CARPAL TUNNEL SYNDROME Alokasi Waktu : 1 x 50 menit Tujuan Instruksional Umum (TIU) : Mampu melakukan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan sesuai standar kompetensi Tujuan Instruksional Khusus (TIK) : Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan compressive neuropathy Mampu melakukan pemeriksaan penunjang pada pasien dengan compressive neuropathy Isi Materi : DEFINISI Compressive neuropathy ekstremitas atas merupakan masalah yang sering. Dokter umum merujuk ke ahli bedah plastik, orthopaedi, atau bedah saraf untuk mendapatkan terapi. Operasi pertama compressive neuropathy dilakukan tahun 1930 an oleh Learmont, tetapi masalah ini dideskripsikan oleh Paget 1850 an dan Sir Astley Cooper 1820 an. Compressive neuropathy adalah sekelompok injuri pada nervus perifer yang sering merupakan faktor patofisiologi dan pada tempat normal anatomi yang mendesak saraf. Carpal tunnel syndrome (CTS) merupakan compressive neuropathy yang paling tersering, diikuti oleh ulnar nerve compression di elbow. Compression deep branch ulnar merupakan compressive neuropathy yang jarang. Suprascapular sindrom bentuk lain dari compressive neuropathy, sekitar 0,4% dari gejala nyeri pada upper girdle. Saat ini, symtomatology, pemeriksaan yang objektif, pengetahuan anatomi kompresi nervus telah berkembang dengan baik. Walaupun terapi konservatif dan fungsional manajemen telah dilakukan tetapi dekompresi bedah telah menjadi pilihan terapi definitif Carpal Tunnel Syndrome Merupakan entrapment neuropathy yang paling terkenal. Pada carpal tunnel normal terdapat ruangan untuk seluruh tendon dan median
nerve. Ruangan tersebut sangat sensitif terhadap perubahan tekanan. Jika terdapat peningkatan tekanan akan menyebabkan terjadinya ischemia. Biasanya penyebab sulit terdeteksi, beberapa keadaan berikut diduga berhubungan dengan carpal tunnel syndrome seperti tumor, ganglion, gouty tophus, fraktur fragmen, dislocated carpal bone, foreign body, anatomi anomali seperti aberrant muscle atau persistent median artery, dan juga sering ditemukan pada keadaan yang berhubungan dengan kondisi medis seperti menopause, rheumatoid arthritis, kehamilan, dan myxoedema. ANATOMI NERVUS PERIFER Nervus perifer terdiri dari gabungan myelinated dan unmyelinated axons. Motor, sensory, sympathetic fiber sering berjalan bersama-sama dalam suatu nervus. Serabut motor seluruhnya myelinated. Serabut sensorik terdiri dari myelinated dan nonmyelinated tetapi kebanyakan nonmyelinated. Sympathetic serabut seluruhnya nonmyelinated. Axons dikelompokkan dalam suatu bundle yang disebut fascicle yang dikelilingi oleh perineurium. Jaringan penyambung halus antara axons didalam suatu fascicle disebut endoneurium. Fascicle diikat bersama-sama sebagai suatu nervus oleh epineurium. Gambar 1.Anatomi Nervus Perifer (dikutip dari : Martin AP.Compression Neuropathies.Dalam:Jeffrey M Spivak, Paul E.Dicesare, David S Feldeman.Orthopaedics A Study Guide.Philadelphia:Mc Graw-Hill Companies.2003;669-676)
Cedera nervus diklasifikasikan dengan menggunakan dua sistem. Sistem pertama diperkenalkan oleh Herbert Seddon (1975) dan terdiri dari tiga kategori : neuropraxia, axonotmesis, dan neurotmesis. Klasifikasi kedua diperkenalkan oleh Sydney Sunderland (1951), membagi menjadi lima kategori : First degree : physiologic block in axon conduction Second degree : loss of axon continuity, but the endoneurium remains intact Third degree : loss of nerve fiber continuity (axon and endonuerium), but the perineurium around the fascicles remains intact Fourth degree : loss of perineurium (fascicular disorganization), but the epineurium around the entire nerve trunk remains intact Fifth degree : loss of continuity of the entire nerve trunk (axons, endoneurium, perineurium and epineurium) Kompresi neuropati ditandai oleh fase penyakit. Terapi yang tepat tergantung