UNTUK PENGOBATAN TUBERKULOSIS DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN

Transkripsi

1 CV. Kharisma CMYK s+op PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC) UNTUK PENGOBATAN TUBERKULOSIS DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN Departemen Kesehatan Republik Indonesia Jakarta CV. Kharisma CMYK

2 I. PENDAHULUAN Latar Belakang Obat anti tuberkulosis fixed-dose combination atau disingkat dengan OAT FDC (sering disebut FDC saja) adalah tablet yang berisi kombinasi beberapa jenis obat anti C dengan dosis tetap. Kemajuan bidang farmakologi telah memungkinkan untuk membuat tablet kombinasi yang terdiri dari beberapa macam obat anti C tanpa mengganggu bio-availability obat tersebut. Namun demikian, seperti pada obat tunggal, untuk menjamin kualitas obat, pemantauan mutu dari FDC harus tetap dilaksanakan secara berkala. Beberapa keuntungan penggunaan FDC untuk pengobatan tuberkulosis : Lebih aman dan mudah pemberiannya Satu tablet FDC mengandung beberapa jenis obat yang diperlukan, oleh karena itu, dapat dicegah pemberian obat tunggal pada pengobatan C yang dapat mengakibatkan terjadinya kekebalan obat. Lebih nyaman untuk penderita menelan tablet dalam jumlah yang lebih sedikit (meningkatkan penerimaan dan kepatuhan penderita terhadap OAT). Lebih sesuai antara dosis obat dengan berat badan penderita. Pengelolaan obat lebih mudah pada semua tingkat pelaksana karena hanya terdiri dari beberapa jenis tablet sudah dapat memenuhi semua kebutuhan. Dengan keuntungan tersebut diatas, maka WHO dan IUATLD merekomendasikan penggunaan FDC karena dapat mempercepat akselerasi program penanggulangan C dengan PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC) 1

3 strategi DOTS, diharapkan target yang telah ditetapkan dapat dicapai pada waktunya. Penggunaan FDC di Indonesia diawali dengan uji coba di Propinsi Sulawesi Selatan pada tahun 1999 dengan hasil yang cukup memuaskan. Dari 172 penderita yang diobati dengan FDC di 16 Puskemas, tidak ada penderita yang menolak pengobatan dengan tablet FDC, hanya sekitar 10% yang mengeluh efek samping ringan tetapi FDC tidak harus dihentikan dan hanya 1 penderita (0,6%) yang mendapat efek samping berat dimana obat harus dihentikan. Hasil pengobatannya sama dengan kelompok kontrol yang diobati dengan kombipak yaitu 96% penderita dinyatakan sembuh. Buku ini dipersiapkan sebagai petunjuk praktis bagaimana pengelolaan, penggunaan dan pemberian tablet FDC untuk pengobatan tuberkulosis di unit pelayanan kesehatan (UPK), termasuk konseling praktis untuk penderita yang akan menerima OAT. Buku Petunjuk penggunaan OAT FDC ini merupakan juga suplemen dari Buku Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Hal-hal lain, misalnya penentuan tipe dan klasifikasi penderita tuberkulosis, pentingnya pengawasan langsung menelan obat (DOT), follow-up pengobatan (pemeriksaan ulang dahak), penentuan hasil akhir pengobatan dan lain-lain tetap mengacu kepada Buku Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Tujuan Dengan memberikan OAT-FDC kepada penderita C, diharapkan beberapa keuntungan praktis sebagai berikut: 1) Penderita akan lebih mudah meminum/makan OAT, karena jumlah tabletnya lebih sedikit. 2 PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC)

4 2) Efek samping yang lebih kecil, karena formula dosis sangat mendekati dasar perhitungannya, yaitu ntara Berat Badan dengan jumlah komponen obat. 3) Tingkat kepatuhan penderita minum/makan obat akan lebih tinggi, karena pengaruh psikis saat melihat jumlah tablet bila dibandingkan OAT kombipak. PENTING! Penggunaan tablet FDC akan membantu pelaksanaan strategi DOTS. Pengawasan Langsung Menelan Obat (PMO) harus tetap dijalankan. II. JENIS TABLET FDC Jenis-jenis tablet FDC untuk dewasa : Tablet yang mengandung 4 macam obat dikenal sebagai tablet 4FDC. Setiap tablet mengandung: - 75 mg Isoniasid (INH) mg Rifampisin mg Pirazinamid mg Etambutol. Tablet ini digunakan untuk pengobatan setiap hari dalam tahap intensif dan untuk sisipan. Jumlah tablet yang digunakan disesuaikan dengan berat badan penderita. Tablet yang mengandung 2 macam obat dikenal sebagai tablet 2FDC. PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC) 3

