Lampiran 1 Kuesioner Skrining

dokumen-dokumen yang mirip
METODE PENELITIAN. 1. Mahasiswa TPB IPB tahun ajaran 2010/2011 dan telah tinggal di asrama putra/putri TPB IPB minimal 1 bulan.

3. Apakah anda pernah menderita gastritis (sakit maag)? ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

(Nurul Khotimah) ( )

Lampiran 2 Form informed consent INFORMED CONSENT

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL

HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DISPEPSIA FUNGSIONAL DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA FK USU

KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

BAB 1 PENDAHULUAN. tidak enak perut bagian atas yang menetap atau episodik disertai dengan keluhan

B. Lokasi dan Waktu Pelaksanaan Lokasi penelitian dilaksanakan di Puskesmas Kedungkandang. Waktu pelaksanaan April 2017.

METODE. Desain, Waktu dan Tempat

KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN 1 Tabel Karakteristik contoh Usia

Lampiran 1. Form Informed Consent

Informed Consent Persetujuan menjadi Responden

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

STATUS GIZI DAN STATUS KESEHATAN BURUH PABRIK ROKOK DI PERUSAHAAN KEMBANG ARUM KABUPATEN KUDUS, JAWA TENGAH

KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL

II. PENGETAHUAN RESPONDEN Petunjuk pengisian: Berilah tanda (x) pada jawaban yang saudara anggap benar.

BAB V PEMBAHASAN. menjadi salah satu penyebab sindrom dispepsia (Anggita, 2012).

LAMPIRAN 1 KUESIONER

III. METODOLOGI PENELITIAN. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross-sectional. Tempat

Lampiran I Daftar Riwayat Hidup. : Afdhal Putra. : Islam. :

KUESIONER. Hubungan Beban Kerja dengan Stres Kerja Perawat Di IGD RSAB Harapan Kita

PMS semakin berat setelah melahirkan beberapa anak, terutama bila pernah mengalami kehamilan dengan komplikasi seperti toksima.

Lampiran 1. Variabel penelitian beserta kategorinya tahun < Rp 5000,OO Rp 5.000,OO - Rp ,OO. > Persentil ke-95 = Ovenveighr (CDC 2000)

Lembar Persetujuan Responden

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada

LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN. Penelitian yang berjudul : Hubungan status gizi dengan tingkat kebugaran pada siswa kelas XI SMAN 1 Palimanan.

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011

NASKAH PENJELASAN PENELITIAN UNTUK SISWA/I

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017

PROGRAM STUDI GIZI FAKULTAS ILMU- ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power

LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER NON OBESE

HASIL DAN PEMBAHASAN

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011

Keluhan dan Gejala. Bagaimana Solusinya?

KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

KUESIONER TENTANG PENGETAHUAN IBU TENTANG PERSIAPAN MEMASUKI MASA MENOPAUSE DI DUSUN V DESA SAMBIREJO KECAMATAN BINJAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2007

ANAMNESIS. I. Identitas. 1. Nama : Ny. Bandi. 3. Jenis Kelamin : Perempuan. 4. Alamat : Jalan Taman S.Parman II no. 5 Rt. 09/ Rw.

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :.

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STRES KERJA PADA PEKERJA BAGIAN OPERASIONAL PT GUNZE INDONESIA TAHUN 2008

BAB I PENDAHULUAN. merupakan penyakit yang sangat mengganggu aktivitas sehari hari, yang bisa

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Lampiran 1 FOOD FREQUENCY QUESTIONER (FFQ) Tidak pernah. Bahan makanan >1x/hr 1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln

LEMBARAN KUESIONER. Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Akademi Metrologi dan Instrumentasi

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

Hari - 1: Kurangi Kalori bukan Makanan Kalori di sini adalah perkiraan

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru Universitas YARSI

Contoh Penghitungan BMI: Obesitas atau Overweight?

BAB 4 METODE PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

Konsumsi Pangan (makanan dan minuman) Intake energi. Persentase tingkat konsumsi cairan. Kecenderungan dehidrasi

BAB I PENDAHULUAN. Perkembangan kesehatan di Indonesia saat ini dihadapkan pada dua

Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2.

