19 METODE Desain, Tempat, dan Waktu Penelitian Penelitian ini menggunakan desain cross sectional study. Penelitian diawali dengan survei pendahuluan dari beberapa Sekolah Dasar (SD) di Kota Bogor, dilanjutkan pengumpulan data lewat kuesioner pada bulan Mei sampai dengan September 2011. Penelitian dilakukan di SD Insan Kamil yang berada di Kota Bogor. Pemilihan SD yang dijadikan lokasi penelitian dilakukan secara purposive dengan pertimbangan sekolah swasta yang rata-rata muridnya dari keluarga ekonomi menengah ke atas, peluang memperoleh anak obes cukup tinggi, dan merupakan sekolah dengan kategori SD favorit di Kota Bogor. Jumlah dan Cara Penarikan Contoh Populasi dalam penelitian ini adalah anak sekolah dasar (SD) kelas IV dan V yang memiliki status gizi obes dan normal. Contoh pada penelitian ini yaitu anak sekolah dasar kelas IV dan V yang bersekolah di Sekolah Dasar Insan Kamil Bogor dengan status gizi obes dan normal. Kriteria inklusi anak obes adalah 1) laki-laki atau perempuan berusia 9-11 tahun dengan kondisi sehat; 2) memiliki status gizi obes (indeks z-skor >+2); 3) contoh bersedia mengikuti penelitian. Kriteria inklusi anak dengan status gizi normal adalah 1) laki-laki atau perempuan berusia 9-11 tahun dengan kondisi sehat; 2) memiliki status gizi normal (-2 < z-skor +1); 3) contoh bersedia mengikuti penelitian. Adapun kriteria eksklusinya adalah 1) contoh tidak bersedia mengikuti penelitian; 2) pengisian kuesioner yang tidak lengkap. Pemilihan anak sekolah dasar kelas IV dan V dilakukan secara purposive dengan asumsi anak kelas IV dan V sudah dapat diajak berkomunikasi dengan baik, mengerti dengan pertanyaan-pertanyaan yang diajukan di dalam kuesioner, dan mampu mengisi kuesioner dengan baik. Sementara itu anak kelas VI tidak dijadikan contoh karena sudah sibuk dengan kegiatan Ujian Negara (UN). Status gizi contoh ditetapkan berdasarkan IMT menurut umur standar WHO 2007. Jumlah murid SD Insan Kamil adalah 1181 anak. Jumlah anak kelas 4 dan kelas 5 adalah sebanyak 398 anak. Penelitian diawali dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan anak SD kelas IV dan V yang diperkirakan mengalami obesitas di SD Insan Kamil Bogor. Jumlah awal anak obes yang diperoleh saat penimbangan adalah 60 anak. Kemudian dilakukan pengukuran dan tinggi badan anak SD kelas IV dan V yang diperkirakan memiliki status gizi normal. Jumlah
20 awal anak yang memiliki status gizi normal saat penimbangan adalah 50 anak. Penentuan jumlah sampel minimal yang digunakan pada penelitian ini z n menggunakan rumus: Keterangan : Z = 1,96 (α = 0,05) 2 1 / 2P(1 P) 2 P = prevalensi gizi lebih pada anak di perkotaan (10,4%) d = toleransoi estimasi (10% atau 0,1) Berdasarkan rumus, jumlah sampel minimal adalah 36 anak obes. Berdasarkan kelengkapan pengisian kuesioner, jumlah contoh yang dipilih dari 60 anak obes dan 50 anak dengan status gizi normal yaitu 40 anak obes dan 40 anak dengan status gizi normal. Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan dalam penelitian ini terdiri atas data primer dan data sekunder. Data primer mencakup karakteristik anak (jenis kelamin, berat lahir anak, berat badan, dan tinggi badan anak), karakteristik keluarga (berat badan dan tinggi badan orang tua, pendidikan orang tua, pendapatan keluarga, dan pengetahuan gizi ibu), riwayat makan anak (pemberian ASI, pemberian susu formula, dan pemberian makanan padat), kebiasaan makan anak (konsumsi energi, protein, dan lemak, frekuensi konsumsi sayur dan buah, cemilan, fast food dan soft drink, serta frekuensi konsumsi makanan berlemak), dan aktivitas fisik anak (waktu tidur, lama menonton televisi, bermain game, internet, dan bermain di luar rumah). Berat badan anak diukur langsung menggunakan timbangan injak yang telah dikalibrasi dengan ketelitian 0,5 kg, dan pengukuran tinggi badan anak menggunakan microtoise dengan ketelitian 0,1 cm. Data status gizi anak diperoleh dengan menggunakan indeks massa tubuh berdasarkan umur (IMT/U) dengan menggunakan software WHO Anthroplus 2007. Nama, umur, dan tanggal lahir anak diperoleh dengan pengisian kuesioner olah anak. Data berat lahir anak, karakteristik keluarga (berat badan dan tinggi badan orang tua, pendidikan orang tua, pendapatan keluarga, dan pengetahuan gizi ibu) dan riwayat makan anak (pemberian ASI, pemberian susu formula, dan pemberian makanan padat) diperoleh dari kuesioner yang diisi oleh orang tua anak di rumah. d
21 Konsumsi pangan anak diketahui dengan pencatatan makanan (food record) selama 1x24 jam pada hari libur dan food recall selama 1x24 jam pada hari sekolah. Konsumsi pangan anak pada hari libur (food record) diperoleh dari kuesioner yang diisi oleh contoh, disertai dengan keterangan lengkap cara pengisian dan contoh pengisian. Konsumsi pangan anak pada hari sekolah (food recall) diperoleh dari pencatatan kuesioner dengan metode wawancara. Pola konsumsi anak yang terdiri dari frekuensi konsumsi sayur dan buah, cemilan, fast food dan soft drink, serta frekuensi konsumsi makanan berlemak diperoleh menggunakan kuesioner yang diisi oleh anak yang sebelumnya telah mendapat penjelasan tentang cara pengisiannya dari peneliti. Data aktivitas fisik anak yang terdiri dari alokasi waktu tidur; lama menonton televisi, bermain game, dan internet; dan bermain di luar rumah diperoleh dari pencatatan kuesioner mengenai alokasi waktu kegiatan yang dilakukan dalam waktu 2x24 jam, yaitu satu hari sekolah dan satu hari libur dengan metode wawancara. Secara lengkap kuesioner penelitian untuk orang tua dan anak disajikan pada Lampiran 1. Pemantauan pengisian kuesioner dilakukan dengan bantuan pihak sekolah. Setiap anak mendapatkan surat pengantar dari sekolah untuk orang tua yang juga menerangkan cara pengisisan kuesioner sehingga orang tua akan lebih mudah mengisinya. Pengumpulan kuesioner dari tiap anak dibantu oleh pihak sekolah. Kuesioner yang terkumpul kemudian diperiksa kelengkapan pengisiannya oleh peneliti. Data sekunder meliputi keadaan umum sekolah (letak sekolah, kegiatan ekstrakulikuler sekolah, jadwal kegiatan belajar mengajar di sekolah), dan data murid SD Insan Kamil Bogor (nama, tanggal lahir, dan jenis kelamin). Untuk lebih jelasnya jenis dan cara pengumpulan data primer dapat dilihat pada Tabel 3.
