1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Selama tiga dasawarsa terakhir, kanker ovarium masih merupakan masalah kesehatan perempuan di dunia, termasuk Indonesia. Hal ini terkait dengan tingginya angka insiden dan angka kematian yang diakibatkan oleh kanker ovarium. Banyak upaya diagnosis dini kanker ovarium, akan tetapi sampai saat ini belum ditemukan metode yang memuaskan. Upaya skrining seperti ultrasonografi, pemeriksaan CA- 125, α-feto protein, dan upaya lainnya belum mampu menurunkan angka insiden dan angka kematian kanker ovarium. Beberapa upaya terapi seperti operasi, kemoterapi, dan radiasi, sebagai terapi tunggal atau kombinasi juga belum memberikan hasil yang memuaskan. Hal ini berkaitan dengan posisi anatomi ovarium, aktivitas reproduksi, pandangan budaya terhadap kesehatan, sosial, dan ekonomi. Di sisi lain, pengetahuan dan penelitian-penelitian di bidang biologi molekuler semakin maju. Penanganan kanker ovarium melalui pemahaman terhadap mekanisme karsinogenesisnya termasuk pendekatan risiko lebih menjanjikan di masa yang akan datang. Kanker ovarium terdiri dari berbagai bentuk keganasan. Berdasarkan asal selnya, secara histologis kanker ovarium terbagi menjadi tipe epitel dan non-epitel (Berek, dkk., 2010). Kanker ovarium sebanyak 90% berasal dari epitel coelom (Rosen, dkk., 2010), produk dari mesoderm yang dapat mengalami metaplasia (Berek, dkk., 2010). Kanker ovarium tipe epitel terdiri dari berbagai tipe sel yang
2 secara histologis dibagi menjadi tipe serous (30-70%), endometrioid (10-20%), mucinous (5-20%), clear cell (3-10%), dan undifferentiated (1%) (McCluggage, 2011; Rosen, dkk., 2010). Sementara kanker ovarium tipe non-epitel sebanyak 10%, yang dapat berasal dari sel germinal (5%), sex-cord-stromal (5-8%), metastasis, dan bentuk-bentuk yang sangat jarang seperti sarcoma dan lipoid (Berek, dkk., 2010). Transformasi keganasan dapat terjadi ketika sel-sel epitel yang menutupi permukaan ovarium atau melapisi kista inklusi mengalami proliferasi sewaktu terjadi ovulasi untuk memperbaiki kerusakan akibat ruptur folikel (Berek, dkk., 2010). Di dunia, angka insiden kanker ovarium pada tahun 2008 adalah 9,4% (Ferlay, dkk., 2010; Jemal, dkk., 2011). Angka insiden tersebut menempati urutan ketujuh di antara kanker pada wanita setelah kanker payudara, kolorektal, serviks, paru-paru, lambung, dan korpus uteri. Angka insiden kanker ovarium ini menempati urutan ketiga di antara kanker ginekologi setelah kanker payudara dan serviks (Ferlay, dkk., 2010). Di beberapa negara dilaporkan bahwa angka insiden kanker ovarium bervariasi. Pada tahun 2008, jumlah kasus kanker ovarium di Amerika Serikat adalah 21.650 kasus (Jemal, dkk., 2008) dan di Inggris adalah 6.500 kasus (Office for National Statistics, 2010). Pada tahun yang sama, angka insiden kanker ovarium di Eropa bervariasi antara 12 per 100.000 wanita di Eropa Selatan sampai 19 per 100.000 wanita di Eropa Utara (GLOBOCAN, 2008). Di Indonesia, angka insiden kanker ovarium secara pasti tidak diketahui. Laporan dari Badan Registrasi Kanker Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang diperoleh dari 13 Laboratorium Pusat Patologi Anatomi di Indonesia
3 menunjukkan bahwa angka proporsi kanker ovarium di antara kanker pada wanita adalah 4,9% (Lubis, dkk., 2003). Berdasarkan laporan beberapa rumah sakit pendidikan, angka proporsi kanker ovarium berkisar antara 32,5% (Aziz, 2009) sampai 35% (Karyana, 2005). Angka insiden kanker ovarium juga cenderung meningkat. Di Inggris, angka insiden kanker ovarium meningkat dari 15 per 100.000 wanita pada tahun 1975 menjadi 19 per 100.000 wanita pada akhir tahun 1990 (Office for National Statistics, 2010). Di Australia, jumlah kasus kanker ovarium meningkat sebanyak 47% dari tahun 1982 sampai 2006, yaitu dari 833 kasus menjadi 1.226 kasus. Diperkirakan jumlah kasus baru akan terus meningkat menjadi 1.434 kasus kanker ovarium pada tahun 2015 (Australia Institute of Health and Welfare, 2010). Sementara di Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo Jakarta, angka proporsi kanker ovarium antara tahun 1989-1992 sebesar 13,6% (Aziz, 1995) menjadi 32,5% pada tahun 2002 (Aziz, 2009). Selain angka insidennya yang tinggi dan cenderung meningkat, angka kematian kanker ovarium adalah tinggi di antara kanker ginekologi. Di dunia, angka kematian akibat kanker ovarium pada tahun 2008 sebesar 5,1% (Jemal, dkk., 2011). Di Amerika Serikat, pada tahun 2002 terdapat 23.300 kasus kanker serviks dan hanya 51,5% di antaranya meninggal, berbeda dengan kanker ovarium di mana ditemukan 16.200 kasus dan angka kematiannya mencapai 85,7%. Faktor terpenting yang mempengaruhi tingginya angka kematian kanker ovarium adalah 70-75% kasus terdiagnosis pada stadium lanjut bahkan terminal di mana angka harapan hidup 5
