PROGRAM TB NASIONAL REGISTER TB KABUPATEN / KOTA Kab/Kota No. Kode Kab/Kota : Tahun : TB.03 TGL. REGIS TRASI No. REG LAB NAMA LENGKAP JENIS KELA UMUR MIN (L/P) ALAMAT LENGKAP NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN TGL. MULAI BER OBAT PADUAN YG DIBERI KAN KLASI FIKASI PENYAKIT (PARU / EKSTRA PARU) Baru (B) Kambuh (K) Pindahan (P) TIPE PASIEN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK TANGGAL BERHENTI BEROBAT DAN HASIL PENGOBATAN Gagal (G) Kronis (Kr) Defaulter (D) Lain-lain Sebelum Pengobatan Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 3 Akhir bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengob. (L) Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Lab Lab Lab Lab Lab Lab 1.Sembuh 2. Pengob. Lengkap 3. Mining gal 4.Gagal (BTA Pos) 5.Defaulter 6.Pindah (BTA Neg) TANGGAL IDENTIFIKASI KASUS DAN PENGOBOBATAN KO INFEKSI TB/ HIV Dianjurkan VCT Test HIV Positif Test HIV Negatif Mulai Diberi ART KETERANGAN
PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.01 KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Nama Pasien :...No.telp/Hp:... Tahun :... Alamat lengkap :... No. Register TB.03 UPK :... Nama PMO :...No.telp/Hp:... No. RegisterTB.03 Kab/Kota :... Alamat lengkap PMO :... Nama UPK :... KLASIFIKASI PENYAKIT L P thn Jelas Tidak ada Meragukan Jenis kelamin : Umur : Parut BCG : Paru Ekstra Paru Lokasi... Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/ Pernah diobati leblh dari 1 bulan Kurang dari 1 bulan TIPE PASIEN KLASIFIKASI PENYAKIT Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB anak, dll Baru Kambuh Pindahan Gagal Pengobatan Lain-lain setelah default Sebutkan... Inisiatif pasien Anggota masy RS/BP4/Pusk KTS/PDP Lain-lain, sebutkan... Pemeriksaan kontak serumah : HASIL PEMERIKSAAN DAHAK Laboratorium Pembaca Tanggal No. Reg. Lab BTA*) No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil BB (kg) Bulan ke 0 (awal) 1................ 2................ 3................ 4................ 5................ 2 3 4 5/6 7/8 AP Jenis OAT : Kombipak KDT (FDC) TAHAP INTENSIF : Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak Sisipan 4 KDT (FDC) : tablet/hari Streptomisin : mg/hr *) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan 20 Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
TAHAP LANJUTAN Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan. Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak 2 KDT (FDC) : tablet/hari Ethambuthol : tablet/hr Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah. CATATAN : Riwayat tes HIV : Ya Tidak Tgl tes HIV terakhir : / / Hasil* : R NR I Tgl. dianjurkan Tgl Pre Tes Konseling Layanan Konseling dan Test Sukarela Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes Tgl Post Tes Konseling HASIL AKHIR PENGOBATAN : (tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) SEMBUH LENGKAP DEFAULT Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan) GAGAL PINDAH MENINGGAL Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART * Hasil tes ditulis dengan kode : R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate
PENGENDALIAN TB NASIONAL KARTU IDENTITAS PASIEN TB TB.02 Nama Lengkap : Alamat Lengkap : Jenis Kelamin : Nama UPK : L P Umur : tahun Telp. No. Reg. TB. UPK : No. Reg. Kab/Kota : Provinsi : KLASIFIKASI PENYAKIT Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat : Lokasi Baru Kambuh TIPE PASIEN Gagal Pindahan Paduan OAT yg diberikan : Setelah putus Lain-lain berobat (Default) Sebutkan : lihat halaman sebelah INGAT : 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan. 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur. 3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
Tanggal Tanggal Perjanjian Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak Tahap Pengobatan Jumlah OAT yang Diberikan Tanggal harus Kembali Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang : Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada : 1. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) 2. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) 3. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) 4. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) 5. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) Catatan penting : oieh Dokter atau Perawat Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru 20