22 Tabel 3 Jenis dan cara pengumpulan data No. Variabel Jenis Data Cara Pengumpulan Data 1. Karakteristik anak 2. Karakteristik keluarga 3. Riwayat makan anak 4. Kebiasaan makan anak 5. Aktifitas fisik anak - Jenis kelamin - Berat lahir anak - Berat badan - Tinggi badan - Berat badan dan tinggi badan orang tua - Pendidikan orang tua - Pendapatan keluarga - Pengetahuan gizi ibu - Pemberian ASI - Pemberian susu formula - Pemberian makanan padat - Pangan harian Pola konsumsi: - Cemilan - Sayur dan buah - Fast food - Soft drink - Makanan berlemak - Waktu tidur - Lama menonton televisi, bermain game, dan internet - Bermain di luar rumah - Pengisian kuesioner (jenis kelamin dan berat lahir anak) - Timbangan injak dengan ketelitian 0.5 kg - Microtoise dengan ketelitian 0.1 cm - Pengisian kuesioner (berat badan, tinggi badan, pendidikan, dan pendapatan keluarga) - Pengisisan kuesioner yang berisikan pertanyaan tentang pengetahuan gizi seimbang dan obesitas (pengetahuan gizi ibu) - Pengisian kuesioner oleh orang tua anak - Food Record 1x24 jam pada hari libur dan food recall 1x24 pada hari sekolah - Food frequency questionnaire (FFQ) (konsumsi sayur, buah, cemilan, makanan berlemak, makanan manis, fast food, dan soft drink) - Pengisian kuesioner dengan metode pencatatan dan wawancara 2 x 24 jam selama 1 hari sekolah dan 1 hari libur Pengolahan dan Analisis Data Proses pengolahan data meliputi editing, coding, entry, cleaning, dan analisis. Proses editing adalah pemeriksaan seluruh kuesioner setelah data terkumpul. Coding adalah pemberian angka atau kode tertentu yang telah disepakati terhadap jawaban-jawaban pertanyaan dalam kuesioner, sehingga memudahkan pada saat memasukkan data ke komputer. Entry adalah memasukkan data jawaban kuesioner sesuai kode yang telah ditentukan untuk masing-masing variabel sehingga menjadi suatu data dasar. Cleaning yaitu melakukan pengecekan terhadap isian data yang di luar pilihan jawaban yang disediakan kuesioner atau isian data yang di luar kewajaran. Data yang telah diperoleh kemudian disajikan dalam bentuk tabel dan dianalisis secara statistik deskriptif dan inferensia menggunakan program komputer.
23 Data status gizi anak diperoleh dengan menggunakan indeks massa tubuh berdasarkan umur (IMT/U) dengan menggunakan software WHO Anthroplus 2007. Hasil yang diperoleh berdasarkan indikator IMT/U dikategorikan ke dalam status serve underweight (=-3SD), underweight (-3SD<Z<-2SD), normal (-2SD<Z<+1SD), overweight (+1SD<Z<+2SD), obese (+2SD<Z<+3SD) dan severe obese (>+3SD) (Soekirman 2000). Data berat badan dan tinggi badan orang tua digunakan untuk menghitung IMT orang tua anak. IMT dihitung dengan cara membagi berat badan (kg) dengan kuadrat tinggi badan (m 2 ). Hasil yang diperoleh kemudian dikategorikan ke dalam status gizi kurus ( 18,50), normal (18,50-24,99), overweight (25,00-29,99), dan obes ( 30,00) (WHO 2005). Data pengetahuan gizi diukur dengan cara memberikan skor terhadap setiap jawaban pertanyaan mengenai tingkat pengetahuan gizi. Data pengetahuan gizi ibu diperoleh dengan memberikan 20 buah pertanyaan pilihan ganda dengan memilih jawaban yang paling benar (correct-answer multiple choice) dalam bentuk kuesioner. Skor jawaban ibu setiap satu pertanyaan diberi skor satu (1) bila memilih jawaban benar dan skor nol (0) bila memilih jawaban yang salah atau tidak memilih jawaban. Tingkat pengetahuan ibu anak obes dan normal tentang gizi dihitung dengan cara menjumlahkan skor dan dikelompokkan menjadi tiga kategori tingkat pengetahuan, yaitu kurang jika skor nilai kurang dari 60% (<60%), cukup jika skor antara 60-80%, dan baik jika lebih dari 80% (>80%) (Khomsan 2000). Pengkategorian variabel penelitian dapat dilihat pada Tabel 4.
