MEKANISME PENYELESAIAN PERSELISIHAN KLAIM DI BPJS KESEHATAN

Transkripsi

1 MEKANISME PENYELESAIAN PERSELISIHAN KLAIM DI BPJS KESEHATAN dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAK Kepala Divisi Regional III BPJS Kesehatan Disampaikan pada Seminar dan Workshop Strategi Menyukseskan Pelayanan BPJS (Sosialisasi Pembuatan PNPK/PKK/PPKT dan Clinical Pathway, Coding dan Unit Cost) Palembang, 1 April

2 POKOK BAHASAN Pendahuluan Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim Pencegahan Kecurangan TKMKB dan DPM Penutup

3 POKOK BAHASAN 1. Pendahuluan 2. Mekanisme Penyelesaian Perselisihan Klaim (Dispute Klaim) 3. Pencegahan Kecurangan 4. TKMKB dan DPM 5. Penutup

4 Pemerintah telah mencanangkan peta jalan menuju Jaminan Kesehatan Nasional hingga tahun Mulai Beroperasi ,6 juta peserta (49% populasi) 3. Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat 4. Kontrak fasilitas kesehatan 5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan peserta 75% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% 8. BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel Kesinambungan Operasional juta peserta (100% populasi) 3. Manfaat medis dan nonmedis standar 4. Jumlah fasilitas kesehatan cukup 5. Peraturan direvisi secara rutin 6. Indeks kepuasan peserta 85% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% 8. BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel 4

5 1. Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI

6 PEMANGKU KEPENTINGAN PELAKSANAAN JKN (UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS) PESERTA 1. Mendaftarkan diri dan membayar iuran 2. Mengikuti prosedur pelayanan 3. Menyampaikan keluhan Menentukan peserta PBI Menentukan besaran iuran REGULATOR ADVERSE SELECTION BPJS KESEHATAN Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem kendali mutu biaya Menentukan paket benefit FRAUD Menentukan pola dan besaran tarif KEPUASAN STAKEHOLDER TINGKAT UTILISASI FASKES S U S T A I N A B I L I T A S Memberi pelayanan sesuai ketentuan Mendapatkan pembayaran Menyelesaikan keluhan di faskes 6 K M K B

7 Peran Stakeholder dalam Sistem Pelayanan Kesehatan Kemkes Kemendiknas Pemerintah Daerah Organisasi Profesi UKP Input Pendidikan Tenaga Kesehatan Ketersediaan Tenaga Kesehatan Ketersediaan Fasilitas Kesehatan Regulasi terkait standardisasi Nakes, Faskes, Pelayanan Kesehatan, Remunerasi Nakes, Obat Faskes Kemkes Lembaga Pembiayaan Lembaga Konsumen Proses Pelayanan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Monitoring Evaluasi Pelayanan Kesehatan Seluruh Stakeholder dan penduduk Indonesia Output Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas dan Terjangkau Outcome Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat Indonesia BPJS KESEHATAN Sebagai Purchaser UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011 KENDALI MUTU KENDALI BIAYA 7

8 Strategy to achieve the goals Melalui Peraturan Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2016 tentang Strategi Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pelayanan Kesehatan KENDALI MUTU 1. Peningkatan Kerjasama Faskes 6. Penguatan Peran dan Fungsi TKMKB 2. Pembayaran Berbasis Kinerja 1. For Better Access 2. For Better Quality 3. For Better Cost Cost 3. Penataan Rujukan Berjenjang 5. Audit Klaim 4. Pencegahan Kecurangan KENDALI BIAYA 8

10 DISPUTE KLAIM Don t let a little dispute injure a great relationship 10

11 Klaim dibayarkan tepat waktu Harapan Rumah Sakit Klaim dibayarkan sesuai dengan apa yang ditagihkan DISPUTE Administrasi Koding Medis Ketidaklengkapan berkas pengajuan klaim Ketidaksepakatan terkait tata koding INA CBGs Ketidaksepakatan terkait masalah medis

12 Penanganan Pending/Dispute Klaim Proses Berdasarkan Kelembagaan/Badan (-) before Membutuhkan waktu proses yang cukup lama Penyelesaian per masing-masing rumah sakit/tidak serentak Dispute claim terus bergulir dan kompleks Ekskalasi Pertemuan untuk menyelesaikan permasalahan klaim pending secara bersama 12

13 Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG MEDIS KODING DPM/TKMKB/D PK P2JK

14 PENATALAKSANAAN DISPUTE KLAIM DISPUTE KLAIM DISPUTE MEDIS DISPUTE KODING DEFINISI OPERASIONAL OPTIMALISASI TKMKB & DPM OPTIMALISASI KOMPETENSI KODING SERVICE LEVEL AGREEMENT

