ENDOMETRIOSIS. DR.Dr. Tedja Danudja O, SpOG

Transkripsi

1 ENDOMETRIOSIS DR.Dr. Tedja Danudja O, SpOG DEFINISI Endometriosis : jaringan endometrium di luar cavum uteri, berhubungan siklus haid, jinak, dapat menyerbu ke organ lain dan bersifat progresif. ANGKA KEJADIAN Prevalensi endometriosis pada tahun-tahun terakhir nampak meningkat. Untuk membuat diagnosa diperlukan tindakan operatif sehingga angka kejadian ini hanya mencerminkan endoemtriosis pada populasi tertentu yaitu wanita yang menjalani operasi bukan hasil populasi wanita keseluruhannya. Angka yang tepat sampai saat ini belum diketahui dengan pasti tetapi berbagai penelitian frekuensi berkisar antara 1-2 % dari seluruh populasi wanita. Pada wanita yang emngalami infertilitas kekerapan endometriosis berkisar antara % sedangkan pada kasus dengan infertilitas yang belum jelas sebabnya angka ekmatian menajdi %. GEJALA DAN TANDA Gejala dan tanda pada endometriosis sangat bervariasi. Pasien dengan endoemtriosis berat kadang-kadang tanpa egjala, sedangkan endometriosis minimal dapat menimbulkan keluhan yang berat. Gejala-gejala yang sering ditemukan pada endometriosis adalah sebagai berikut : Dismenorhea Infertilitas dengan laparoskopi diagnostik berkisar antara 30% - 40%. Sedangkan pada infertilitas dengan sebab belum ejlas berkisar antara 70% - 80%. Nyeri panggul Dispareunia timbul pada saat koitus yang dirasakan di daerah kavum douglasi Perdarahan uterus disfungsional Nyeri perut merata atau nyeri pinggang Nyeri supra pubik, disuria, hematuria. Tidak ada gejala. PATOGENESIS Van Rokitansky merupakan orang pertama yang merinci dan memperkenalkan endometriosis pada tahun Sejak saat itu bermunculan berbagai teori mengenai patogenesis endometriosis yang pada prinsipnya bersepakat menganggap sebagai penyakit yang bersifat invasif non-neoplastik, serta mengandung unsur stroma yang kelenjar endometrium yang bersifat responsif terhadap pengaruh siklik hormonal (dikutip dari Donnez). Bermacam-macam teori mengenai histogeensis kelainan ini antara lain : 1. Teori dari Sampson tentang regurgitasi haid, dimana darah menstruasi mengalir dan keluar dari tuba disertai serpihan endometrium, diikuti implantasi dan pertumbuhan pada ovaria dan

2 ditempat lain di rongga panggul. Adanya defek imunologis, kemungkinan keterlibatan keterlibatan faktor herediter, serta rendahnya angka kejadian endometriosis (2-4 %) pada seluruh populasi wanita, memebri kontribusi positif terhadap teori histogenesis ini. 2. Diseminasi introgenik. Peneybaran langsung jaringan endometrium dapat terjadi saat operasi, misalnya endoetriosis yang terjadi pada tempat insisi setelah seksio sesaria, histerektomi, atau episiotomi. 3. fenoemna induksi. Telah diketahui bahwa endometriosis melepaskan xat-zat tertentu ke aliran darah dan mengaktifkan endometriosis. 4. Metaplasia selomik. Menurut teori ini endoemtrium yang menyimpang dari perkembangan biasa sebagai akibat perubahan-perubahan diferensiasi yang abnormal dalam epitel germinal dan berbagai bagian dari peritoneum, rongga panggul yang secara embriologi berasal dari epitel selomik. 5. Teori penyebaran limfatik (Halbin). Jaringan yang menyimpang dari biasa berasal dari endometrium yang memasuki pembuluh-pembuluh limfe dari uterus pada waktu menstruasi, kemudian menyebar ke seluruh panggul. 6. Penyebaran endoetrium secara hematogen. Beberapa kasus endoemtriosis yang jarang dan sulit untuk diterangkan dengan teori lain, dan mungkin dapat diterangkan dengan teori ini. 7. Sisa-sisa sel embrionik. Sel-sel dari paramesonefron (Muller) mungkin terdapat pada suatu tempat di dalam badan. Diabwah rangsang hormon ovarium, sel sisa ini diaktiva membentuk endometrium. 8. Ekstensi langsung. Telah diduga bahwa endometriosis berasal dari invasi yang jinak melalui miometrium menembus lapisan-lapisannya dan merusak susunan anatomi rongga panggul. 9. Sisa mesonefron (Wolf). Sisa mesonefron disebutkan oleh Recklinghausen dalam tahun 1895 sebagai sumber endoemtriosis. Beberapa kasus endoemtriosis mungkin terjadi dari ekstensi langsung melalui dinding tuba dan keluar ke kavum peritoneum. Menurut penelitian Nisolle dan Donnez. Ternyata terdapat perebdaan patogenesis dari berbagai lokasi dari endometriosis. Dibedakan tempat lokasi daerah peritonium, ovarium dan rectovaginalis. Lesi peritoneal berupa elsi merah dari darah haid yang mengalir lewat tuba falopi disertai dengan serpihan endometrium dan disertai implantasi dan pertumbuhan. Kemudian terjadi reaksi inflamasi yang menimbulkan skarifikasi dan kemudian lesi menjadi hitam karena menjadi fibrotik berubah opak keputihan yang menjadi tidak aktif. Lesi pada ovarium lebih mendekati teori metaplasia, sedangkan lesi pada rectovaginalis lebih mungkin berasal dari mesodermal Mullery. PATOLOGI Endometriosis adalah jaringan ektopik yang mempunyai susunan histologis, kelenjar stroma atau kedua-duanya, dengan lesi/susukan yang dapat dengan atau tidak termuati hemosiderin, dan fungsi seperti endometrium, emmepunyai aktifitas siklik yang berhubungan dengan siklus haid, bersifat non-neoplastik, akan tetapi invasif terhadap organ dan susunan lainnya. Di dalam miometrium disebut sebagai adenomiosis endometriosis eksterna, dan di luar uterus disebut sebagai