5 Setiap tablet mengandung: mg Isoniasid (INH) mg Rifampisin Tablet ini digunakan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu dalam tahap lanjutan. Jumlah tablet yang digunakan disesuaikan dengan berat badan penderita. Disamping itu, tersedia obat lain untuk melengkapi paduan obat kategori 2, yaitu: - Tablet 400 mg, - Streptomisin injeksi, 750 mg atau 1 gr - Aquabidest. III. DASAR PERHITUNGAN PEMBERIAN OAT-FDC 1. Dosis sesuai dengan berat badan penderita 2. Lama dan jumlah pemberian pada tiap fase pengobatan A. Kategori I Jumlah dosis pemberian pada : - Tahap intensif adalah : 2 bulan x 4 minggu x 7 hari = 56 dosis - Tahap lanjutan : 4 bulan x 4 minggu x 3 kali = 48 dosis B. Kategori II Jumlah dosis pemberian pada : - Tahap intensif adalah : a. untuk tablet 4 FDC : 3 bulan x 4 minggu x 7 hari = 84 dosis b. Untuk Streptomisin injeksi : 2 bulan x 4 minggu x 7 hari = 56 dosis 4 PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC)

6 - Tahap lanjutan 5 bulan x 4 minggu x 3 kali = 60 dosis C. OAT FDC Sisipan Jumlah dosis pemberian : 1 bulan x 4 minggu x 7 hari = 28 dosis D. Kategori anak Tahap intensif 2 bulan x 4 minggu x 7 hari = 56 dosis Tahap lanjutan 4 bulan x 4 minggu x 7 hari = 112 dosis 3. Jumlah tablet : Jumlah tablet yang diberikan setiap dosis adalah : Sesuai dengan tabel menurut berat badan dari setiap kategori. (Lihat Tabel 1 dan 2) IV. PADUAN OAT FDC Paduan pengobatan OAT-FDC terdiri dari : 1. Kategori 1 : 2 (HRZE) / 4 (HR) Kategori 1 diberikan kepada: penderita baru C Paru BTA positif penderita baru C Paru BTA negatif/rontgen positif (ringan atau berat) penderita C Ekstra Paru (ringan atau berat). Pemeriksaan dahak harus tetap dilakukan karena penting untuk evaluasi pelaksanaan program penanggulangan tuberkulosis. PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC) 5

7 1.2. Dosis Kategori 1. Dosis disesuaikan Berat Badan seperti tabel 1. INGAT!!! Meskipun kategori OAT FDC pada penderita C Paru BTA positif sama dengan BTA negatif. Diagnosis penderita harus tetap ditegakkan dengan pemeriksaan dahak Tabel 1 : Dosis Untuk Kategori 1 : 2(HRZE) / 4(HR) 3 Berat Badan kg kg kg >71 kg Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari 2 tablet 4FDC 3 tablet 4FDC 4 tablet 4FDC 5 tablet 4FDC Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu 2 tablet 2FDC 3 tablet 2FDC 4 tablet 2FDC 5 tablet 2FDC 2 Kategori 2 : 2(HRZE)S /1(HRZE) / 5(HR) 3 E Kategori 2 diberikan kepada: * penderita C BTA positif Kambuh * penderita C BTA positif Gagal * penderita C berobat setelah lalai (treatment after default) yang kembali dengan BTA positif Dosis Kategori 2. Dosis disesuaikan Berat Badan seperti tabel 2. 6 PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC)

8 Tabel 2 : Dosis Untuk Kategori 2 : 2(HRZE)S / 1(HRZE) / 5(HR) 3 E 3 Berat Badan kg kg kg >71 kg Selama 56 hari 2 tab 4FDC mgr Streptomisin inj. 3 tab 4FDC mgr Streptomisin inj. 4 tab 4FDC mgr Streptomisin inj. 5 tab 4FDC mgr Streptomisin inj. Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari 2 tab 4FDC 3 tab 4FDC 4 tab 4FDC 5 tab 4FDC Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 20 minggu 2 tablet 2FDC + 2 tab Etambutol 3 tablet 2FDC + 3 tab Etambutol 4 tablet 2FDC + 4 tab Etambutol 5 tablet 2FDC + 5 tab Etambutol Catatan: Setiap vial Streptomisin mengandung 750 mg dilarutkan dalam 3 ml aquabidest. Dosis ini dapat dianggap sebagai mg yang diperuntukkan untuk kelompok penderita dengan BB kg. Untuk kelompok penderita dengan BB lain, dosisnya disesuaikan dengan jumlah tablet yang diminum; misalnya untuk penderita yang memerlukan hanya 2 tablet, juga hanya memerlukan 2 ml suntikan streptomisin ( 1 ml = 250 mg). Apabila tersedia vial dengan 1 gram Streptomisin dilarutkan dalam 4 ml aquabidest. Untuk penderita berumur lebih dari 60 tahun diberikan suntikan streptomisin maksimum 500 mg/hari PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC) 7