15 Penanganan Dispute Koding di Kantor Cabang Verifikator DISPUTE Jika tidak selesai maka verifikator melaporkan ke KC Staf MPKR KC Ka. Unit MPKR Koordinasi dan konfirmasi Menerima laporan dispute Menyampaikan rekomendasi Analisa kesesuaian koding Penanggung Jawab Klaim RS Selesai? Jika ya mengikuti SLA Verifikasi Memberikan rekomendasi Selesai? Maks. 5 hari kerja per 1 kasus dispute klaim Jika tidak selesai Eskalasi ke Divre

16 Penanganan Dispute Koding di Divisi Regional Analis Divre Ka. Dept MPK Menerima dan menganalisa laporan dispute dari KC Analisa kesesuaian koding Membuat dan menyampaikan rekomendasi penyelesaian dispute ke KC Memberikan rekomendasi Maks. 5 hari kerja per 1 kasus dispute klaim Jika rekomendasi penyelesaian dari Divisi Regional tidak diterima oleh FKRTL Eskalasi ke Kantor Pusat

17 Penanganan Dispute Medis di Kantor Cabang Verifikator DISPUTE Jika tidak selesai maka verifikator melaporkan ke KC Staf MPKR KC Ka. Unit MPKR Koordinasi dan konfirmasi Menerima laporan dispute Inisiasi konsultasi dengan TKMKB Menyampaikan rekomendasi Penanggung Jawab Klaim RS TKMKB Cabang Jika ya mengikuti Selesai? SLA Verifikasi Konsultasi Memberikan rekomendasi Selesai? Jika tidak selesai Maks. 14 hari kerja per 1 kasus dispute klaim Eskalasi ke Divre

18 Penanganan Dispute Medis di Divisi Regional Analis Divre Menerima dan menganalisa laporan dispute dari KC Ka. Dept MPK Inisiasi konsultasi dengan DPM dan/atau TKMKB Membuat dan menyampaikan rekomendasi penyelesaian dispute ke KC - Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis TKMKB Divisi Regional DPM Provinsi Konsultasi Memberikan rekomendasi Selesai? Jika rekomendasi penyelesaian dari Divisi Regional tidak diterima oleh FKRTL Eskalasi ke Kantor Pusat Maks. 14 hari kerja per 1 kasus dispute klaim

19 KLAIM DISPUTE KC KLAIM DISPUTE DIVRE KLAIM DISPUTE KP KASUS DISPUTE YANG DIESKALASI ADALAH KASUS YANG TELAH DIBAHAS DI TKMKB/DPM NAMUN TIDAK MENEMUKAN KESEPAKATAN 19

20 SLA DISPUTE KLAIM SE DIRYAN NO 51 TAHUN Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal - Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis - SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian - Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu pada standarisasi SLA Verifikasi - Perhitungan hari adalah hari kerja

21 Contoh Hasil Putusan DPK 21

23 PENCEGAHAN KECURANGAN If you see fraud and do not say fraud, you are a fraud Nassim Nicholas Taleb- 23

24 Peran Fasilitas Kesehatan dalam Pencegahan Kecurangan JKN Self-Claim Audit Self-Assessment & Memastikan kepada seluruh unsur di fasilitas kesehatan, paham terhadap regulasi JKN dan isi kontrak dengan BPJS Kesehatan

25 2 LANDASAN HUKUM 25

26 Siklus Pencegahan Kecurangan JKN Tindakan Preventive Pendeteksian Penanganan Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk mengantisipasi terjadinya tindakan kecurangan JKN Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menemukan potensi kerugian akibat tindakan kecurangan JKN Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menyelesaikan terjadinya tindakan kecurangan JKN yang telah melalui tahapan pendetaksian Penanganan ditujukan untuk memulihkan kerugian akibat kecurangan JKN

27 Inisiasi Tindakan Pencegahan Kecurangan Analisa data pelkes Luaran aplikasi data pelayanan kesehatan milik BPJS Kesehatan Laporan Hasil Audit Laporan hasil audit oleh SPI maupun auditor eksternal Whistle blower Dapat dilaporkan oleh perorangan, Ormas, LSM

28 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN yang Dilakukan oleh Peserta Pencegahan Membuat komitmen dengan Faskes dalam PKS Melakukan edukasi kepada Peserta, Faskes, stakeholders Mewajibkan Faskes melakukan pengecekan identitas Peserta JKN Pendeteksian Pengecekan keaslian kartu peserta dan keaktifan status kepesertaan Pemeriksaan keaslian dan masa berlaku surat rujukan Memastikan Faskes memiliki dan menaati SOP, SPM, dan Standar Profesi Menyediakan aplikasi pendeteksian Melakukan pemeriksaan kepatuhan Meminta Faskes mencatat rujukan APS oleh Peserta Meminta Faskes menginformasikan apabila terdapat Peserta yang terindikasi kecurangan Penanganan Menghentikan penjaminan bagi Peserta yang melakukan kecurangan Melaporkan kepada Dinkes, Asosiasi Faskes, Komite RS terhadap pihak yang menerima gratifikasi Memberikan sanksi sesuai ketentuan apabila Pemberi Kerja/Peserta memanipulasi penghasilan Melaporkan ke aparat penegak hukum apabila ada pemalsuan klaim

