versi : 20150114 Formulir Pendirian Madrasah Nama Calon Madrasah : Tanggal Cetak : 28 February 2019 Daftar Persyaratan & Kelengkapan Dokumen 1. Surat permohonan pendirian madrasah (PM-01) 2. Formulir data calon madrasah (PM-02) 3. Surat pernyataan kesanggupan pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03) 4. Dokumen studi kelayakan calon madrasah (PM-04) 5. Fotokopi sah akte notaris organisasi penyelenggara & SK Kemenkumham 6. Fotokopi sah SK struktur organisasi / yayasan & susunan pengurus Dilengkapi dengan fotokopi KTP masing-masing anggota 7. Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara 8. Fotokopi SK struktur manajemen dan personalia calon madrasah Dilampiri dengan fotokopi : - SK pengangkatan kepala madrasah - Ijazah : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan - Daftar riwayat hidup : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan 9. Fotokopi dokumen kurikulum madrasah 10. Fotokopi dokumen rencana induk pengembangan madrasah (RKM) 11. Daftar sarana prasarana disertai dengan fotonya dan dilengkapi dengan fotokopi surat kepemilikan lahan yang sah atas nama organisasi
Format : PM-01 Surat Permohonan Pendirian Madrasah Nomor : Lampiran : 1 (Satu) Set Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah Kepada : Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Propinsi Assalamu'alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIK : Pekerjaan : Jabatan : Alamat Kantor : Alamat Domisili : Email : Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan Pendidikan madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat : Madrasah yang akan didirikan Nama : Alamat : Lembaga calon penyelenggara Nama : Alamat : Nama & No Akte No: Pengesahan Tgl : No: Tgl: 0 Jan 1900 Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum Wr. Wb. An. Ketua NIK
Format : PM-02 Formulir Data Calon Madrasah 1. Data Umum 1.1. Identitas 1.Jenjang : * 2.Nama Madrasah : 3.No Telepon : 4.Alamat : #N/A 5.Propinsi : * 6.Kabupaten / Kota : * 7.Kecamatan : 8.Desa / Kelurahan : 9.RT : 10.RW : 11.Kode Pos : 12.Web site : 13.Email : 14.Penyelenggara Madrasah : 15.Nama Organisasi Afiliasi: Org. Keagamaan Al-Khariat Yayasan Al-Washilah DDI Perorangan GUPPI Hidayatullah Mathlaul Anwar Muhammadiyah NU NW Persis Perti PUI Mandiri Lainnya 16.Jika Lainnya (Sebutkan) : 17.Di Lingkungan Ponpes : 18.Jika Ya Sebutkan : 1.2. Lokasi 1.Kondisi Geografi : 2.Potensi Wilayah : 3.Jika Lainnya (Sebutkan) : 4.Jenis Wilayah : 5.Jarak Madrasah Ke : 5.1.Ibukota Propinsi : 5.2.Kantor Kab. / Kota : 5.3.Kantor Kecamatan : 5.4.Kanwil Kemenag : 5.5.Kantor Kemenag Kab/Kota : 5.6.Madrasah Setingkat Terdekat : 5.7.Sekolah Setingkat Terdekat : 6.Titik Koordinat GPS: 6.1. Lantitude 6.2.Lontitude Ya Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi Pertanian Perikanan Perkebunan/Kehutanan Pertambangan Industri Pariwisata Perdagangan Lainnya Perkotaan Transisi (Kota-Desa) Pedesaan Terpencil Perbatasan Negara Lain 2. Organisasi Pengelola Madrasah
2.1. Identitas 1.Nama Organisasi : 2.NPWP : 3.No Telepon : 4.Alamat : 5.Propinsi : * 6.Kabupaten / Kota : * 7.Kecamatan : 8.Desa / Kelurahan : 9.Kode Pos : 10.Web site : 11.Email : 12.Nama Notaris Pembuat Akta : 13.No SK MenKumHam : 14.Tgl SK MenKumHam : 15.Nomor Rekening Bank 16.Nama Bank 17.Atas Nama Rekening No : Tgl : 2.2. Pengurus No Nama Jabatan No Telp. No. KTP Alamat 1 2 3 4 5 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan 3.1. Guru No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Lulusan Guru Kelas / Mata Pelajaran Sesuai Bidang? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 3.2. Tenaga Kependidikan No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Lulusan Jabatan / Fungsi Sesuai Bidang? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 4. Sarana dan Prasarana 4.1. Luas Tanah Luas tanah seluruhnya : m 2 4.2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan 4.3. Luas Tanah Berdasar Kegunaan Lahan Sumber Tanah Milik Luas (m 2 ) Penggunaan Lahan Luas (m 2 ) Bersertifikat 1. Bangunan Bersertifikat 1. Pemerintah 2. Lapangan Olahraga 2. Mandiri / Beli Sendiri 3. Kebun 3. Wakaf/Sumbangan/Hibah 4. Dipakai Lainnya 4. Pinjam / Sewa 5. Belum Digunakan Total Total 4.4. Jumlah Bangunan Gedung / Ruangan 4.5. Sarana Ruang Kelas - - - -
Ruangan Jumlah Ruangan 1. Ruang Kelas 1. Meja Siswa Sarana Jumlah Total 2. Ruang Kep. Madrasah 2. Kursi Siswa 3. Ruang Guru 3. Papan Tulis 4. Ruang Tata Usaha 4. Meja Pengajar 5. Lab. IPA 5. Kursi Pengajar 6. Lab. Komputer 6. Lemari Pengajar 7. Lab. Bahasa 7. Tempat Sampah 8. Perpustakaan 9. Ruang Keterampilan 4.6. Koleksi Buku Perpustakaan / Bahan Ajar 10. Ruang Kesenian Buku Jumlah 11. Ruang BK 1. Bahan Ajar Pegangan Guru 12. Ruang UKS 2. Buku Pengayaan 13. Koperasi 3. Referensi 14. Aula 15. Mushalla / Masjid 16. Rumah Dinas 17. Kantin 18. WC Guru 19. WC Murid 4.7. Media Pembelajaran 4.7. Media Pembelajaran Sarana Jumlah Sarana Jumlah Alat Peraga Edukatif Dalam Ruangan (RA)* Alat Peraga IPA dan bahannya (MI)* 1. Balok Bangunan 1. Model Kerangka Manusia 2. Mainan Konstruksi 2. Model Tubuh Manusia 3. Permainan Palu 3. Bola Dunia/Globe 4. Menara Gelang 4. Contoh Peralatan Optik 5. Kotak Menara 5. Kit eksperimen dasar IPA 6. Alat Pertukangan 6. Poster/carta IPA 7. Permainan Puzzle Alat Laboratorium Multimedia (MTs/MA)* Alat Peraga Edukatif Luar Ruangan (RA)* 1. Komputer Multimedia 1. Papan Seluncur 2. Proyektor LCD 2. Papan Jungkitan 3. CD/DVD Pembelajaran 3. Ayunan Peralatan Laboratorium Produktif (MAK)* 4. Papan Titian 1. Peralatan produktif yg sesuai 4.8. Peralatan Penunjang Administrasi Ruangan Jumlah 1. Mesin Ketik 2. Komputer 3. Pengeras Suara 4. Mesin Stensil 5. Foto Copy
6. Faksimili 7. Kursi dan Meja 8. Printer
Format : PM-03 Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIK : Pekerjaan : Jabatan : Alamat Kantor : Alamat Domisili : #N/A Dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan madrasah, yang terdiri dari biaya investasi, biaya personalia, dan biaya operasional dalam masa paling sedikit 1 (satu) tahun pelajaran berikutnya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagai mana mestinya. Yang Menyatakan, Materai 6000 NIK
CEK CEPAT DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF, TEKNIS, DAN KELAYAKAN Nama Calon Madrasah : Alamat Calon Madrasah : Nama Calon Penyelenggara : Akte Notaris : Pengesahan Akte Notaris : No: Tgl: 0 Jan 1900 A. Persyaratan Administratif No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Persyaratan/Dokumen Surat Permohonan Pendirian Madrasah (PM-01) Formulir Data Umum Calon Madrasah (PM-02) Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03) Dokumen Studi Kelayakan (PM-04) Fotokopi sah Akte Notaris Penyelenggara Fotokopi sah SK Struktur Organisasi & Susunan Pengurus (dg KTPnya) Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara Fotokopi SK Struktur Manajemen dan Personalia calon Madrasah (dan dengan kelengkapanya) Fotokopi Dokumen Kurikulum Madrasah Fotokopi Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM) Dokumen Daftar Sarana & Prasarana (dengan fotonya) Kelengkapan Ya Keterangan B. Persyaratan Teknis No 1. Dokumen Kurikulum Persyaratan/Dokumen Kelengkapan Ya Keterangan 2. Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM) 3. Jumlah minimal guru Data Jenis Jenjang Kosong 4. Kualifikasi minimal guru (S1) Data Jenis Jenjang Kosong