LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama LOISE JULIYANTI SIAGIAN / 105102065 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kegagalan ibu dalam pemberian ASI Eksklusif di Kelurahan Bantan Medan-Tembung. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Untuk keperluan tersebut saya memohon kesedian bapak-bapak untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon mengisi kuesioner dan lembar check list dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu. Partisipasi ibu-ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi ibu dan semua informasi yang ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terimakasih atas partisipasi suami dalam penelitian ini. Medan, November 2010 Peneliti Responden Loise Juliyanti Siagian (.)
Kuesioner Penelitian FAKTOR YANG MENYEBABKAN KEGAGALAN IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF No. Responden: I. Data Demografi Petunjuk Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan saudara saat ini. 1. usia : tahun 2. Paritas : 3. Pendidikan : 4. Pekerjaan :
II. ASI EKSKLUSIF 1. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI seperti susu formula sejak bayi lahir? 1. Mengenai kurang informasi 2. Apakah ibu tahu tentang ASI eksklusif? 3. Apakah ibu mengetahui bahwa ASI yang keluar pertama kali berupa cairan berwarna kuning mengandung antibodi (daya tahan tubuh)? 4. Apakah menurut ibu bayi yang diberi ASI lebih kebal terhadap penyakit ketimbang bayi yang diberi susu formula? 5. Apakah ibu tahu bahwa ASI dapat menurunkan resiko terjadinya infeksi seperti diare pada bayi? 6. Apakah ibu merasa memberikan susu formula lebih praktis dari pada ASI? 7. Apakah ibu tahu bahwa bayi yang hanya diberi ASI selama 6 bulan lebih cerdas dibanding dengan bayi yang diberi susu formula? 8. Menurut ibu apakah hanya dengan memberi ASI saja cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi sampai usia 6 bulan? 9. Menurut ibu apakah jika bayi dibawah usia 6 bulan diberikan makanan tambahan dapat menyebabkan gangguan pencernaan seperti susah buang air besar pada bayi? 10. Apakah menurut ibu bayi boleh diberi ASI jika ibu sedang sakit seperti demam?
11. Apakah menurut ibu dengan memberikan makanan tambahan, bayi merasa lebih kenyang? 2. Mengenai Masalah Menyusui 12. Apakah puting payudara ibu mengalami lecet setelah menyusui? 13. Apakah selama memberi ASI ibu pernah mengalami bengkak pada payudara? 14. Apakah selama menyusui ibu pernah demam karena payudara ibu bengkak? 15. Apakah ibu mengalami kurangnya produksi ASI? 16. Apakah ibu pernah merasa nyeri saat menyusui? 17. Apakah ibu mengalami keadaan dimana puting susu terbenam saat menyusui? C. Mengenai percaya mitos 18. Menurut ibu apakah pemberian ASI yang dikombinasikan dengan pemberian susu formula baik bagi bayi? 19. Menurut ibu apakah pemberian ASI tidak dapat dilakukan jika ibu bekerja sehingga bayi harus diberikan susu formula? 20. Menurut ibu apakah ASI dapat menimbulkan alergi pada bayi? 21. Menurut ibu, apakah menyusui dapat merubah bentuk payudara menjadi lebih jelek (kendur)?
22. Menurut ibu apakah ASI yang pertama kali keluar adalah ASI kotor sehingga tidak baik untuk bayi? 23. Menurut ibu apakah pisang dapat menyembuhkan bayi yang diare? 24. Menurut ibu apakah puting payudara terbenam tidak dapat memberi ASI? 25. Menurut ibu apakah bayi yang sedang diare tidak boleh diberikan ASI? 26. Menurut ibu apakah jika payudara kecil, jumlah ASI juga sedikit? 27. Menurut ibu apakah menyusui dapat membuat bentuk tubuh ibu berubah?
Nomor : 04 / KL XIV / VII / 2011 Siifat : - Lampiran : - Perihal : Selesai Penelitian A.n Loise Juliyanti Siagian Medan, Mei 2011 Kepada Yth: Dekan Fakultas Keperawatan Di- T e m p a t Dengan hormat, Membalas surat saudara No : 1431/H5.2.1.13/PPM.2011 Tanggal 14 Maret 2011 Perihal : Izin Pemgambilan Data Penelitian, dengan ini kami sampaikan bahwa: Nama : Loise Juliyanti Siagian NIM : 105102065 Jurusan : D-IV Bidan Pendidik Fak. Keperawatan USU. Telah selesai melaksanakan Penelitian di Lingkungan XIV Kelurahan Bantan Kec. Medan Tembung, dengan judul : Faktor ng Menyebabkan Kegagalan Ibu Dalam Pemberian ASI Eksklusif di Lingkungan XIV Kelurahan Bantan Kec. Medan Tembung Tahun 2011. Untuk kelangsungan kegiatan Penelitian, kiranya saudara dapat memberikan kepada kami 1 (satu) eksp KTI. Demikian di sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Loise Juliyanti Siagian Tempat/ Tanggal Lahir : Kisaran/ 05 Mei 1984 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Nama Ayah : Biston Siagian Nama Ibu : Sofiah Br. Manurung Anak ke : 5 dari 6 bersaudara Alamat : Jl. Rahayu No. 123 A Medan PENDIDIKAN FORMAL : Tahun 1990 1991 : TK Panti Budaya Kisaran Tahun 1991 1997 : SD Negeri 09 Kisaran Tahun 1997 2000 : SLTP Perguruan Diponegoro Kisaran Tahun 2000 2003 : SLTA Perguruan Diponegoro Kisaran Tahun 2003 2004 : D-I Sastra Inggris IBBI Medan Tahun 2005 2008 : Akademi Kebidanan Sari Mutiara Medan Tahun 2010 2011 : D-IV Bidan Pendidik USU