BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Malnutrisi Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh tidak mendapat asupan gizi yang cukup, malnutrisi dapat juga disebut keadaaan yang disebabkan oleh ketidakseimbangan di antara pengambilan makanan dengan kebutuhan gizi untuk mempertahankan kesehatan. Ini bisa terjadi karena asupan makan terlalu sedikit ataupun pengambilan makanan yang tidak seimbang. Selain itu, kekurangan gizi dalam tubuh juga berakibat terjadinya malabsorpsi makanan atau kegagalan metabolik (Oxford medical dictionary, 2007). Sumber gizi dapat dibagi kepada dua jenis, yaitu makronutrien dan mikronutrien. Makronurien adalah zat yang diperlukan oleh tubuh dalam jumlah yang besar untuk memberikan tenaga secara langsung yaitu protein sejumlah 4 kkal, karbohidrat sejumlah 4 kkal dan lemak sejumlah 9 kkal. Mikronutrien adalah zat yang penting dalam menjaga kesehatan tubuh tetapi hanya diperlukan dalam jumlah yang sedikit dalam tubuh yaitu vitamin yang terbagi atas vitamin larut lemak, vitamin tidak larut lemak dan mineral ( Wardlaw et al, 2004). 2.2 Kurang Energi Protein (KEP) Penyebab KEP dapat dibagi kepada dua penyebab yaitu malnutrisi primer dan malnutrisi sekunder. Malnutrisi primer adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh asupan protein maupun energi yang tidak adekuat. Malnutrisi sekunder adalah malnutrisi yang terjadi karena kebutuhan yang meningkat, menurunnya absorpsi dan/atau peningkatan kehilangan protein maupun energi dari tubuh (Kleigmen et al, 2007). Kurang energi protein bisa terjadi karena adanya beberapa faktor yang secara bersamaan menyebabkan penyakit ini, antara lain ialah faktor sosial dan ekonomi contohnya masalah kemiskinan dan faktor lingkungan yaitu tempat tinggal yang padat dan tidak bersih. Selain itu, pemberiaan Air Susu Ibu (ASI)
dan makanan tambahan yang tidak adekuat juga menjadi penyebabkan terjadinya masalah KEP (Kleigmen et al, 2007). Parameter keparahan dan klasifikasi KEP dapat diukur dengan menggunakan indikator antropometri. Indikator berat badan terhadap tinggi badan (BB/TB) dapat digunakan sebagai petunjuk dalam penentuan status gizi sekarang dan tinggi badan terhadap usia (TB/U) digunakan sebagai petunjuk tentang keadaan gizi masa lampau. Departemen Kesehatan RI (2000) merekomendasikan baku WHO-NCHS untuk digunakan sebagai baku antropometri di Indonesia. Anak dikatakan menderita KEP apabila berada di bawah -2 Z-score dari setiap indikator (Arisman, 2010). Secara klinis, KEP dapat dibagikan kepada tiga tipe yaitu, kwashiorkor, marasmus, dan marasmik-kwashiorkor. Marasmus terjadi karena pengambilan energi yang tidak cukup sementara kwashiorkor terjadi terutamanya karena pengambilan protein yang tidak cukup. Sementara tipe marasmik kwashiorkor yaitu gabungan diantara gejala marasmus dan kwashiorkor (Kleigmen et al, 2007). Tabel 2.1 Kebutuhan energi harian Umur Energi (Kkal) 0-6 bulan 550 7-12 bulan 650 1-3 tahun 1000 4-6 tahun 1550 7-9 tahun 1800 2.2.1 Marasmus Marasmus terjadi karena pengambilan energi yang tidak cukup. Pada penderita yang menderita marasmus, pertumbuhannya akan berkurang atau terhenti, sering berjaga pada waktu malam, mengalami konstipasi atau diare. Diare pada penderita marasmus akan terlihat berupa bercak hijau tua yang terdiri dari sedikit lendir dan sedikit tinja.