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN. akan melakukan penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Kecemasan Wanita

Lampiran 1 Hasil uji reliabilitas variabel kemandirian emosi, kemandirian perilaku, kemandirian nilai, kemandirian total, penyesuaian diri, dan

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang


Lampiran 2. Kuesioner Penelitian

METODE. Tabel 5 Pengkategorian variabel penelitian Variabel

LAMPIRAN. I. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Temanggung. Persetujuan Studi Pendahuluan RSUD Kabupaten

PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. bermaksud mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA TENTANG GAGAL GINJAL KRONIK

LEMBAR PENGANTAR RESPONDEN

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden:

LAMPIRAN. Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER. 1. Jenis Kelamin : 2. Usia : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)

Kata Pengantar. Jawaban dari setiap pernyataan tidak menunjukkan benar atau salah, melainkan hanya pendapat dan persepsi saudara/i belaka.

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. mengenai faktor resiko terjadinya hipertensi pada remaja laki-laki. Penelitian

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAAN DAN SIKAP DENGAN TINDAKAN PERAWATAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL YANG MENGALAMI ABORTUS SPONTAN TAHUN 2013

.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

BAB 1 PENDAHULUAN. terjadinya gangguan pencernaan. Salah satunya dispepsia. Dispepsia adalah

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister..

BAB III METODE PENELITIAN. Penelitian dilaksanakan di RSUD RAA Soewondo Pati dan dilakukan. pada 1Maret 2016 sampai dengan bulan 1 April 2016.

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih

Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden

Faktor Risiko Dispepsia pada Mahasiswa Institut Pertanian Bogor (IPB)

Karakteristik Umum Responden

LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN PERILAKU SARAPAN PADA SISWA(I) SMU. 1. Apakah yang saudara ketahui tentang gizi seimbang?

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM

Gambar Kerangka pemikiran hubungan faktor gaya hidup dengan kegemuka pada orang dewasa di Provinsi Sulawesi Utara, DKI Jakarta, dan Gorontalo.

KUESIONER TES DASS 42 tidak pernah kadang-kadang lumayan sering. sering sekali. tanda silang (X) satu minggu

Transkripsi:

Lampiran 1 Kuesioner Skrining KUESIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO DISPEPSIA PADA MAHASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB) Oleh: Andri Susanti / I14062402 MAYOR ILMU GIZI Nomor Sampel: DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT Tanggal Wawancara FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA : INSTITUT PERTANIAN BOGOR A. IDENTITAS CONTOH Nama : Kontak (Telp/HP) : Kelas : Asrama : Umur : Jenis kelamin : P / L * (*lingkari salah satu) Golongan darah : Suku/etnis (ayah-ibu): Jalur masuk IPB : B. RIWAYAT GANGGUAN LAMBUNG Dalam 6 (enam) bulan terakhir sebelum bulan puasa (kira-kira Februari-Juli 2010), apakah anda pernah menjalani pemeriksaan dan dinyatakan oleh dokter menderita penyakit berikut ini? Petunjuk pengisian: berikan tanda checklist (v) pada kolom Ya atau Tidak, sesuai jawaban anda, serta isi kolom keterangan. Kolom keterangan mohon diisi dengan data bulan saat anda menjalani pemeriksaan dan dinyatakan sakit (antara Februari-Juli)* No. Penyakit Ya Tidak Keterangan* 1 Maag/Gastritis (radang lambung) Gejala khas: Nyeri ulu hat (bawah tulang dada), mual/muntah, kembung, perut terasa penuh, sering sendawa, tidak nafsu makan. 2 Tukak lambung Gejala khas: Sakit/nyeri tajam setelah makan, kembung, mual/muntah setelah makan,perih di perut bagian atas. 3 Tukak duodenum (tukak usus) Nyeri/panas/perih di ulu hati, nyeri seperti lapar, sakit/nyeri pada saat perut kosong dan 1-3 jam setelah makan, rasa panas ulu hati/dada pada malam hari.

