GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN Oleh : Suharno LOKAKARYA BUDAYA KESELAMTAN INSTALASI NUKLIR Jakarta 17 20 Mei 2005
1. PENDAHULUAN Kelemahan dapat memicu terjadinya keadaan keselamatan yang tidak stabil yang membuat organisasi terancam oleh insiden keselamatan. Dalam industri nuklir, ada sejumlah kasus besar di seluruh dunia yang berhubungan dengan melemahnya budaya keselamatan. Dengan tanda peringatan dini, tindakan pembetulan dapat diambil dalam waktu yang cukup untuk mencegah memburuknya kondisi keselamatan. Organisasi/ bagian instalasi khusus dan badan pengawas harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut Unjuk kerja yang baik di masa lalu bisa menjadi tahap awal dalam proses penurunan unjuk kerja
2. TAHAP-TAHAP PENURUNAN KINERJA ORGANISASI Tahap Nama Tahap Karakteristik Setiap Tahap 1 Percaya diri berlebihan Kinerja yang baik dimasa lalu mengakibatkan kepuasan diri 2 Puas diri Kejadian-kejadian kecil sebagai akibat dari minimnya pengkajian diri dan penundaan dalam penyempurnaan program 3 Penolakan Jumlah kejadian kecil meningkat dengan kemungkinan akan terjadi kejadian yang lebih besar. Kejadian ini diperlakukan terisolasi dgn yang lain. Temuan dari audit dianggap tidak berlaku. Analisis akar penyebab masalah tidak diterapkan / dipergunakan
TAHAP-TAHAP PENURUNAN KINERJA ORGANISASI ( lanjutan ) Tahap Nama Tahap Karakteristik Setiap Tahap 4 Bahaya Beberapa kejadian serius terjadi, tetapi manajemen dan para pekerja menolak kritik dari audit atau badan pengawas dengan pertimbangan mereka yang bias. Fungsi pengawasan internal takut menghadapi fihak menajemen 5 Keruntuhan Badan pengawas ikut campur tangan untuk melaksanakan evaluasi khusus. Manajemen terlalu berkuasa dan perlu diganti. Perbaikan besar dan sangat mahal perlu dan harus dilakukan. Kejadian seperti tahap diatas dapat dicegah jika organisasi melaksanakan pengkajian diri, kritis dan menetapkan rencana tindak yang berjenjang untuk menyelesaikan akar penyebab kesulitan, dan rencana ini harus diterapkan secara ketat.
3. GEJALA-GEJALA PENURUNAN KINERJA BUDAYA KESELAMATAN Gejala penurunan budaya keselamatan dapat ditinjau dari dua sisi yaitu : pandangan organisasi pandangan badan pengawas
3.1. PANDANGAN ORGANISASI Gejala-gejala berikut datang dari dalam organisasi. Dari gejala yang timbul, dapat dikembangkan indikator untuk mendeteksi memburuknya tren. Kurangnya pendekatan yang sistematis. Gejala ini dapat mempengaruhi semua aspek aktivitas organisasi. Organisasi cenderung mengalami krisis berkepanjangan yang dapat berdampak pada keselamatan yang serius. Gejala ini dapat dibuktikan dengan tidak jelasnya pertanggungjawaban, proses pengambilan keputusan yang kurang tepat, kurangnya informasi yang handal.
Dari sudut pandang keselamatan, gejala ini ditandai dengan lemahnya pengkajian resiko. Satu lagi indikator gejala kurangnya pendekatan sistematis adalah tidak ada proses untuk mengelola perubahan Di bidang budaya keselamatan, pendekatan sistematis ditandai dengan adanya perencanaan penyempurnaan, tujuan dan pertanggungjawaban yang jelas, pemantauan kemajuan dan alokasi sumber daya yang tepat.
Prosedur tidak dilaksanakan dengan baik. Prosedur-prosedur yang tidak ditinjau secara teratur dan diperbaiki akan menjadi tidak absah dan mungkin mengakibatkan pada resiko keselamatan. Persiapan, pemrosesan dan penyempurnaan prosesdur harus berdasarkan pada kendali kualitas. Tanggung jawab siapa yang melakukan peninjauan ulang ( review ) harus jelas. Personil yang harus menggunakan prosedur, harus dilibatkan dalam melakukan peninjauan ulang.