pada masing-masing fase penyakit. ETIOLOGI Cedera nervus berasal dari berbagai faktor termasuk : mekanik, termal, iskemik, dan kimia. Faktor mekanik seperti kompresi, severance dan stretch. Kerusakan yang disebabkan oleh lokal kompresi pada intraneural sirkulasi dan mengganggu metabolisme conduction block. Beberapa faktor yang berperan pada kompresi nervus : Vascular diabetes, microcirculatory disease Inflammatory synovitis, rheumatoid arthritis Trauma supracondylar humerus fracture, lunate dislocation Anatomical anomalous muscles, vascular plexus, fascial bands Metabolic pregnancy, hypothyroidism Iatrogenic injectons, hematomas
PATOFISIOLOGI Dimanapun nervus perifer berjalan melewati fibro-osseus tunnels akan berisiko untuk terjadinya entrapment dan compression khususnya jika soft tissue menjadi bulk (seperti pada kehamilan, myxoedema atau rheumatoid arthritis) atau jika terdapat lokal obstruksi seperti ganglion atau osteophytic spur. Nerve compression mengganggu aliran darah epineural dan konduksi axonal, menimbulkan gejala seperti numbness, paraethesia, dan muscle weakness ; adanya ischemia terlihat adanya perbaikan setelah decompresi. Kompresi yang lama atau berat menyebabkan segmental demyelinasi, muscle atrophy, dan nervus fibrosis ; gejala ringan kemungkinan akan membaik setelah dekompresi. Peripheral neurophaty berhubungan dengan gangguan secara umum seperti diabetes atau alcoholism yang dapat membuat nervus menjadi sensitif terhadap kompresi. Proximal kompresi seperti discogenic root compression mengganggu sintesis dan transpor substansi neural, sehingga predisposisi untuk terjadi entrapment pada bagian distal, disebut juga double-crush syndrome (Osterman, 1991) ANAMNESIS Carpal tunnel syndrome (CTS) sering idiopatik. Differential diagnosis termasuk compression median nerve atau cervical root pada lokasi anatomi yang lain. Diabetic neuropathy dapat menyebabkan gejala yang sama dengan CTS, dan pasien dengan diabetic neuropathy dapat berkembang bersamaan dengan CTS. Anamnesa sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Nyeri dan paraesthesia terjadi dalam distribusi nervus medianus. Setiap malam pasien terbangun dengan nyeri terbakar, tingling, dan numbness. Tangan di atas tempat tidur, atau menggoyangkan tangan dapat mengurangi nyeri. Pada kasus lanjut terdapat clumsiness dan weakness, biasanya jika melakukan pekerjaan yang memerlukan ketepatan. Discomfort atau numbness atau keduanya dapat terjadi oleh aktivitas pergelangan tangan pada posisi fleksi untuk periode tertentu seperti memegang steering wheel, menerima telepon, buku, atau koran. Discomfort dan nyeri menjalar dari tangan ke lengan atas atau leher
PEMERIKSAAN FISIK Provocative Test 1.Tinel Sign Tinel sign dilakukan dengan perkusi di atas kulit proximal nervus medianus carpal tunnel; jika positif pasien mengeluhkan kesentrum atau sensasi tingling yang menjalar ke ibu jari, telunjuk, jari tengah, atau kelingking. 2.Phalen Test Phalen wrist flexion sign atau phalen maneuver biasanya positif pada pasien CTS dan dianggap lebih diagnostik dari tinel sign. Manuver ini dilakukan dengan siku dalam posisi ekstensi sementara pergelangan tangan pasif fleksi. Waktu yang diperlukan untuk menimbulkan simtom onset (60 detik) dianggap mendukung diagnostik 3.Wrist Compression Test Kompresi di atas nervus medianus proximal wrist memprovokasi symptom dalam waktu 60 detik.tes ini konfirmasi untuk pemeriksaan yang lain 4.Tourniquet Test Torniket dipasang disekitar lengan atas diatas tekanan sistolik. Pada pasien normal tes menyebabkan parestesia pada distribusi nervus ulnaris pada CTS parestesia pada distribusi nervus medianus 5. Two Point Discrimination Test Test ini sering hilang pada ujung jari pasien. Sensasi pada aspek radial telapak tangan normal karena palmar cutaneus branch nervus medianus tidak melalui carpal tunnel.
