yang akan ditentukan oleh STTIA. Demikian pernyataan pertanggung jawaban biaya studi ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat digunakan seperlunya. Atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih..., Tanggal... Hormat Saya, (...) Penanggung Jawab formulir pendaftaran - 14

Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia Telah diakreditasi oleh:badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi No.47/BAN-PT/Ak-XV/S1/XII/2012 Kampus STTIA: Jl. Johor 47, Perak - Surabaya 60164 Telp. 031-3557045, Fax. 031-3251298 Email: info@sttia.ac.id