4 tahun secara keseluruhan adalah 20-30%. Namun, bila ditemukan pada stadium I maka angka harapan hidup 5 tahun mencapai 90-95% (ACOG Committee Opinion, 2002). Meskipun angka kejadian kanker ovarium menempati urutan ketiga akan tetapi kanker ini merupakan penyebab kematian nomor satu di antara kanker ginekologi. Kesulitan menemukan kanker ovarium pada stadium dini berkaitan dengan kesulitan menemukan metode skrining dan diagnosis dini yang akurat. Selain itu, belum jelasnya karsinogenesis kanker ovarium menjadikan kanker ovarium seakan tidak terkendali dan mengikuti hukum alam. Penanganan kanker ovarium melalui pemahaman terhadap etiopatologi dan karsinogenesisnya lebih menjanjikan di masa yang akan datang. Dengan demikian, penelitian tentang faktor risiko yang lebih mendalam menjadi sangat penting dalam upaya mengungkap etiopatogenesisnya. Penelitian yang lebih mendalam tersebut meliputi penentuan faktor risiko di tingkat molekuler, seluler, histologis, organ, dan sistem. Dalam dekade terakhir, penelitian di bidang biomolekuler semakin maju. Secara umum, pada karsinogenesis terjadi perubahan berbagai komponen genetik yang memungkinkan berkembangnya sel-sel normal menjadi ganas di mana sel mengalami proliferasi tidak terkontrol yang berlanjut ke proses invasi dan metastasis. Di tingkat molekuler, terjadi mutasi gen di mana pada kanker ovarium mutasi tersebut bersifat sporadik, yang terutama menimbulkan aktivasi proto-onkogen menjadi onkogen dan hilangnya fungsi protein penekan tumor atau antionkogen serta keterlibatan protein-protein lainnya (Bast dan Mills, 2000). Dalam hal ini peranan
5 onkogen, antionkogen, dan protein-protein yang lain diharapkan dapat menjelaskan mekanisme terjadinya kanker ovarium. Proto-onkogen dan protein penekan tumor memainkan peranan penting dalam mekanisme siklus sel, regulasi pertumbuhan sel normal, dan dalam proses karsinogenesis. Secara fisiologis, proto-onkogen menstimulasi diferensiasi dan proliferasi sel. Ketika terjadi mutasi genetik maka hal ini akan menstimulasi proses transformasi ke arah keganasan, sedangkan protein penekan tumor berperan menghambat proliferasi sel dan/atau menstimulasi inaktivasi dan apoptosis. Mutasi gen dan perubahan aktivitas protein yang berperan sebagai onkogen, protein penekan tumor, dan apoptosis memicu transformasi sel-sel normal menjadi ganas, termasuk terjadinya kanker ovarium (Nielsen, dkk., 2004). Salah satu protein penekan tumor yang diduga berperan dalam etiopatogenesis dan progresi kanker ovarium adalah protein 53 (p53). Gen ini sebagai guardian of genome mengontrol protein yang berperan pada mekanisme karsinogenesis kanker ovarium melalui aktivasi apoptosis, kontrol kecepatan siklus sel, kerjasama dengan protein-protein reparasi, dan protein-protein lain yang bertujuan untuk mengontrol protein berada pada jalur fisiologis (Foulkes, 2007; Pollard, 2008). Beberapa penelitian melaporkan mutasi dan/atau ekspresi p53 mutan pada kanker ovarium tipe epitel bervariasi antara 45-55% (Geisler, dkk., 2000) dan lebih dari 81% (Suwiyoga, 2003). Salah satu mekanisme terhadap kontrol pertumbuhan sel adalah proses kematian sel yang terprogram atau apoptosis. Mekanisme apoptosis ini selain melalui