Gambar 4.Phalen tes (dikutip dari : Harry B Skinner.Dalam:Current Diagnosis and Treatment in Orthopaedics.Edisi ke-3.philadelphia:mc Graw-Hill Companies.2003;559-567.) PEMERIKSAAN PENUNJANG Imaging studies Radiografi wrist, termasuk carpal tunnel view Electrodiagnostik studies Nerve conduction velocity (NCV) dan electromyelography(emg) membantu melokalisir nerve compression pada pergelangan tangan dan menilai residual neural dan integritas motor. NCV dan EMG diindikasikan pada pasien gagal konservatif dan kandidat untuk terapi bedah. Laboratorium Laju endap darah, gula darah, nilai tiroid, dan rheumatoid factor PENATALAKSANAAN 1.Konservatif Kompresi pergelangan tangan pada posisi fleksi ketika tidur yang menimbulkan nyeri, initial terapi dengan memakai splint yang mempertahankan pergelangan tangan dalam posisi netral ketika tidur. Modifikasi aktivitas yang menyebabkan nyeri juga membantu dalam mengurangi nyeri. Pemberian NSAID dan injeksi steroid. Injeksi steroid mengalami transient relief 80% setelah injeksi, 22% gejala hilang setelah 12 bulan dan 40% bebas gejala < 1 tahun. Injeksi steroid pada carpal tunnel sering mengurangi keluhan. Dua puluh lima gauge 1,5 inch jarum disuntikakan pada palmar crease ulnar pada palmaris longus. Jika palmaris longus tidak ada, garis sepanjang radial border dari ring finger ditarik ke wrist
crease. Sebelum menyuntikkan jarum, pasien diminta untuk merasakan sensasi tersentrum listrik pada jari-jari. Jika sensasi terjadi, jarum mungkin berada pada nervus medianus dan injeksi sebaiknya tidak dilanjutkan. Jarum dipindahkan kearah ulnar. Ketika menyuntikkan jarum akan terasa bunyi pop ketika masuk ke carpal tunnel 2.Surgical Pasien yang tidak respon terhadap terapi konservatif, indikasi untuk terapi bedah. Teknik bedah baik open maupun endoscopic. Open insicion dibuat pada atas palm transper carpal ligament, menempatkan ulna sebagai axis palmaris longus, sepanjang longitudinal axis radial border ring finger. Insisi ini menghindari injuri pada cabang palmar cutaneus nervus medianus. Setelah insisi palmar longitudinal, transver carpal ligament diidentifikasi dan dipisah longitudinal. Endoscopic, pemisahan tranver carpal ligament menghindari nyeri pada insisi, endoscopic dapat dilakukan dengan single wrist portal proximal menuju palm atau dengan kombinasi proximal portal dan short midpalmar portal sepanjang axis open insisi. Walaupun terapi ini menjanjikan hasil yang baik tetapi risiko untuk terjadi trauma iatrogenic cukup tinggi. Tingginya komplikasi berhubungan dengan keahlian operator dibandingkan teknik operasi. Komplikasi terbanyak adalah incomplete division transver carpal ligament Gambar 5.Endoskopi CTS
(dikutip dari : Robert MS.Entrapment and Compression Neuropathies.Dalam:Green,Hotchkiss,Pederson.Green s Operative Hand Surgery.Edisi ke-4.philadelphia:churchill Livingstone.1999;1404-1441.) KOMPLIKASI Perdarahan, infeksi, nyeri pada scar, injuri nervus, palmar arch vessel, atau tendon, gagal untuk melepaskan ligafment dan rekuren. Pasien disarankan menggerakkan jari-jari setelah operasi. Wrist motion dimulai dalam minggu pertama. Nyeri pada insisi sering mencegah pasien untuk melakukan gerakan wrist secara penuh dalam 4-8 minggu pertama. Jika pasien sulit mengembalikan fungsi pergerakan pergelangan tangannya, disarankan untuk terapi program terdiri dari desensitisasi, ROM, dan strengthening. Latihan-latihan : 1. Definisi carpal tunnel syndrome 2. Sebutkan klasifikasi cedera nervus menurut Herbert Seddon 3. Isi carpal tunnel 4. Test provocative apa yang bisa dilakukan 5. Terapi carpal tunnel syndrome