24 Tabel 4 Pengkategorian variabel penelitian No. Variabel Kategori 1. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 2. Berat badan lahir 1. Normal 2. BBLR/Lebih 1. Kurus 3. Status gizi ayah 2. Normal (WHO 2005) 3. Overweight 4. Obes 4. Status gizi ibu (WHO 2005) 5. Pendidikan orang tua 6. Pendapatan keluarga perbulan 7. 8. 9. Pengetahuan gizi ibu (Khomsan 2000) Tingkat kecukupan energi (TKE) (Depkes 1996) Tingkat kecukupan protein (TKP) (Depkes 1996) 10. Konsumsi sayur 11. Konsumsi buah 12. Konsumsi cemilan 13. Konsumsi fast food 14. Konsumsi soft drink 15. Konsumsi makanan berlemak 16. Waktu tidur 17. Menonton televisi, bermain game, dan internet 18. Bermain di luar 1. Kurus 2. Normal 3. Overweight 4. Obes 1. SD/sederajat 2. SMP/sederajat 3. SMA/sederajat 4. Perguruan tinggi/sederajat 1. < 3.000.000 2. 3.000.000 5.000.000 3. 5.000.000 10.000.000 4. > 10.000.000 1. Kurang : <60% 2. Sedang : 60%-80% 3. Baik : >80% 1. Defisit tingkat berat : <70% AKG 2. Defisit tingkat sedang : 70-79% AKG 3. Kurang : 80-89 % AKG 4. Cukup : 90-119% AKG 5. Lebih : 120% AKG 1. Defisit tingkat berat : <70% AKG 2. Defisit tingkat sedang : 70-79% AKG 3. Kurang : 80-89 % AKG 4. Cukup : 90-119% AKG 5. Lebih : 120% AKG 1. Setiap hari 2. 4-6 kali/minggu 3. 1-3 kali/minggu 4. Tidak pernah 1. Setiap hari 2. 4-6 kali/minggu 3. 1-3 kali/minggu 4. Tidak pernah 1. Ya 2. Tidak 1. Tidak pernah 2. 1-3 kali/minggu 3. 4-6 kali/minggu 4. Setiap hari 1. Tidak pernah 2. 1-3 kali/minggu 3. 4-6 kali/minggu 4. Setiap hari 1. Tidak pernah 2. 1-3 kali/minggu 3. 4-6 kali/minggu 4. Setiap hari 1. 8 Jam 2. >8 Jam 1. 2 Jam 2. >2 Jam 1. 2 Jam 2. <2 Jam
25 Data konsumsi pangan berupa jenis dan jumlah makanan dalam gram/urt dikonversi ke dalam nilai zat gizi dengan menggunakan Daftar Konsumsi Bahan Makanan sehingga dapat diketahui kandungan gizi masingmasing bahan pangan. Kemudian dilakukan perhitungan tingkat kecukupan gizi untuk energi dan protein. Adapun rumus umum yang digunakan untuk mengetahui kandungan zat gizi makanan yang dikonsumsi adalah: KGij = (Bj/100) x Gij x (BDDj/100) Keterangan: KGij = Penjumlahan zat gizi i dari setiap bahan makanan/pangan yang dikonsumsi Bj = Berat bahan makanan j (gram) Gij = Kandungan zat gizi i dari bahan makanan j BDDj = % bahan makanan j yang dapt dimakan (Sumber: Hardinsyah & Briawan 1994) Pengukuran tingkat kecukupan energi dan protein merupakan tahap lanjutan dari penghitungan konsumsi pangan. Tingkat kecukupan konsumsi merupakan persentase konsumsi aktual anak dengan Angka Kecukupan Gizi (AKG) yang dianjurkan berdasarkan WNPG tahun 2004. Secara umum tingkat kecukupan zat gizi dapat dirumuskan sebagai berikut: TKGi = (Ki/AKGi) x 100% Keterangan: TKGi = Tingkat kecukupan zat gizi i AKGi = Kecukupan zat gizi i yang dianjurkan Ki = Konsumsi zat gizi i (Sumber : Hardinsyah & Briawan 1994) Analisis data yang dilakukan adalah sebagai berikut : 1. Analisis univariat meliputi : a. Karakteristik anak (umur, jenis kelamin, berat badan, dan tinggi badan, dan berat badan lahir). b. Karakteristik keluarga (berat badan dan tinggi badan orang tua, pendidikan orang tua, pendapatan keluarga, dan pengetahuan gizi ibu). c. Riwayat makan anak (pemberian ASI, pemberian susu formula, dan pemberian makanan padat).