Gangguan pada kulit adalah tugor kulit akan menghilang dan penderita terlihat keriput. Apabila gejala bertambah berat lemak pada bagian pipi akan menghilang dan penderita terlihat seperti wajah seorang tua. Vena superfisialis akan terlihat jelas, ubun-ubun besar cekung, tulang pipi dan dagu menonjol dan mata tampak besar dan dalam. Perut tampak membuncit atau cekung dengan gambaran usus yang jelas dan tampak atropi (Hassan et al, 2005). Gambar 2.1 Marasmus (Dikutip dari: http://www.childclinic.net) 2.2.2 Kwashiorkor Kwashiorkor terjadi terutamanya karena pengambilan protein yang tidak cukup. Pada penderita yang menderita kwashiorkor, anak akan mengalami gangguan pertumbuhan, perubahan mental yaitu pada biasanya penderita cengeng dan pada stadium lanjut menjadi apatis dan sebagian besar penderita ditemukan edema. Selain itu, pederita akan mengalami gejala gastrointestinal yaitu anoreksia dan diare. Hal ini mungkin karena gangguan fungsi hati, pankreas dan usus. Rambut kepala penderita kwashiorkor senang dicabut tanpa rasa sakit (Hassan et al, 2005). Pada penderita stadium lanjut, rambut akan terlihat kusam, kering, halus, jarang dan berwarna putih. Kulit menjadi kering dengan menunjukkan garis-garis yang lebih mendalam dan lebar. terjadi perubahan kulit yang khas yaitu crazy
pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam dan ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan dan disertai kelembapan. Pada perabaan hati ditemukan hati membesar, kenyal, permukaan licin, dan pinggiran tajam. Anemia ringan juga ditemukan dan terjadinya kelainan kimia yaitu kadar albumin serum yang rendah dan kadar globulin yang normal atau sedikit meninggi (Hassan et al, 2005). Gambar 2.2 Kwashiorkor (Dikutip dari: http://adam.about.com) 2.3 Makronutrien 2.3.1 Protein Protein adalah molekul makro yang terdiri dari rantai-rantai panjang asam amino yang terdiri atas unsur-unsur karbon, hidrogen, oksigen dan nitrogen; beberapa asam amino mengadung unsur-unsur tambahan seperti fosfor dan besi yang terikat satu sama lain dengan ikatan peptide (Tortora G.J. and Derrickson B., 2006). Terdapat enam jenis protein di dalam tubuh manusia yang dibagi berdasarkan fungsinya yaitu, protein struktural, protein regulatori, protein
kontraksi, protein imun, protein transport, dan protein katalitik (Tortora G.J. and Derrickson B., 2006). Pada tabel 2.2 adalah nilai kebutuhan protein harian. Tabel 2.2 Kebutuhan protein harian Umur Protein (g) 0-6 bulan 10 7-12 bulan 16 1-3 tahun 25 4-6 tahun 39 7-9 tahun 45 Sumber protein hewani adalah telur, susu, daging, unggas,dan sumber protein nabati adalah kacang-kacangan. Bahan makanan hewani kaya dengan protein bermutu tinggi. Kacang kedelai merupakan sumber protein nabati yang mempunyai mutu atau nilai biologi tertinggi (Arisman, 2006). Kandungan protein dalam beberapa bahan makanan pada dilihat pada tabel 2.3. Tabel 2.3 Nilai protein dalam berbagai bahan makanan (gram/100 gram) Bahan makanan (100 g) Nilai protein (g) Bahan makanan (100g) Nilai protein (g) Kacang kedelai 34,9 Tepung susu 24,6 Kacang tanah 25,3 Kentang 2 terkelupas Kacang hijau 22,2 Roti putih 8 Tahu 7,8 Mie kering 7,9 Daging sapi 18,8 Jagung kuning, pipil 9,2 (Sumber: Almatsier S., 2006) 2.3.2 Karbohidrat Karbohidrat adalah sumber energi utama bagi manusia. Satu gram karbohidrat menghasilkan 4 Kkal. Sebagian karbohidrat berada di dalam sirkulasi darah sebagai glukosa untuk keperluan energi segera dan sebagian lagi disimpan sebagai glikogen di dalam hati dan jaringan otot, dan sebagian diubah menjadi lemak (Almatsier, 2006).