Selama bulan Juli, pada saat anda tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi, apakah anda pernah merasakan gejala-gejala berikut ini: Petunjuk pengisian: berikan tanda checklist (v) pada kolom berikut, sesuai jawaban anda. Tidak pernah : sama sekali tidak pernah merasakan gejala Jarang : bila mengalami gejala sebanyak 1-2 kali dalam seminggu Kadang-kadang : bila mengalami gejala sebanyak 3-4 kali dalam seminggu Sering : bila mengalami gejala sebanyak > 4x dalam seminggu atau hampir setiap hari No. Gejala Tidak Pernah 1 Sakit/nyeri/rasa tidak enak di ulu hati/perut bagian atas 2 Rasa panas terbakar/tidak nyaman di bagian dada/bawah tulang dada 3 Kembung setelah makan dengan porsi biasa 4 Perut penuh, cepat kenyang 5 Mual 6 Muntah 7 Sering bersendawa Jarang 1-2x/minggu Kadang-kadang 3-4x/minggu Sering >4x/minggu C. RIWAYAT PENYAKIT LAIN Petunjuk pengisian: berikan tanda checklist (v) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan keluhan kesehatan yang anda alami selama anda tinggal di asrama (bulan Juli) dan menjalani matrikulasi. No. Penyakit Ya Tidak No. Penyakit Ya Tidak 1 Diabetes mellitus (DM) 5 Kolik/colitis/kram perut* 2 Apendisitis/usus buntu 6 Tiphoid/tifus 3 Ginjal 7 Lainnya: 4 Hepatitis/liver 8 Lainnya: D. ASRAMA Selama tinggal di asrama (± 1 bulan terakhir), berapa kali anda pergi meninggalkan asrama (pulang/ menginap di rumah teman atau saudara/ camping/ lainnya)? a. Tidak pernah b. 1-4 x (lama pergi hari) c. > 4 x (lama pergi hari) E. LAIN-LAIN Pakah anda memiliki rencana mudik/pulang kampung dalam waktu dekat (sebelum Idul Fitri)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kapan anda berangkat? - Terimakasih-

Lampiran 2 Kuesioner penelitian KUESIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO DISPEPSIA PADA MAHASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB) Oleh: Andri Susanti / I14062402 Nomor Sampel : Tanggal wawancara : Enumerator : Nama : Umur : Jenis kelamin : P / L * (*lingkari salah satu) Kontak (Telp/HP) : Asrama : Kelas : Alamat asal : MAYOR ILMU GIZI DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

F. KARAKTERISTIK SOSIAL-EKONOMI Jumlah uang saku : per hari/minggu/bulan (*coret yang tidak perlu) Suku/etnis : ayah: ibu: Wilayah domisili* : (*isi dengan wilayah domisili yang paling lama dtinggali) G. ANTROPOMETRI* Berdasarkn informasi responden mengenai hasil pengukuran pada saat registrasi mahasiswa baru. Berat Badan (BB) : kg Tinggi Badan (TB) : cm H. KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung) 1. Berapa kali anda makan dalam satu hari? a. < 2 kali c. > 3 kali b. 2-3 kali d. Tidak tentu 2. Apakah anda makan secara teratur? a. Ya, rutin setiap hari (terjadwal) b. Ya, kalau ke sekolah (hari-hari kuliah) c. Ya, tetapi jarang d. Tidak, hanya makan jika terasa lapar 3. Berapa lama jeda antara waktu makan anda biasanya? a. 4-5 jam c. 8-9 jam b. 6-7 jam d. Tidak tentu 4. Apakah anda terbiasa sarapan pagi? a. Ya, rutin setiap hari (terjadwal) b. Ya, jika akan beraktivitas (hari-hari kuliah) c. Ya, kalau lapar d. Tidak pernah sama sekali 5. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan tambahan/snack (misalnya: susu, biskuit, roti, buah, jajanan, dll) a. Ya, rutin setiap hari b. Ya, kadang-kadang c. Ya, hanya kalau ada kegiatan/sedang sibuk d. Tidak pernah 6. Apakah anda sedang/pernah menjalani diet atau usaha menurunkan berat badan a. Tidak, saya tetap makan sesuai kebiasaan saya setiap hari. b. Ya, saya kadang-kadang membatasi konsumsi makanan tertentu (misalnya: nasi, daging, susu, dll) untuk berdiet. c. Ya, saya kadang-kadang menghindari makan (makan siang/makan malam) untuk berdiet. d. d. Ya, saya selalu melaksanakan diet dan membatasi makannan seminimal mungkin. 7. Apakah anda memiliki kebiasaan minum teh? a. Tidak b. Ya, 3 cangkir per hari c. Ya, 1-2 cangkir per hari d. Ya, tetapi jarang < 1 cangkir per hari atau 5 cangkir per minggu 8. Apakah anda memiliki kebiasaan minum kopi? a. Tidak b. Ya, 3 cangkir per hari c. Ya, 1-2 cangkir per hari d. Ya, tetapi jarang < 1 cangkir per hari atau 5 cangkir per minggu