6 aktivitas protein penekan tumor p53, juga melalui interaksi dengan protein-protein dari keluarga B-cell lymphoma-2 (Bcl-2) dan caspase-3. Protein Bcl-2 bekerja secara berlawanan dengan p53 sehingga mengganggu keseimbangan regulasi siklus sel. Selsel akan mengalami proliferasi dan resistensi terhadap stimulasi yang secara normal mengakibatkan kematian sel (Pollard, 2008). Beberapa studi melaporkan bahwa ekspresi Bcl-2 pada kanker ovarium berkisar antara 33-39% (Chan, 2000). Penelitian di Makasar menemukan ekspresi Bcl-2 pada kanker ovarium sebesar 63,4% (Rauf, dkk., 2006). Duo dan Tong (2004) menemukan bahwa ekspresi Bcl-2 pada kanker ovarium secara bermakna lebih tinggi dibandingkan dengan tumor jinak. Protein caspase-3 adalah salah satu dari 14 caspase yang telah diketahui pada manusia (Elmore, 2007). Caspase-3 berperan sebagai eksekutor apoptosis pada tipe sel dan jaringan tertentu serta mencetuskan kematian sel akibat rangsangan spesifik. Selain itu, caspase-3 berperan penting pada perubahan morfologi sel dan berbagai peristiwa biokimia yang berkaitan dengan pelaksanaan dan lengkapnya proses apoptosis (Rastogi, dkk., 2009). Ekspresi caspase-3 ditemukan sebesar 93,4% pada tumor ovarium jinak dan 48,8% pada kanker ovarium tipe epitel. Terdapat perbedaan yang bermakna ekspresi caspase-3 pada tumor ovarium jinak dan kanker ovarium tipe epitel. Ekspresi positif caspase-3 ditemukan pada kanker ovarium tipe kistadenokarsinoma serosa, kistadenokarsinoma musinosa, karsinoma endometrioid, dan karsinoma clear cell (Duo dan Tong, 2004). Penelitian lain menemukan adanya perbedaan yang bermakna ekspresi caspase-3 pada kanker ovarium epitel, tumor ovarium borderline, tumor ovarium jinak, dan jaringan ovarium normal. Caspase-3
7 juga merupakan faktor prognosis yang buruk pada kanker ovarium epitel (Chen dan Peng, 2010). Penelitian-penelitian tentang onkogen, protein penekan tumor, dan proteinprotein yang terlibat pada proses apoptosis pada kanker ovarium telah banyak dilakukan. Akan tetapi, sebagian besar penelitian tersebut dilakukan hanya terfokus pada satu protein saja dan pada keluarga yang berisiko tinggi sehingga hasilnya kurang representatif ketika dilakukan ekstrapolasi. Ekspresi p53 mutan, Bcl-2, dan caspase-3 diketahui berbeda pada tumor ovarium ganas, borderline, jinak, dan sel ovarium normal. Tetapi, besar risiko terjadinya kanker ovarium akibat ekspresi ketiga protein tersebut belum pernah dilaporkan. Selain itu, sangat sedikit laporan tentang yang mana dari ketiga jenis protein tersebut yang berperan paling besar pada karsinogenesis kanker ovarium. Pembuktian peran ketiga protein tersebut pada karsinogenesis kanker ovarium akan memperkaya arah skrining dan diagnosis dini. Pada akhirnya, semakin banyak metode skrining, diagnosis dini, dan terapi genetik dapat diaplikasikan akan menurunkan angka insiden dan angka kematian kanker ovarium. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah di atas dapat dibuat rumusan masalah sebagai berikut:
8 1. Apakah penderita dengan ekspresi p53 mutan positif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi p53 mutan negatif? 2. Apakah penderita dengan ekspresi Bcl-2 positif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi Bcl-2 negatif? 3. Apakah penderita dengan ekspresi caspase-3 negatif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi caspase-3 positif? 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan umum Mengetahui peranan ekspresi p53 mutan, Bcl-2, dan caspase-3 dalam karsinogenesis kanker ovarium tipe epitel. 1.3.2 Tujuan khusus 1. Membuktikan bahwa penderita dengan ekspresi p53 mutan positif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi p53 negatif. 2. Membuktikan bahwa penderita dengan ekspresi Bcl-2 positif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi Bcl-2 negatif.
9 3. Membuktikan bahwa penderita dengan ekspresi caspase-3 negatif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi caspase-3 positif. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat keilmuan Untuk memperjelas dan memperkuat teori karsinogenesis kanker ovarium tipe epitel dengan melihat peranan p53 mutan, Bcl-2, dan caspase-3 yang dapat dijadikan dasar pengembangan diagnosis, terapi, dan prognosis secara molekuler. 1.4.2 Manfaat praktis Dapat meramalkan bahwa penderita yang mempunyai ekspresi p53 mutan dan Bcl-2 positif serta ekspresi caspase-3 negatif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan dengan penderita yang mempunyai ekspresi p53 mutan dan Bcl-2 negatif serta ekspresi caspase-3 positif.