Sumber karbohidrat adalah padi-padian, umbi-umbian, kacang-kacang kering, dan gula. Sebagian besar sayur dan buha tidak banyak mengandung karbohidrat. Bahan makanna hewani seperti daging, ayam dan telur sedikit mengandung karbohidrat. Sumber karbohidrat yang banyak digunakan sebagai makanan pokok di Indonesia adalah beras, ubi, singkong, jagung, sagu, dan talas (Arisman, 2006). Kandungan karbohidrat dalam beberapa bahan makanan dapat dilihat pada tabel 2.4. Tabel 2.4 Nilai karbohidrat dalam berbagai bahan makanan (gram/100 gram) Bahan makanan(100 g) Nilai karbohidrat (g) Bahan makanan(100 g) Nilai karbohidrat (g) Gula pasir 94 Tahu 1,6 Jelli/jem 64,5 Apel 14,9 Bihun 82 Wortel 9,3 Kacang tanah 23,6 Telur ayam 0,7 Tempe 12,7 Susu sapi 43 (Sumber: Almatsier S., 2006) 2.3.3 Lemak Lemak adalah senyawa-senyawa heterogen yang bersifat tidak larut dalam air (hidrofobik). Lemak juga termasuk dalam sumber energi manusia selain bertindak sebagai koenzim bagi vitamin larut lemak (Champ and Harvey, 2005). Lemak juga berfungsi sebagai sumber energi yang menghasilkan 9 Kkal untuk setiap gram yaitu kira-kira tiga kali besar energi yang dihasilkan oleh karbohidrat dan protein dalam jumlah yang sama. Lemak merupakan cadangan energi tubuh paling besar. Lemak disimpan sebanyak 50% di subkutan, 45% di sekeliling organ dalam rongga perut dan 5% di jaringan intramuskuler (Almatsier S., 2006).
Tabel 2.5 Nilai lemak dalam berbagai bahan makanan (gram/100 gram) Bahan makanan (100 Nilai lemak (g) Bahan makanan (100 g) Nilai lemak (g) g) Minyak kelapa sawit 100 Kacang tanah 42,8 terkepulas Ayam 25 Tepung susu 30 Daging sapi 14 Susu sapi segar 3,5 Telur bebek 14,3 biskut 14,4 Telur ayam 11,5 Mie kering 11,8 (Sumber: Almatsier S., 2006) 2.4 Mikronutrien 2.4.1 Vitamin Vitamin adalah zat organik kompleks yang dibutuhkan dalam jumlah yang kecil dan kebanyakkannya tidak dibentuk oleh tubuh. Vitamin terbagi kepada dua jenis yaitu vitamin larut lemak ( vitamin A, D, E, K) dan vitamin larut air (vitamin B 1, B 2, niasin, B 6, B 12,, asam pantotenat, asam folat, biotin, vit.c). Vitamin berperan dalam reaksi metabolisme energi dan pertumbuhan (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). 2.4.1.1 Vitamin larut lemak Vitamin A diperlukan untuk menjaga kesehatan tubuh, berfungsi dalam penglihatan normal pada cahaya terang dan dalam pertumbuhan tulang dan gigi. β-karotin di dalam vitamin A bertindak sebagai antioksidan terhadap radikal bebas (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan vitamin A dinyatakan pada tabel 2.6.
