DISERTASI EKSPRESI PROTEIN 53 MUTAN DAN B-CELL LYMPHOMA-2 PROTEIN

Transkripsi

1 DISERTASI EKSPRESI PROTEIN 53 MUTAN DAN B-CELL LYMPHOMA-2 PROTEIN POSITIF SERTA EKSPRESI CASPASE-3 NEGATIF SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA KANKER OVARIUM TIPE EPITEL I NYOMAN GEDE BUDIANA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

2 DISERTASI EKSPRESI PROTEIN 53 MUTAN DAN B-CELL LYMPHOMA-2 PROTEIN POSITIF SERTA EKSPRESI CASPASE-3 NEGATIF SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA KANKER OVARIUM TIPE EPITEL I NYOMAN GEDE BUDIANA NIM : PROGRAM DOKTOR PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

3 EKSPRESI PROTEIN 53 MUTAN DAN B-CELL LYMPHOMA-2 PROTEIN POSITIF SERTA EKSPRESI CASPASE-3 NEGATIF SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA KANKER OVARIUM TIPE EPITEL Disertasi untuk Memperoleh Gelar Doktor pada Program Doktor, Program Studi Ilmu Kedokteran, Program Pascasarjana Universitas Udayana I NYOMAN GEDE BUDIANA NIM : PROGRAM DOKTOR PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 ii

4 iii

5 PENETAPAN PANITIA PENGUJI DISERTASI Disertasi ini Telah Diuji pada Ujian Tertutup oleh Panitia Penguji Tanggal: 27 April 2015 Panitia Penguji Disertasi Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No. : 1120/UN14.4/HK/2015 Tanggal : 13 April 2015 Ketua : Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD Anggota : 1. Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K) 2. Prof. Drh. I Nyoman Mantik Astawa, PhD 3. Dr. dr. Ida Sri Iswari, SpMK, M.Kes 4. Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD, KEMD 5. Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, SpAnd, FACCS 6. Prof. dr. Herman Susanto, SpOG(K) 7. Dr. dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si iv

6 PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : dr. I Nyoman Gede Budiana, SpOG(K) Program Studi : Ilmu Kedokteran NIM : No. Tlp/No. HP : budiana1971@gmail.com Judul Proposal : Ekspresi Protein 53 Mutan dan Ekspresi B-Cell Lymphoma-2 Protein Positif serta Ekspresi Caspase-3 Negatif sebagai Faktor Risiko Terjadinya Kanker Ovarium Tipe Epitel Merupakan hasil karya original yang bisa dipertanggungjawabkan keasliannya dan tidak mengandung unsur plagiarism. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku. Denpasar, 10 April 2015 Yang membuat pernyataan, (dr. I Nyoman Gede Budiana, SpOG(K) v

7 UCAPAN TERIMA KASIH Puji dan syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas asung kerta wara nugraha-nya, penulis mempunyai kekuatan dan kesehatan lahir batin untuk menjalani pendidikan doktor dan laporan dalam bentuk disertasi ini dapat penulis selesaikan. Dalam menjalani pendidikan, penulis banyak mendapatkan bimbingan, dukungan, motivasi semangat, dan petunjuk teknis sehingga disertasi ini dapat diselesaikan. Untuk itu, ijinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K) selaku promotor, yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan, dan saran selama penulis menjalani pendidikan doktor, khususnya dalam penyelesaian disertasi ini. Terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya juga penulis sampaikan kepada Prof. Drh. I Nyoman Mantik Astawa, PhD selaku kopromotor I dan Dr. dr. Ida Sri Iswari, SpMK, M.Kes selaku kopromotor II atas segala perhatian dan kesabarannya telah memberikan bimbingan, semangat, dan saran kepada penulis selama menjalani pendidikan doktor dan dalam penyelesaian disertasi. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD, KEMD, dan mantan Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I Made Bakta, SpPD, KHOM, atas kesempatan dan fasilitas yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan program doktor di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS(K) beserta jajarannya. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Dr. dr. Bagus Komang Satriyasa, M.Repro dan Dr. dr. Tjokorda Gde Bagus Mahadewa, SpBS(K), M.Kes selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana Universitas Udayana serta Dr. dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si dan Dr. dr. I Dewa Made Sukrama, SpMK selaku mantan Ketua vi

8 dan mantan Sekretaris Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana Universitas Udayana atas kesempatan dan dorongan yang diberikan kepada penulis selama menjadi mahasiswa Program Doktor Ilmu Kedokteran pada Program Pascasarjana Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh staf pegawai Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Program Pascasarjana Universitas Udayana, yaitu Ni Nyoman Arimani, S.Sos, Ni Ketut Partini, S.Sos, Deppy Librata, S.Kom, Luh Komang Ari Lestari, SP, dan I Made Arisandhi, SS, atas bantuannya selama penulis mengikuti pendidikan program doktor. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Dekan dan mantan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT(K), M.Kes dan Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD, KEMD, atas ijin dan kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan program doktor. Demikian juga ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Direktur Utama dan mantan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar, dr. Anak Ayu Saraswati, MARS dan dr. I Wayan Sutarga, MPHM, atas ijin yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan program doktor. Selesainya disertasi ini tidak terlepas dari bimbingan, masukan, saran-saran, sanggahan, dan koreksi dari tim penguji disertasi. Untuk itu, penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K), Prof. Drh. I Nyoman Mantik Astawa, PhD, Dr. dr. Ida Sri Iswari, SpMK., M.Kes, Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, SpAnd, FAACS, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD, KEMD, Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD, Prof. dr. Herman Susanto, SpOG(K), dan Dr. dr. I Wayan Putu Sutirta Yasa, M.Si. Penulis juga menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Tjokorda Gde Agung Suwardewa, SpOG(K) dan Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K) selaku Ketua Bagian dan mantan Ketua Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, atas ijin dan kesempatan untuk mengikuti pendidikan program doktor. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada guru-guru dan sejawat di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP vii