No. REKAPITULASI FORMULIR TB.12 KABUPATEN/KOTA Analisis Hasil Cross Check Daiam Triwulan... Tahun... Kabupaten/Kota:... Jumlah Seluruh Lab. Pemeriksa Pertama:... Nama Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll) Jumlah sediaan yang dicross check Positif Palsu ( % ) Negatif Palsu ( % ) Error Rate ( % ) Kualitas Sediaan Jelek ( % ) Kualitas Pewarnaan Jelek ( % ) 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mengetahui: Kepala Seksi P2M Tgl.,... Petugas TB Kab/Kota (... ) Nip. (... ) Nip. Rekap. TB.12 Kab/Kota, dikirim kepada: - Semua Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll) - Balai Laboratorium Kesehatan/Laboratorium Rujukan lain - Dinas Kesehatan Propinsi
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 REKAPITULASI FORMULIR TB.12 PROPINSI Analisis Hasil Cross Check Dalam Triwulan... Tahun... Kabupaten/Kota Propinsi... Jumlah Seluruh Lab. Pertama (PRM/PPM/dll) Lab. Pertama yang ikut cross check Lab. Pertama yang Error Rate lebih kecil atau sama dengan 5% Jml % Jml % 1 2 3 4 5 6 7 8 Error Rate Range 20 Jumlah Mengetahui: Kepala Seksi P2ML Tgl.,... Petugas TB Propinsi (... ) Nip. (... ) Nip. Laporan ini di kirim ke Pusat bersama dengan Rekap. TB.07, TB.08, TB.11, dan TB.13
Dibuat rangkap 2 : LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4, dikirim ke lab rujukan CC pertama LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5, ditinggal di Dinkes Kab/Kota FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA Nama Lab. Pemeriksa Pertama :... Nama Lab yang melakukan uji silang :... Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama :... Tanggal sediaan uji silang diterima :... Tanggal sediaan diambil :... Tanggal hasil uji silang dikirim :... No No Identitas Sediaan Nama Pasien Hasil Pemeriksaan Lab.Pertama Hasil Pemeriksaan Lab.Rujukan Tgl Hasil Tgl Hasil Klasifikasi Penilaian Kualitas Sediaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan Jelek Baik Jelek Jelek Jelek Baik Jelek Baik Baik Jelek Baik Baik Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis (2 x 3) Besar Kecil (> 2 x 3) (< 2 x 3) Rata Tdk rata 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7 dst Total (dalam Absolut) Total (dalam Persen) Komentar :...... Rekomendasi :...... Yang melakukan uji silang : Tanda Tangan (... ) NIP : Jabatan :
FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE) NO SEDIAAN LAB DIAGNOSTIK MIKROSKOPIS HASIL PEMBACAAN LAB CC I LAB CC II KUALITAS SPESIMEN PEWAR NAAN KEBER SIHAN KETEBALAN UKURAN KERATAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KOMENTAR :...... SARAN :...... KETERANGAN : Dibuat 3 rangkap : a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2 b. Dinas Kesehatan Propinsi b. Arsip Kab/Kota Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik Kolom 3 : Hasil pembacaan dari lab CC I Kolom 1-3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota Kolom 4-10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya Tanda tangan pemeriksa (...)
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA Kabupaten :... Wasor Kabupaten :... Periode cross check : Triwulan :... Tahun :... Supervisor Laboratorium :... No. NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN JUMLAH SLIDE YANG DIPERIKSA PER TRIWULAN JML SLIDE YG DI CC POS Scanty NEG 1-9 BTA Spesi men Pewar naan Keber sihan Keteb alan Ukuran Kerata an B J B J B J B J B J B J JENIS KESALAHAN BACA KESIMPULAN (JUMLAH) PPT NPT PPR NPR KH KB KK B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Total :... UPK........................................................................ Total dalam %.................................... % % % % % % % % % % % %... %... %... %... %... % Komentar : Analisis jenis kesalahan : a..... % Fasyankes ikut cross check b.... % Fasyankes dengan kesalahan besar/kesalahan kecil/ tanpa kesalahan. Rekomendasi :......... Yang melaporkan (...)
