SIGIT WIDYATMOKO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Transkripsi

1 EVIDENCE BASED MEDICINE W S F A K I U G L I T K T A I E D Y D A O T K M T O E R K A O U M S N S SIGIT WIDYATMOKO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2 Wasiat saat wisuda.. ScienceCartoonsPlus.com

3 Introduction "Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by external evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best external evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients."

4 What is evidence based medicine (EBM)? the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The integration of individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. Initially proposed by Dr. David Sackett and colleagues at McMasters University in Ontario, Canada. Sackett DL, et al. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn t. BMJ 1996; 312:71-2.

5 Adapted from: Sackett D.L., Rosenberg M.C., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. (199 Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 312,

6 Why is EBM important? Up-to-date knowledge and clinical performance can deteriorate with time There is a statistically and clinically significant negative correlation between a physician s knowledge of up to date care and the years that have elapsed since graduation from medical school. Traditional continuing medical education programs have not been shown to improve clinical performance Systematic reviews of the relevant randomized trials have shown that traditional, instructional CME fails to modify clinical performance and is ineffective in improving the health outcomes of patients. Ramsey PG, Carline JD, Inui TS et al: Changes over time in the knowledge base of practicing internists. JAMA 1991;266: Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the

7

8 Do we know the right things? GP beliefs about prevention for a 52 yr male *Measure blood pressure Effective *Advise smokers to quit Effective *Advise heavy drinkers Effective Measure glucose level Probable *Measure cholesterol Effective Screen for prostate cancer Ineffective Screen for lung cancer Ineffective *Tetanus immunisation Probable *Screen for colon cancer Effective 0 20 Really Do Should Do EUROPREV Network Europe.Prev Med. 2005: Croatia Estonia Georgia Greece Ireland Malta Poland Slovakia Slovenia Spain Sweden

9 Gets worse with duration in practice

10 What is EBM? Evidenced-based medicine is the concept of formalizing the cientific approach to the practice of medicine for identification f evidence to support our clinical decisions. It requires an nderstanding of critical appraisal and the basic epidemiologic rinciples of study design, point estimates, relative risk, odds atios, confidence intervals, bias, and confounding. By using this nformation, clinicians can categorize evidence, assess causality, nd make evidence-based recommendations. Evidence-based medicine allows analysis of complicated material so that we can make the best possible clinical decisions for the populations we erve. Williams JK. Understanding evidence-based medicine: a primer. Am J Obstet Gynecol 2001:

11 Standard medical practice for hot, moist diseases

12 An important rule in Evidence Based Medicine It STARTS with the patient and ENDS with the patient. The patient s preferences MUST be considered!

13 In the practice of Evidence Based Medicine, it is the physician s duty to find the best and most current information and apply it judiciously for the benefit of the patient.

14 A BRIEF HISTORY 1980 s: McMasters University in Ontario, Canada Dr. David Sackett and colleagues proposed Evidence Based Medicine (EBM) as a new way of teaching, learning and practicing medicine. Dr. Sackett defines EBM as: The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.

15 THREE MAJOR COMPONENTS of EBM PATIENT Question or Problem PHYSICIAN INFORMATION

16 THE ADDED DETAILS PATIENT Values, Concerns Preferences, Expectations Life predicament EBM PHYSICIAN Training & Experience Current Expertise Continued learning Demand for proof INFORMATION Clinically relevant Proven by research Best up-to-date evidence

17 Kegiatan utama klinis praktis adalah menemukan diagnosis, memperkirakan prognosis, memberikan terapi terbaik, menilai adanya efek yang merugikan, dan menyediakan layanan konsultasi Bukti-bukti eksternal dapat diperoleh dari sumber sumber: Cochrane, penulusuran sistemik melalui publikasi artikel asli atau metaanalisis Para klinisi dianujurkan untuk melakukan kajian kritis terhadap artikel yang diperoleh