Insiden tidak dianalisis secara mendalam, dan tidak mengambil pelajaran dari peristiwa yang terjadi : Pengulangan masalah menunjukkan bahwa akar penyebab masalah belum diidentifikasi secara jelas, dan tidak memiliki budaya pembelajaran Analisis akar penyebab memerlukan penyebab langsung dan tidak langsung dari kejadian yang diidentifikasi. Penyebab dapat berupa teknis, faktor manusia, budaya organisasi, proses, prosedur, peralatan dan lingkungan. Analisis akar penyebab kejadian menjadikan kerumitan lebih mudah dimengerti. Maka perlu adanya pelatihan tentang analisis akar penyebab bagi personil yang terlibat.
Ketidak sesuaian alokasi sumber daya Ketidak sesuaian alokasi sumber daya dapat terjadi pada proyek yang berlebihan, terlalu banyak waktu lembur, kurangnya personil yang berkualitas dan berpengalaman, dan peningkatan penggunaan kontraktor dalam waktu lama. Tidak ada dana disediakan dalam proses perencanaan untuk masalah yang tidak terantisipasi, dan berakibat negatif terhadap penyelesaian tugas Jumlah dan kualitas sumberdaya adalah sangat penting bila kita berpikir tentang ketidak sesuaian. Ketidak sesuaian sumberdaya biasanya terjadi setelah periode penyusutan organisasi
Jumlah Pelanggaran Meningkat. Pelanggaran/ penyimpangan secara sadar dari peraturan( misalnya mengambil jalan pintas ) akan mengancam dan merusak suasana budaya keselamatan. Semua pelanggaran harus diselidiki untuk menetapkan akar masalah Pelanggaran meningkat menunjukkan gejala lingkungan manajemen yang kurang tanggap atau adanya tekanan organisasi
Peningkatan akumulatif tindakan pembetulan Peningkatan secara signifikan terhadap jumlah tindakan pembetulan kegiatan yang belum dilaksanakan dalam kerangka waktu perencanaan adalah tanda yang menunjukkan bahwa keselamatan tidak mendapat prioritas dan jaminan. Perhatian harus diberikan terhadap jumlah tindakan pembetulan yang melampaui batas waktu pelaksanaan tugas dan lamanya penundaan.
Verifikasi kesiapan operasi dan perawatan Insiden sering terjadi ketika penghidupan instalasi kembali setelah masa istirahat dalam perawatan, atau instalasi tidak dipersiapkan secara tepat oleh operator untuk perencanaan perawatan. Insiden dapat terjadi oleh beberapa faktor : kurangnya perencanaan sebelum bekerja, pengkajian resiko yang kurang tepat, kurangnya sistem komunikasi atau sistem ijin untuk bekerja, pelatihan yang kurang tepat, atau kurang orang yang berkualitas dan berpengalaman. Staf operasi dan staf perawat harus dilibatkan dalam proses verifikasi.
Masalah keselamatan pekerja tidak diperbaiki segera Para pekerja akan menjadi kecewa dan tidak termotivasi bila masalah keselamatan mereka tidak diperhatikan atau sudah berulang-ulang diajukan tetapi tidak ada tindak lanjut. Sehingga mereka mempunyai kesan bahwa keselamatan tidak penting, dan ini merupakan dasar yang tidak baik untuk mengembangkan budaya keselamatan menjadi positif. Tidak adanya komunikasi antara pegawai dan manajer senior dapat menghalangi perhatian masalah keselamatan oleh mereka yang berkuasa untuk mengawali tindakan pemulihan. Seharusnya ada sistem yang mendorong atau menyemangati para pekerja untuk memperhatikan masalah keselamatan dan melaksanakan tindakan pembetulan
Pemusatan yang berlebihan terhadap masalah teknis Kelemahan ini akan tampak bila perhatian terhadap faktor manusia terabaikan. Masalah hanya dipandang sebagai masalah teknis semata dengan penyelesaian hanya dilakukan oleh tenaga teknis dan terlepas dari kelemahan manusia. ( Hanya tantangan teknis yang ada )
Near Miss Reporting Tidak adanya pelaporan ini bukan sebagai tanda melemahnya budaya keselamatan, tetapi mungkin organisasi kurang mengetahui informasi berharga yang dapat diperoleh dari kejadian seperti itu ( near miss ). Mungkin organisasi sedang dalam tahap awal pengembangan pembelajaran budaya, atau para pegawai masih mempunyai asumsi budaya mendasar bahwa orang yang melakukan kesalahan akan dihukum Keberadaan sistem pelaporan kejadian kecil yang tidak berakibat pada keselamatan adalah sebagai tanda bahwa suatu organisasi telah mencapai kecanggihan yang lebih tinggi dalam pendekatan terhadap keselamatan