9 Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah penderita selesai menelan Obat. 3. OAT sisipan : 1(HRZE) OAT sisipan diberikan : Bila pada akhir tahap intensif pengobatan pada penderita BTA positif tidak terjadi konversi, maka diberikan obat sisipan 4 FDC (HRZE) setiap hari selama 28 hari dengan jumlah tablet setiap kali minum sama dengan sebelumnya. 4. Kategori anak : 2(HRZ)/4(HR) - Kategori anak diberikan kepada : Penderita C anak adalah penderita yang berusia 0-14 tahun - Kategori anak terdiri atas Tablet yang mengandung 3 macam obat dikenal sebagai tablet 3FDC (HRZ). Setiap tablet mengandung : - 30 mg Isoniasid (INH) - 60 mg Rifampisin mg Pirazinamid Tablet ini digunakan untuk pengobatan setiap hari dalam tahap intensif. Jumlah tablet yang digunakan disesuaikan dengan berat badan penderita. Tablet yang mengandung 2 macam obat dikenal sebagai tablet 2FDC (HR). Setiap tablet mengandung: - 30 mg Isoniasid (INH) mg Rifampisin 8 PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC)

10 Tablet ini digunakan untuk pengobatan setiap hari dalam tahap lanjutan. Jumlah tablet yang digunakan disesuaikan dengan berat badan penderita. - Dosis Kategori Anak. Dosis diberikan sesuai Berat Badan, seperti tabel 3. Tabel 3. Dosis untuk Kategori anak : 2(HRZ) / 4(HR) Berat Badan < 7 kg 8-9 kg kg kg kg kg Tahap Intensif tiap hari selama 2 bulan 1 tablet 3FDC 1.5 tablet 3FDC 2 tablet 3FDC 3 tablet 3FDC 4 tablet 3FDC 5 tablet 3FDC Tahap Lanjutan tiap hari selama 4 bulan 1 tablet 2FDC 1.5 tablet 2FDC 2 tablet 2FDC 3 tablet 2FDC 4 tablet 2FDC 5 tablet 2FDC V. KEMASAN OAT-FDC OAT-FDC dikemas dalam blister. Tiap blister terdapat 28 tablet. - Tablet 4FDC dikemas dalam dos yang berisi tablet. - Tablet 2FDC dikemas dalam dos yang berisi tablet. - Tablet Etambutol 400 mg dikemas dalam dos yang berisi tablet. - Streptomisin 750 mg dikemas dalam dos yang berisi 50 vial. PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC) 9

11 - Aquabidest 5 ml dikemas dalam dos yang berisi 100 vial - Disposable syringe 5 ml dan jarum steril - Untuk sementara OAT untuk anak menggunakan OAT kombipak karena belum tersedia dalam bentuk FDC Perhatian Sebelum pemberian OAT-FDC kepada penderita dimulai, petugas UPK harus mengemas paket obat yang khusus disiapkan untuk penderita tersebut dengan dosis yang telah disesuaikan dengan berat badan penderita. Petugas UPK harus menyiapkan kebutuhan OAT- FDC untuk penderita tersebut seperti tabel diatas dan memasukan dalam kotak/tempat obat, khusus untuk penderita yang bersangkutan: - Untuk kebutuhan pengobatan fase intensif (tablet 4FDC) dimasukan dalam 1 kotak/tempat kecil dan ditulis Fase Intensif, nama dan alamat penderita, dan tanggal mulai berobat. - Untuk kebutuhan pengobatan fase lanjutan (tablet 2FDC) dimasukan dalam 1 kotak/tempat kecil dan ditulis Fase Lanjutan, nama dan alamat penderita, dan tanggal mulai pengobatan fase lanjutan. Kemudian kotak/tempat yang berisi obat untuk fase intensif dan kotak yang berisi obat untuk fase lanjutan tersebut dimasukan dalam 1 kotak/tempat besar dan dituliskan sekali lagi nama, umur, jenis kelamin dan alamat penderita tersebut, serta tanggal mulai berobat. 10 PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC)