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI TABEL I No Propinsi :... Periode cross check : Triwulan :... Tahun :... Supervisor Laboratorium :... Wasor Propinsi :... NAMA KAB/KOTA JLH SLIDE YG DIPERIK- SA PER TRIWULAN POS 1-9BTA (scanty) NEG JML SLIDE YG DI CC 1 2 3 4 5 6 Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran Kerataan 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 JENIS KESALAHAN BACA KESIMPULAN (JUMLAH) B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B 19 20 21 22 23 24 25 26 Total :... UPK Total dalam %................................................... % % % % % % % % % % % % % % % % % TABEL II Fasyankes di CC Hasil Uji Silang (CC) Fasyankes dg KB dan/ KK > 3 Fasyankes dg KK < 3 Fasyankes Tanpa kesalahan No. Kab/Kota Fasyankes Absolut % Abs % Abs % Abs % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Komentar :...... Rekomendasi :...... Keterangan : i. Diisi oleh wasor Propinsi ii. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi) iii. Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13 iv. Definisi : a. Betul : Tidak ada kesalahan (B) b. KH : Kesalahan Hitung Kesalahan kecil (KK) c. NPR : Negatif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK) d. PPR : Positif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK) e. NPT : Negatif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB) f. PPT : Positif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB) Yang melaporkan (...)
CONTOH FORMULIR DATA SITUASI KETENAGAAN PROGRAM PENGENDALIAN TB Kabupaten/Kota : Semester : Provinsi : Tahun : Kategori staf program TB Situasi Posisi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi) Perencanaan Pengembangan Jumlah posisi staf yang ada Jumlah posisi staf (kol.2) yang terisi Jumlah staf (kol.3) yang dilatih Dari kol.4 yang tidak lagi dalam posisi Jumlah staf (kol.2) yang dilatih dalam semester terakhir Jumlah posisi yang akan dikem bangkan Kebutuhan staf (kol.2-3+7) Posisi staf yang akan diisi tahun ini Jumlah staf yang direncana kan dilatih 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TINGKAT FASYANKES Dokter Petugas TB (perawat/dll) Petugas Laboratorium Petugas Puskesmas Pembantu Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT KABUPATEN/KOTA Koordinator TB Supervisor TB Petugas Gudang Farmasi Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT PROVINSI Koordinator TB Supervisor TB Supervisor Laboratorium Koordinator Pelatihan Fasilitator Pelatihan Kategori lain (sebutkan) 1. 2. Keterangan : - Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain. - Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes, kumuiatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi - Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman. - Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.
CONTOH FORMULIR DATA SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB Kabupaten/Kota : Provinsi : Tahun :... Blok 1 : Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB Jenis Fasyankes Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru Dokter Praktek Swasta Klinik lain... Jumlah seluruh Fasyankes Fasyankes yang melayani DOTS Target jumlah Fasyankes yang akan dilibatkan Jumlah Fasyankes yang terlibat Target jumlah Lab yang akan dilibatkan Fasyankes dengan laboratorium TB Jumlah Lab yang terlibat Selain (6) lab yang terlibat sebagai rujukan QA Selain (6) lab yang terlibat dalam kultur, uji sensitivitas 1 2 3 4 5 6 7 8 Fasyankes dengan pelayanan HIV Fasyankes dengan VCT kepada pasien TB Fasyankes yang memberikan ARV kepada pasien TB Blok 2 : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing-masing Fasyankes Jenis Fasyankes Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru Dokter Praktek Swasta Klinik lain... Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis Didiagnosis oleh % Dirujuk (pindah) % Pengobatan dengan strategi DOTS tatalaksana pasien oleh % Keterangan : - Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat Kab/Kota
REKAPITULASI SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB Provinsi Tahun : NO Jenis Fasyankes Total DOTS LAB Rujukan QA Kultur Uji Resistensi VCT ARV 1 RS Pemerintah 2 RS Pemerintah 3 RS TNI/ POLRI 4 RS BUMN 5 RS Swasta 6 RS Khusus 7 BBKPM/BKPM/BP4 8 Klinik Swasta 9 Dokter Praktek Swasta 10 Lapas/Rutan 11 Tempat Kerja 12 Lain-lain Total