3 endometriosis septum rektovaginal mempunyai asal patogenesis yang berbeda maka yang dimaksud dengan endometriosis pada makalah ini adalah endometriosis pelvik. Lesi atau susukan / implan endometriosis masing-masing memilikki karakteristik tersendiri dan perlu dikenali dalam konteks meramal prognosis progesivitas penyakit (Lesi konvensional Black puckerd) lazimnya mudah dan dapat segera dikenali karena warnanya yang kontras terhadap jaringan peritoneum sekitar, akibat mengandung bintik-bintik pigmen. Secara histologis lesi ini terdiri dari komponen kelenjar, stroma, jaringan fibrotik, pigmen hemosiderin. Dalam proses evolusi, jenis lesi ini diduga merupakan bentuk akhir dari lesi-lesi lain. Jansen & Russel pad atahun 1986 memperkenalkan jenis lesi nonpigmen yang berbeda baik gambaran maupun sifat-sifatnya terhadap lesi konvensional. Tampilan pada temuan laparoskopi dapat berupa lesi opak keputihan (white opacification), lesi merah (red flame-like lesion), dan sebagainya. Elsi demikian diidentifikasi sebagai lesi awal yang memilikki potensi ekspansi besar, sebelum pada akhirnya berubah menjadi elsi konvensional / membedak hitam. Lesi non-pigmentasi lainnya adalah : Lesi opak keputihan (White opacification). Lesi ini tampil dalam bentuk skarifikasi, dapat berbata tegas maupun tidak, mengadakan penonjolan serta penebalan pada permukaan peritoneum. Histologis merupakan struktur kelenjar retroperitonel yang berbaur dengan sedikit stroma serta dikelilingi jaringan fibrotik. Lesi merah (red flame-like lesion, red vesiculer excrecenses) Lesi ini sering dijumpai pada daerah bawah uterus berbatasan dengan ligaemntum sakrouterina dan kardinale. Suatu predileksi yang emmang lazim bagu susukan endometriosis eksterna. Warna merah yang tampil, secara histologis disebabkan banyaknya endometriosis eksterna. Warna merah yang tampil, secara histologis disebabkan banyaknya endometriosis aktif yang dikelilingi stroma. Glandular, excrecenses Memberi tampilan selaput mukosa layaknya endometrium, yang translusen dan banyak terdiri dari komponen kelenjar. Adhesi subovarium Perlekatan antara ovarium dengan peritoneum daerah fosa ovarika terkadang luput dari observasi laparoskopis. Di daerah itu perlu diwaspadai adanya lesi non-pigmentasi yang keberadaanyya dapat dieknali berupa jerat-jerat jaringan perekatan. Secara histologis akan tampak sebagai jaringan ikat penghubung serta komponen kelenjar. Lesi kuning kebiruan (Yellow Brown) Lesi ini merupakan lesi opak keputihan yang sudah mengalami deposisi hemosiderin diantara unsur storma. Defek sirkuler peritoneum

