Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Louis Reinaldo Tempat, tanggal lahir : Medan, 9 Oktober 1995 Jenis Kelamin : Laki-laki Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Katholik Alamat : Jl. Gaperta Ujung Komplek The Mansion Gaperta No.9 Medan No. HP : 085265648115 Email : louis_godlike01@yahoo.com Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar SD Santa Maria 1 Pekanbaru Tahun 2001-2007 2. Sekolah Menengah Pertama SMP Santa Maria Pekanbaru Tahun 2007-2010 3. Sekolah Menengah Atas SMA Negeri 1 Pekanbaru Tahun 2010-2012 4. S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2012 sekarang Riwayat Organisasi : 1. Anggota KMK Santo Lukas USU tahun 2012 sekarang
Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN Salam Sejahtera, Nama saya Louis Reinaldo, sedang menjalani Program Studi S1 di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul PERBANDINGAN ARUS PUNCAK EKSPIRASI PADA PEROKOK RINGAN DAN PEROKOK SEDANG PADA MAHASISWA FK USU Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui arus puncak ekspirasi seseorang serta ada atau tidaknya kelainan arus puncak ekspirasi. Hasil dari tes fungsi paru ini tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa suatu penyakit paru tetapi hanya memberikan gambaran fungsi paru seperti ada atau tidaknya kelainan/gangguan fungsi paru. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan risiko terhadap kesehatan Saudara. Saya akan melakukan uji fungsi paru dan meminta Saudara untuk berdiri dengan tegak dan memastikan tidak mengunyah makanan apapun dalam mulut, kemudian menarik napas dalam-dalam dan meletakkan corong pada bagian ujung peak flow meter (tanpa ada udara lewat dari hidung dan celah bibir) ke mulut lalu meniupkan nafas sekuat mungkin hingga dapat merasakan tidak ada lagi udara dalam paru-paru. Hal tersebut dilakukan sebanyak tiga kali untuk mengetahui nilai hasil pemeriksaan fungsi paru. Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Saudara tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Saudara membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya, Nama Alamat : Louis Reinaldo : Jl. Gaperta Ujung Komplek The Mansion Gaperta No.9 Medan No. HP : 085265648115 Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, apabila Saudara bersedia ikut di dalam penelitian ini, diharapkan Saudara mengisi lembar persetujuan yang telah saya persiapkan. Terimakasih saya ucapkan kepada Saudara yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Medan,... September 2015 Peneliti, (Louis Reinaldo)
Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Usia :.. :. Tahun Jenis Kelamin : LK/PR (Coret yang tidak perlu) Alamat :.. Sudah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitan dengan judul : PERBANDINGAN ARUS PUNCAK EKSPIRASI PADA PEROKOK RINGAN DAN PEROKOK SEDANG PADA MAHASISWA FK USU Saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi subjek penelitian dengan catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila tidak mampu mengikuti penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun. Medan,. September 2015 Yang membuat pernyataan Peneliti (.) ( Louis Reinaldo ) 120100400
DAFTAR ISIAN RESPONDEN I. IDENTIFIKASI SAMPEL 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN* 3. Usia : TAHUN II. DATA PENELITIAN 1. Berat Badan : kg 2. Tinggi Badan : cm 3. BMI : kg/m 2 III. KUESIONER 1. Apakah anda sering terpapar dengan debu? A. Ya B. Tidak 2. Apakah anda mengkonsumsi rokok filter? A. Ya B. Tidak 3. Jika Ya, Berapa Jumlah rokok yang anda konsumsi dalam sehari? A. 1-10 B. 11-20 C. >20 4. Apakah anda rutin berolahraga? A. YA B. Tidak 5. Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga? A. 1 B. 3 C. 5 6. Apakah anda memiliki penyakit atau gangguan saluran pernafasan? A. Ya B. Tidak 7. Jika Ya, Sebutkan : Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Lampiran 4 DATA INDUK No. Kode Nama Usia Tinggi Badan Kategori Perokok Nilai APE 1. JL 20 166-170 Perokok Sedang Normal 2. AS 22 171-175 Perokok Sedang Tidak Normal 3. F 21 155-160 Perokok Sedang Tidak Normal 4. MRH 21 166-170 Perokok Sedang Normal 5. AA 20 166-170 Perokok Sedang Tidak Normal 6. HTG 21 171-175 Perokok Sedang Tidak Normal 7. J 20 166-170 Perokok Sedang Tidak Normal 8. MAF 21 176-180 Perokok Sedang Normal 9. MRE 19 181-185 Perokok Sedang Normal 10. AFA 20 176-180 Perokok Sedang Tidak Normal 11. RJ 20 176-180 Perokok Sedang Tidak Normal 12. UAR 21 176-180 Perokok Sedang Tidak Normal 13. NAA 22 161-165 Perokok Sedang Tidak Normal 14. YHS 19 161-165 Perokok Sedang Tidak Normal 15. FMN 21 181-185 Perokok Sedang Tidak Normal
16. AD 21 176-180 Perokok Sedang Tidak Normal 17. SAA 21 176-180 Perokok Sedang Normal 18. KMV 20 166-170 Perokok Sedang Tidak Normal 19. HIR 20 161-165 Perokok Sedang Tidak Normal 20. MRS 20 161-165 Perokok Sedang Tidak Normal 21. LM 20 181-185 Perokok Ringan Normal 22. PTN 19 166-170 Perokok Ringan Normal 23. TMF 21 155-160 Perokok Ringan Tidak Normal 24. LRH 20 166-170 Perokok Ringan Tidak Normal 25. MRF 20 176-180 Perokok Ringan Normal 26. MRM 20 171-175 Perokok Ringan Normal 27. HAP 21 166-170 Perokok Ringan Normal 28. RS 21 181-185 Perokok Ringan Normal 29. RCGS 21 166-170 Perokok Ringan Tidak Normal 30. KB 21 166-170 Perokok Ringan Normal 31. KIH 21 171-175 Perokok Ringan Normal 32. OD 20 181-185 Perokok Ringan Tidak Normal 33. AT 20 161-165 Perokok Ringan Normal 34. POG 19 171-175 Perokok Ringan Tidak Normal 35. LE 21 176-180 Perokok Ringan Normal
36. RI 22 166-170 Perokok Ringan Normal 37. MNN 20 166-170 Perokok Ringan Tidak Normal 38. RPH 21 176-180 Perokok Ringan Tidak Normal 39. ABT 21 176-180 Perokok Ringan Normal 40. HA 22 166-170 Perokok Ringan Normal
Lampiran 5 DATA OUTPUT
Lampiran 6