TARSAL TUNNEL SYNDROME Alokasi Waktu : 1 x 50 menit Tujuan Instruksional Umum (TIU) : Mampu melakukan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan sesuai standar kompetensi Tujuan Instruksional Khusus (TIK) : Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan compressive neuropathy Mampu melakukan pemeriksaan penunjang pada pasien dengan compressive neuropathy Isi materi : DEFINISI Definisi Suatu penekanan pada saraf,yaitu nervus tiabialis. ANATOMI Posterior tarsal tunnel: 1. Flexor retinaculum berjalan dari medial malleolus ke posteromedial aspek daricalcaneus,memilikilebar2.5 to 3cm dengan batas yang tidak jelas. Di bagian proksimal,flexor retinaculum menyatu dengan fascia, sedangkan di bagian distal menyatu dengan fascia dari bagian medial pedis. 2. Calcaneus (medial) 3. Talus (medial) 4. Abductor hallucis (inferior)
ETIOLOGI Faktor yang dapat menyebabkan penekanan : 1. Faktor intrinsik yaitu : kista ganglion, tendonopathy, tenosynovitis,tumor/ lipoma, perineural fibrosis, osteophytes. 2. Faktor ekstrinsik : sepatu, trauma,jaringan parut pasca operasi, valgus hindfoot, tarsal coalition,, sistemik inflamasi disease. ANAMNESIS Memiliki riwayat trauma atau operasi disekitar pergelangan kaki Nyeri, berupa nyeri yang muncul ketika berdiri dan berjalan. Nyeri tajam seperti terbakar menjalar sepanjang bagian medial dan plantar dari pedis. Parestesia pada plantar pedis PEMERIKSAAN FISIK PositiveTinel s sign Positive tunnel compression test. Pes planus Nyeri jika dilakukan dorsifleksi dan eversi dari pergelangan kaki PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiologi: Posisi berdiri untuk mendapatkan struktur tulang pedis MRI Sangat membantu untuk menemukan adanya otot asesorius atau tumor EMG
KLASIFIKASI Posterior tarsal tunnel berisi: nervus tibialis, arteri tibialis posterior,flexor hallucis longus tendon, Flexor digitorum longus tendon, tibialis posterior tendon Anterior tarsal tunnel : 1. Inferior extensor retinaculum 2. Fascia di sekitar talus dan navicular Anterior tarsal tunnel berisi : deep peroneal nerve, Extensor hallucis Longus tendon, Extentensor digitorum longus tendon, arteri dorsalis pedis PENATALAKSANAAN Nonoperatif 1. Modifikasi gaya hidup 2. Medikasi : obat anti inflamasi 3. Ortosis, menggunakan sepatu untuk mengembalikan alignment selama 6-12 minggu Operatif Release tarsal tunnel Indikasi : Setelah 3-6 bulan atau tidak ada perubahan setelah dilakukan terapi konservatif Hasil emg positif PROGNOSIS Hasil terbaik pada pasien dengan kasus penekanan akibat struktur anatomi dan tumor
KOMPLIKASI Rekurensi dapat diakibatkan oleh inadekuat release Latihan-latihan : 6. Isi posterior tarsal tunnel 7. Isi anterior tarsal tunnel 8. Faktor-faktor apa yang bisa menyebabkan penekanan 9. Pemeriksaan fisik yang bisa dilakukan 10. Penatalaksanaan tarsal tunnel syndrome