Tabel 2.6 Angka kecukupan vitamin A Vitamin A (RE) 0-6 bulan 357 7 12 bulan 400 1 3 tahun 400 4 6 tahun 450 7 9 tahun 500 Vitamin D diperlukan untuk absorpsi kalsium dan fosfor dari saluran cerna. Vitamin D bekerja bersamaan dengan hormon paratiroid dalam mengekalkan keseimbangan ion kalsium (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan vitamin D dinyatakan dalam tabel 2.7. Tabel 2.7 Angka kecukupan vitamin D Vitamin D (μg) 0-6 bulan 5 7 12 bulan 5 1 3 tahun 5 4 6 tahun 5 7 9 tahun 5 Vitamin E atau tokoferol terlibat di dalam pembentukan sel darah merah, penyembuhan luka dan bertindak sebagai antioksidan terhadap radikal bebas (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan vitamin E dinyatakan dalam tabel 2.8. Tabel 2.8 Angka kecukupan vitamin E Vitamin E (mg) 0-6 bulan 4 7 12 bulan 5 1 3 tahun 6 4 6 tahun 7 7 9 tahun 7
Vitamin K berfungsi sebagai koenzim untuk faktor-faktor pembekuan (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan vitamin K dinyatakan dalam tabel 2.9. Tabel 2.9 Angka kecukupan vitamin K Vitamin K (μg) 0-6 bulan 5 7 12 bulan 10 1 3 tahun 15 4 6 tahun 20 7 9 tahun 25 2.4.1.2 Vitamin larut air Vitamin B 1 atau tiamin berperan dalam metabolism karbohidrat dan sintesa neurotransmitter acetylcholine (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan vitamin B 1 dinyatakan dalam tabel 2.10. Tabel 2.10 Angka kecukupan vitamin B 1 Vitamin B 1 (mg) 0-6 bulan 0,3 7 12 bulan 0,4 1 3 tahun 0,5 4 6 tahun 0,6 7 9 tahun 0,9 (Sumber: http://www.gizi.net ) Vitamin B 2 atau riboflavin berfungsi sebagai komponen koenzim contohnya Flavin Adenin Dinukleotida (FAD) dan Flavin Adenin Mononukleotida (FMN) dalam metabolism karbohidrat dna protein terutama di dalam sel mata, mukosa usus dan darah (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan vitamin B 2 dinyatakan dalam tabel 2.11.
Tabel 2.11 Angka kecukupan vitamin B 2 Vitamin B 2 (mg) 0-6 bulan 0,3 7 12 bulan 0,4 1 3 tahun 0,5 4 6 tahun 0,6 7 9 tahun 0,9 Niasin adalah komponen essensial Nikotinamida Adenin Dinukleotida Fosfat (NADP) dan Nikotinamida Adenin Dinukleotida (NAD) yaitu koenzim bagi reaksi oksidasi-reduksi. Di dalam metabolism lemak, niasin berfungsi membantu pemecahan triglaserida dan menginhibisi penghasilan kolesterol (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan niasin dinyatakan dalam tabel 2.12. Tabel 2.12 Angka kecukupan niasin Niasin (mg) 0-6 bulan 2 7 12 bulan 4 1 3 tahun 5 4 6 tahun 8 7 9 tahun 10 B 6 atau piridoksin adalah koenzim metabolisme asam amino dan triglyceride dan membantu dalam pembentukan antibodi (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan vitamin B 6 dinyatakan dalam tabel 2.13.
Tabel 2.13 Angka kecukupan vitamin B 6 Vitamin B 6 (mg) 0-6 bulan 0,1 7 12 bulan 0,3 1 3 tahun 0,5 4 6 tahun 0,6 7 9 tahun 1 B 12 atau kobalamin adalah koenzim yang diperlukan dalam pembentukan sel darah merah dan asam amino methionine (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan vitamin B 12 dinyatakan dalam tabel 2.14. Tabel 2.14 Angka kecukupan vitamin B 12 Vitamin B 12 (mg) 0-6 bulan 0,4 7 12 bulan 0,1 1 3 tahun 0,5 4 6 tahun 0,7 7 9 tahun 0,9 (Sumber: Almatsier S., 2006) Asam folat berperan sebagai koenzim dalam sistem sintesa enzim basa nitrogen untuk DNA dan RNA. Asam folat juga diperlukan untuk produksi normal sel darah merah dan sel darah putih (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan asam folat dinyatakan dalam tabel 2.15. Tabel 2.15 Angka kecukupan asam folat Asam folat (μg) 0-6 bulan 65 7 12 bulan 80 1 3 tahun 150 4 9 tahun 200
Vitamin C merangsang sintesa protein, penyembuhan luka dan bertindak sebagai antioksidan (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan vitamin B 6 dinyatakan dalam tabel 2.16. Tabel 2.16 Angka kecukupan vitamin C Vitamin C (mg) 0-6 bulan 40 7 12 bulan 40 1 3 tahun 40 4 6 tahun 45 7 9 tahun 45 2.4.2 Mineral Mineral meliputi kira-kira 4% daripada berat badan manusia. Mineral memegang pelbagai peran di dalam tubuh yaitu merupakan sebagian dari matrik tulang, meregulasi reaksi enzimatik, mengawal ph dan cairan tubuh dan terlibat di dalam proses osmosis air dan pelbagai ion. Mineral digolongkan di dalam mineral makro dan mineral mikro. Mineral Makro dibutuhkan lebih dari 100 mg sehari. Antara contoh-contoh mineral ialah kalsium (Ca), fosfor (P), natrium (Na), dan kalium (K).Mineral mikro ialah mineral yang dibutuhkan kurang dari 15 mg sehari. Antara contoh- contoh mineral mikro ialah besi (Fe), seng (Zn), iodium (I), dan selenium (Se) (Sumber: Almatsier S., 2006). Besi (Fe) paling banyak ditemukan di dalam sel darah merah yaitu kirakira 66%. Besi adalah komponen dari hemoglobin yang mengikat oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh (Tortora G.J. and Derrickson B., 2005). Angka kecukupan rata-rata sehari untuk besi dapat dilihat pada tabel 2.17.