26 d. Asupan zat gizi anak (konsumsi energi, protein, dan lemak, tingkat kecukupan energi, protein, dan % kontribusi lemak). e. Kebiasaan makan anak (frekuensi konsumsi sayur dan buah, cemilan, fast food dan soft drink, serta frekuensi konsumsi makanan berlemak). f. Aktivitas fisik anak (alokasi waktu tidur, lama menonton televisi, bermain game, internet, dan lama bermain di luar rumah). 2. Analisis bivariat digunakan untuk mengtahui hubungan antara variabel independen dengan dependen. Uji yang digunakan adalah uji korelasi Pearson dan Spearman. Variabel hubungan yang diteliti menggunakan uji korelasi Pearson di antaranya adalah: a. Menganalisis hubungan karakteristik anak (berat badan lahir) dengan obesitas. b. Menganalisis hubungan faktor keturunan (IMT ayah dan IMT ibu) dengan obesitas. c. Menganalisis hubungan asupan zat gizi anak (TKE, TKP, dan konsumsi lemak) dengan obesitas. d. Menganalisis hubungan aktivitas fisik anak (alokasi waktu tidur; lama menonton televisi, bermain game, internet; dan lama bermain di luar rumah) dengan obesitas. Variabel hubungan yang diteliti menggunakan uji korelasi Spearman di antaranya adalah: a. Menganalisis hubungan karakteristik anak (jenis kelamin) dengan obesitas. b. Menganalisis hubungan kebiasaan makan anak (frekuensi konsumsi sayur dan buah, cemilan, fast food dan soft drink, serta frekuensi konsumsi makanan berlemak) dengan obesitas. 3. Uji beda t-test digunakan untuk menguji perbedaan karakteristik anak (berat lahir anak), faktor keturunan (IMT ayah dan IMT ibu), karakteristik keluarga (pengetahuan gizi ibu), konsumsi harian anak (konsumsi energi, protein, dan lemak), dan aktivitas fisik anak (waktu tidur; lama menonton televisi, bermain game, internet; dan bermain di luar rumah) antara anak berstatus gizi normal dan anak obes. 4. Uji beda Mann-Whitney U digunakan untuk menguji perbedaan karakteristik keluarga (pendidikan orang tua, pendapatan keluarga), riwayat makan anak (pemberian ASI, pemberian susu formula, dan pemberian makanan padat),
27 dan kebiasaan makan anak (frekuensi konsumsi sayur dan buah, fast food dan soft drink, frekuensi konsumsi makanan berlemak, dan konsumsi cemilan) antara anak berstatus gizi normal dan anak obes. 5. Analisis multivariat digunakan untuk mengetahui nilai faktor risiko atau Odds Ratio (OR) variabel independen terhadap variabel dependen. Seluruh variabel independen yang berhubungan dengan obesitas dan diduga menjadi faktor risiko kejadian obesitas dianalisis bersama-sama untuk mengetahui variabel independen mana yang paling berpengaruh terhadap variabel dependen. Analisis ini menggunakan model multiple logistic regression dengan metode enter. Rumus yang digunakan adalah sebagai berikut: e 1 e Keterangan : π (x) : Peluang kejadian obesitas (1=obes, 0=tidak obes) e : Eksponensial β 0 : Konstanta β 1 β n : Koefisien regresi X 1 X 2 X 3 X 4 X 5 X 6 X 7 X 8 X 9 X 10 X 11 0 1x1 2x2 3x3 4 5x5 6x6... nxn ( x) 0 1x1 2x2 3x3 4 5x5 6x6... nxn : Berat lahir : IMT ayah : IMT ibu : Pengetahuan gizi ibu : Pemberian susu formula <6 bulan : TKE : Frekuensi konsumsi soft drink : Frekuensi konsumsi fast food : Frekuensi konsumsi makanan berlemak : Frekuensi konsumsi sayur dan buah : Lamanya bermain di luar
