PENGUMUMAN SELEKSI MASUK PUSDIKLAT SMP/SMA NEGERI RAGUNAN (KHUSUS OLAHRAGAWAN) TAHUN AJARAN 2014-2015 A. KETENTUAN PESERTA 1. Warga Negara Indonesia, diutamakan yang mempunyai prestasi di tingkat Nasional. 2. Membawa Surat Keterangan dari Kepala Sekolah bahwa yang bersangkutan adalah pelajar dengan Nilai Raport minimal 6.5. 3. Mengisi formulir pendaftaran (dapat diunduh di www.kemenpora.go.id), dengan melampirkan photo copy piagam/sertifikat/dokumen lain yang mendukung pembuktian prestasi dimaksud, seperti foto/kliping dst. 4. Photo copy STTB/Ijazah (NEM/SKUN) terakhir dan dilegalisir. 5. Photo copy Akte Kelahiran (untuk diperlihatkan Aslinya). 6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter (Asli) yang termasuk menerangkan bahwa ybs sehat jantung dan paru-paru. 7. Melampirkan surat rekomendasi dari Pengcab/Pengprov cabang olahraga/klub/dispora Provinsi atau Dispora Kab/Kota (dapat disusulkan kemudian) 8. photo Warna terbaru ukuran 3 x 4 = 3 lembar. B. PENDAFTARAN DAN TAHAP PELAKSANAAN TES 1. Pembukaan Pendaftaran (pengambilan, pengisian dan penyerahan formulir) Tanggal 10 Maret s.d. 25 April 2014 Tempat KANTOR KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Ruang Asdep Sentra Keolahragaan Gedung PPITKON Lantai 2 Jalan, Gerbang Pemuda No. 3 Senayan, Jakarta Telp./Fax. 021-5703943 Email asdepsentra@gmail.com 2. Seleksi Berkas Administrasi Pendaftar 28 s.d. 30 April 2014 3. Pengambilan No. Tes 12 Mei 2014 Pelaksanaan Pukul 10.00 16.00 WIB Kantor Menpora, Gedung PPITKON Lantai 2 Jln. Gerbang Pemuda No. 3 Senayan, Jakarta
4. Pelaksanaan Tes Keterampilan Kecabangan 13 Mei 2014 Pelaksanaan Pukul 08.00 10.00 WIB GOR Ragunan, Jakarta Selatan 5. Pelaksanaan Tes Fisik 14 Mei 2014 Pelaksanaan Pukul 08.00 selesai GOR Ragunan, Jakarta Selatan 6. Pengumuman hasil tes Keterampilan dan Fisik 15 Mei 2014 Lihat di Webside.Kemenpora.go.id. (pukul 16.00 WIB). Hanya bagi yang lulus tes tahap I ini, dapat mengikuti tes berikutnya, yaitu tes kesehatan dan psikologi. 7. Pelaksanaan Tes Kesehatan dan Psikologi 16 dan 17 Mei 2014 Pelaksanaan Pukul 08.00 - selesai PP.PON Cibubur, Jakarta Timur (depan Cibubur Junction) 8. Hasil Tes Seleksi Akan diumumkan melalui Website Kemenpora http/www.kemenpora.go.id dan atau melalui surat pada tanggal 29 Juni 2014. 9. Membawa pakaian dan sepatu olahraga. (khusus cabang olahraga, Tenis Meja, Panahan dan Tenis membawa peralatan pribadi). 10. Panitia tidak menyediakan akomodasi dan konsumsi selama pelaksanaan tes seleksi dan tidak menanggung biaya perjalanan pergi-pulang.