18 Langkah yang dilakukan klinisi adalah: Mendefinisikan pertanyaan klinis Akses ke sumber informasi Mencari informasi baru Melakukan penilaian jawaban terhadap pertanyaan klinis Analisis kritis makalah Menerapkan bukti pada perawatan pasien Tujuan: melakukan praktek klinis yang berdasar bukti (evidence based medicine)

19 1. MENDEFINISIKAN PERTANYAAN KLINIS Klinisi memerlukan jawaban atas pertanyaan klinis yang dihadapi Pertanyaan harus didefinisikan sebelum mencari jawabannya Penelusuran hanya dapat diperoleh dengan pertanyaan spesifik. Contoh pertanyaan klinisi sehari-hari Apakah hasil yang diperoleh ini sahih Apa diagnosis pasien ini? Apa penyebab sakit pada pasien ini?

20 Seringkah penyakit ini muncul Apa patogenesis pada pasien ini? Bagaimana perjalanan alamiah penyakit pada pasien ini? Apa saja faktor risiko untuk terjadinya penyakit ini Seberapa efektif obat yang diberikan Efektifkah tindakan pencegahan untuk penyakit ini?

21

22 The Clinical Question The FIRST step The HARDEST step The MOST IMPORTANT step!

23 2. AKSES KE SUMBER INFORMASI Akses ke sumber informasi dapat dilakukan secara elektronik dan cetak Bentuk cetak terbatas dan seringkali sudah ketinggalan jaman Informasi baru sering tidak dijumpai dalam jurnal kedokteran dan kesehatan Akses secara elektronik: fulltext, review, panduan klinis (clinical guidelines),interaksi obat, akses ke organisasi pemerintah

24 LITERARY RESOURCES TEXTBOOKS (caution most obsolete!) Traditional Evidence Based JOURNALS (may be outdated) REVIEW ARTICLES (summaries, abstracts) SYSTEMATIC REVIEWS (prepared in systematic, rigorous manner) Ex: Cochrane Collection META-ANALYSIS CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Summarized and easily digestible information

25 3. MENCARI INFORMASI BARU Knowledge management: kegiatan klinisi menata ilmunya Perangkat-perangkat yang dapat diperoleh: UpToDate, ACP Journal Club, The Medical Letter, Evidence Based Medicine, Evidence Based Practice memudahkan klinisi

26 ELECTRONIC RESOURCES, DATABASES, INTERNET Bibliographic Database Example: Medline, PubMed Medical Information Services: Medscape, HDCN Review Services Subjective Systematic Reviews Meta-analysis Examples: Cochrane, Best Evidence, Up to Date

27 4. MELAKUKAN PENILAIAN JAWABAN TERHADAP PERTANYAAN KLINIS Perangkat yang digunakan untuk menjawab pertanyaan klinis harus: Akses cepat Ditujukan pada pertanyaan spesifik Infromasi terbaik dan mutakhir mobile Contoh: UpToDate, ACP Journal Club, The Cochrane Database

28 COCHRANE LIBRARY Cochrane Database of Systematic Reviews -systematically compiled reviews of intervention Cochrane Controlled Trials Register -citations of controlled trials identified anywhere in the world Cochrane Review Methodology Database -methodological papers relating to systematic reviews Etc.

29 BEST EVIDENCE Electronic version of two publications: Evidence Based Medicine American College of Physicians Journal Club Covers broad topics of information

30 5. ANALISIS KRITIS MAKALAH Lakukan analisis kritis makalah yang diperoleh tentang validitas bukti klinis yang ada dan kegunaan atau aplikabilitas klinis Elemen dasar adalah validitas internal dan generalisasi Validitas internal untuk menilai apakah hasil penelitian itu benar untuk subyek penelitian tsb Validitas internal terganggu oleh dua proses yaitu bias dan chance

