PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara MOTTO KAMI ADA UNTUK ANDA JANJI PELAYANAN CEPAT, MUDAH, MURAH, TRANSPARAN DAN PASTI CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN A DATA PEMOHON : Nama : No. Identitas : AlamatRumah : Alamat Usaha : Contact Person (No. Telp / HP) : B PERSYARATAN YANG TELAH DILENGKAPI 1. PERMOHONAN IZIN USAHA RESTORAN BARU ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Bukti diri yang sah : Ada/Tidak Paralel b. Izin Membangun Bangunan (IMB) : Ada/Tidak Paralel c. Izin Gangguan (HO) : Ada/Tidak Paralel d. Studi kelayakan : Ada/Tidak Paralel e. NPWPD : Ada/Tidak Paralel f. Rekomendasi camat setempat : Ada/Tidak Paralel g. Rekomendasi intansi teknis terkait (Dinas Pariwisata) : Ada/Tidak Paralel h. Pas photo 3x4 2 lembar : Ada/Tidak Paralel i. Surat kuasa diatas materai Rp 6000 bagi yang mengurus dan mengambil izin dari pemohon : Ada/Tidak Paralel j. Formulir Restoran yang disediakan BKPMPT : Ada/Tidak Paralel k. Akte pendirian kecuali usaha perorangan : Ada/Tidak Paralel 2. PERMOHONAN IZIN USAHA RESTORAN, DAFTAR ULANG ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Permohonan daftar ulang Izin Usaha Restoran : Ada/Tidak Paralel b. Dokumen Izin Usaha Restoran Asli : Ada/Tidak Paralel c. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel d. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar : Ada/Tidak Paralel 3. PERMOHONAN IZIN USAHA RESTORAN PERGANTIAN ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Permohonan pergantian Izin Usaha Restoran : Ada/Tidak Paralel b. Izin Usaha Restoran Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat bagi Izin : Ada/Tidak Paralel Usaha Restoran yang hilang c. Fhoto copy Izin Usaha Restoran yang lama apabila ada : Ada/Tidak Paralel d. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel e. Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar : Ada/Tidak Paralel NO ALUR PELAYANAN PELAKSANA DITERIMA DITOLAK DITERUSKAN TGL JAM TGL JAM TGL JAM PARAF 1 Penerimaan Berkas 2 Verifikasi Tahap I 3 Peninjauan Lokasi 4 Rekomendasi Teknis 5 Verifikasi Tahap II 6 Pencetakan Sertifikat Izin 7 Protap Kasubid 8 Protap Kabid 9 Pengesahan Ijin CatatanPenolakan / Perbaikan :.. No. Registrasi Berkas Tgl. Peninjauan Nomor Sertifikat Izin. Pengarsipan Dokumen : DiterimaTgl. No. Registrasi Arsip Penanggung jawab Paraf....
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara MOTTO KAMI ADA UNTUK ANDA JANJI PELAYANAN CEPAT, MUDAH, MURAH, TRANSPARAN DAN PASTI CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RUMAH MAKAN A DATA PEMOHON : Nama : No. Identitas : AlamatRumah : Alamat Usaha : Contact Person (No. Telp / HP) : B PERSYARATAN YANG TELAH DILENGKAPI 1. PERMOHONAN IZIN USAHA RUMAH MAKAN BARU ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Bukti diri yang sah : Ada/Tidak Paralel b. Izin Membangun Bangunan (IMB) : Ada/Tidak Paralel c. Izin Gangguan (HO) : Ada/Tidak Paralel d. Studi kelayakan/amdal/sppl : Ada/Tidak Paralel e. NPWPD : Ada/Tidak Paralel f. Rekomendasi camat setempat : Ada/Tidak Paralel g. Rekomendasi intansi teknis terkait (Dinas Pariwisata) : Ada/Tidak Paralel h. Pas photo 3x4 2 lembar : Ada/Tidak Paralel i. Surat kuasa diatas materai Rp 6000 bagi yang mengurus dan/ mengambil izin dari pemohon : Ada/Tidak Paralel j. Formulir izin rumah makan yang disediakan BKPMPT : Ada/Tidak Paralel k. Akte pendirian kecuali usaha perorangan : Ada/Tidak Paralel 2. PERMOHONAN IZIN USAHA RUMAH MAKAN DAFTAR ULANG ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Permohonan daftar ulang Izin Usaha Rumah makan : Ada/Tidak Paralel b. Dokumen Izin Usaha Rumah makan Asli : Ada/Tidak Paralel c. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel d. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar : Ada/Tidak Paralel 3. PERMOHONAN IZIN USAHA RUMAH MAKAN PERGANTIAN ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Permohonan pergantian Izin Usaha Rumah makan : Ada/Tidak Paralel b. Izin Usaha Rumah makan Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat bagi : Ada/Tidak Paralel Izin Usaha Rumah makan yang hilang c. Fhoto copy Izin Usaha Rumah makan yang lama apabila ada : Ada/Tidak Paralel d. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel e. Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar : Ada/Tidak Paralel NO ALUR PELAYANAN PELAKSANA DITERIMA DITOLAK DITERUSKAN TGL JAM TGL JAM TGL JAM PARAF 1 Penerimaan Berkas 2 Verifikasi Tahap I 3 Peninjauan Lokasi 4 Rekomendasi Teknis 5 Verifikasi Tahap II 6 Pencetakan Sertifikat Izin 7 Protap Kasubid 8 Protap Kabid 9 Pengesahan Ijin CatatanPenolakan / Perbaikan :.. No. Registrasi Berkas Tgl. Peninjauan Nomor Sertifikat Izin. Pengarsipan Dokumen : DiterimaTgl. No. Registrasi Arsip Penanggung jawab Paraf....