28 Definisi Operasional Obes adalah kondisi kelebihan berat tubuh akibat tertimbunnya lemak, yang berdasarkan standar WHO 2007, memiliki nilai z-skor untuk IMT menurut umur >+3 SD. Anak Sekolah adalah anak yang menjalani pendidikan sekolah yang terdaftar di Dinas Pendidikan Kota Bogor yang berusia 9 sampai 11 tahun. Karakteristik anak adalah data yang berisi jenis kelamin anak, berat lahir anak, berat badan, dan tinggi badan sekarang. Pendidikan adalah jenjang pendidikan tertinggi yang pernah ditempuh yang dikategorikan menjadi tamat SD, tamat SMP, tamat SMA, dan tamat Perguruan Tinggi. Pendapatan keluarga adalah bersarnya pendapatan atau penghasilan keluarga yang diperoleh dalam sebulan yang terdiri dari penghasilan ayah maupun ibu (bila bekerja) yang digunakan untuk memenuhi semua kebutuhan anggota keluarga. Pengetahuan gizi ibu adalah pemahaman ibu terhadap gizi dan kesehatan secara umum dan tentang obesitas yang diketahui bedasarkan jawaban ibu terhadap pertanyaan pada kuesioner yang diberikan. Riwayat makan adalah keterangan apakah anak diberikan ASI ekslusif dan pada usia berapa anak mulai diberikan susu formula. Riwayat makan juga mencakup keterangan pada usia berapa anak pertama kali diberikan makanan padat. ASI eksklusif adalah pemberian air susu ibu saja tanpa tambahan susu atau makanan lain sampai bayi berusia 6 bulan. Susu formula adalah susu selain ASI yang diberikan pada anak sebelum usia 6 bulan. Makanan padat adalah makanan yang ditujukan untuk anak usia 6 bulan ke atas yang tidak berbantuk cair, seperti bubur dan biskuit. Kebiasaan makan adalah mencakup asupan zat gizi yang diketahui dengan pencatatan makanan (food record) selama 2x24 jam, kebiasaan makan sayur dan buah, cemilan, fast food, soft drink, dan makanan berlemak. Konsumsi buah dan sayur adalah kebiasaan makan buah dan sayur pada anak yang dinilai berdasarkan frekuensi selama satu minggu. Anak dikatakan kurang konsumsi sayur dan buah adalah anak yang mengonsumsi buah dan sayur kurang dari 4 porsi selama 7 kali dalam seminggu.
29 Konsumsi fast food dan soft drink adalah kebiasaan makan fast food dan soft drink pada anak yang dinilai berdasarkan frekuensi selama satu minggu. Konsumsi makanan berlemak adalah kebiasaan seseorang makan makanan berlemak yang dinilai berdasarkan frekuensinya selama satu minggu. Aktivitas fisik merupakan jenis kegiatan fisik anak (tidur; menonton televisi, bermain game, dan internet; dan bermain di luar rumah) yang dilakukan bersamaan dengan hari pencatatan konsumsi makan selama 2x24 jam.