29 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN yang Dilakukan oleh Petugas BPJS Kes Pencegahan Mengembangkan budaya organisasi, menetapkan tanggung jawab, ada bispro yang terstandar, peningkatan pengetahuan dan kompetensi, koordinasi antar sesama petugas, monev rutin terhadap kinerja pegawai Auditor Internal dan Evaluasi Pendeteksian Penanganan Bila terbukti maka dikenakan sanksi sesuai Peraturan Kepegawaian

30 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN yang Dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan Pencegahan Ada klausul upaya pencegahan kecurangan dalam PKS Sosialisasi upaya pencegahan kecurangan Memasang media informasi Tata kelola yang baik antara BPJS Kesehatan, Faskes, Dinkes, Asosiasi Profesi, dan OP Monev Koordinasi dengan pimpinan faskes apabila ada indikasi kecurangan Pendeteksian Deteksi dini kecurangan berdasarkan data pelkes Penelusuran atas laporan whistle blower Penanganan Penelusuran oleh Tim Pencegahan Kecurangan Hasil penelusuran dikoordinasikan dengan Tim Pencegahan Kecurangan Faskes investigasi bersama Investigasi bersama dapat melibatkan TKMKB dan/atau Dinkes Hasil investigasi dilaporkan kepada pimpinan Dinkes, Faskes, dan BPJS

31 tindakan kecurangan BPJS Kes tidak membayarkan klaim yang merupakan hasil tindakan kecurangan kelebihan pembayaran atas klaim yang telah dibayarkan oleh BPJS Kes diperhitungkan pada tagihan berikutnya/dikembalikan/ diselesaikan secara hukum

32 UPAYA BPJS KESEHATAN DALAM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN Yang telah dilakukan REGULASI DAN STRUKTUR KOMITMEN BERSAMA DUKUNGAN TEKNOLOGI INFORMASI Early Warning Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 System dalam Tahun 2016 tentang Sistem Aplikasi Verifikasi Pencegahan Kecurangan (Fraud) Sistem Deteksi dalam Pelaksanaan Jaminan Potensi Fraud Kesehatan Peraturan Direktur Pelayanan No. 3 (DEFRADA) Tahun 2016 tentang Pedoman Audit Klaim Penguatan dalam Perjanjian Departemen MAF Kerja Sama dengan Fasilitas Kesehatan Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan JKN di internal BPJS Kesehatan dan mendorong pembentukan Tim di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama SOSIALISASI PEMBERIAN SANKSI Upaya pengembalian biaya pelayanan kesehatan Surat Peringatan 1-3 Pemutusan kontrak kerja sama bila diperlukan Sosialisasi baik kepada internal maupun eksternal mengenai kebijakan Anti-Fraud di BPJS Kesehatan

33 PENGEMBANGAN APLIKASI DETEKSI DINI FRAUD (REKOMENDASI KPK) Aplikasi akan mendeteksi ketidaksesuaian diagnosa dan prosedur Deteksi Prosedur : Thoracosentesis (?) pada Diagnosis Atherosclerosis Jantung Berat

35 DASAR HUKUM Tim Kendali Mutu Kendali Biaya 1. UU No 40 Tahun 2004 dan Perpres No 19 Tahun 2016 BPJS Kesehatan mengembangkan Teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan Sistem kendali mutu pelayanan dan Sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas (STRATEGIC PURCHASING) 2. Permenkes No 71 Tahun 2013 Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya BPJS Kesehatan membentuk TKMKB yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. TKMKB dapat melakukan: a. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi b. Utilization review dan audit medis c. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan 35

36 DIBENTUK OLEH MENTERI KESEHATAN DPK WASIT Melakukan penyelesaian sengketa klinis yang bersifat nasional dan penyelesaian sengketa klinis yang tidak dapat diselesaikan oleh Tim Pertimbangan Klinis SENGKETA YANG BAGAIMANA? DPM DIBENTUK OLEH BPJS KESEHATAN Merekomendasikan keputusan dalam hal terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS Kesehatan dengan pemberi pelayanan di bidang teknis pelayanan medis TKMKB MEWAKILI PROFESI 1. sosialisasi kewenangan kesehatan dalam menjalankan profesi sesuai kompetensi; 2. utilization review dan audit dan/atau 3. pembinaan etika dan disiplin kepada tenaga kesehatan. tenaga praktik medis; profesi 36

37 MEKANISME KERJA TKMKB, DPM, DPK Dinkes Kab/Kota Dinkes Provinsi DPK 37

39 Optimalisasi peran TKMKB dan DPM dalam penyelesaian dispute Fasilitas Kesehatan membentuk Tim Pencegahan Kecurangan Tuliskan apa yang dikerjakan, kerjakan apa yang dituliskan, dan tagihkan apa yang dikerjakan Untuk JKN-KIS yang berkualitas dan berkesinambungan

40 Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong BPJS Kesehatan Fanpage: BPJS BPJS Kesehatan bpjskesehatan