Kurangnya proses penilaian diri Kurangnya proses penilaian diri dalam organisasi adalah indikator penting adanya kelemahan dalam budaya keselamatan. Kurangnya proses penilaian diri, suatu organisasi akan menjadi buta terhadap penyimpangan dalam sikap dan perilaku, dan akan mengabaikan terhadap akar penyebab dari berbagai kejadian. Suatu organisasi tidak akan mengadopsi penyempurnaan yang terus-menerus jika tidak melaksanakan penilaian diri
Kebersihan lingkungan kerja ( Housekeeping ) Kebersihan lingkungan kerja yang dibawah standar secara umum menunjukkan kurang minatnya manajemen dan kurang bersemangatnya pegawai yang tidak mempunyai kebanggaan terhadap lingkungannya. Kelemahan ini cenderung akan merembet ke budaya keselamatan. Kebersihan lingkungan kerja yang memenuhi standar telah membuktikan sebagai indikator yang baik bagi budaya organisasi secara umum
3.2. PANDANGAN BADAN PENGAWAS Orang dari luar organisasi akan segera mendeteksi gejalagejala penurunan budaya keselamatan Badan pengawas adalah pengamat yang sangat penting bagi organisasi dan mempunyai peranan penting dalam mendeteksi tanda-tanda awal penurunan budaya keselamatan. Berikut ini adalah gejala-gejala yang dapat diketahui dari luar organisasi. Tidak berarti orang-orang dalam organisasi tidak dapat atau tidak mampu mendeteksi gejala-gejala, akan tetapi keterlibatannya dalam organisasi membuat mereka kurang sadar terhadap gelala tersebut
Kegagalan memori perusahaan Perubahan signifikan perusahaan harus dikelola secara hati-hati untuk menjamin prinsip-prinsip keselamatan yang baik tetap tidak terancam. Mencoba menurunkan biaya pengeluaran dengan cara mengurangi jumlah pekerja dan meniadakan sistem yang membebani atau menyederhanakannya, berakibat hilangnya keahlian, pengalaman dan data historis yang dimiliki sebelumnya. Mempertahankan memori perusahaan adalah sangat penting untuk pekerjaan dekomisioning yang akan melibatkan pegawai baru. Indikasi : kurangnya pencatatan yang rapi, dan tidak seimbangnya jumlah orang yang berpengalaman yang keluar dengan orang yang baru. Dengan menyewa kembali orang-orang yang keluar, merupakan tanda melemahnya memori perusahaan, apalagi apabila mereka mengulangi kesalahan yang sama.
Lemahnya status jaminan kualitas ( JK ) Temuan-temuan umum dari hasil penyelidikan dalam organisasi yang mengalami masalah serius di bidang keselamatan adalah akibat rendahnya status fungsi jaminan kualitas. Personil JK dipandang negatif oleh pegawai yang melaksanakan peran kebijakan. Temuan JK sering tidak dibahas dan diselesaikan dengan tepat waktu.
Peran Kantor Pusat Lokasi operasional organisasi secara geografi terpisah dengan kantor pusat mengakibatkan adanya perbedaan sub-budaya organisasi yang berkembang akibat komunikasi dan hubungan mereka. Tujuan perusahaan mungkin diturunkan ke tujuan lokal dan kebijakan dan standar tidak diterapkan secara seragam, akibatnya hubungan menjadi tidak harmonis dan tidak mungkin budaya keselamatan yang baik dapat berkembang dalam iklim seperti itu. Personil di instalasi opersional dan personil di kantor pusat harus berhubungan dan berinteraksi sesering mungkin untuk berbagi informasi yang dapat mempengaruhi tugas-tugas mereka. Manajer senior di kantor pusat harus secara teratur mengunjungi instalasi, dan dapat bertemu dengan sejumlah besar pegawai dari berbagai tingkatan.
Kurangnya rasa memiliki Sikap bertanggung jawab terhadap keselamatan tidak mungkin akan timbul bila tidak ada rasa memiliki terhadap perusahaan bagi personilnya. Kurangnya rasa memiliki adalah tanda lemahnya komitmen Keadaan ini akan menjadi lebih serius jika kurangnya rasa memiliki terjadi pada manajer senior, dan akhirnya merambat ke rantai manajemen dalam organisasi.