4 Merupakan lesi peritoneum pada daerah sakro uteria atau ligamentum kardiale, yang kajian histologisnya lebih sering menunjukkan adanya dominasi unsur komponen kelenjar. Petekhie dan reaksi hipervaskularisasi peritoneum Lesi ini dididentifikasikan oleh Donnez dan terutama banyak ditemukan dalam bentuk hamparan bercak lebam did aerah buli-buli. Histologis terdiri dari banyak butiran sel darah merah dengan sedikit unsur kelenjar. Dari seluruh lesi/susukan non-pigmentasi terbukti bahwa lesi merah merupakan jenis yang paling aktif serta memilikki potensi tumbuh kembang terbesar. Ketrampilan dalam emngenali jenis lesi ini penting artinya disaat melakukan laparoskopi, mengingat prognosis perekmbangan penyakit erat berkaitan dengan elsi awal yang dijumpai. Walaupun belum sepenuhnya diterima klasifikasi revisi AFS dapat memberi manfaat bagi keseragaman penelitian dimasa mendatang. LOKASI IMPLANTASI FREKUENSI KEJADIAN Pada penelitian maka terlihat di daerah pelvik bahwa ovarium merupakan daerah tersering untuk endometriosis pelvik, yaitu pada ovarium kiri sebesar 62% dan pada ovarium kanan 63%. Dan daerah sering lainnya berturut-turut ligamentum sakrouterina kiri 7%, kanan 8% dan kavum douglasi 8% (Yacoeb, 1998) Hal ini menunjukkan kejadian yang hampir sama dengan yang ditemukan oleh Jenskin yaitu tempat implatansi yang tersering adalah ovarium (31,3% dan 44,0%) yang diikuti oleh ligamentum latum sebanyak (35,2%) dan kavum douglasi (34,0%) serta ligamentum sakrouterina (28,8%) KLASIFIKASI ENDOMETRIOSIS Perkumpulan fertilitas di Amerika dalam tahun 1995 mmebuat klasifikasi dengan menyempurnakan klasifikasi dari AFS. Klasifikasi tersebut mempergunakan sistem skoring dengan memperhatikan kelainan pada ovarium berupa kista diameter < 12 mm, adhesi pada dinding pelvis dan ligaemntum latum, endometriosis pada permukaan ovarium dan terdapat cairan berwarna coklat pada ovarium. Kelainan pada kavum Douglasi : obligasi parsial bilamana endometriosis atau adhesi menutup sebagian dari kavum Douglasi tetapi masih melihat peritoneumyang normal dibawah ligaemntum sakro uterina. Oblitersi komplit sudah tidak terlihat peritonium yang normal lagi dibawah liagemntum sakro uterina. Implantasi pada peritoenal dikategorikan sebagai : warna merah (merah, merah jambu, lesi jernih), warna putih (putih, putih coklat dan defek peritoneal), warna hitam (hitam dan lesi biru) Kemudian dibuat tabulasi dan disertai dengan skor pada masing-masing kelainan tersebut maka didapatkan : Stadium I Endometriosis (minimal) dengan skor : 1-5 Stadium II Endometriosis (mild) dengan skor : 6 15 Stadium III Endometriosis (moderate) dengan skor : Stadium IV Endometriosis (severe) dengan skor : > 40 HUBUNGAN ENDOMETRIOSIS DENGAN INFERTILITAS 1. Faktor mekanik