9 Sanglah Denpasar, yaitu Prof. Dr. dr. I Gede Putu Surya, SpOG(K), Prof. dr. Made Kornia Karkata, SpOG(K), Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K), dr. Ketut Putra Kemara, SpOG, dr. I Putu Gede Wardhiana, SpOG(K), dr. Tjokorda Gde Agung Suwardewa, SpOG(K), dr. Ida Bagus Upadana Pemaron, SpOG, dr. I Gusti Putu Mayun Mayura, SpOG, dr. Ida Bagus Putra Adnyana, SpOG(K), dr. Made Suyasa Jaya, SpOG(K), dr. Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K), dr. Anak Agung Ngurah Anantasika, SpOG(K), Dr. dr. I Wayan Megadhana, SpOG(K), dr. Nono Tondohusodo, SpAnd, dr. I Nyoman Haryasa Sanjaya, SpOG(K), MARS, dr. Ketut Surya Negara, SpOG(K), MARS, dr. Putu Doster Mahayasa, SpOG(K), Dr. dr. Ida Bagus Gde Fajar Manuaba, SpOG, MARS, Dr. dr. I Nyoman Bayu Mahendra, SpOG, dr. I Gede Mega Putra, SpOG(K), dr. Anom Suardika, SpOG(K), dr. I Gede Ngurah Harry Wijaya Surya, SpOG, dr. I Made Darmayasa, SpOG(K), dr. I Made Bagus Dwi Aryana, SpOG(K), dr. I Wayan Artana Putra, SpOG(K), dr. Anak Agung Gede Putra Wiradnyana, SpOG(K), dr. Jacqueline Sudiman, GradDipRepSc, MRepSci, PhD, dr. Kadek Fajar Marta, M.Biomed, SpOG, dr. Endang Sri Widiyanti, M.Biomed, SpOG, dr. I Gede Sastra Winata, M.Biomed, SpOG, dan dr. Ryan Saktika Mulyana, M.Biomed, SpOG, atas segala dukungan yang telah diberikan kepada penulis selama menjalani pendidikan doktor. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada guru-guru dan sejawat di Divisi Onkologi Ginekologi, Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, yaitu Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K), dr. Ida Bagus Upadana Pemaron, SpOG, dr. I Gusti Putu Mayun Mayura, SpOG, Dr. dr. I Nyoman Bayu Mahendra, SpOG, dan dr. I Gede Sastra Winata, M.Biomed, SpOG, yang banyak memberikan sumbangan moril dan materil kepada penulis serta banyak membantu mengambil alih tugas dan kewajiban pelayanan di RSUP Sanglah Denpasar selama penulis mengikuti pendidikan Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh staf pegawai di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, yaitu Dra. viii

10 Luh Ketut Ariasih, Ni Wayan Suastini, SH, Gusti Ayu Made Budiyasih, SE, A.A. Sri Agung Ardaningrum, SE, Luh Putu Rika Suantari, SE, M. Nina Trisnawati, Amd, Drs. Ketut Tunas, M.Si, Diana, I Wayan Dwipa, Luh Dina Mariati, dan Ni Made Kesumawati, atas bantuannya selama penulis menjalani pendidikan dan menyelesaikan disertasi ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis I Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar atas segala bantuannya sehingga penelitian dan penulisan disertasi ini dapat diselesaikan. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. A.A.A. Susraini, SpPA dan dr. Luh Putu Iin Indrayani Maker, SpPA selaku Ketua Bagian dan Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Dr. dr. IG.A. Sri Mahendra Dewi, SpPA(K), dr. Ni Wayan Winarti, SpPA, Alit Nursarih, dan seluruh staf pegawai Laboratorium Patologi Aanatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar yang telah membantu penulis dalam pelaksanaan dan prosesing bahan-bahan penelitian. Penulis tidak lupa menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada semua penderita dan keluarganya yang juga merupakan guru bagi penulis. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada seluruh guru-guru yang telah memberikan bimbingan mulai dari Sekolah Dasar sampai Perguruan Tinggi, yang telah dengan sabar mendidik, memberikan ilmu pengetahuan, etika, dan moral kepada penulis. Ucapan terima kasih dan sembah sujud penulis haturkan kepada kedua orang tua penulis, I Wayan Susun dan Ni Nengah Puji, sebagai Guru Rupaka, yang telah mengasuh dan membesarkan penulis, memberikan doa restu, nasihat, bimbingan, dorongan, kasih sayang, pengertian, dan kesabaran selama penulis menjalani pendidikan doktor bahkan sepanjang hayat penulis. Demikian juga ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada Bapak dan Ibu mertua, Raka Suwasta dan Ni Made Ripek, yang dengan penuh kasih sayang memberikan ix

11 dukungan selama penulis menjalani pendidikan doktor. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya penulis sampaikan juga kepada saudara-saudara penulis, Ir. I Gede Arya Suyata, dr. I Made Sutresna, SpB, dan Ir. I Ketut Putu Suparta, yang telah banyak memberikan dukungan moril dan materiil kepada penulis selama menjalani pendidikan doktor. Terakhir tetapi yang utama, kepada istri tercinta, Ni Made Evawani Utari, ST, dan anak-anakku tersayang, I Gede Bagus Wikarna Satyabrata, I Made Bagus Nugraha Jaya Wisesa, dan Ni Nyoman Pradnya Prameswari, yang dengan penuh pengertian dan kesabaran telah memberikan dorongan moril, semangat, doa, kasih sayang, dan pengorbanan selama penulis menjalani pendidikan doktor di Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran Universitas Udayana. Akhirnya, ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada semua pihak, yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, atas segala dukungan moril dan materiil yang telah diberikan kepada penulis selama menjalani pendidikan doktor, semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik yang telah diberikan, serta senantiasa melimpahkan rahmat-nya kepada kita semua sehingga dapat bekerja dan mengabdi sesuai swadarma-nya masing-masing. Terima kasih. Denpasar, 10 April 2015 Penulis x

12 ABSTRAK EKSPRESI PROTEIN 53 MUTAN DAN B-CELL LYMPHOMA-2 PROTEIN POSITIF SERTA EKSPRESI CASPASE-3 NEGATIF SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA KANKER OVARIUM TIPE EPITEL Selama tiga dasawarsa terakhir, kanker ovarium masih merupakan masalah kesehatan perempuan di dunia, termasuk Indonesia. Hal ini terkait dengan tingginya angka insiden dan angka kematian yang diakibatkan oleh kanker ovarium. Beberapa upaya terapi seperti operasi, kemoterapi, dan radiasi, sebagai terapi tunggal atau kombinasi juga belum memberikan hasil yang memuaskan. Di sisi lain, pengetahuan dan penelitian-penelitian di bidang biologi molekuler semakin maju, termasuk tentang protein-protein yang terlibat pada mekanisme apoptosis seperti p53, Bcl-2, dan caspase-3. Penanganan kanker ovarium melalui pemahaman terhadap mekanisme karsinogenesisnya dan besarnya risiko terjadinya kanker ovarium tipe epitel pada ekspresi ketiga protein tersebut lebih menjanjikan di masa yang akan datang. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan ekspresi p53 mutan dan Bcl-2 positif dan ekspresi caspase-3 negatif sebagai faktor risiko terjadinya kanker ovarium tipe epitel. Rancangan penelitian ini adalah kasus kontrol. Penelitian dilaksanakan di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian dilaksanakan dari bulan Januari 2013 sampai Desember Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok kasus adalah pasien-pasien dengan kanker ovarium tipe epitel sedangkan kelompok kontrol adalah pasien-pasien dengan tumor jinak ovarium tipe epitel. Ekspresi p53 mutan, Bcl-2, dan caspase-3 diperiksa secara imunohistokimia. Telah dilakukan penelitian terhadap 25 kasus dan 25 kontrol. Karakterisitik kelompok kasus dan kelompok kontrol berdasarkan umur adalah 50,44±7,94 tahun dan 48,40±6,52 tahun, paritas 1,20±0,91 dan 1,36±0,76, Indeks Massa Tubuh (IMT) 22,66±5,11 dan 22,82±2,93, riwayat kontrasepsi oral 8% dan 4%, riwayat keluarga 0% dan 4%. Tidak ada sampel penelitian dengan riwayat pemakai obat-obat induksi ovulasi dan terapi sulih hormon pada kedua kelompok penelitian. Semua karakteristik sampel pada kedua kelompok penelitian dengan nilai p>0,05. Odds ratio (OR) ekspresi p53 mutan positif, ekspresi Bcl-2 positif, dan caspase-3 negatif masingmasing adalah 5,41 (IK 95%=1,02-28,79; p=0,03), 5,76 (IK 95%=1,36-24,36; p=0,01), 6,47 (IK 95%=1,23-34,01; p=0,02). Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa ekspresi p53 mutan dan Bcl-2 positif, serta ekspresi caspase-3 negatif merupakan faktor risiko terjadinya kanker ovarium tipe epitel. Kata kunci: kanker ovarium tipe epitel, ekspresi p53 mutan, ekspresi Bcl-2, ekspresi caspase-3. xi

13 ABSTRACT POSITIVE EXPRESSION OF MUTANT PROTEIN 53 AND B-CELL LYMPHOMA-2 PROTEIN AND NEGATIVE EXPRESSION OF CASPASE-3 AS RISK FACTORS FOR EPITHELIAL OVARIAN CANCER Over the past three decades, ovarian cancer remains to be women s health problem in the world, including Indonesia. It has been associated with high rates of incidence and mortality caused by ovarian cancer. Several attempts of therapies such as surgery, chemotherapy, and radiation, either as a single or in combination therapies remain unsatisfactory. On the other hand, knowledge and researches in molecular biology is advancing, including proteins that involved in apoptosis mechanisms such as p53, Bcl-2, and caspase-3. Treatment of ovarian cancer through the understanding of carcinogenesis mechanism and the risk of epithelial ovarian cancer in the expression of these proteins are more promising in the future. This study aimed to demonstrate mutant p53 expression and positive Bcl-2 and negative caspase-3 expression as risk factors for epithelial ovarian cancer. Case control was used as a study design. The research was located in the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Udayana University/Sanglah General Hospital and Laboratory of Anatomical Pathology, Faculty of Medicine, Udayana University/Sanglah General Hospital in Denpasar. The research was conducted from January 2013 to December The samples that qualified from inclusion and exclusion criteria were divided into two groups. Cases group were patients with epithelial ovarian cancer and the control group were patients with benign ovarian epithelial tumors. Expression of mutant p53, Bcl-2, and caspase- 3 examined by immunohistochemistry. The study was conducted on 25 cases and 25 controls. Characteristics of the case group and the control group based on age was ± 7.94 years and ± 6.52 years, parity was 1.20 ± 0.91 and 1.36 ± 0.76, body mass index (BMI) was ± 5.11 and ± 2.93, history of oral contraceptive was 8% and 4%, a family history was 0% and 4%, respectively. Neither sample with history of ovulation induction drug nor hormone replacement therapy in both study groups. All the characteristics of the samples in both study groups, with p> Odds ratio (OR) of positive mutant p53 expression, positive Bcl-2 expression, and negative caspase-3 expression were respectively 5.41 (95% CI = 1.02 to 28.79; p = 0.03), 5, 76 (95% CI = 1.36 to 24.36; p = 0.01), 6.47 (95% CI = 1.23 to 34.01; p = 0.02). Conclusion of this study are the positive expression of mutant p53 and Bcl-2, and negative expression of caspase-3 are risk factors for epithelial ovarian cancer. Keywords: epithelial ovarian cancer, mutant p53 expression, Bcl-2 expression, caspase-3 expression. xii

14 DAFTAR ISI Halaman Sampul Dalam... i Lembar Pengesahan... iii Penetapan Panitia Penguji Disertasi... iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME... v UCAPAN TERIMA KASIH... vi ABSTRAK... xi DAFTAR ISI... xiii DAFTAR TABEL... xvii DAFTAR GAMBAR... xviii DAFTAR SINGKATAN... xix DAFTAR LAMPIRAN... xxi BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Masalah Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan khusus Manfaat Penelitian Manfaat keilmuan Manfaat praktis... 9 BAB II KAJIAN PUSTAKA Kanker Ovarium Epidemiologi Kanker ovarium dalam keluarga Protein 53 (p53) xiii

15 2.2.1 Protein penekan tumor p Struktur p Bagian N-terminal Bagian pengikat DNA Bagian C-terminal Peran p Regulasi siklus sel dan perbaikan kerusakan DNA Apoptosis Protein 53 dan kanker ovarium Protein Bcl Caspase BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN, DAN HIPOTESIS PENELITIAN Kerangka Berpikir Konsep Penelitian Hipotesis Penelitian BAB IV METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian Lokasi dan Waktu Penelitian Lokasi penelitian Waktu penelitian Populasi, Sampel Penelitian, dan Jumlah Sampel Populasi penelitian Sampel penelitian Besar sampel Identifikasi Variabel, Hubungan Antar Variabel, dan Definisi Operasional Variabel Identifikasi variabel xiv

16 4.4.2 Hubungan antar variabel Definisi operasional variabel Bahan-Bahan Penelitian Alur Penelitian dan Prosedur Pengumpulan Sampel Penelitian Alur penelitian Prosedur pengumpulan sampel penelitian Instrumen Penelitian dan Metode Pemeriksaan Sampel Penelitian Instrumen penelitian Metode pemeriksaan sampel penelitian Pengumpulan Data dan Analisis Data Pengumpulan data Analisis data BAB V HASILPENELITIAN Distribusi Umur, Paritas, Indeks Masa Tubuh (IMT), Kontrasepsi Oral, Riwayat Keluarga, Induksi Ovulasi, dan Terapi Sulih Hormon pada Kedua Kelompok Risiko Kanker Ovarium Tipe Epitel pada Ekspresi p53 Positif Risiko Kanker Ovarium Tipe Epitel pada Ekspresi Bcl-2 Positif Risiko Kanker Ovarium Tipe Epitel pada Ekspresi Caspase-3 Negatif BAB VI PEMBAHASAN Distribusi Karakteristik Umur, Paritas, Indeks Massa Tubuh (IMT), Riwayat Keluarga, Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Oral, Riwayat Pemakaian Obat-Obat Induksi Ovulasi, dan Riwayat Terapi Sulih Hormon pada Kedua Kelompok Distribusi umur Distribusi paritas Distribusi indeks massa tubuh (IMT) xv

17 6.1.4 Distribusi riwayat keluarga Distribusi riwayat pemakaian kontrasepsi oral Distribusi riwayat pemakaian obat-obat induksi ovulasi Distribusi riwayat pemakaian terapi sulih hormon Risiko Kanker Ovarium Tipe Epitel pada Ekspresi p53 Positif Risiko Kanker Ovarium Tipe Epitel pada Ekspresi Bcl-2 Positif Risiko Kanker Ovarium Tipe Epitel pada Ekspresi Caspase-3 Negatif Temuan Baru (Novelty) Risiko kanker ovarium tipe epitel Patogenesis molekuler kanker ovarium tipe epitel Keterbatasan Penelitian BAB VII SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN xvi

18 DAFTAR TABEL Halaman 2.1 Pengelompokan Keluarga Caspase Distribusi Umur, Paritas, dan IMT pada Kedua Kelompok Distribusi Riwayat Kontrasepsi Oral, Riwayat Keluarga, Riwayat Pemakaian Obat-Obat Induksi Ovulasi, dan Terapi Sulih Hormon Risiko Kanker Ovarium Tipe Epitel pada Ekspresi p53 Positif Risiko Kanker Ovarium Tipe Epitel pada Ekspresi Bcl-2 Positif Risiko Kanker Ovarium Tipe Epitel pada Ekspresi Caspase-3 Negatif xvii

19 DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Struktur p Mekanisme p53 Menghentikan Siklus Sel pada Fase G1-S Mekanisme p53 Menghentikan Siklus Sel pada Fase G2-M Mekanisme Apoptosis yang Dimediasi oleh p Protein-Protein yang Termasuk Keluarga Bcl Struktur Caspase Skema Aktivasi Caspase-3 dan Caspase Executioner Lainnya Konsep Penelitian Rancangan Penelitian Hubungan Antar Variabel Alur Penelitian Ekspresi p53 Negatif Ekspresi p53 Positif Ekspresi Bcl-2 Negatif Ekspresi Bcl-2 Positif Ekspresi caspase-3 Negatif Ekspresi caspase-3 Positif Hubungan antara Variabel-Variabel Penelitian xviii

20 DAFTAR SINGKATAN ACOG : American College of Obstetric and Gynecologic AIF : Apoptosis inducing factor Apaf-1 : Apoptosis protease-activating factor-1 Asp : Aspartat ATM : Ataxia telangiectasia mutated ATR : Ataxia telangiectasia and Rad3 related Bcl-2 : B-cell lymphoma-2 protein BH : Bcl-2 homology BRCA1 : Breast Cancer Antigen 1 BRCA2 : Breast Cancer Antigen 2 CA125 : Cancer Antigen 125 CAK : cdk-activating kinase CARD : Caspase activated and recruitment domain Caspase-3 : Cystein aspartic acid protease-3 Cdc2 : Cell division cycle-2 cdk : cyclin-dependent kinase CED : Caenorhabditis elegans Chk2 : Checkpoint kinase-2 DBD : DNA binding domain DED : Death effector domain DISC : Death-inducing signaling complex DNA : Deoxiribose Nucleic Acid ER-α : Estrogen receptor-α ER-β : Estrogen receptor-β FADD : Fas associated death domain FAS : Fatty acid syntetase FASL : Fatty acid syntetase ligand xix

21 GADD45 : Growth arrest and DNA damaged-45 Glu : Glutamat Gran B : Granzyme B HBOC : Hereditary breast and ovarian cancer HNPCC : Hereditary non-polyposis colorectal cancer IAPs : Inhibitor of apoptosis proteins ICAD : Inhibitor of caspase activated deoxyribonuclease IL : Interleukin IMT : Indeks Massa Tubuh Ipaf : Interleukin-1β-converting-enzyme protease-activating factor NCI : the National Cancer Institute NES : Nuclear export sequence NOD-LRR : Nucleotide-binding oligomerization domain-leucine-rich repeat PARP : Poly(ADP-ribose) polymerase P53 : Protein 53 prb : protein Retinoblastoma PUMA : p53-upregulated modulator of apoptosis SEER : the Surveillance Epidemiology and End Results TNF : Tumor necrosis factor TRAIL : TNF-related apoptosis-inducing ligand VEGF : Vascular endothelial growth factor wt : Wild type 3-D : Tiga dimensi xx

22 DAFTAR LAMPIRAN Halaman 1 Surat Keterangan Kelaikan Etik Surat Ijin Pelaksanaan Penelitian Lembar Informasi Pasien Lembar Informed Consent Lembar Pengumpulan Data Klasifikasi Histologis Tumor Ovarium Tipe Epitel Prosedur Pemeriksaan Histopatologi dan Pulasan Imunohistokimia Tabulasi Data Penelitian Hasil Analisis Statistik xxi

23 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Selama tiga dasawarsa terakhir, kanker ovarium masih merupakan masalah kesehatan perempuan di dunia, termasuk Indonesia. Hal ini terkait dengan tingginya angka insiden dan angka kematian yang diakibatkan oleh kanker ovarium. Banyak upaya diagnosis dini kanker ovarium, akan tetapi sampai saat ini belum ditemukan metode yang memuaskan. Upaya skrining seperti ultrasonografi, pemeriksaan CA- 125, α-feto protein, dan upaya lainnya belum mampu menurunkan angka insiden dan angka kematian kanker ovarium. Beberapa upaya terapi seperti operasi, kemoterapi, dan radiasi, sebagai terapi tunggal atau kombinasi juga belum memberikan hasil yang memuaskan. Hal ini berkaitan dengan posisi anatomi ovarium, aktivitas reproduksi, pandangan budaya terhadap kesehatan, sosial, dan ekonomi. Di sisi lain, pengetahuan dan penelitian-penelitian di bidang biologi molekuler semakin maju. Penanganan kanker ovarium melalui pemahaman terhadap mekanisme karsinogenesisnya termasuk pendekatan risiko lebih menjanjikan di masa yang akan datang. Kanker ovarium terdiri dari berbagai bentuk keganasan. Berdasarkan asal selnya, secara histologis kanker ovarium terbagi menjadi tipe epitel dan non-epitel (Berek, dkk., 2010). Kanker ovarium sebanyak 90% berasal dari epitel coelom (Rosen, dkk., 2010), produk dari mesoderm yang dapat mengalami metaplasia (Berek, dkk., 2010). Kanker ovarium tipe epitel terdiri dari berbagai tipe sel yang

24 2 secara histologis dibagi menjadi tipe serous (30-70%), endometrioid (10-20%), mucinous (5-20%), clear cell (3-10%), dan undifferentiated (1%) (McCluggage, 2011; Rosen, dkk., 2010). Sementara kanker ovarium tipe non-epitel sebanyak 10%, yang dapat berasal dari sel germinal (5%), sex-cord-stromal (5-8%), metastasis, dan bentuk-bentuk yang sangat jarang seperti sarcoma dan lipoid (Berek, dkk., 2010). Transformasi keganasan dapat terjadi ketika sel-sel epitel yang menutupi permukaan ovarium atau melapisi kista inklusi mengalami proliferasi sewaktu terjadi ovulasi untuk memperbaiki kerusakan akibat ruptur folikel (Berek, dkk., 2010). Di dunia, angka insiden kanker ovarium pada tahun 2008 adalah 9,4% (Ferlay, dkk., 2010; Jemal, dkk., 2011). Angka insiden tersebut menempati urutan ketujuh di antara kanker pada wanita setelah kanker payudara, kolorektal, serviks, paru-paru, lambung, dan korpus uteri. Angka insiden kanker ovarium ini menempati urutan ketiga di antara kanker ginekologi setelah kanker payudara dan serviks (Ferlay, dkk., 2010). Di beberapa negara dilaporkan bahwa angka insiden kanker ovarium bervariasi. Pada tahun 2008, jumlah kasus kanker ovarium di Amerika Serikat adalah kasus (Jemal, dkk., 2008) dan di Inggris adalah kasus (Office for National Statistics, 2010). Pada tahun yang sama, angka insiden kanker ovarium di Eropa bervariasi antara 12 per wanita di Eropa Selatan sampai 19 per wanita di Eropa Utara (GLOBOCAN, 2008). Di Indonesia, angka insiden kanker ovarium secara pasti tidak diketahui. Laporan dari Badan Registrasi Kanker Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang diperoleh dari 13 Laboratorium Pusat Patologi Anatomi di Indonesia