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara MOTTO KAMI ADA UNTUK ANDA JANJI PELAYANAN CEPAT, MUDAH, MURAH, TRANSPARAN DAN PASTI CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA TEMPAT MAKAN A DATA PEMOHON : Nama : No. Identitas : AlamatRumah : Alamat Usaha : Contact Person (No. Telp / HP) : B PERSYARATAN YANG TELAH DILENGKAPI 1. PERMOHONAN IZIN USAHA TEMPAT MAKAN BARU ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Bukti diri yang sah : Ada/Tidak Paralel b. Izin Membangun Bangunan (IMB) : Ada/Tidak Paralel c. Izin Gangguan (HO) : Ada/Tidak Paralel d. Studi kelayakan/amdal/sppl : Ada/Tidak Paralel e. NPWPD : Ada/Tidak Paralel f. Rekomendasi camat setempat : Ada/Tidak Paralel g. Rekomendasi intansi teknis terkait (Dinas Pariwisata) : Ada/Tidak Paralel h. Pas photo 3x4 2 lembar : Ada/Tidak Paralel i. Surat kuasa diatas materai Rp 6000 bagi yang mengurus dan/ mengambil izin dari pemohon : Ada/Tidak Paralel j. Formulir izin tempat makan yang disediakan BKPMPT : Ada/Tidak Paralel k. Akte pendirian kecuali usaha perorangan : Ada/Tidak Paralel 2. PERMOHONAN IZIN USAHA TEMPAT MAKAN DAFTAR ULANG ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Permohonan daftar ulang Izin Usaha Tempat makan : Ada/Tidak Paralel b. Dokumen Izin Usaha Tempat makan Asli : Ada/Tidak Paralel c. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel d. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar : Ada/Tidak Paralel 3. PERMOHONAN IZIN USAHA TEMPAT MAKAN PERGANTIAN ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Permohonan pergantian Izin Usaha Tempat makan : Ada/Tidak Paralel b. Izin Usaha Tempat makan Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat bagi : Ada/Tidak Paralel Izin Usaha Tempat makan yang hilang c. Fhoto copy Izin Usaha Tempat makan yang lama apabila ada : Ada/Tidak Paralel d. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel e. Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar : Ada/Tidak Paralel NO ALUR PELAYANAN PELAKSANA DITERIMA DITOLAK DITERUSKAN TGL JAM TGL JAM TGL JAM PARAF 1 Penerimaan Berkas 2 Verifikasi Tahap I 3 Peninjauan Lokasi 4 Rekomendasi Teknis 5 Verifikasi Tahap II 6 Pencetakan Sertifikat Izin 7 Protap Kasubid 8 Protap Kabid 9 Pengesahan Ijin CatatanPenolakan / Perbaikan :.. No. Registrasi Berkas Tgl. Peninjauan Nomor Sertifikat Izin. Pengarsipan Dokumen : DiterimaTgl. No. Registrasi Arsip Penanggung jawab Paraf....