9. Jika anda terbiasa minum kopi, kopi jenis apa yang sering anda konsumsi? a. Kopi hitam instan c. Kopi mix dengan krimmer/susu b. Kopi hitam asli d. Lainnya: 10. Apakah anda memiliki kebiasaan minum minuman bersoda (cola, fanta, sprite, dll)? a. Tidak b. Ya, 3 botol kecil/kaleng per hari c. Ya, 1-2 botol kecil/kaleng per hari d. Ya, tetapi jarang < 1 botol kecil/kaleng per hari, >3 botol kecil/kaleng per minggu 11. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan pedas? a. Tidak b. Ya, 3 per hari mengkonsumsi makanan pedas c. Ya, 1-2 per hari mengkonsumsi makanan pedas d. Ya, tetapi jarang 5 per hari mengkonsumsi makanan pedas 12. Apakah anda memiliki kebiasaan makan makanan asam? a. Tidak b. Ya, 3 per hari mengkonsumsi makanan asam c. Ya, 1-2 per hari mengkonsumsi makanan asam d. Ya, tetapi jarang 5 per hari mengkonsumsi makanan asam 13. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi suplemen/vitamin? a. Tidak b. Ya, sebutkan jenisnya: Frekuensi konsumsi suplemen : kali per hari/minggu/bulan* I. KEBIASAAN MEROKOK Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung). 1. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, berapa jumlah rokok yang anda hisap dalam sehari? a. 1-9 batang c. >20 batang b. 10-19 batang 3. Jika ya, Sudah berapa lama anda merokok? a. 1 tahun b. 2-3 tahun d. >3 tahun 4. Jika ya, pada usia berapa anda mulai merokok? a. 15 tahun b. >15 tahun 5. Apakah sering terkena asap rokok? a. Sering (>3x sehari) b. Jarang (< 3x sehari) 6. Apakah ayah anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok 7. Apakah saudara anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok 8. Apakah ibu anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok 9. Apakah teman dekat/ sahabat/ pacar anda seorang perokok? a. Ya b. Bukan c. Bukan, tetapi mantan perokok

J. KEBIASAAN MINUM MINUMAN KERAS/ALKOHOL Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Isilah berdasarkan kebiasaan sehari-hari anda selama tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung). 1. Apakah anda memiliki kebiasaan minum minuman keras/minuman beralkohol? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, berapa banyak anda mengkonsumsi minuman keras dalam seminggu? a. 1 botol per minggu b. 2-3 botol per minggu c. > 3 botol per minggu d. Lain-lain, sebutkan:... 3. Jika ya, minuman keras jenis apakah yang biasa dikonsumsi? (boleh menyebutkan merk) a. anggur b. bir c. Cap tikus (tak bermerk) d. Lainnya, sebutkan:... 4. Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda konsumsi dalam sekali minum? a. < 1 botol* b. 1-3 botol* c. > 3 botol* *) ukuran botol yang dipakai ± setara dengan botol 600 ml. K. AKTIVITAS FISIK DAN OLAHRAGA Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawaban anda. Setiap kolom yang disediakan juga harus diisi. Isilah berdasarkan kebiasaan seharihari anda selama tinggal di asrama dan menjalani matrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung). Khusus pertanyaan nomor 3 dan 7 boleh diisi lebih dari1 jawaban 1. Berapa lama anda tidur atau istirahat dalam sehari? a. < 5 jam b. 5-8 jam c. > 8 jam saya biasa tidur pukul sampai 2. Apakah anda terbiasa tidur siang? a. Ya (selama jam) b. Tidak 3*. Bagaimana anda pulang-pergi ke sekolah? a. Jalan kaki ( butuh waktu ± menit) b. Bersepeda ( butuh waktu ± menit) c. Dengan kendaraan, sebutkan: 4. Apakah anda terbiasa berolahraga? a. Ya b. Tidak 5. Berapa kali anda berolahraga dalam seminggu? kali 6. Berapa kali anda berolahraga dalam sebulan? kali 7* Jika ya, jenis olahraga apa yang sering anda lakukan? a. Jalan cepat / jogging (± menit) b. Lari (± menit) c. Senam (± menit) d. Futsal/sepakbola (± menit) e. Renang (± menit) f. Lainnya, sebutkan: (± menit)

