LAMPIRAN
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian No. Responden : PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT, POLA ASUH, STATUS GIZI, DAN STATUS KESEHATAN ANAK BALITA DI WILAYAH PROGRAM WARUNG ANAK SEHAT (WAS) KABUPATEN SUKABUMI Saya setuju untuk diwawancara ( ) Sheet: 1. CoverId 1. TANGGAL WAWANCARA : MK1 2. ENUMERATOR : MK2 3. NAMA RESPONDEN : MK3 4. NAMA POSYANDU : MK4 5. ALAMAT : MK5 6. RT : MK6 7. RW : MK7 8. DESA/ KELURAHAN : MK8 9. KECAMATAN : MK9 : 1. Kecamatan Cisaat 2. Kecamatan Kadudampit 3. Kecamatan Warung Kiara 4. Kecamatan Kebon Pedes 5. Kecamatan Cicurug DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2011
Sheet: 2. SosekKel A. Biodata Keluarga A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 No. Nama Posisi JK Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan / bln (1) (2) (3) (4) Bln (A51) thn (A52) (6) (7) (8) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Keterangan Nomor Kolom: (3) Posisi di Keluarga 1=suami (ayah), 2=istri (ibu) 3=anak, 4= kakek/nenek, 5=lainnya sebutkan :... (4) JK (Jenis Kelamin) 1=laki-laki, 2=perempuan (5) Umur untuk dewasa diisi dalam tahun, untuk balita diisi dalam bulan (6) Pendidikan Terakhir 0= TS, 1= SD tidak tamat, 2= tamat SD, 3=SMP, 4=SMA, 5= Diploma, 6= Sarjana (7) Pekerjaan 0= tidak bekerja, 1= petani 2=buka toko/ warung, 3=PNS, 4= pegawai swasta, 5=buruh pabrik, 6=wiraswasta, 7= sopir/ ojek, 8. Lainnya (sebutkan...) Sheet: 3. KarBa B. Karakteristik Balita B1. Nama lengkap balita :.. B2. Anak ke - :.. B3. Usia :... Bulan B4. Tempat, tanggal lahir :... B5. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan B6. Berat badan :.kg B7. Tinggi badan :.cm
Sheet: 4.PenGizKes C. Pengetahuan Gizi dan Kesehatan Ibu Balita No. C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 Pertanyaan Makanan yang paling bagus untuk bayi Makanan pendamping ASI (MP- ASI) yang baik untuk usia 1 tahun yaitu : Tahu yang mengandung formalin biasanya : Anjuran mengonsumsi garam beryodium adalah untuk mencegah Wadah yang digunakan untuk penyimpanan garam, sebaiknya pada wadah tertutup yang terbuat dari: Air susu ibu yang pertama kali keluar berwarna kekuningan (kolostrum) sebaiknya: Makanan pokok pengganti nasi diantaranya adalah Sayuran dan buah yang dikonsumsi secara teratur dan cukup dapat menyebabkan C9 Sumber protein hewani adalah : C10 C11 C12 C13 C14 Makanan sebagai proteksi bagi anak agar tidak terserang penyakit dan Makanan yang kita konsumsi harus bergizi dan: Kebiasaan mencuci tangan dapat mencegah penyakit Sayuran yang berwarna hijau dan buah yang berwarna kuning banyak mengandung Ikan sebaiknya Susu formula Jawaban 1 2 3 Nasi, tempe, tahu Kenyal Rabun ASI Nasi, tempe, telur Tidak kenyal Gondok Bubur Nasi, telur, bayam Keras Busung lapar Logam Kaca Plastik Dibuang Singkong, talas, ubi Anak jadi gemuk Ikan, telur, tahu Anak lebih tahan terhadap penyakit banyak lemak dan cukup Jantung Diberikan kepada bayi Singkong, kentang, telur Anak lebih tahan penyakit Tempe, kacang tanah, tahu Anak tumbuh menjadi lebih tinggi Cukup dan beragam Diare Dibiarkan Tahu, telur, sagu Anak cepat besar/ tinggi Susu, ikan, telur Anak menjadi cepat gemuk Mahal dan enak Gula (kencing manis) Vitamin Lemak Protein Tidak diberikan karena akan menimbulka n cacingan Kadang diberikan, kadang tidak Diberikan untuk pertamba han berat badan Pemberian imunisasi biasanya Biasa C15 Lengkap Teratur dilakukan secara saja C16 Persalinan sebaiknya dibantu oleh Dukun Paraji Bidan Modifikasi dari Kuesioner Pramuditya (2010) Skor