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara MOTTO KAMI ADA UNTUK ANDA JANJI PELAYANAN CEPAT, MUDAH, MURAH, TRANSPARAN DAN PASTI CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA JASA BOGA A DATA PEMOHON : Nama : No. Identitas : AlamatRumah : Alamat Usaha : Contact Person (No. Telp / HP) : B PERSYARATAN YANG TELAH DILENGKAPI 1. PERMOHONAN IZIN USAHA JASA BOGA BARU ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Bukti diri yang sah : Ada/Tidak Paralel b. Izin Membangun Bangunan (IMB) : Ada/Tidak Paralel c. Izin Gangguan (HO) : Ada/Tidak Paralel d. Studi kelayakan/amdal/sppl : Ada/Tidak Paralel e. NPWPD : Ada/Tidak Paralel f. Rekomendasi camat setempat : Ada/Tidak Paralel g. Rekomendasi intansi teknis terkait (Dinas Pariwisata) : Ada/Tidak Paralel h. Pas photo 3x4 2 lembar : Ada/Tidak Paralel i. Surat kuasa diatas materai Rp 6000 bagi yang mengurus dan/ mengambil izin dari pemohon : Ada/Tidak Paralel j. Formulir izin jasa boga yang disediakan BKPMPT : Ada/Tidak Paralel k. Akte pendirian kecuali usaha perorangan : Ada/Tidak Paralel 2. PERMOHONAN IZIN USAHA JASA BOGA DAFTAR ULANG ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Permohonan daftar ulang Izin Usaha Jasa boga : Ada/Tidak Paralel b. Dokumen Izin Usaha Jasa boga Tempat makan Asli : Ada/Tidak Paralel c. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel d. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar : Ada/Tidak Paralel 3. PERMOHONAN IZIN USAHA JASA BOGA PERGANTIAN ( BERKAS 3 RANGKAP ) a. Permohonan pergantian Izin Usaha Jasa boga Tempat makan : Ada/Tidak Paralel b. Izin Usaha Jasa boga Tempat makan Asli atau Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian : Ada/Tidak Paralel setempat bagi Izin Usaha Jasa boga yang hilang c. Fhoto copy Izin Usaha Jasa boga yang lama apabila ada : Ada/Tidak Paralel d. Surat pernyataan tidak terjadi perubahan kepengurusan, lokasi usaha dan kegiatan usaha : Ada/Tidak Paralel e. Pas Fhoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar : Ada/Tidak Paralel NO ALUR PELAYANAN PELAKSANA DITERIMA DITOLAK DITERUSKAN TGL JAM TGL JAM TGL JAM PARAF 1 Penerimaan Berkas 2 Verifikasi Tahap I 3 Peninjauan Lokasi 4 Rekomendasi Teknis 5 Verifikasi Tahap II 6 Pencetakan Sertifikat Izin 7 Protap Kasubid 8 Protap Kabid 9 Pengesahan Ijin CatatanPenolakan / Perbaikan :.. No. Registrasi Berkas Tgl. Peninjauan Nomor Sertifikat Izin. Pengarsipan Dokumen : DiterimaTgl. No. Registrasi Arsip Penanggung jawab Paraf....
BKPMPT KAB. NUNUKAN SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA RESTORAN DAN RUMAH MAKAN BARU DAFTAR ULANG PERUBAHAN PENGGANTIAN Alamat Jln Tien Soeharto No. 64 Telp. (0556) 2025451 FORMULIR TETAP Kode Formulir : F.IRMJB -01 Revisi Ke : II Tgl. Terbit : 01 April 2013 Halaman : 1 dari 4 DIISI OLEH PEMOHON ( DITULIS TANGAN DENGAN HURUF BALOK ATAU DIKETIK ) Nunukan,. Nomor : K e p a d a Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Nunukan Perihal : Permohonan Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat Makan & Jasa Boga Cq. Kepala BKPMPT Kab. Nunukan di - Nunukan Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat Makan dan Jasa Boga sesuai Peraturan Daerah Nomor 07 Tahun 2010, dengan uraian profil usaha sebagai berikut : A. IDENTITAS PEMILIK 1. N a m a : 2. Nomor KTP : 3. Tempat, Tgl. Lahir : 4. Kewarganegaraan : 5. Alamat Rumah : Jalan / RT : Desa / Kel : Kecamatan : Kab / Prov : No.Telp/Fax : B. KEGIATAN USAHA 1. Nama Usaha/Perusahaan : 2. Nomor NPWP : 3. Jenis Usaha : Restoran Rumah Makan C Tempat Makan C Jasa Boga 4. Alamat Perusahaan : Jalan / RT : Desa / Kel : Kecamatan : No.Telp/Fax : Kode Pos : C. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Bentuk Usaha : Po Koperasi CV/Fa a. No & Tgl. Akta :. b. Nama Notaris :. 2. Akta Perubahan a. No & Tgl. Akta : b. Nama Notaris : 3. Pengesahan / Pendaftaran Badan Hukum Usaha a. Bagi CV / Fa, Pendaftaran di Pengadilan Negeri Nunukan - No & Tgl. Pendaftaran :. - Pejabat Pendaftaran :.