L. KESEHATAN DAN KONSENTRASI BELAJAR Jawablah dengan cara memberi tanda checklist (v) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman anda. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah. Iisilah sesuai dengan keadaan diri anda yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran anda. Selama anda tinggal di asrama pada saat matrikulasi berlangsung (bulan Juli), apakah ada pernah mengalami hal-hal berikut ini? 1. Sebelum tinggal di asrama / saat di rumah (± 2 bulan ke belakang/ Mei-Juni) No. Pernyataan Tidak Pernah 1 Merasa pusing/ sakit kepala tanpa alasan yang jelas 2 Merasa pegal-pegal pada leher/ punggung/ bahu 3 Mengalami kejang otot dan tangan gemetaran 4 Perut terasa kembung/mulas/diare pada saat akan melakukan sesuatu 5 Sering menjatuhkan barang/ tersandung/ memecahkan barang 6 Jantung berdebar dengan cepat 7 Merasa tidak tenang/ tegang/ cemas/ terancam 8 Merasa sukar berkonsentrasi pada saat melakukan kegiatan 9 Mengalami sulit tidur/ tidak dapat tidur nyenyak seperti biasa 10 Mudah tersinggung 11 Mengalami perubahan nafsu makan 12 Merasa sangat lelah/ lesu/ lemas/ tidak bertenaga 13 Merasa tidak sabar dan cepat marah tanpa sebab 14 Merasa tak memiliki harapan/ putus asa 15 Merasa bingung/ takut bertemu orang lain 16 Merasa sedih sekali dan ingin menangis 17 Merasa dipaksa dengan sangat oleh orang lain/ keadaan, tertekan 18 Mengalami mimpi buruk Jarang Kadangkadang 4. Pada saat anda tinggal di asrama dan menjalani mastrikulasi (sebelum bulan puasa berlangsung), apakah anda sering merasa tidak nyaman/ cemas/ takut/ BT? a. Ya b. Tidak Jika Ya, hal apa yang membuat anda merasa demikian? Sering M. KEBIASAAN MENGKONSUMSI OBAT-OBATAN Selama matrikulasi berlangsung (bulan Juli, sebelum puasa), apakah anda sedang/pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang harus diminum secara rutin selama beberapa waktu? a. Ya b. Tidak Jika Ya, sebutkan jenis obat yang sedang/pernah anda konsumsi Jenis/nama obat *) Dikonsumsi berapa kali / hari Dikonsumsi selama... **) Keterangan: *) missal: amoxicillin atau antbiotik; **)hari/minggu/bulan

Selama matrikulasi berlangsung (bulan Juli, sebelum puasa), apakah anda terbiasa/sering mengkonsumsi obat jika mengalami keluhan kesehatan ringan, misalnya sakit kepala, flu, batuk, demam, nyeri haid, dll? a. Ya b. Tidak Jika ya, sebutkan jenis obat yang biasa anda konsumsi: Jenis/ nama obat *) Dikonsumsi berapa kali / hari Dikonsumsi selama... **) Keterangan: *) missal: aspirin atau obat sakit kepala; **) hari/minggu/bulan N. FAKTOR HEREDITER 1. Riwayat Penyakt Keluarga Apakah keluarga anda memiliki riwayat penyakit berikut ini? No. Penyakit Ya Tidak Anggota Keluarga* 1 Gastritis/maag/radang lambung 2 Tukak (ulkus) lambung 3 Tukak (ulkus) duodenum/tukak usus *) Anggota keluarga yang menderita penyakit tersebut (ayah/ibu/kakek/nenek) 2. Golongan Darah Apakah golongan darah anda? a. A b. B c. O d. AB O. FOOD FREQUENCY QUESTIONER (FFQ) 1. Isilah dengan makanan yang paling anda sukai (favorit) Ukuran Frekuensi Makanan URT Gram / hari / minggu / bulan *) URT = ukuran rumah tangga (missal piring, mangkok, gelas, sendok makan, dll)

