---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Jabatan :... Alamat :...... NPWP :... Nomor Telepon/Fax/e-mail :... Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi. Bersama ini kami lampirkan : 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 8. NPWP Badan Hukum; 9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; 10. KTP orang yang diberi kuasa. 11. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi] 12. Dokumen Lingkungan [Fotokopi] 13. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] 14. Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga 15. Surat Kerjasama (MOU) dengan pihak ketiga yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah 16. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) 17. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a. Uraian proses produksi limbah B3 b. Asal, jenis, karakteristik dan jumlah rata-rata limbah B3 c. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpidahan limbah d. Uraian lingkup area kegiatan pengumpulan e. Neraca limbah B3 3 bulan terakhir f. Logbook limbah B3 3 bulan terakhir g. Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi penyimpanan limbah B3 dan koordinatnya h. Denah, potongan dan dimensi tempat penyimpanan sementara limbah B3 i. Tata letak saluran drainase j. Standar Operasional Prosedur (SOP) penanganan limbah B3 k. SOP tanggap darurat tempat penyimpanan sementara limbah B3 l. Manifest terakhir limbah B3 m. Foto peralatan pencegahan pencemaran n. Foto peralatan safety Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
18. Jika tanah atau bangunan disewa: a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan b. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi] Demikian surat Permohonan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi ini kami buat dengan data/informasi yang sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar atau palsu, kami bersedia Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi yang sudah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Tanda tangan Pemohon/Penanggung Jawab Materai Rp.6000 (...) Nama jelas
---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Jabatan :... Alamat :...... NPWP :... Nomor Telepon/Fax/e-mail :... Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi. Bersama ini kami lampirkan : 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 8. NPWP Badan Hukum; 9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; 10. KTP orang yang diberi kuasa. 11. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] 12. Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga 13. Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi (Pengumpul B3 Provinsi) terdahulu 14. Surat Kerjasama (MOU) dengan pihak ketiga yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah 15. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) 16. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a. Uraian proses produksi limbah B3 b. Asal, jenis, karakteristik dan jumlah rata-rata limbah B3 c. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpidahan limbah d. Uraian lingkup area kegiatan pengumpulan e. Neraca limbah B3 3 bulan terakhir f. Logbook limbah B3 3 bulan terakhir g. Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi penyimpanan limbah B3 dan koordinatnya h. Denah, potongan dan dimensi tempat penyimpanan sementara limbah B3 i. Tata letak saluran drainase j. Standar Operasional Prosedur (SOP) penanganan limbah B3 k. SOP tanggap darurat tempat penyimpanan sementara limbah B3 l. Manifest terakhir limbah B3 m. Foto peralatan pencegahan pencemaran n. Foto peralatan safety Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
17. Jika tanah atau bangunan disewa: o. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan p. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan q. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi] Demikian surat Permohonan Perpanjangan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi ini kami buat dengan data/informasi yang sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar atau palsu, kami bersedia Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi yang sudah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Tanda tangan Pemohon/Penanggung Jawab Materai Rp.6000 (...) Nama jelas
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :......... Bidang Usaha :... Jenis Usaha :... Sub - Jenis Usaha :... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... Pemohon, materai 6000 (... ) Nama Jelas dan Tanda tangan
KOP PERUSAHAAN SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini Saya : Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : (bila badan hukum) Alamat Perusahaan : (bila badan hukum) Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : Jabatan : Alamat Rumah : Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan. Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya. Yang menerima Kuasa, Jakarta, Yang memberi Kuasa, MateraiRp. 6000 Stempel Perusahaan ( ) (.. ) Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa