Formulir Aplikasi Siswa Program Reguler Sampoerna Academy di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy) Angkatan 2013/2014 Formulir pendaftaran ini khusus untuk program reguler (berbayar) Sampoerna Academy di SMA Sampoerna. Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam formulir pendaftaran ini dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi. Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan. Dokumen Umum: Formulir pendaftaran dan surat referensi/transfer yang sudah diisi dengan lengkap dan benar Fotokopi Rapor (lengkap) SMP dari semester 1 sampai dengan semester 5 (kelas 7 9) Fotokopi Kartu Keluarga Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali /Copy Paspor Anak/Copy Paspor/KIMS/KITAS Orang Tua* 2 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 dengan background merah Fotokopi ijasah atau sertifikat kursus Bahasa Inggris, bukti keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan, penghargaan lain selama masa SMP (optional) *International Student - Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis N/A apabila bagian tersebut tidak ada isinya. - Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Komite Seleksi Sampoerna Academy. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan fotokopi pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi pertimbangan saat evaluasi nanti. - Komite Seleksi Sampoerna Academy akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya. - Anda bisa menggunakan fotokopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. - JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail. Alur penerimaan siswa baru SMA Sampoerna (Sampoerna Academy) adalah sebagai berikut : - Calon siswa mengirimkan Form Aplikasi Siswa yang telah diisi dan dokumen kelengkapannya kepada Komite Seleksi Program Berbayar SMA Sampoerna (Sampoerna Academy) - Calon siswa mengikuti tes potensi akademik - Calon siswa mengikuti interview/focus group discussion (FGD) - Pengumuman hasil seleksi (berdasarkan penilaian atas kelengkapan dokumen, tes potensi akademik dan interview (FGD) - Pembayaran uang sekolah - Kegiatan orientasi dan inagurasi siswa baru SMA Sampoerna (Sampoerna Academy)
Besarnya uang sekolah adalah Rp. 65.000.000,- per tahun termasuk di dalamnya biaya pendidikan, biaya tempat tinggal dan asrama, buku pelajaran, asuransi dan seragam. Rincian dan tata cara pembayaran uang sekolah adalah sebagai berikut : - Pembayaraan down payment (25% dari uang sekolah) atau sebesar Rp. 16.250.000,- paling lambat satu minggu setelah offering letter diterima - Pembayaran uang sekolah sebesar Rp. 48.750.000,- atau dapat dicicil sebesar Rp 16.250.000,- selama 3 (tiga) kali dengan jadwal : Pembayaran ke dua 25 Juni 2013 Pembayaran ke tiga 25 September 2013 Pembayaran ke empat 18 Desember 2013 Pembayaran dilakukan dengan cara transfer ke rekening Bank Mandiri Cabang Sampoerna Strategic Square, A/C No : 122 000 559 2343, a.n YAYASAN PUTERA SAMPOERNA. - Bukti transaksi/slip setoran dan pengumuman hasil seleksi (asli) dikirimkan ke Komite Seleksi SMA Sampoerna (Sampoerna Academy) paling lambat 1 minggu setelah surat penawaran tempat dikirimkan. *Skema ini tidak berlaku bagi 20 pendaftar pertama yang menerima 20% diskon Komite Seleksi SMA Sampoerna (Sampoerna Academy) d/a Sampoerna Startegic Square North Tower 27 th Floor Jl. Jendral Sudirman Kav 45 Jakarta 12930
Formulir Aplikasi Sisw a Program Berbayar Sampoerna Academy Angkatan 2013/2014 BAGIAN A diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) 1. Nama Lengkap 2. Tanggal Lahir / / Jenis Kelamin Foto 4 x 6 Tempat Lahir 3. Kewarganegaraan 4. Bahasa Utama Bahasa Tambahan 5. Alamat Rumah Kota/Kab.: No. Telp. / HP: No. Faks: Alamat E-mail: 6. Informasi Tambahan Dari mana Anda mendapatkan informasi program berbayar ini? Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman Situs Internet Lainnya: Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di Sampoerna Academy? Ya, nama: Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan Sampoerna Academy atau Putera Sampoerna Foundation? Ya, nama: 7. Nama Sekolah Tanggal masuk Alamat Kota/Kab.: No. Telp: No. Fax: Alamat Situs & E-mail: Nama Kepala Sekolah No. HP:
8. Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan di semester 5 (lima). Fotokopi rapor semester 1 sampai semester 5 harus dilampirkan No. Mata Pelajaran Nilai No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai 9. Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya. 10. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan. Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas 11. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat. 13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah. Prestasi/Penghargaan Periode Uraian Prestasi
14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP. Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas 15. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan atau prestasi lainnya yang Anda ingin sampaikan. 16. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini. 17. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi Program Berbayar Sampoerna Academy di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy), di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan orang tua/ wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka. - bahwa apabila saya diterima di Program Berbayar Sampoerna Academy, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan di Sampoerna Academy baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh Sampoerna Academy di kemudian hari. - bahwa saya dengan ini mengerti bahwa Sampoerna Academy berhak untuk menghentikan/mengeluarkan saya dari Program Berbayar Sampoerna Academy kapanpun apabila saya melanggar peraturan Sampoerna Academy dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Sampoerna (Sampoerna Academy) dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun. Tanda tangan Pelamar: Tanggal:
BAGIAN B diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua / Wali. Nama Nama Dokter Keluarga Rumah Sakit Alamat : Tinggi/Berat Badan: : : : No. Telp/HP: 1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk: - Kondisi jantung atau serangan jantung Ya - Kanker atau tumor Ya - Kelainan Psikologis Ya - Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya - Kelainan Darah (Contoh: leukimia) Ya 2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)? Ya 3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)? Ya 4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau? Ya 5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus? Ya Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Program Berbayar Sampoerna Academy dapat menghubungi dokter keluarga kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan aplikasi Program Berbayar Sampoerna Academy. Tanda tangan Pelamar Tanda tangan Orang Tua / Wali
PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Aplikasi Siswa ini beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Program Berbayar Sampoerna Academy dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan. Dan apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Aplikasi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, maka Komite Seleksi Program Berbayar Sampoerna Academy berhak membatalkannya. Tanggal: / / Tanda Tangan, Materai Rp. 6000,- Tempat: Orang Tua: Siswa:
Lembar Informasi Tambahan