Tabel 2.17 Angka kecukupan besi Besi (mg) 0-6 bulan 0,5 7 12 bulan 7 1 3 tahun 8 4 6 tahun 9 7 9 tahun 10 2.5 Penilaian Status Gizi 2.5.1 Antropometri Pengukuran antropometri paling sering digunakan untuk mengukur gangguan tumbuh kembang. Antropometri digunakan secara meluas karena cukup praktis dengan pendekatan non- invasif dalam mengukur status nutrisi individu atau masyarakat. Ukuran antropometri adalah berupa penimbangan berat badan (BB), tinggi badan (TB), lingkar lengan atas (LILA), lingkaran kepala dan lapisan lemak bawah kulit yang menggunakan ukuran dan standar tertentu. Indeks antropometri yang paling sering digunakan ialah BB/U, TB/U dan BB/TB (Cogill B., 2003). Indeks BB/U dapat digunakan untuk mengenal pasti masalah berat badan rendah menurut umur yang spesifik. Kelebihan BB/U adalah dapat mengenal pasti masalah malnutrisi baik akut dan/atau kronik, walaupun indeks BB/U tidak dapat membedakan samada penderita menderita malnutrisi akut atau kronik. Indeks TB/U dapat digunakan untuk mengenal pasti masalah malnutrisi yang kronik. Untuk anak bawah dua tahun, istilah panjang badan-umur digunakan sementara istilah TB/U digunakan untuk anak dua tahun dan ke atas. TB/U yang rendah menandakan tumbuh kembang yang terbantut. Indeks BB/TB digunakan untuk mengenal pasti samada malnutrisi yang dialami adalah akut ataupun baru saat ini. BB/TB berguna untuk mengukur efek malnutrisi jangka pendek samada karena penyakit ataupun perubahan pola makan (Cogill B., 2003).
Parameter keparahan dan klasifikasi KEP dapat diukur dengan menggunakan indikator antropometri. Indikator berat badan terhadap tinggi badan (BB/TB) dapat digunakan sebagai petunjuk dalam penentuan status gizi sekarang dan tinggi badan terhadap usia (TB/U) digunakan sebagai petunjuk tentang keadaan gizi masa lampau. Departemen Kesehatan RI (2000), berdasarkan Temu Pakar Gizi di Bogor tanggal 19-20 Januari dan di Semarang tanggal 24-26 Mei tahun 2000, merekomendasikan baku WHO-NCHS untuk digunakan sebagai baku antropometis di Indonesia. (Arisman, 2010). Keparahan KEP dapat dilihat pada tabel 2.31 dari setiap indiator yaitu BB/U, TB/U dan BB/TB (Arisman, 2010). Tabel 2.31 Klasifikasi KEP Indeks Simpangan Baku Status gizi BB/U 2 SD -2 sampai +2 SD < -2 sampai -3 SD < -3 SD Gizi lebih Gizi baik Gizi kurang Gizi buruk TB/U Normal Pendek -2 sampai +2 SD < -2 BB/TB 2 SD -2 sampai +2 SD < -2 sampai -3 SD < -3 SD Gemuk Normal Kurus Sangat Kurus (Sumber: Arisman, 2010)