PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN KOMISI VIII

PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN KOMISI VIII

PENGERTIAN Fraud adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI Kesulitan verifikasi peserta karena lemahnya jaringan (koneksi jaringan lemah, tidak ada foto) Provider meminta iur biaya dengan alasan paket biaya RITP BPJS tidak cukup SOLUSI RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 PUSAT PROVINSI KAB/KOTA Pembentukan Tim Pembentukan Pembentukan Tm Pembentukan Tm Pencegahan Fraud Tm Pencegahan Pencegahan Fraud Pencegahan Fraud (Dinkes, Asosiasi Fraud di Tingkat di Tingkat Provinsi di Tingkat Kab/Kota Faskes, Organisasi Pusat Profesi, BPJS) di setiap tingkatan Evaluasi tarif non kapitasi secara periodik

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) Untuk rawat inap FKTP menambah hari rawat inap Karena dibayar per kapita (kepala) ada tendency undertreatment Merujuk kasus yang seharusnya tidak perlu dirujuk (ada RS yang memberikan komisi kepada pengirim) Memperkuat verifikator dan melakukan monev secara berkala Setiap FKTP harus membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya. optimalisasi pengawasan dari dinkes dan BPJS Monev secara berkala BPJS menempatkan verifikator di dinkes dan melakukan monev secara berkala Monev secara berkala o o optimalisasi pengawasan dari dinkes dan BPJS review utilisasi oleh BPJS

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) Manipulasi jumlah tenaga medis di klinik. Dokter praktik perorangan tidak ada di tempat (sengaja dilakukan dan digantikan oleh orang yang tidak mempunyai kompetensi) Peserta Penggunaan kartu yang bukan miliknya. Pembagian alokasi peserta pada FKTP (ada yang banyak, ada yang sedikit) o Pemberian izin klinik harus sesuai dengan PMK No. 9 Tahun 2014 o Peningkatan Monev oleh Dinkes dan BPJS Kab/Kota secara berkala Peningkatan peran Monev oleh Dinkes Kab/Kota dan BPJS o Peningkatan verifikasi oleh provider terkait kepesertaan o Mencantumkan foto pada kartu peserta Peningkatan peran BPJS dalam alokasi peserta kepada FKTP Mencantumkan foto pada kartu peserta Peningkatan Monev oleh Dinkes dan BPJS Kab/Kota secara berkala Peningkatan peran Monev oleh Dinkes Kab/Kota dan BPJS o Peningkatan verifikasi oleh provider terkait kepesertaan Peningkatan peran BPJS dalam alokasi peserta kepada FKTP

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL) ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 PUSAT DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT BPJS KES Secara umum, petugas terkait di RS belum memahami potensi fraud Sosialisasi tentang pencegahan fraud 1. Sosialisasi tentang pencegahan fraud 2. Mengaktifkan BPRS Propinsi dalam pengendalian dan pencegahan fraud 3. Membentuk Tim Pencegahan Fraud tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota Membentuk Tim Pencegahan Fraud dan mensosialisasikan langkah-langkah pencegahan fraud kepada petugas terkait Kurangnya Melakukan sosialisasi tentang sosialisasi regulasi sistem JKN yang komprehensif terkait JKN Belum adanya pedoman pencegahan fraud Menerbitkan pedoman pencegahan fraud Melakukan sosialisasi tentang sistem JKN yang komprehensif 1. Melakukan sosialisasi internal. 2. Memberdayakan secara optimal SPI dan Komite Medik RS dalam sistem JKN 1. Adanya kebijakan RS tentang pencegahan fraud. 2. Membuat SOP, clinical pathway untuk meminimalisir fraud Melakukan sosialisasi tentang sistem JKN yang komprehensif

ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI Kemampuan SDM untuk melakukan koding masih lemah Penerapan kebijakan BPJS Kesehatan tidak seragam di lapangan Status kepesertaan pasien belum dapat dipastikan saat registrasi di awal pendaftaran Ketidaktersediaan obat sesuai e katalog FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL) RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 PUSAT DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT BPJS KES Melatih tenaga terkait Membantu pelatihan petugas koding Berkoordinasi dengan Kemenkes untuk menyelaraskan kebijakan terkait pelaksanaan JKN Penyusunan formularium RS Melengkapi kartu peserta dengan foto Regulasi tentang masa aktif kartu peserta JKN agar ditinjau kembali Aktifasi kepesertaan setelah pembayaran iuran peserta

BENTUK FRAUD Oleh Peserta Oleh RS 1. Kartu JKN dipergunakan oleh orang yang tidak berhak 2. Memanipulasi data peserta atau data gaji karyawan di perusahaan untuk mengubah besaran iuran 1. Melakukan upcoding : koding yang berlebihan 2. Menambahkan tindakan/prosedur yang tidak dilakukan 3. Mempersingkat waktu perawatan 4. Melakukan fragmentasi pelayanan rawat jalan 5. Readmisi 6. Unnecessary treatment 7. Mengubah tanggal pelayanan terkait dengan masa aktif status kepesertaan

BENTUK FRAUD Oleh BPJS Kesehatan 1. Pembayaran klaim yang tidak sesuai hak pasien. Pasien naik kelas dibayarkan sesuai haknya, pasien yang turun ke kelas perawatan yang lebih rendah dibayarkan sesuai kelas yang ditempati 2. Mengurangi manfaat /hak peserta

SANKSI Sanksi perlu diterapkan secara bertingkat terhadap perbuatan fraud. Sanksi dapat berupa : Sanksi administrasi 1. Teguran lisan dan uang dikembalikan 2. Teguran tertulis dan uang dikembalikan 3. Pemutusan kontrak Sanksi pidana Untuk tingkat berat (kriteria harus jelas, apabila memenuhi unsur pidana) Bila ada unsur pidana, dapat bekerja sama dengan penegak hukum

TERIMA KASIH