25 3 menunjukkan bahwa angka proporsi kanker ovarium di antara kanker pada wanita adalah 4,9% (Lubis, dkk., 2003). Berdasarkan laporan beberapa rumah sakit pendidikan, angka proporsi kanker ovarium berkisar antara 32,5% ( Aziz, 2009) sampai 35% (Karyana, 2005). Angka insiden kanker ovarium juga cenderung meningkat. Di Inggris, angka insiden kanker ovarium meningkat dari 15 per wanita pada tahun 1975 menjadi 19 per wanita pada akhir tahun 1990 (Office for National Statistics, 2010). Di Australia, jumlah kasus kanker ovarium meningkat sebanyak 47% dari tahun 1982 sampai 2006, yaitu dari 833 kasus menjadi kasus. Diperkirakan jumlah kasus baru akan terus meningkat menjadi kasus kanker ovarium pada tahun 2015 ( Australia Institute of Health and Welfare, 2010). Sementara di Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo Jakarta, angka proporsi kanker ovarium antara tahun sebesar 13,6% (Aziz, 1995) menjadi 32,5% pada tahun 2002 (Aziz, 2009). Selain angka insidennya yang tinggi dan cenderung meningkat, angka kematian kanker ovarium adalah tinggi di antara kanker ginekologi. Di dunia, angka kematian akibat kanker ovarium pada tahun 2008 sebesar 5,1% (Jemal, dkk., 2011). Di Amerika Serikat, pada tahun 2002 terdapat kasus kanker serviks dan hanya 51,5% di antaranya meninggal, berbeda dengan kanker ovarium di mana ditemukan kasus dan angka kematiannya mencapai 85,7%. Faktor terpenting yang mempengaruhi tingginya angka kematian kanker ovarium adalah 70-75% kasus terdiagnosis pada stadium lanjut bahkan terminal di mana angka harapan hidup 5

26 4 tahun secara keseluruhan adalah 20-30%. Namun, bila ditemukan pada stadium I maka angka harapan hidup 5 tahun mencapai 90-95% ( ACOG Committee Opinion, 2002). Meskipun angka kejadian kanker ovarium menempati urutan ketiga akan tetapi kanker ini merupakan penyebab kematian nomor satu di antara kanker ginekologi. Kesulitan menemukan kanker ovarium pada stadium dini berkaitan dengan kesulitan menemukan metode skrining dan diagnosis dini yang akurat. Selain itu, belum jelasnya karsinogenesis kanker ovarium menjadikan kanker ovarium seakan tidak terkendali dan mengikuti hukum alam. Penanganan kanker ovarium melalui pemahaman terhadap etiopatologi dan karsinogenesisnya lebih menjanjikan di masa yang akan datang. Dengan demikian, penelitian tentang faktor risiko yang lebih mendalam menjadi sangat penting dalam upaya mengungkap etiopatogenesisnya. Penelitian yang lebih mendalam tersebut meliputi penentuan faktor risiko di tingkat molekuler, seluler, histologis, organ, dan sistem. Dalam dekade terakhir, penelitian di bidang biomolekuler semakin maju. Secara umum, pada karsinogenesis terjadi perubahan berbagai komponen genetik yang memungkinkan berkembangnya sel-sel normal menjadi ganas di mana sel mengalami proliferasi tidak terkontrol yang berlanjut ke proses invasi dan metastasis. Di tingkat molekuler, terjadi mutasi gen di mana pada kanker ovarium mutasi tersebut bersifat sporadik, yang terutama menimbulkan aktivasi proto-onkogen menjadi onkogen dan hilangnya fungsi protein penekan tumor atau antionkogen serta keterlibatan protein-protein lainnya (Bast dan Mills, 2000). Dalam hal ini peranan

27 5 onkogen, antionkogen, dan protein-protein yang lain diharapkan dapat menjelaskan mekanisme terjadinya kanker ovarium. Proto-onkogen dan protein penekan tumor memainkan peranan penting dalam mekanisme siklus sel, regulasi pertumbuhan sel normal, dan dalam proses karsinogenesis. Secara fisiologis, proto-onkogen menstimulasi diferensiasi dan proliferasi sel. Ketika terjadi mutasi genetik maka hal ini akan menstimulasi proses transformasi ke arah keganasan, sedangkan protein penekan tumor berperan menghambat proliferasi sel dan/atau menstimulasi inaktivasi dan apoptosis. Mutasi gen dan perubahan aktivitas protein yang berperan sebagai onkogen, protein penekan tumor, dan apoptosis memicu transformasi sel-sel normal menjadi ganas, termasuk terjadinya kanker ovarium (Nielsen, dkk., 2004). Salah satu protein penekan tumor yang diduga berperan dalam etiopatogenesis dan progresi kanker ovarium adalah protein 53 ( p53). Gen ini sebagai guardian of genome mengontrol protein yang berperan pada mekanisme karsinogenesis kanker ovarium melalui aktivasi apoptosis, kontrol kecepatan siklus sel, kerjasama dengan protein-protein reparasi, dan protein-protein lain yang bertujuan untuk mengontrol protein berada pada jalur fisiologis (Foulkes, 2007; Pollard, 2008). Beberapa penelitian melaporkan mutasi dan/atau ekspresi p53 mutan pada kanker ovarium tipe epitel bervariasi antara 45-55% (Geisler, dkk., 2000) dan lebih dari 81% (Suwiyoga, 2003). Salah satu mekanisme terhadap kontrol pertumbuhan sel adalah proses kematian sel yang terprogram atau apoptosis. Mekanisme apoptosis ini selain melalui