CONTOH FORMULIR Kabupaten/Kota : Provinsi : DATA SITUASI UPK DALAM PELAYANAN TB Tahun : Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB (yang melaporkan penemuan dan pengobatan kasus TB) Nama DOTS LABORATORIUM PELAYANAN HIV Jml DPS Jenis Fasyankes Pem. Mikr Fasyankes Sesuai Standar Hapusan dahak Coss check Center Kultur Uji Resistensi VCT ARV 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 Puskesmas RS Pemerintah RS TNI/ POLRI RS BUMN RS Swasta RS Khusus BBKPM/BKPM/BP4 Klinik Swasta Dokter Praktek Swasta Lapas/Rutan Tempat Kerja
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09 FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB Nama Instansi pengirim : Telp. Nama Instansi yang dituju : Telp. Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P Umur thn Alamat lengkap : No. Reg. TB. Kab/ Kota : Tanggal mulai berobat : Jenis paduan OAT: Kategori-1 Kategori-2 Kategori Anak Lain-lain, sebutkan Klasifikasi/Tipe pasien: Kasus Baru (BTA Positif) Kasus Kambuh/Default/Gagal Lain-lain (al. Kronik) Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos) Pindahan Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima: Tahap Intensif : dosis Tahap Lanjutan : dosis Pemeriksaan ulang dahak terakhir : Tanggal : Hasil :..., Tgl.... ( ) UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM : Nama Pasien : No. Reg. TB. Kab/ Kota : Jenis Kelamin : L P Umur thn Tanggal pasien melapor : Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) : Telp...., Tgl.... ( )
PENGENDALIAN TB NASIONAL FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN TB.10 Nama Pasien : Jenis Kelamin : Alamat lengkap : (sesuai dengan TB.09) L P Umur thn (sesuai dengan TB.09) No. Reg. TB. Kab/ Kota asal pasien : (sesuai dengan TB.09) Tanggal mulai berobat di tempat asal : (sesuai dengan TB.09) Jenis paduan OAT: Kategori-1 Kategori-2 Kategori Anak Lain-lain, sebutkan Hasil Akhir Pengobatan : Sembuh Pengobatan Lengkap Default Gagal Pindah Meninggal Keterangan :..., Tgl.... ( ) Kepada Yth di
PROGRAM TB NASIONAL FORM. TB.04 REGISTER LABORATORIUM Nama Fasyankes Mikroskopis :... Kabupaten/ Kota :... Nama Fasyankes : 1.... : 3.... 2.... 4.... Bulan Tahun Nomor Tanggal Nama Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan No. Reg Tanggal Umur Alamat Nama Tanda Identitas Sediaan Lengkap Keterangan Lab Pemeriksaan Lengkap Fasyankes Sediaan diterima Untuk Untuk Tindak Tangan Pasien S P S L P Diagnosis Lanjut (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Keterangan : o No. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05 o Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/jenis pemeriksaan o Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua o Nomor Register Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
PENGENDALIAN TB NASIONAL LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB Kabupaten/Kota : Semester : Provinsi : Tahun : Kategori staf program TB Situasi Posisi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi) Perencanaan Pengembangan Jumlah posisi staf yang ada Jumlah posisi staf (kol.2) yang terisi Jumlah staf (kol.3) yang dilatih Dari kol.4 yang tidak lagi dalam posisi Jumlah staf (kol.2) yang dilatih dalam semester terakhir Jumlah posisi yang akan dikem bangkan Kebutuhan staf (kol.2-3+7) Posisi staf yang akan diisi tahun ini 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TINGKAT FASYANKES Dokter Petugas TB (perawat/dll) Petugas Laboratorium Petugas Puskesmas Pembantu Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT KABUPATEN/KOTA Koordinator TB Supervisor TB Petugas Gudang Farmasi Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT PROVINSI Koordinator TB Supervisor TB Supervisor Laboratorium Koordinator Pelatihan Fasilitator Pelatihan Kategori lain (sebutkan) 1. 2. Keterangan : - Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain. - Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes, kumuiatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi - Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman. - Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman. Jumlah staf yang direncana kan dilatih