31 Validitas interna: apakah asosiasi yang diperoleh benar-benar hanya dipengaruhi oleh kedua variabel Suatu penelitian dengan kesahihan interna tinggi mempunyai nilai bias, kesalahan acak, serta pengaruh faktor perancu nol atau minimal Validitas eksterna menunjukkan berapa baik hasil penelitian tsb dapat diterapkan pada populasi yang lebih luas Suatu penelitian baru dapat mempunyai kesahihan eksterna yang baik apabila ia mempunyai kesahihan interna

32 Bias adalah kesalahan sistematik misalnya dalam alokasi subyek penelitian pada kelompok yang sedang diperbandingkan, pada waktu follow up, pada waktu pengukuran luaran (outcome) Kesalahan sistematik dapat menyebabkan kesalahan dan hasil pengamatan berbeda dengan situasi yang sebenarnya Chance adalah kesalahan acak Probabilitas terjadinya chance dapat diperkecil dengan pengamatan pada subyek penelitian yang jumlahnya besar dan dinyatakan dengan nilai p

33 (probabilitas hasil positif palsu), kekuatan (power) penelitian (probabilitas negatif palsu) dan dengan nilai interval kepercayaan (confidence interval) Generalisasi adalah untuk menjawab pertanyaan apakah hasil penelitian tersebut dapat digunakan untuk pasien individual yang dihadapi Subyek penelitian mungkin merupakan pasien terseleksi akibatnya hasil penelitian dapat secara sistematik berbeda dengan pasien yang setiap harinya dihadapi

34 Bukti eksternal terbaik untuk terapi adalah hasil penelitian dengan rancangan uji klinis terkendali acak (RCT, randomized clinical trial atau randomized controlled trial) Bukti klinis tidak selalu harus RCT Untuk diagnosis penyakit tidak mungkin diperoleh dari RCT, karena uji diagnostik hanya diperoleh dari penelitian observasional Dalam pencarian etiologi atau kausa penyakit secara etis tidak bisa dilakukan penelitian eksperimental, oleh karena itu dilakukan penelitian cohort

35 Dapat juga dilakukan case control study pada Kelompok yang mempunyai faktor yang dicurigai sebagai penyebab sampai timbulnya penyakit yang diteliti memerlukan waktu yang lama Penyakit yang diteliti jarang Seri kasus pun dapat digunakan seperti pada kasus sindroma toksik syok

36 The best evidence depends on the type of question Level Treatment Prognosis Diagnosis Randomised trial Inception Cohort Cross sectional I II III

37 The best evidence depends on the type of question Level Treatment Prognosis Diagnosis I Systematic Review of Systematic Review of Systematic Review of II Randomised trial Inception Cohort Cross sectional III

38 PENELITIAN OBSERVASIONAL Laporan kasus dan seri kasus Banyak yang tidak menganggap sebagai suatu peneltian Filosofi dasar penelitian: the essence of research is comparison Banyak laporan kasus yang membuahkan penemuan penyakit baru: Richard Bright (1827): glomerulonefritis William Heberden (1772): sakit dada angina pektoris Laporan seri kasus 5 tahun pada homoseksual yang menderita Pneumocystic Carinii ( ): AIDS

39 Finding the Evidence

40 Penelitian cross sectional Peneliti melakukan observasi atau variabel pada satu saat Tiap subyek hanya diobservasi satu kali saja Pengukuran variabel saat pemeriksaan tsb Peneliti tidak melakukan tindak lanjut Hasil pengukuran biasanya disajikan dalam tabel 2x2, dilihat prevalensi penyakit pada kelompok dengan atau tanpa FR Contoh: Penelitian persentasi bayi yang mendapat ASI eksklusif Penelitian prevalensi asma pada anak sekolah Penelitian nilai laboratorium normal pada rema

