Badung, Nomor : Lamp : 5 Lembar Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha Ijin Undang Undang Gangguan (HO) Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. Alamat Pemohon : 4. Nama Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan / Telp. : 6. Jenis Usaha : Bersama ini kami lampirkan permohonan Ijin Tempat Usaha ( SITU ) dan Ijin Undang Undang Gangguan ( Hinder Ordonnantie ) kehadapan Bapak bagi Perusahaan kami tersebut diatas : 1. Gambar Lokasi Tempat Usaha 2. Uraian Rencana Kegiatan Usaha 3. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga menyebelah dari Tempat Usaha. 4. Kartu Tanda Penduduk 5. Status Tempat yang dipakai Tempat Usaha 6. Ijin Mendirikan Bangunan dengan Lampiran Site Plan dan Denah Plan dari Dinas Cipta Karya 7. Persetujuan Prinsip dari Pejabat berwenang atas Kegiatan Usaha yang berdasarkan ketentuan yang berlaku wajib untuk mendapatkan persetujuannya 8. Dokumen Amdal yang telah disahkan dan atau UKL dan UPL bagi kegiatan Usaha yang tidak wajib Amdal namun potensial menimbulkan dampak terhadap lingkungan 9. Surat Keterangan WNI ( bagi warga keturunan asing ) 10. Akte Pendirian Perusahaan ( bagi perusahaan yang berbadan hukum ) 11. Neraca 12. Permohonan diajukan dengan memakai map sni letter plastik Demikian permohonan kami ini dan kami mengharap dapat diberikan ijin dimaksud, dengan ucapan terima kasih Hormat kami Pemohon, MATERAI 6000 ( ) Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Dinas Cipta Karya Kab. Badung 2. Kepala Dinas / Bagian 3. Camat. 4. Arsip.
GAMBAR LOKASI
URAIAN RENCANA KEGIATAN I. UMUM 1. a. Nama Pemohon : b. Jabatan Pemohon : c. Alamat Kantor : d. Nomor Telepon : 2. a. Alamat Proyek : b. Penanggung Jawab Proyek : c. Akte Pendirian : 3. a. Permohonan untuk / atas nama : b. Surat Kuasa Nomor : c. Alamat yang diwakili : d. Apabila yang diwakili/badan Hukum/ : Instansi sebutkan e. Kedudukan/hubungan pemohon : dengan yang diwakili II. URAIAN KEGIATAN / PROYEK 1. Lokasi / Letak Bangunan : a. Br./Lingkungan : b. Kelurahan / Desa : c. Kecamatan : d. Kabupaten : e. Bangunan tersebut di tepi jalan : 2. Jenis Kegiatan yang dilaksanakan : 3. Dalam Kegiatan Perusahaan : a. Bahan baku dan penolongan b. Proses Produksi c. Jenis dan Kapasitas Produksi : Jenis dan Kapasitas limbah Gangguan termasuk yang : Berasal dari mesin mesin (padat, cair,gas,kebisingan dan getaran) : 4. Fasilitas Pendukung : 5. Usaha Pengelola Lingkungan (Bagi yang bebas AMDAL) : 6. Catatan Keterangan lain lain :
PERNYATAAN (PARA PENYANDING) Yang bertanda tangan dibawah ini : Yaitu pemilik tanah sawah/tegalan/rumah yang terletak disebelah Utara dari Yaitu pemilik tanah sawah/tegalan/rumah yang terletak disebelah Timur dari Yaitu pemilik tanah sawah/tegalan/rumah yang terletak disebelah Selatan dari Yaitu pemilik tanah sawah/tegalan/rumah yang terletak disebelah Barat dari Dengan ini kami bersama sama menyatakan tidak keberatan suatu apapun atas berdirinya usaha yang bersangkutan. Demikian surat pernyataa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak Manapun agar dapat dipergunakan untuk memenuhi persyaratan ijin HO Mengetahui: Kami yang tersebut diatas Kepala Desa/lurah I. (..) Camat.. II. III. (..) IV.
NAMA PERUSAHAAN : NERACA PER TANGGAL 31 DESEMBER AKTIVA PASIVA I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG JANGKA PENDEK 1. Kas Rp. 1. Hutang dagang Rp. 2. Bank Rp. 2. Hutang Pajak Rp. 3. Piutang Rp. 3. Hutang Lainnya Rp. 4. Persediaan barang Rp. Jumlah Rp. Rp. II. AKTIVA TETAP V. HUTANG JANGKA PANJANG Rp. 1. Inventarisasi Rp. 2. Peralatan dan me Rp. 3. Kendaraan Rp. 4. Gedung / Tanah Rp. Jumlah Rp. III. AKTIVA LAINNYA Rp. VI. MODAL Rp. TOTAL AKTIVA Rp. TOTAL PASIVA Rp. Badung, ( )