28 6 aktivitas protein penekan tumor p53, juga melalui interaksi dengan protein-protein dari keluarga B-cell lymphoma-2 (Bcl-2) dan caspase-3. Protein Bcl-2 bekerja secara berlawanan dengan p53 sehingga mengganggu keseimbangan regulasi siklus sel. Selsel akan mengalami proliferasi dan resistensi terhadap stimulasi yang secara normal mengakibatkan kematian sel (Pollard, 2008). Beberapa studi melaporkan bahwa ekspresi Bcl-2 pada kanker ovarium berkisar antara 33-39% (Chan, 2000). Penelitian di Makasar menemukan ekspresi Bcl-2 pada kanker ovarium sebesar 63,4% (Rauf, dkk., 2006). Duo dan Tong (2004) menemukan bahwa ekspresi Bcl-2 pada kanker ovarium secara bermakna lebih tinggi dibandingkan dengan tumor jinak. Protein caspase-3 adalah salah satu dari 14 caspase yang telah diketahui pada manusia (Elmore, 2007). Caspase-3 berperan sebagai eksekutor apoptosis pada tipe sel dan jaringan tertentu serta mencetuskan kematian sel akibat rangsangan spesifik. Selain itu, caspase-3 berperan penting pada perubahan morfologi sel dan berbagai peristiwa biokimia yang berkaitan dengan pelaksanaan dan lengkapnya proses apoptosis (Rastogi, dkk., 2009). Ekspresi caspase-3 ditemukan sebesar 93,4% pada tumor ovarium jinak dan 48,8% pada kanker ovarium tipe epitel. Terdapat perbedaan yang bermakna ekspresi caspase-3 pada tumor ovarium jinak dan kanker ovarium tipe epitel. Ekspresi positif caspase-3 ditemukan pada kanker ovarium tipe kistadenokarsinoma serosa, kistadenokarsinoma musinosa, karsinoma endometrioid, dan karsinoma clear cell (Duo dan Tong, 2004). Penelitian lain menemukan adanya perbedaan yang bermakna ekspresi caspase-3 pada kanker ovarium epitel, tumor ovarium borderline, tumor ovarium jinak, dan jaringan ovarium normal. Caspase-3

29 7 juga merupakan faktor prognosis yang buruk pada kanker ovarium epitel (Chen dan Peng, 2010). Penelitian-penelitian tentang onkogen, protein penekan tumor, dan proteinprotein yang terlibat pada proses apoptosis pada kanker ovarium telah banyak dilakukan. Akan tetapi, sebagian besar penelitian tersebut dilakukan hanya terfokus pada satu protein saja dan pada keluarga yang berisiko tinggi sehingga hasilnya kurang representatif ketika dilakukan ekstrapolasi. Ekspresi p53 mutan, Bcl-2, dan caspase-3 diketahui berbeda pada tumor ovarium ganas, borderline, jinak, dan sel ovarium normal. Tetapi, besar risiko terjadinya kanker ovarium akibat ekspresi ketiga protein tersebut belum pernah dilaporkan. Selain itu, sangat sedikit laporan tentang yang mana dari ketiga jenis protein tersebut yang berperan paling besar pada karsinogenesis kanker ovarium. Pembuktian peran ketiga protein tersebut pada karsinogenesis kanker ovarium akan memperkaya arah skrining dan diagnosis dini. Pada akhirnya, semakin banyak metode skrining, diagnosis dini, dan terapi genetik dapat diaplikasikan akan menurunkan angka insiden dan angka kematian kanker ovarium. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah di atas dapat dibuat rumusan masalah sebagai berikut:

30 8 1. Apakah penderita dengan ekspresi p53 mutan positif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi p53 mutan negatif? 2. Apakah penderita dengan ekspresi Bcl-2 positif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi Bcl-2 negatif? 3. Apakah penderita dengan ekspresi caspase-3 negatif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi caspase-3 positif? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan umum Mengetahui peranan ekspresi p53 mutan, Bcl-2, dan caspase-3 dalam karsinogenesis kanker ovarium tipe epitel Tujuan khusus 1. Membuktikan bahwa penderita dengan ekspresi p53 mutan positif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi p53 negatif. 2. Membuktikan bahwa penderita dengan ekspresi Bcl-2 positif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi Bcl-2 negatif.

31 9 3. Membuktikan bahwa penderita dengan ekspresi caspase-3 negatif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan penderita dengan ekspresi caspase-3 positif. 1.4 Manfaat Penelitian Manfaat keilmuan Untuk memperjelas dan memperkuat teori karsinogenesis kanker ovarium tipe epitel dengan melihat peranan p53 mutan, Bcl-2, dan caspase-3 yang dapat dijadikan dasar pengembangan diagnosis, terapi, dan prognosis secara molekuler Manfaat praktis Dapat meramalkan bahwa penderita yang mempunyai ekspresi p53 mutan dan Bcl-2 positif serta ekspresi caspase-3 negatif mempunyai risiko lebih besar terkena kanker ovarium tipe epitel dibandingkan dengan penderita yang mempunyai ekspresi p53 mutan dan Bcl-2 negatif serta ekspresi caspase-3 positif.

32 10 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Kanker Ovarium Epidemiologi Sampai saat ini, angka insiden kanker ovarium masih tinggi dan cenderung meningkat. Di dunia, angka insiden kanker ovarium pada tahun 2008 adalah 9,4% dengan angka kematian sebesar 5,1% (Jemal, dkk., 2011). Angka insiden kanker ovarium menempati urutan ketujuh di antara kanker pada wanita setelah kanker payudara, kolorektal, serviks, paru-paru, lambung, dan korpus uteri, serta kanker terbanyak ketiga di antara kanker ginekologi setelah kanker payudara dan serviks (Ferlay, dkk., 2010). Di beberapa negara dilaporkan bahwa angka insiden kanker ovarium bervariasi. Di Amerika Serikat berdasarkan data the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) dari the U.S. National Cancer Institute (NCI) jumlah kasus kanker ovarium pada tahun 2008 adalah kasus (Jemal, dkk., 2008), sementara di Inggris pada tahun yang sama terdapat kasus kanker ovarium. Jumlah kasus kanker ovarium di Inggris menempati urutan kedua di antara kanker ginekologi setelah kanker korpus uteri dan menempati urutan keenam di antara kanker pada wanita melampaui jumlah kasus kanker serviks (Office for National Statistics, 2010). Pada tahun 2008, angka insiden kanker ovarium di Eropa bervariasi dari 12 per wanita di Eropa Selatan sampai 19 per wanita di Eropa Utara.