Sifat terisolasi suatu organisasi ( Isolationism ) Suatu organisasi atau bagian organisasi dapat terisolasi karena letak geografis atau dari struktur organiasasi Dalam organisasi yang terisolasi, standar keselamatan menjadi tidak sesuai dengan standar keselamatan modern, dan organisasi tersebut menggunakan bentuk acuan sendiri. Keterasingan juga dapat terjadi dalam organisasi itu sendiri jika ada banyak sub-budaya dan tidak berinteraksi satu sama lain. Keadaan ini akan menghambat proses pembelajaran dari aliran informasi dan pengalaman di antara mereka sendiri.
Kurangnya pembelajaran Suatu organisasi yang ingin mengembangkan budaya keselamatan harus saling berbagi pengetahuan dan pengalaman dengan yang lain untuk menyempurnakan kualitas keselamatannya. Organisasi yang sedang dalam tahap pembelajaran akan menerapkan pendekatan ini. Industri nuklir adalah industri yang sangat erat berbagi pengalaman secara internasional. Masalah akan muncul apabila organisasi merasa puas dan terfokus pada kesuksesan masa lalu dan tidak mau berinvestasi membangun keahlian baru di masa yang akan datang.( kurangnya proses pembelajaran )
Tidak ada kemauan untuk berbagi dan bekerjasama Keberadaan sub-budaya dapat menghasilkan kekuatan motivasi bagi para pekerja dalam kelompok lokalnya, tetapi akan dapat membentuk rintangan komunikasi antar kelompok. Kerjasama dapat menjadi hambatan jika kelompok ingin mempertahankan statusnya atau posisinya dalam persaingan. Budaya keselamatan memerlukan keterbukaan komunikasi dan hubungan kerjasama. Jika hal ini tidak terjadi, budaya keselamatan tidak akan tumbuh positip.
Kegagalan dalam menyelesaikan temuan peninjau keselamatan dari luar organisasi Badan pengawas atau organisasi dari luar dapat melakukan tinjauan keselamatan. Pengabaian atas temuan adalah indikasi bahwa keselamatan bukan merupakan prioritas. Atau tidak ada keinginan untuk menerima perubahan secara internal. Tanda atau indikasi positif akan muncul dalam pemantauan perkembangan pelaksanaan temuan.
Penurunan kualitas badan pengawas Badan pengawas mempunyai peranan yang penting dalam membantu organisasi untuk mengembangkan budaya keselamatan. Perwakilan badan pengawas harus terlatih, sehingga kinerjanya akan lebih baik dalam mengevaluasi budaya keselamatan dalam organisasi. Badan pengawas akan dapat mendeteksi gejala-gejala penurunan budaya keselamatan hanya bila mereka memiliki pengetahuan untuk melaksanakan. Bila ada penurunan kualitas BP : - tidak bisa membantu organisasi mengembangkan budaya keselamatan - tidak bisa mengevaluasi bk organisasi menjadi lebih baik - kurang bisa mendeteksi gejala pelemahan bk di organisasi
CATATAN YANG PERLU DIPERHATIKAN: Munculnya sebagian gejala- gejala tersebut jangan dianggap sebagai melemahnya budaya keselamatan pada suatu organisasi. Tidak semua karakteristik budaya keselamatan positif akan berkembang dengan kecepatan yang sama, beberapa karakteristik mungkin lebih menantang untuk berkembang dari pada yang lain. Keberadaan gejala-gejala tsb harus menjadi perhatian, sehingga akan menunjukkan kondisi keselamatan organisasi peka terhadap ketidakstabilan. Banyak gejala berinteraksi secara sinergi atau saling menguatkan, sehingga meningkatkan dampak gabungan. Misalnya bila ada ketidaksesuaian sumberdaya, mungkin ada ketidak siapan dalam startup atau perawatan instalasi. Ketidaksesuaian sumberdaya ini dapat mengakibatkan kurangnya pendekatan secara sistematis, sehingga ditempuh jalan pintas dan prosedur dimodifikasi tanpa pertimbangan.