2. Isilah dengan makanan dan minuman yang biasa/sering anda konsumsi selama anda tinggal di asrama TPB IPB. Makanan/minuman minimal dikonsumsi 3 kali per minggu. Waktu Makanan Ukuran Frekuensi URT Gram / hari / minggu / bulan Pagi Selingan pagi (cemilan) Siang Selingan sore (cemilan) Sore/Malam Selingan malam *) URT = ukuran rumah tangga (missal piring, mangkok, gelas, sendok makan, dll) -Terimakasih atas kesediaan anda membantu penelitian ini.-

Lampiran 3 Tabel hasil uji beda variabel kelompok kasus dan kontrol Karakteristik Contoh Variabel t/z/x 2 p Umur t =-0,397 0,692 Jumlah Uang Saku t =-1,097 0,273 Suku/etnis (Ayah) x 2 =-0,190 0,850 Suku/etnis (Ibu) x 2 =-0,711 0,477 Wilayah domisili x 2 =-0,544 0,586 Kekambuhan Gangguan Lambung Skor Frekuensi Gejala Gangguan Lambung ** z = 7,230 0,000 Tingkat kekambuhan** z=-3,465 0,001 Status Gizi z =-0,667 0,505 Kebiasaan Makan dan Minum Keteraturan makan* z =-2,374 0,018 Frekuensi makan* z =-2,241 0,025 Jeda waktu makan z =-0,605 0,545 Kebiasaan sarapan z =-1,336 0,181 Kebiasaan mengkonsumsi makanan selingan z =-0,374 0,708 Kebiasaan membatasi asupan makanan z =-1,196 0,232 Kebiasaan minum teh z =-1,122 0,262 Kebiasaan minum kopi* z =-2,108 0,035 Kebiasaan minum minuman berkarbonasi* z =-1,834 0,047 Kebiasaan minum teh dan kopi* z =-2,467 0,014 Kebiasaan minum teh dan minuman berkarbonasi* z =-2,345 0,019 Kebiasaan minum kopi dan minuman berkarbonasi z =-1,765 0,078 Kebiasaan minum teh, kopi, dan minuman berkarbonasi** z =-2,632 0,008 Kebiasaan makan pedas z =-1,364 0,173 Kebiasaan makan asam* z =-3,112 0,002 Kebiasaan mengkonsumsi suplemen z =-1,359 0,174 Tingkat kecukupan vitamin A* z =-2,559 0,010 Tingkat kecukupan vitamin C z =-1,245 0,213 Konsumsi lemak** z =-5,877 0,000 Konsumsi natrium z =0,000 1,000 Konsumsi kalium z =-0,582 0,560 Aktivitas Fisik dan Kebiasaan Olahraga Kebiasaan olahraga* z =-2,023 0,043 Tingkat aktivitas fisik** z =3,561 0,000 Konsumsi Obat-Obatan Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan** z =-3,967 0,000 Kebiasaan mengkonsumsi antasida** z =-4,391 0,000 Tingkat Stres z =-2,741 0,000 Herediter Riwayat penyakit/gangguan lambung ayah z =-1,825 0,068 Riwayat penyakit/gangguan lambung ibu** z =-3,265 0,001 Riwayat penyakit/gangguan lambung kakek z =-0,582 0,560 Riwayat penyakit/gangguan lambung nenek z =0,000 0,999 Golongan darah x 2 =-0,555 0,579 *Nyata atau signifikan pada p<0,05 ** Nyata atau signifikan pada p<0,01