Sheet: 5. PHBS D. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat No. Pertanyaan Ya Tidak Skor D1 Apakah persalinan dibantu oleh tenaga kesehata (bidan, dokter)? D2 Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok? D3 Apakah imunisasi balita sudah lengkap? D4 Apakah balita rutin ditimbang ke posyandu? D5 Apakah ibu selalu menyediakan sarapan pagi setiap hari? D6 Apakah keluarga ibu menjadi anggota dana sehat (JPKM)? (Askes, Askeskin, atau dana sehat/jpkm) D7 Apakah ibu dan balita selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun? D8 Apakah ibu dan balita selalu membiasakan gosok gizi sebelum tidur? D9 Apakah ada anggota keluarga yang rutin berolah raga? D10 Apakah keluarga ibu biasanya makan makanan yang beraneka ragam (makan sayur dan buah setiap harinya)? D11 Apakah keluarga ibu buang air besar di jamban/wc/kamar mandi? D12 Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? (punya penampungan air bersih dan tersedia air bersih) D13 Apakah ibu menyediakan tempat sampah di rumah? D14 Apakah dirumah ibu ada SPAL? D15 Apakah di rumah ibu terdapat ventilasi yang cukup untuk pertukaran udara? D16 Apakah lantai rumah ibu terbuat dari bahan keramik, ubin, atau semen (bukan dari tanah)? Modifikasi dari Kuesioner Dinkes Provinsi Sulawesi Selatan (2006) Sheet: 6.SarFis E. Sarana Fisik No. Sarana Fisik Ada Tidak Kondisi E1 Ventilasi E2 SPAL E3 Jamban Sehat (WC) E4 Tempat Sampah E5 Sumber air bersih (sumur, PAM) E6 Lantai rumah
Sheet: 7. PolAsuhKes F. Pola Asuh Kesehatan No Ceklis ya atau tidak sesuai jawaban Pertanyaan F1 Ibu mengajak anak ke Posyandu Anak ibu memiliki KMS/KIA F2 yang terisi penuh Anak ibu menerima kapsul F3 vitamin A Ibu membiasakan cuci tangan F4 dengan sabun sebelum memberi makan anak Ibu membiasakan anak mencuci F5 tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan Ibu mencuci tangan dengan F6 sabun setelah membersihkan BAB anak dan ibu Membiasakan agar anak F7 mencuci tangan dengan sabun setelah BAB Ibu mencuci bersih mainan yang F8 sering di pegang oleh anak Ibu memeriksa dan menggunting F9 kuku anak seminggu sekali Ibu membiarkan anak ketika F10 anak bermain di tempat yang kotor Ibu mencuci rambut/ keramas F11 anak minimal dua minggu sekali Ibu memeriksa kebersihan F12 telinga anak Ibu menyediakan sandal untuk F13 digunakan oleh anak ketika keluar rumah Ibu mengingatkan/ menyuruh F14 anak cuci kaki dan menggosok gigi sebelum tidur Ibu membiasakan anak mandi F15 dua kali sehari Imunisasi: Jawaban Sering Kadang Jarang 1. BCG : ya/ tidak * 2. DPT 1 : ya/ tidak * 3. DPT 1 : ya/ tidak * 4. DPT 3 : ya/ tidak * 5. Campak : ya/ tidak * 6. Polio : ya/ tidak * 7. Hepatitis : ya/ tidak* *) coret yang tidak perlu Modifikasi dari Kuesioner Pramuditya (2010) Skor
Sheet: 8. PolAsuhMak G. Pola Asuh Makan No G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 Ceklis sesuai jawaban Pertanyaan Ibu memberikan asi pertama yang berwarna kekuningan (kolostrum) selama beberapa hari setelah melahirkan Ibu memberikan ASI selama 6 bulan (eksklusif) kepada anak Ibu memberikan madu/ pisang/ makanan lain pada saat bayi berusia di bawah 6 bulan Ibu memberikan MP-ASI pada anak setelah usia 6 bulan Ibu memberikan ASI sampai anak berusia 2 tahun Anak dibiasakan makan 3 kali sehari Anak mengkomsumsi tahu tempe atau ikan pada menu hariannya Anak mengkonsumsi sayuran sejak disapih Ibu menyuapi atau membujuk anak yang tidak nafsu makan Makan anak tidak teratur G11 Anak tidak suka mengkonsumsi buah Modifikasi dari Kuesioner Pramuditya (2010) Jawaban Ya Kadang Tidak Skor Sheet: 9. StatKes H. Status Kesehatan Anak Balita (dua minggu terakhir) H1 H2 H3 H4 H5 H6 Ulangan Lama Tempat No. Nama Jenis penyakit ke (hari) berobat
Lampiran 2 Dokumentasi Pengambilan Data Penelitian Tempat pembuangan sampah Sumber air Air untuk keperluan sehari-hari Pelatihan gizi Penyuluhan gizi kepada anak-anak Wawancara kepada ibu anak balita Warung Anak Sehat Konsultasi gizi dengan tabulet