12 Apabila OAT -FDC sudah tersedia dalam paket, maka perlu diperiksa, apakah jumlah OAT sudah sesuai dengan dosis dan berat badan. Pengemasan seperti ini dilakukan untuk menjamin ketersediaan obat bagi penderita sampai selesai masa pengobatannya. JANGAN MULAI PENGOBATAN JIKA PAKET OBAT TIDAK LENGKAP Dianjurkan kepada petugas UPK untuk memberikan obat sebagai berikut : Dalam fase intensif diberikan paling banyak untuk 1 minggu, berarti diberikan 7 dosis (sesuai berat badan) dengan ketentuan 1 dosis diminum didepan petugas dan 6 dosis untuk diminum di rumah. Dalam fase lanjutan diberikan paling banyak 1 bulan atau 12 dosis dengan ketentuan 1 dosis diminum didepan petugas dan 11 dosis untuk diminum di rumah. Pada saat memulai pengobatan penderita C, pastikan bahwa penderita tersebut telah mempunyai PMO (Pengawas Menelan Obat) yang ditetapkan bersama antara petugas dengan penderita. VI. MEMBUAT PAKET OAT-FDC PER PENDERITA. 1. Pertama tentukan kategori OAT-FDC yang akan diberikan kepada penderita (sesuai klasifikasi dan type C). 2. Timbang berat badan (BB) untuk menentukan jumlah tablet yang akan ditelan setiap dosis. 3. Tentukan jumlah tablet dan blister masing-masing kemasan OAT-FDC untuk satu paket/penderita. PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC) 11

13 4. Cara menghitung paket OAT-FDC. Lihat dan pahami tabel pada lampiran 1. Pengawasan Langsung Menelan Obat oleh PMO harus tetap dilaksanakan. VII. PENJELASAN KEPADA PENDERITA DAN PMO Penjelasan yang perlu diberikan kepada penderita dan PMO mengenai pentingnya berobat secara teratur dan menyelesaikan pengobatan sampai tuntas agar sembuh, antara lain : - Cara, bagaimana dan kapan minum obat - Perubahan yang mungkin terjadi setelah menelan obat, seperti perubahan air kencing, dll. - Efek samping obat - Waktu pemeriksaan ulang dahak - Akibat buruk kalau berobat tidak tuntas - Kebiasaan hidup sehat - Pemeriksaan Kontak VIII. PENYEDIAAN OAT- FDC DI UPK Penyediaan OAT-FDC, di UPK pada prinsipnya sama dengan OAT-kombipak dengan maksud agar tidak terjadi keterlambatan pemberian OAT kepada penderita C. Alternatif penyediaan bisa berdasarkan kebutuhan setiap 3 bulan dengan memperhitungkan : 1. Jumlah penderita C selama triwulan sebelumnya 12 PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC)

14 2. Stok OAT-FDC untuk 1-2 orang penderita Contoh : Lihat lampiran 2 IX.PENGISIAN KARTU PENGOBATAN (.01) dan KARTU IDENTITAS PENDERITA (.02) Kartu Pengobatan (.01) yang digunakan tetap sama seperti pada pengobatan dengan kombipak. Dengan catatan bahwa penderita mendapat OAT FDC. Pengisian Kartu Identitas Penderita (.02) pada prinsipnya sama. Yang berbeda hanyalah pada halaman belakang kolom 3 (Jumlah obat yang diberikan). Pada kolom ini ditulis dengan jumlah tablet yang diberikan (termasuk yang dibawa pulang). Pencatatan pada formulir-formulir lain yang digunakan dalam program penanggulangan C adalah sama. Contoh pengisian -01 dan -02 lihat & pahami lampiran 3. X. EFEK SAMPING OBAT dan PENANGANANNYA Pada prinsipnya, efek samping obat yang dapat terjadi maupun cara penanganan dari efek samping tersebut sama dengan pengobatan dengan OAT Kombipak. Sama seperti pada penggunaan OAT Kombipak, diperkirakan sekitar 3-6% penderita yang diobati dengan OAT- FDC dapat mengalami efek samping. PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC) 13

15 Bila telah diketahui OAT-FDC penyebab efek samping tersebut, dan obat yang bersangkutan tidak dapat diberikan kembali, penderita diobati dengan OAT Kombipak tanpa menyertakan obat yang menjadi penyebab efek samping tersebut. Bila tidak tersedia OAT Kombipak, penderita harus dirujuk ke unit pelayanan khusus yang menyediakan OAT Kombipak. Oleh karena itu, disamping OAT-FDC, tetap perlu disediakan juga OAT Kombipak sebanyak 5% di Gudang Farmasi Kabupaten/Kota dan Propinsi yang hanya digunakan untuk penanganan efek samping OAT. XI. MASA PERALIHAN DARI PENGGUNAAN OAT KOMBIPAK KE OAT-FDC Penderita C yang telah mendapatkan pengobatan OAT kombipak (dalam masa pengobatan dengan OAT kombipak) tetap diteruskan sampai pengobatan selesai. Terhadap penderita C baru pengobatan dapat menggunakan OAT-FDC sesuai ketentuan yang berlaku. Selama paduan OAT-FDC kategori anak belum tersedia, penderita C anak tetap menggunakan OAT kombipak kategori anak. Pemakaian OAT-FDC tidak mengubah alur diagnosa dan Pencatatan/Pelaporan. 14 PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC)

16 Referensi Pendukung: 1. Buku Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 8, cetakan Operational Guide for National Tuberculosis Control Programmes, WHO/CDS/ PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC) 15

17 16 PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS FIXED DOSE COMBINATION (OAT-FDC)

18 PEDOMAN PEMBUATAN PAKET INDIVIDU PENGOBATAN PENDERITA C DENGAN OAT-FDC Fase intensif Fase lanjutan Kat.1 Kat.1 4 FDCs ( HRZE ) 2 FDCs ( HR ) Berat Badan Lama Waktu Dosis Jumlah Isi paket Lama Waktu Dosis Jumlah ( Kg ) pemberian (frekuensi) per hari individu pemberian (frekuensi) per hari Mgg (56 hr) Tiap hari 2 tablet 112 tablet 4 blister 16 Minggu 3 x seminggu 2 tablet 96 tablet Mgg (56 hr) Tiap hari 3 tablet 168 tablet 6 blister 16 Minggu 3 x seminggu 3 tablet 144 tablet Mgg (56 hr) Tiap hari 4 tablet 224 tablet 8 blister 16 Minggu 3 x seminggu 4 tablet 192 tablet >70 8 Mgg (56 hr) Tiap hari 5 tablet 280 tablet 10 blister 16 Minggu 3 x seminggu 5 tablet 240 tablet Kat.2 Kat.2 4 FDCs ( HRZE ) 2 FDCs ( HR ) Berat Badan Lama Waktu Dosis Jumlah Isi paket Lama Waktu Dosis Jumlah ( Kg ) pemberian (frekuensi) per hari individu pemberian (frekuensi) per hari Mgg (84 hr) Tiap hari 2 tablet 168 tablet 6 blister 20 Mgg 3 x seminggu 2 tablet 120 tablet Mgg (84 hr) Tiap hari 3 tablet 252 tablet 9 blister 20 Mgg 3 x seminggu 3 tablet 180 tablet Mgg (84 hr) Tiap hari 4 tablet 336 tablet 12 blister 20 Mgg 3 x seminggu 4 tablet 240 tablet >70 12 Mgg (84 hr) Tiap hari 5 tablet 420 tablet 15 blister 20 Mgg 3 x seminggu 5 tablet 300 tablet Streptomisin Ethambutol Mgg (56 hr) Tiap hari 500 mgr ( 2 cc ) 56 vial 20 Mgg 3 x seminggu 2 tablet 120 tablet Mgg (56 hr) Tiap hari 750 mgr ( 3 cc ) 56 vial 20 Mgg 3 x seminggu 3 tablet 180 tablet Mgg (56 hr) Tiap hari 1 gr ( 4 cc ) 112 vial 20 Mgg 3 x seminggu 4 tablet 240 tablet >70 8 Mgg (56 hr) Tiap hari 1 gr ( 4 cc ) 112 vial 20 Mgg 3 x seminggu 5 tablet 300 tablet Lampiran 1 Isi paket Individu 3 blister + 12 tablet 5 blister + 4 tablet 6 blister + 24 tablet 8 blister +16 tablet Isi paket Individu 4 blister + 8 tablet 6 blister + 12 tablet 8 blister + 16 tablet 10 blister + 20 tablet 4 blister + 8 tablet 6 blister + 12 tablet 8 blister + 16 tablet 10 blister + 20 tablet Kat.1 : 2HRZE / 4(HR) 3 - Penderita Baru C Paru BTA Positif - Penderita Baru C Paru BTA Negatif, Ro positif - Penderita Ekstra Paru Kat.2 : 2HRZES / 1HRZE / 5 (HR) 3 E 3 - Penderita C Paru BTA Positif Kambuh - Penderita C Paru BTA Positif Gagal - Penderita C defaulter yg kembali dengan BTA positif Sisipan : 1HRZE - Penderita C Paru BTA pos yg tidak mengalami konversi pada akhir tahap intensif Note : - Dosis Streptomisin untuk penderita usia > 60 th : 500 mgr