Lampiran 4 Tabel hasil uji hubungan menggunakan Chi Square tabel 2x2 Pearson Variabel x 2 C p OR 95% CI Bawah Atas Riwayat penyakit/gangguan lambung** (gastritis/tukak peptik) 12,110 0,303 0,001 1,224 1,086 1,380 Status Gizi 0,801 0,081 0,371 0,527 0,128 2,182 Kebiasaan Makan dan Minum Keteraturan makan** 12,945 0,312 0,000 0,810 0,715 0,918 Frekuensi makan** 13,618 0,319 0,000 0,113 0,030 0,423 Jeda waktu makan 0,150 0,035 0,698 0,782 0,225 2,722 Kebiasaan sarapan 1,401 0,107 0,237 0,467 0,129 1,687 Kebiasaan mengkonsumsi makanan selingan 1,346 0,105 0,246 2,070 0,594 7,218 Kebiasaan membatasi asupan makanan 0,801 0,081 0,371 1,896 0,458 7,843 Kebiasaan minum teh 0,627 0,072 0,429 1,737 0,436 6,915 Kebiasaan minum kopi 0,026 0,015 0,872 1,112 0,306 4,043 Kebiasaan minum minuman berkarbonasi** 7,304 0,240 0,007 6,907 1,423 33,519 Kebiasaan minum teh dan kopi 0,002 0,004 0,952 1,034 0,257 4,167 Kebiasaan minum teh dan minuman berkarbonasi 2,929 0,154 0,087 2,888 0,822 10,143 Kebiasaan minum kopi dan minuman berkarbonasi 0,224 0,043 0,636 1,402 0,344 5,711 Kebiasaan minum teh, kopi, dan minuman berkarbonasi 0,004 0,006 0,950 1,053 0,210 5,267 Kebiasaan makan pedas 3,028 0,157 0,082 1,129 1,051 1,214 Kebiasaan makan asam* 6,042 0,219 0,014 9,123 1,129 73,735 Kebiasaan mengkonsumsi suplemen 0,082 0,026 0,774 1,208 0,332 4,400 Tingkat kecukupan vitamin A* 0,072 0,024 0,788 1,209 0,302 4,841 Tingkat kecukupan vitamin C 0,413 0,059 0,520 0,506 0,061 4,199 Konsumsi lemak** 7,169 0,237 0,007 5,638 1,409 22,557 Konsumsi natrium 0,205 0,041 0,651 1,103 1,041 1,168 Konsumsi kalium 0,311 0,051 0,577 0,906 0,855 0,960 Aktivitas Fisik dan Kebiasaan Olahraga Kebiasaan olahraga 1,149 0,097 0,284 0,477 0,120 1,894 Tingkat aktivitas fisik* 4,381 0,188 0,036 7,031 0,869 56,886 Konsumsi Obat-Obatan Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan 1,377 0,107 0,241 2,097 0,596 7,357 Kebiasaan mengkonsumsi antasida** 12,510 0,307 0,000 8,143 2,191 30,263 Tingkat Stres* 4,381 0,188 0,036 7,031 0,869 56,886 Herediter Riwayat penyakit/gangguan lambung ayah 1,711 0,119 0,191 2,545 0,603 10,747 Riwayat penyakit/gangguan lambung ibu 3,659 0,172 0,056 3,295 0,920 11,801 Riwayat penyakit/gangguan lambung kakek 2,158 0,133 0,142 5,350 0,445 64,297 Riwayat penyakit/gangguan lambung nenek 0,205 0,041 0,651 0,907 0,856 0,961 Golongan darah 0,100 0,029 0,752 1,230 0,340 4,453 *Nyata atau signifikan pada p<0,05 ** Nyata atau signifikan pada p<0,01 x 2 = Pearson Chi Square C = koefisien kontingensi p = nilai signifikansi Pearson Chi Square atau uji lanjut Fisher OR = Odds Ratio / estimasi risiko 95% CI = Confidence Interval atau selang kepercayaan 95%