Catatan yang perlu diperhatikan ( lanjutan ) Organisasi yang telah mengembangkan suatu budaya keselamatan yang positip dan mempunyai sistem manajemen yang baik, akan lebih tahan terhadap pelemahan / ketidakstabilan jika terjadi hal yang tidak diharapkan. Suatu budaya keselamatan positip dan sistem manajemen keselamatan yang baik, tidak bisa menghilangkan sama sekali kejadian yang tidak diharapkan, meskipun dapat secara signifikan menurunkan frikuensi kejadiannya. Budaya keselamatan positip menciptakan daya pulih yang lebih kuat terhadap gangguan ketidakstabilan
4. PELAJARAN YANG BISA DIPETIK Kinerja nuklir yang baik : operasi instalasi yang handal, keselamatan yang tinggi. Kinerja yang baik : penyempurnaan yang intensif, pengawasan ditingkatkan Perlu pemikiran : meningkatkan kinerja
Badan pengawas : proaktif terhadap manajemen keselamatan dan budaya keselamatan sehingga masalah dapat dideteksi sedini mungkin untuk mencegah penurunan derajat keselamatan. Badan Pengawas / Organisasi : Perlu mengambil pelajaran dari apa yang telah terjadi untuk peningkatan kinerja
Gejala umum dan penyebab masalah keselamatan Kondisi yang baik pada saat awal operasi, lalu gagal mengelola perubahan dari waktu kewaktu menyebabkan masalah dalam keselamatan Hambatan umum yang terjadi mengakibatkan kegagalan organisasi dan manajemen organisasi Manajer senior kurang tanggap dan kurang rasa ingin mengetahui kondisi pengembangan budaya keselamatan
Ciri-ciri yang relevan terhadap penurunan kinerja budaya keselamatan : Kurangnya kualitas kepemimpinan manajer senior ( Dewan Direktur ) terhadap pandangan, pengetahuan dan kemampuan mengelola interaksi antara teknologi, ilmu ekonomi, faktor manusia dan keselamatan dalam menghadapi segala perubahan di bidang nuklir. Kurangnya atau tidak ada kriteria yang pasti tentang bagaimana tindakan yang harus diambil badan pengawas untuk mengatasi penurunan kualitas manajemen keselamatan dan budaya keselamatan. Ketidakmampuan badan pengawas untuk mempengaruhi orang-orang di tingkat manajemen senior ketika mendeteksi adanya gejala penurunan manajemen keselamatan
Proses Pemulihan Unsur penting utama dalam proses pemulihan adalah pengembangan perencanaan menyeluruh untuk mengidentifikasi masalah dan menyelesaikan penyebabnya. Biasanya proses pemulihan yang sukses melibatkan perubahan tim manajemen untuk menggerakkan proses pemulihan dan mempertahankan pemulihan tersebut. Badan pengawas harus mengembangkan pendekatan pengawasan baru dan berbeda untuk menghadapi situasi pemulihan, dan harus bekerjasama dengan manajemen organisasi dalam suasana proses yang sangat interaktif. Jika setiap kegagalan pengelolaan keselamatan menjadi jelas di mata masyarakat, maka ada perlu pemulihan kepercayaan masyarakat terhadap badan pengawas dan dalam organisasi pengelola instalasi.
Pelajaran yang bisa dipetik dari pengalaman proses pemulihan Memastikan analisis menyeluruh terhadap dampak perubahan sebelum diterapkan Badan Pengawas ( BP ) harus memiliki keahlian dalam BK agar dapat mengevaluasi / meninjau efektifitas setiap perubahan budaya dalam penyempurnaan keselamatan BP harus cepat mengembangkan proses baru agar efektif dalam menyelesaikan masalah. Hubungan antara BP dan organisasi harus saling percaya, agar proses pemulihan berlangsung dengan cepat. Partisipasi / peran masyarakat dalam proses pengawasan diperlukan untuk membantu pemulihan kepercayaan masyarakat
LATIHAN 1. Buatlah daftar gejala-gejala melemahnya budaya keselamatan di organisasi saudara yang menurut saudara menjadi perhatian organisasi, dengan tujuan untuk menghindari masalah-masalah di masa depan 2. Gambarkan efek sinergi dari gejala tersebut dengan membuat diagram jaringan yang menunjukkan interaksi antar gejala. Apakah ada gejala yang mempunyai pengaruh yang besar?. 3. Tinjaulah masing-masing gejala tersebut secara berurutan, dan buatlah daftar karakteristik budaya keselamatan positip yang akan mengurangi kecenderungan terjadinya gejala tersebut. Apakah ada karakteristik budaya keselamatan yang sering teridentifikasi sangat berpengaruh?.