33 11 Negara-negara Eropa dengan angka insiden kanker ovarium tertinggi adalah Latvia dan Lithuania (sekitar 19 per wanita), sedangkan negara -negara Eropa dengan angka insiden kanker ovarium paling rendah adalah Cyprus dan Portugal (sekitar 7 per wanita) (GLOBOCAN, 2008). Di Asia, angka insiden kanker ovarium secara umum lebih rendah dibandingkan dengan populasi Eropa dan Amerika Utara. Di Jepang, angka insiden kanker ovarium meningkat sejak tahun 1970, tetapi tetap lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara barat (Niwa, dkk., 2005). Ushijima (2009) melaporkan angka insiden kanker ovarium di Jepang pada usia 60 tahun sebanyak 10 per wanita dan terus meningkat setelah usia tersebut. Di Indonesia, angka insiden kanker ovarium secara pasti tidak diketahui. Berdasarkan laporan dari Badan Registrasi Kanker Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2003) yang diperoleh dari 13 Laboratorium Pusat Patologi Anatomi di Indonesia menunjukkan bahwa angka insiden kanker ovarium adalah 4,9%. Angka insiden kanker ovarium menempati urutan keenam di antara sepuluh kanker tersering pada pria dan wanita setelah kanker serviks, payudara, kulit, nasofaring, dan kolorektal, serta menempati urutan ketiga di antara kanker pada wanita setelah kanker serviks dan payudara (Lubis, dkk., 2003). Hal yang sama ditemukan di Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo Jakarta, di mana angka proporsi kanker ovarium pada tahun 2002 menempati urutan ketiga di antara sepuluh kanker tersering pada wanita yaitu sebanyak 178 kasus (32,5%) (Aziz, 2009). Di RSUP Sanglah Denpasar

34 12 dilaporkan angka proporsi kanker ovarium sebanyak 35% dari seluruh kanker ginekologi dan hanya 10% terdiagnosis pada stadium dini (Karyana, 2005). Angka insiden kanker ovarium juga cenderung meningkat. Di Inggris, angka insiden kanker ovarium meningkat dari 15 per wanita pada tahun 1975 menjadi 19 per wanita pada akhir tahun 1990 (Office for National Statistics, 2010). Di Australia, jumlah kasus kanker ovarium meningkat sebanyak 47% dari tahun 1982 sampai 2006, yaitu dari 833 kasus menjadi kasus. Diperkirakan jumlah kasus baru akan terus meningkat menjadi kasus kanker ovarium pada tahun 2015 (Australia Institute of Health and Welfare, 2010). Di Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo Jakarta, angka proporsi kanker ovarium antara tahun sebesar 13,6% (Aziz, 1995) menjadi 32,5% pada tahun 2002 (Aziz, 2009). Meskipun angka insiden kanker ovarium menempati urutan ketiga akan tetapi kanker ini merupakan penyebab kematian nomor satu di antara kanker ginekologi. Di Amerika Serikat (2002) terdapat kasus kanker serviks dan sebanyak hanya 51,5 % di antaranya meninggal. Berbeda dengan kanker ovarium di mana ditemukan kasus dan angka kematiannya mencapai 85,7%. Di Indonesia, penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo Jakarta menemukan angka harapan hidup selama lima tahun penderita kanker ovarium stadium I sebesar 94,3%, stadium II 75%, stadium III 31%, dan stadium IV 11,7% (Aziz, 2009). Hal ini terkait dengan hampir 90% diagnosis kanker ovarium ditegakkan pada stadium III ke atas (Karyana, 2005; Sihombing dan Sirait, 2007). Faktor terpenting yang mempengaruhi tingginya angka kematian kanker ovarium adalah sebanyak 70-75%

35 13 kasus terdiagnosis pada stadium lanjut bahkan terminal di mana angka harapan hidup 5 tahun secara keseluruhan adalah 20-30%. Namun, bila ditemukan pada stadium I maka angka harapan hidup 5 tahun mencapai % (ACOG Committee Opinion, 2002). Gambaran ini menunjukkan kemungkinan adanya peluang untuk meningkatkan angka harapan hidup penderita kanker ovarium bila terdeteksi pada stadium awal. Sebagian besar (90%) tumor ovarium adalah tipe epitel dan berasal dari epitel coelom. Sisanya berasal dari sel-sel germinal atau sel-sel stromal (Karst dan Draphin, 2010). Komponen herediter pada kanker ovarium yang berasal dari sel-sel germinal atau sel-sel stromal sangat jarang, tetapi termasuk herediter dari tipe ini adalah tumor sel granulosa pada pasien-pasien dengan sindrom Peutz-Jeghers dan pada kanker ovarium tipe sel kecil yang diturunkan secara autosomal dominan (Jinawath dan Shih, 2010). Terdapat banyak faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap perkembangan kanker ovarium. Karakteristik individu seperti umur, ditemukan bahwa kanker ovarium sangat jarang terjadi pada usia muda dan kemungkinannya meningkat sejalan dengan peningkatan umur sampai mencapai kejadian yang stabil dalam rentang usia tahun. Beberapa penelitian menemukan risiko kanker ovarium tipe epitel lebih tinggi pada wanita-wanita dengan status sosial ekonomi yang tinggi. Hal ini berkaitan dengan sedikitnya wanita-wanita ini mempunyai anak (Berek, 2010). Faktor lain yang berperan sebagai faktor risiko kanker ovarium tipe epitel adalah indeks massa tubuh (IMT). Suatu penelitian menemukan bahwa pada

36 14 wanita dengan IMT di atas 30 kg/m 2 atau obesitas memiliki risiko relatif sebesar 1,59 untuk terjadinya kanker ovarium dibandingan wanita dengan IMT normal (Lahmann, 2009). Faktor reproduksi lain yang berpengaruh terhadap perkembangan kanker ovarium adalah multiparitas. Multiparitas berkaitan dengan penurunan risiko terkena kanker ovarium, di mana multiparitas mempunyai risiko relatif terkena kanker ovarium sebesar 0,6-0,8 dibandingkan dengan wanita nuliparitas (Pelucchi, dkk., 2007). Faktor lain yang turut berperan dalam penurunan risiko kanker ovarium adalah menyusui. Wanita-wanita yang menyusui selama 1-2 bulan mempunyai risiko relatif terjadinya kanker ovarium sebesar 0,6 dibandingkan dengan wanita-wanita yang tidak pernah menyusui (Jinawath dan Shih, 2010), sedangkan faktor lain yang berperan meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium adalah infertilitas. Wanita-wanita infertil mempunyai risiko tinggi terkena kanker ovarium. Beberapa peneliti menemukan hal ini berkaitan dengan seringnya pasien-pasien infertil terpapar atau diterapi dengan obat-obat untuk induksi ovulasi (Ness, dkk., 2002; Rossing, dkk., 2004). Penelitian lainnya menemukan efek proteksi dari kontrasepsi oral terhadap perkembangan kanker ovarium. Penurunan risiko kanker ovarium pada pemakai kontrasepsi oral diperkirakan sekitar 30-60% tergantung dari lamanya pemakaian (Berek, 2010). Suatu penelitian kohort dan kasus kontrol menemukan efek proteksi sebesar 40% pada wanita-wanita pemakai kontrasepsi oral dan efek proteksinya meningkat mencapai 50% pada pemakaian selama lima tahun atau lebih (La Vecchia, 2006).