C. CABANG OLAHRAGA DAN KUOTA NO. CABANG PERSYARATAN KUOTA KETERANGAN OLAHRAGA 1 Atletik - Maksimal SMP Kelas 3, kelahiran tahun 1999. - Nmr Lempar, TB minimal 170 cm 5 - Lempar, 2 org (pa & pi) - Gawang, 2 org (pa & pi) - Sprint, 1 org (pi) 2 Bola Basket - SD Kelas 6 SMP Kelas 3, kelahiran 6 6 org (pi) tahun 1998 2001 - TB minimal 165 cm (SMP Kelas 1-3) - TB minimal 163 cm (SD Kelas 6) 3 Bola Voli - SD Kelas 6 SMP Kelas 3, kelahiran 6 6 org (pi) tahun 1998 2002 - TB minimal 175 cm (SMP Kelas 1-3) - TB minimal 165 cm (SD Kelas 6) 4 Loncat Indah - SMP Kelas 1 SMP Kelas 2, kelahiran tahun 1999-2000 2-1 org (pa) dan 1 org (pi) 5 Senam - SD Kelas 5 6, kelahiran maksimal 1 - Artistik, 1 org (pa) tahun 2002 6 Sepakbola - Tidak menerima Penjaga Gawang 9 - Player, 9 org (pa) - SMP Kelas 3, kelahiran tahun 1999 SMA Kelas 1, kelahiran tahun 1998 - TB minimal 165 cm 7 Tenis - SD Kelas 6 SMP Kelas 3, kelahiran tahun 1999-2001 2-1 org (pa) & 1 org (pi) (atau pa semua atau pi semua) 8 Gulat - Maksimal SMP Kelas 2, maksimal kelahiran tahun 2000 - BB 60 kg ke atas 9 Tae Kwon Do - SD Kelas 6 SMP Kelas 3, kelahiran tahun 1998 2002 - Prestasi minimal Juara III Pra Junior/Junior Tingkat Daerah/Nasional - TB minimal pa = 165 cm, pi = 160 cm 10 Pencak Silat - Maksimal SMP Kelas 3, kelahiran tahun 1998 2000 11 Renang - Maksimal SMP Kelas 3, minimal SD Kelas 6, kelahiran tahun 1998 2002 - Minimal Peringkat 14 KU III II Nasional (per Januari 2014) 12 Panahan - SD Kelas 6 SMP Kelas 2, kelahiran tahun 1999 2001 - Memiliki peralatan busur compound atau recurve 13 Tenis Meja - Maksimal SMP Kelas 3, kelahiran tahun 1999-2000 1-1 org (pa) 6 - Kyorugi, 6 org/ komposisi kuota untuk pa & pi menyesuaikan. 5-2 org (pa) dan 3 org (pi) 5-3 org (pa) dan 2 org (pi) 2 - compound, 1 org (pi) - recurve, 1 org (pa) 4-3 org (pi) - 1 org (pa)
D. FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN TES SELEKSI MASUK DIKLAT SMP/SMA NEGERI RAGUNAN TAHUN AJARAN 2014-2015 DATA PRIBADI NAMA CABANG OLAHRAGA NOMOR JENIS KELAMIN LAKI-LAKI/ PEREMPUAN *) TEMPAT & TGL LAHIR TINGGI BADAN Cm BERAT BADAN Kg GOLONGAN DARAH O / A / B / AB / (sesuaikan) AGAMA ALAMAT DAERAH ASAL ALAMAT RUMAH NOMOR TELEPON/HP KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI KODE POS NAMA BAPAK
NAMA IBU JUMLAH SAUDARA UKURAN SEPATU UKURAN KAOS/T SHIRT UKURAN TRAINING SUIT HOBBY CABANG OLAHRAGA DATA PRESTASI OLAHRAGA NAMA KLUB/PERKUMPULAN ALAMAT KLUB/PERKUMPULAN NOMOR TLP KLUB/PERKUMPULAN EMAIL / PIN BB CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH DALAM SUATU KEJUARAAN TINGKAT INTERNASIONAL NO. NAMA KEJUARAAN/EVENT PERINGKAT/JUARA /REKOR TEMPAT KEGIATAN DAN TAHUN
TINGKAT NASIONAL NO. NAMA KEJUARAAN/EVENT PERINGKAT/JUARA /REKOR TEMPAT KEGIATAN DAN TAHUN TINGKAT PROVINSI TINGKAT KABUPATEN/KOTA Catatan MOHON DAPAT DITULIS DALAM HURUF KAPITAL (HURUF BESAR)