Kode Formulir : F.IRMJB-01 Lembar : 2 dari 4 b. Bagi Koperasi, Pengesahan oleh pejabat yang berwenan - No & Tgl. Pendaftaran :. - Pejabat Pendaftaran :. D. KETERANGAN PENGELOLAH a. Tempat & Tanggal lahir : b. Kebangsaan : c. Nomor Ijin Kerja ( untuk : TKA ) d. Alamat : e. Nomor Telepon : E. KETERANGAN TANAH a. Luas Tanah :. m 2 b. Status Hak Tanah : Hak Milik Hak pakai Hak Guna Bangunan Hak Milik Adat / Tanah Yasan Tanah Negara F. KETERANGAN BANGUNAN a. Luas bangunan : m 2 b. Konstruksi :. Terhitung mulai s.d Permanen Semi Permanen Tidak Permanen Tidak Bertingkat Sebagian Bertingkat Bertingkat lantai G. KHUSUS 1. Waktu operasi : Wita Obyek pelayanan : Melayani Umum Khusus melayani wisatawan 2. Rumah Makan / Restoran /Tempat makan Luas : m 2 Jumlah Meja : buah Jumlah Kursi : buah Meja Kasir : Ada / Tidak *) Panggung : Ada / Tidak *). Daftar Makanan & Minuman : Terlampir Jenis Makanan yang Dijual : Indonesia Chinese Eropa Lain- lain.(sebutkan)
Kode Formulir : F.IRMJB-01 Lembar : 3 dari 4 a. Ruang Makan Harga Makanan : Terlampir Makanan Spesial :. Toilet : Washtafel : AC / Fan : b. Ruang Dapur Luas :. m 2 Kompor / Pengapian :. buah Tempat Sampah : Saluran Limbah : Tempat menyimpan bahan : makanan Tempat parkir seluas : Disalurkan ke Septictank / Sungai / Lain-lain *) Sebutkan. m 2 3. Jasa Boga / Catering a. Luas Dapur : m 2 b. Jumlah Kompor / pengapian : buah c. Cerobong asap : d. Saluran Limbah : e. Tempat menyimpan bahan makanan f. Saluran Limbah : g. Jenis makanan yang Dijual : : Disalurkan ke Septictank/Sungai/Lain-lain *) Sebutkan. Indonesia Eropa Chinese Lain-lain (sebutkan) Sebagai kelengkapan persyaratan Permohonan Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat Makan dan Jasa boga, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut : a. 1. Bukti diri yang sah 2. Melampirkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 3. Melampirkan Izin Gangguan (HO) 4. Studi kelayakan atau rencana tapak, kecuali untuk usaha tempat makan 5. Melampirkan akte pendirian perusahaan, kecualiu saha perseorangan 6. Rekomendasi camat setempat 7. Rekomendasi Instansi teknis 8. NPWP 9. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar 10. Surat kuasa diatas materai 6000 bagi yang mengurus dan/ atau mengambil Izin dari pemohon Izin 11. Isian Formulir yang disediakan BKPMT 12. Rekomendasi Amdal/ UPL/ UKL/ SPPL Bersama dengan pengajuan Permohonan Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat makan dan Jasa Bogaini, saya juga menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa semua data dan dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana lampiran permohonan ini adalah benar dan dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data dan atau dokumen tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia dibatalkan perizinan yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Kode Formulir : F.IRMJB-01 Lembar : 4 dari 4 2. Tidak melakukan usaharestoran, Rumah Makan, Tempat Makan dan Jasa Boga yang tidak sesuai dengan kelembagaan dan/atau kegiatan usaha, sebagaimana yang tercantum di dalam Surat Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat makan dan Jasa Boga ini Demikian permohonan ini diajukan dengan melampirkan data, dokumen dan persyaratan serta pernyataan yang dibuat dan dipahami dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Nunukan, PEMOHON, Materai Rp. 6.000,- Keterangan : Beritanda tanda contreng )* Coret yang tidak perlu untuk yang dimaksud