37 15 Efek proteksi terhadap perkembangan kanker ovarium seperti multiparitas, menyusui, dan pemakaian kontrasepsi oral mendukung konsep incessant ovulation merupakan faktor yang berperan dalam perkembangan terjadinya kanker ovarium. Konsep ini pertama kali dikemukakan oleh Fathalla (Fathalla, 1971). Peneliti-peneliti berikutnya menemukan bahwa proses yang terlibat pada upaya mereparasi epitel permukaan ovarium yang rusak akibat trauma ovulasi, suatu ketika mengalami perubahan ke arah keganasan. Semakin banyak jumlah total siklus ovulasi sepanjang hidup wanita, semakin tinggi wanita itu mempunyai risiko terkena kanker ovarium tipe epitel (Zweemer dan Jacobs, 2000; Purdie, dkk., 2003) Kanker ovarium dalam keluarga Kanker ovarium dalam keluarga pertama kali dilaporkan pada tahun 1929 yang terjadi pada 2 saudara kembar. Selama 15 tahun kemudian tidak ada laporan, tetapi penemuan itu memulai penelitian yang lebih sistematik tentang kemungkinan kanker ovarium diturunkan secara genetik (Zweemer dan Jacobs, 2000). Meskipun kanker ovarium dalam keluarga sangat jarang, sekitar 5-10% dari semua kasus kanker ovarium (Jinawath dan Shih, 2010), banyak peneliti tertarik untuk menemukan kaitan kemungkinan perubahan genetik dengan kanker ovarium tipe epitel. Kanker ovarium dalam keluarga dapat muncul sebagai suatu fenomena lokasi spesifik, dalam kombinasi dengan kanker payudara atau dalam kombinasi dengan kanker endometrium dan kanker kolon yang diturunkan (sindroma Lynch) (Pal, dkk., 2005).

38 16 Dalam upaya untuk menemukan gambaran kanker ovarium yang diturunkan, selama 10 tahun Piver, dkk., (1993) mengumpulkan data kasus kanker ovarium yang berasal dari 658 keluarga. Dalam laporannya, hubungan yang paling sering terjadi antara ibu dengan anak perempuan, diikuti kemudian antara saudara perempuan. Hubungan antara ibu dan anak perempuan yang menderita kanker ovarium dalam keluarga terbukti sekitar 49,5% sementara hubungan antara saudara terjadi sekitar 38,5%. Penelitian itu juga melaporkan bahwa wanita yang mempunyai riwayat keluarga di mana ibunya menderita kanker ovarium mempunyai rasio odds 40,73 untuk menderita kanker ovarium, sedangkan wanita dengan riwayat keluarga di mana saudaranya menderita kanker ovarium mempunyai rasio odds sebesar 34,51. Penelitian ini secara umum menunjukkan gambaran penurunan secara autosomal dominan dengan penetrasi yang bervariasi, di mana setiap wanita mempunyai risiko sepanjang hidupnya lebih dari 50% untuk menderita kanker ovarium. Risiko yang dihubungkan dengan adanya riwayat keluarga yang menderita kanker ovarium juga banyak diteliti dengan menggunakan rancangan kasus kontrol. Rasio odds yang dikaitkan dengan adanya riwayat kanker ovarium dalam keluarga setidaknya pada generasi pertama, mempunyai rentang 2,5 sampai tak terhingga (Zweemer dan Jacobs, 2000). Penelitian-penelitian selanjutnya mendukung peranan genetik pada perkembangan kanker ovarium. Penelitian sitogenetik kanker ovarium menemukan karyotyping aneuploid kompleks dengan sejumlah kelainan struktural, yang paling sering mengenai kromosom 1, 3, 6, 11, 17, dan 19. Meskipun tidak ada kelainan

39 17 sitogenetik secara spesifik, perubahan yang paling sering adalah deletion pada lengan pendek kromosom 6 yang menghasilkan mutasi pada sejumlah gen seperti gen BRCA1 (Buller, dkk., 2001; Deng dan Wang, 2003; Pal, dkk., 2005). Abnormalitas gen-gen yang berperan pada regulasi siklus sel, proliferasi sel, proses perbaikan terhadap kerusakan gen, dan apoptosis sering ditemukan dan merupakan bukti lebih lanjut keterlibatan faktor genetik pada kanker ovarium (Bai dan Zhu, 2006). Banyak literatur membahas tentang peran penting gen p53 pada proses karsinogenesis. Mutasi gen p53 sejauh ini merupakan perubahan genetik yang paling sering dijelaskan pada kanker ovarium tipe epitel (Legge, dkk., 2005). Penelitian in vitro menunjukkan p53 wild-type berperan sebagai gen penekan tumor. Protein 53 mutant berperan sebagai onkogen transformasi dominan di dalam kultur sel dan menunjukkan hubungan dengan p53 wild-type, mungkin melalui ikatan dengan p53. Karena gen mutant p53 mengkode protein dengan waktu paruh yang panjang, mutasi gen p53 selalu memungkinkan ekspresi relatif protein p53. Hampir 50% kanker ovarium stadium lanjut memperlihatkan ekspresi p53 mutant, sementara itu ekspresi p53 mutan pada kanker ovarium stadium awal hanya 15% (Bast dan Mills, 2000). 2.2 Protein 53 (p53) Protein penekan tumor p53 Protein 53 (p53) pertama kali diidentifikasi pada tahun 1979 sebagai transformation-related protein dan protein sel yang terakumulasi pada inti sel kanker

40 18 dan berikatan kuat dengan simian virus 40 (SV40) large T antigen (Lane dan Crawford, 1979). Akan tetapi, hampir 10 tahun kemudian para peneliti menemukan bahwa ternyata protein tersebut merupakan bentuk mutasi dari p53 yang pada awalnya diistilahkan sebagai p53 wild-type (p53 wt), dan sifat onkogenik dari p53 sebenarnya berasal dari mutasi p53 (Bai dan Zhu, 2006). Pada masa lalu, p53 diyakini berperan sebagai onkogen karena ditemukan pada sel-sel yang mengalami perubahan keganasan. Hal ini berdasarkan beberapa penelitian, di mana beberapa klon p53 dapat diisolasi dan terbukti dapat memelihara sel-sel kultur tetap hidup melalui kolaborasi dengan c-ras. Tetapi kemudian, penelitian-penelitian mencatat bahwa p53 pada sel-sel yang mengalami perubahan keganasan adalah bentuk mutant p53. Penelitian selanjutnya menyatakan bahwa p53 mampu menekan perubahan sel-sel ke arah keganasan yang disebabkan oleh onkogen di dalam jaringan yang dikultur dan dapat menghambat potensi sel-sel menjadi tumor pada binatang (Suryohusodo, 2000). Karena alasan tersebut, saat ini p53 diklasifikasikan sebagai protein penekan tumor. Protein 53 (p53) merupakan penekan tumor yang multifungsi dan sering mengalami perubahan pada kanker ovarium dan jenis kanker lainnya. Protein 53 dalam kondisi normal berinteraksi dengan berbagai jenis protein yang terlibat dalam regulasi transkripsional, perbaikan kerusakan DNA, progresi siklus sel, dan apoptosis (Havrilesky, dkk., 2003). Protein 53 dikenal dengan sebutan beragam seperti p53 atau TP53. Protein 53 merupakan salah satu molekul terpenting dalam dunia biologi. Berbagai peran dari p53 yang berhubungan dengan kanker terus berusaha diteliti.