Lampiran 5 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 1 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp-B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Riwayat penyakit -18.468 4.027E3.000 1.996.000.000. Keteraturan Makan -19.131 4.037E3.000 1.996.000.000. Frekuensi Makan -1.169 1.375.724 1.395.311.021 4.594 Keb. Minum Soda 2.030 1.375 2.179 1.140 7.614.514 112.789 Keb. Mengkonsumsi Asam 2.192 1.501 2.131 1.144 8.950.472 169.722 Konsumsi Lemak.115 1.362.007 1.932 1.122.078 16.185 Keb. Konsumsi Antasida -1.005 1.144.770 1.380.366.039 3.451 Aktivitas Fisik -.001.006.043 1.836.999.987 1.011 Stres.138.092 2.274 1.132 1.148.959 1.374 Konstanta 12.249 4.027E3.000 1.998 2.089E5 *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan Lampiran 6 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 2 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp-B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Riwayat penyakit -18.367 4.428E3.000 1.997.000.000. Frekuensi Makan -2.407 1.243 3.749 1.053.090.008 1.030 Keb. Minum Soda 2.238 1.277 3.074 1.080 9.379.768 114.554 Keb. Mengkonsumsi Asam 1.261 1.387.827 1.363 3.529.233 53.488 Konsumsi Lemak.392 1.235.100 1.751 1.479.131 16.651 Keb. Konsumsi Antasida -.471.938.252 1.616.625.099 3.929 Aktivitas Fisik.001.005.066 1.797 1.001.991 1.012 Stres.148.082 3.241 1.072 1.160.987 1.363 Konstanta 10.904 4.428E3.000 1.998 5.437E4 *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan Lampiran 7 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 3 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp-B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan -1.918 1.071 3.207 1.073.147.018 1.199 Keb. Minum Soda 1.653 1.054 2.460 1.117 5.223.662 41.217 Keb. Mengkonsumsi Asam 1.511 1.408 1.151 1.283 4.530.287 71.540 Konsumsi Lemak 1.000 1.209.684 1.408 2.718.254 29.063 Keb. Konsumsi Antasida -.521.977.285 1.594.594.088 4.028 Aktivitas Fisik.004.005.762 1.383 1.004.995 1.014 Stres.203.086 5.578 1.018 1.225 1.035 1.450 Konstanta -11.013 4.506 5.973 1.015.000 *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan

Lampiran 8 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 4 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp- B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan -2.143 1.006 4.536 1.033.117.016.843 Keb. Minum Soda 1.771 1.053 2.829 1.093 5.879.746 46.317 Keb. Mengkonsumsi Asam 1.598 1.378 1.345 1.246 4.943.332 73.564 Konsumsi Lemak 1.018 1.184.740 1.390 2.769.272 28.178 Aktivitas Fisik.004.005.692 1.406 1.004.994 1.014 Stres.209.085 6.059 1.014 1.232 1.043 1.455 Konstanta -12.102 4.021 9.056 1.003.000 *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan Lampiran 9 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 5 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp- B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan -2.118.994 4.535 1.033.120.017.845 Keb. Minum Soda 1.828 1.041 3.084 1.079 6.224.809 47.894 Keb. Mengkonsumsi Asam 1.913 1.324 2.087 1.149 6.774.505 90.787 Konsumsi Lemak.552.991.310 1.578 1.737.249 12.116 Stres.223.083 7.228 1.007 1.249 1.062 1.470 Konstanta -11.852 3.888 9.291 1.002.000 *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan Lampiran 10 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 6 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp- B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan -2.343.918 6.507 1.011.096.016.581 Keb. Minum Soda 1.864 1.038 3.222 1.073 6.447.843 49.336 Keb. Mengkonsumsi Asam 2.176 1.265 2.959 1.085 8.810.738 105.116 Stres.223.083 7.290 1.007 1.250 1.063 1.470 Konstanta -11.098 3.555 9.748 1.002.000 *df Keb. : derajat bebas : kebiasaan

Lampiran 11 Tabel Hasil uji regresi logistik tahap 7 Variabel B S.E. Wald df Sig. OR (Exp- B) 95,0% C.I.for Exp(B) Bawah Atas Frekuensi Makan -2.500.864 8.376 1.004.082.015.446 Keb. Minum Soda 2.192.997 4.831 1.028 8.954 1.268 63.225 Stres.194.071 7.486 1.006 1.215 1.057 1.396 Konstanta -8.535 2.656 10.327 1.001.000 *df : derajat bebas Keb. : kebiasaan