5 2. Disfungsi hormon dan ovarium 3. Gangguan implatansi dan embriogenesis 4. Fungsi tuba terganggu 5. Perubahan lingkungan zalir peritoneal. FAKTOR RISIKO 1. Umur subur sampai awal menopause 2. Ras kulit putih lebih banyak dari kulit hitam. Asia lebih banyak dari kulit putih. 3. Sosial Ekonomi sedang / baik resiko lebih tinggi daripada rendah 4. Keturunan ibu / saudara menderita endometriosis kejadian endometriosis tinggi 5. Penundaan kehamilan memperbesar terjadinya endometriosis 6. Perkawinan usia tidak muda mempermudah terjadi endometriosis 7. Sedikit anak Mempermudah terjadinya endometriosis 8. Menarche lebih muda mempermudah endometriosis 9. Haid : nyeri, lama, banyak mempermudah endometriosis 10. Hormon endogen wanita estrogen tinggi (gemuk) mempermudah terjadinya endometriosis 11. Lain-lain kebiasaan koitus pada masa haid memperbesar endoemtriosis DIAGNOSA 1. Keluhan dismenorhe, nyeri panggul perlu dicurgai endometriosis 2. Pemeriksaan dalam : terdapat nodul daerah cavum Douglasi dan daerah liagemntum sacrouterina yang sagat nyeri 3. Uterus : retrofleksi, sulit digerakkan 4. Parameter : kadang teraba massa yang terasa nyeri pada penekanan 5. Pemeriksaan laproskopi : tampak pulau endoemtriosis berwarna kebiruan tersebar pada peritoneum pelvis, ovarium, tuba, uterus, ligamentum rotundum, ligamentum sacrouterina, usus besar, usus kecil, permukaan fesica urinaria dan cavum Douglasi. Pada penelitian diperoleh kadar CA-125 ternyata menunjukkan kadar yang tinggi pada penderita dengan endometriosis, akan tetapi ini masih perlu pengkajian lebih lanjut guna menjadikan CA 125 sebagai parameter terhadap penyakit endomteriosis PENGOBATAN a. Medikamentosa b. Operatif c. Kombinasi operatif dan medikamentosa MEDIKAMENTOSA Hilangnya lesi endometriosis disebabkan oleh karena peristiwa an ovulasi dan amenorhea, yang mengakibatkan penekanan terhadap adenohipofisis. Ini sangat rasional wanita dibuat mengalami anovulasi/amenorhea dengan menggunakan preparat estrogen, androgen, progesteron dan kombinasi.

6 1. Estrogen Tidak dipergunakan lagi o.k bisa menyebabkan hiperplasi adenomatosa/kistik dan dapat terjadi perdarahan hebat. 2. Estrogen progesteron Sepertinya pil KB. Pemakaiannya selama 6-12 bulan ternyata dapat menghilangkan nyeri pelvis 75%, akan tetapi kehamilan rendah sekitar 10%. Efek sampingnya : kembung, nyeri payudara, oedem, perdarahan bercak. 3. Progesteron Medroxi progesteron asetat (Depoprovera/DMPA) dengan dosis 100 mg tiap minggu untuk 4 x pemberian diteruskan 200 mg tiap 4 minggu selama 6-9 bulan. Provera tab. 2 x 50 mg/hari dimulai ke 3-5 siklus haid 1 seri memakan waktu 3 bulan. Kehamilan terjadi sekitar 71%. Kekambuhan sekitar 10-15%. 4. Danazol Keluhan hilang sekitar 70-90%. Obat ini mempunyai keunggulan karena dapat menekan aktifitas makrofag sehingga dapat dihindarkan fagositosis terhadap gamet maupun zigot. Efek samping : acne, semburan panas, perdarahan spotting, berat badan meningkat, libido menurun, buah dada mengecil, suara berubah. 5. GnRH Agonis Menyebabkan terjadi keadaan hipogonadotropin ovarium tidak mampu menghasilkan hormon steroid atau terjadi hipogonadism sehingga terjadi hipoestrogenisme yang menyebabkan regresi jaringan endometriosis sehingga keluhan maupun gejala menghilang. Preparat yang dipergunakan : - Tapros : 3,75 mg terdiri dari Leuprorelin - Zoladex : 3,6 mg terdiri dari goserelin Pemberiannya secara injeksi dimulai hari ke-5 haid diberikan secara subkutan atau intramuskuler dengan interval 4 minggu dan diberikan sampai 6 bulan. Efek sampingnya : semburan panas, nausea, fungitus, oedem, sakit seluruh badan, pusing, mialgia, mammae mengecil. PEMBEDAHAN 1. Pembedahan definitif Dilakukan dengan laparotomi, dikerjakan ovariektomi bilateral dan histerektomi. Hal ini menyebabkan estrogen rendah yang bersifat permanen. Hal ini menyebabkan estrogen rendah yang bersifat permanen Tujuan histerektomi : a. Mencegah penyakit rahim di kemudian hari b. Terapi subsitusi dengan estrogen menghindarkan perdarahan tidak teratur dan hiperplasia endometrium. c. Rasa nyeri akibat perlekatan rahim tidak ada. 2. Konservatif Dijalankan dengan laprotomi (bedah mikro), laparoskopi operatif. Tujuan dari oeprasi ini :

7 a. Menghilangkan sarang-sarang endoemtriosis semaksimal mungkin b. Menyebabkan fungsi reproduksi dikembalikan c. Mencegah kerusakan jaringan atau perlekatan akibat pembedahan PEMBEDAHAN DAN MEDIKAMENTOSA Tindakan ini dikerjakan pemebrian medikamentosa terlebih dahulu dan kemudian dilakukan pembedahan agar supaya pemebdahan dapat dilaksanakan dengan mudah. Adapun pembedahan dapat dilakukan secara definitif maupun konservatif. 6.