PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK Cq.Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 1. Nama : 3. Tempat, tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin : 6. Nomor NPWP : Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pendirian Apotik, dengan keterangan sebagai berikut : 1. Nama Apotik : 2. Alamat : 3. Telepon : 4. Dengan Sarana : 5. Nama Pemilik sarana : 6. Alamat : 7. Nomor NPWP : 8. Nomor Akte : 9. Nama Notaris : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy SIPA Apoteker 2. Fotocopy KTP (2 lembar) 3. Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata 4. Denah bangunan dan denah situasi apotik terhadap apotik sekitarnya. 5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa/kontrak. 6. Daftar asisten apoteker 7. Daftar alat perlengkapan apotik 8. Surat pernyataan apoteker pengelola apotik bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik lain. 9. Akte perjanjian kerjasama apoteker pengelola apotik dengan pemilik sarana apotik. 10. Surat pernyataan pemilik sarana apotik tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat 11. Surat keterangan sehat 12. Rekomendasi IAI Sragen 13. Proposal pendirian Apotik 14. Fotocopy NPWP PSA
Cq. Kepala DPMPTSP 1. Nama : 2. No.STRA : 3. Tempat, tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin : 6. Nomor NPWP : PERMOHONAN IJIN PERPANJANGAN APOTIK Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Izin Apotik, dengan keterangan sebagai berikut : 1. Nama Apotik : 2. Alamat : 3. Telepon : 4. Dengan Sarana : 5. Nama Pemilik sarana : 6. Alamat : 7. Nomor NPWP : 8. Nomor Akte : 9. Nama Notaris : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy KTP (2 Lembar) 2. Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata 3. Fotocopy STRA / SIPA. 4. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, dan nomor SITTK. 5. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apateker pengelola apotek lain. 6. Rekomendasi IAI Sragen 7. Fotocopy NPWP PSA
KARENA PERGANTIAN/PINDAH ALAMAT APOTIK Lewat Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal 1. Nama APA : 3. SIA NO : 4. Alamat : Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Izin Apotik karena pergantian alamat Apotik Menjadi : Alamat Apotik baru : 2. Fotocopy SIPA 3. Daftar Ketenagaan 4. Fotocopy KTP Pemohon 5. Rekomendasi IAI
KARENA PENGGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK Cq. DPMPTSP 1. Nama APA : 3. SIA NO : 4. Alamat : 5. No. Tlp : Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Izin Apotik karena penggantian Nama kami Menjadi : Nama Apoteker yang baru : Nomor SP/SIK /STR : 2. Berita Acara Serah Terima APA lama ke APA baru 3. Fotocopy STR 4. Ijasah APA dilegalisir + Transkrip 5. Surat Pernyataan dari APA tentang tempat tinggal dilokasi Apotik 6. Rekomenasi IAI 7. Rekomendasi nas Kesehatan Kota
KARENA PENGGANTIAN PEMILIK SARANA APOTIK Lewat Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal 1. Nama PSA : 2. SIA NO : 3. Perjanjian Kerjasama No : 4. Dengan Nama Notaris : Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Izin Apotik karena penggantian Nama kami Menjadi : Nama PSA yang baru : Perjanjian Kerjasama No : 2. Berita Acara Serah Terima PSA lama ke PSA baru 3. Akte Perjanjian Kerjasama dari Notaris