41 Studi kasus kontrol: Observasi atau pengukuran variabel bebas dan tergantung tidak dilakukan pada saat yang sama Penelitian melakukan pengukuran variabel tergan tung yakni efek sedang variabel bebas dicari retrospektif Dianggap sebagai studi longitudinal Variabel subyek tidak hanya diobservasi pada satu saat tetapi diikuti sampai periode tertentu Sebagai kontrol dipilih subyek yang berasal dari populasi yang karakteristiknya sama dengan kasus Disajikan dalam tabel 2x2, dinyatakan sebagai rasio odds Nilai < 1: faktor protektif

42 THE TIME FACTOR When was the study done? What was its duration? In what time direction is it headed? RETROSPECTIVE PROSPECTIVE

43 Finding the Evidence

44 Penelitian kohort Yang diidentifikasi dulu adalah kausanya, kemudian subyek diikuti secara prospektif selama periode tertentu untuk mencari ada tidaknya efek Subyek yang terpajan menjadi kelompok yang diteliti sedangkan subyek yang tidak terpajan menjadi kontrol Disajikan dalam tabel 2x2, dihitung risiko relatif, yakni perbandingan antara insidensi efek pad kelompok FR dengan tanpa FR RR= 1, bukan FR RR < 1, faktor protektif

45 Finding the Evidence

46 UJI KLINIS Uji klinis merupakan penelitian eksperimental terencana yang dilakukan pada manusia Peneliti memberikan perlakuan atau intervensi pada subyek penelitian kemudian efek tsb diukur dan dianalisis Sering dilaksanakan untuk membandingkan satu jenis pengobatan dengan pengobatan yang lain Standar optimal uji klinis: RCT. Dalam istilah tsb termasuk aspek kesamaran atau pembutaan (masking, blinding) hal yang amat penting disamping randomisasi

47 Hulley dan Cumming lebih menyukai istilah: RBT randomized blinded trial Bervariasi mulai dari uji efektivitas obat yang sederhana, yang hanya melibatkan beberapa puluh kasus dan dapat dikerjakan oleh 1 orang peneliti sd uji klinis multisenter

48 CONTROLLED vs UNCONTROLLED STUDIES Was there a similar comparison group?

49 UNCONTROLLED STUDY No comparison group All subjects receive Experimental Intervention Experimental Intervention

50 UNCONTROLLED STUDIES NO EVENT Experimental Intervention OUTCOME EVENT Trial and Error? or Before & After?

51 UNCONTROLLED TRIALS: TRIAL AND ERROR Example#1 James Phipps, age 8 years SMALLPOX VACCINATION GOOD! Resistant to Cowpox and Smallpox (NO DISEASE OUTCOME) SMALLPOX VACCINE : Edward Jenner inoculates 8yr-old James Phipps with cowpox virus from a milkmaid s hands. Child develops illness, recovers. 2. Two weeks later, inoculates same child with smallpox virus. Child survives, no illness. (Centuries later, smallpox eradicated!) n=1

52 UNCONTROLLED TRIALS: TRIAL AND ERROR Example #2 Drinks culture of H.pylori Dr. Marshall Microbiologist n=1 NO OUTCOME SEVERE GASTRITIS HELICOBACTER PYLORI - GASTRIC ULCERS 1982: Australian microbiologist Barry J. Marshall presents evidence showing a possible infectious cause for gastric ulcers. Suggests they may be treatable with antibiotics. Findings are met with disinterest and disbelief by medical community. Lacks support for further study. 5 years later: Prepares a broth of live organisms isolated from a gastric ulcer patient and drinks it. Becomes violently ill, develops severe acute gastritis s Antibiotics are used routinely to cure some gastric ulcers!

53 CONTROLLED STUDY STRONGLY PREFERRED! Reduces BIAS. Provides stronger results. Experimental Intervention Control Group

54 Finding the Evidence

55 THE FIRST RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL By Sir Austin Bradford Hill Streptomycin (n=50) (BLINDED) Bedrest (n=50) 1944 TUBERCULOSIS TREATMENT: Streptomycin vs Bedrest

56 OPEN vs BLINDED STUDIES Experimental Intervention OPEN Control Group

57 OPEN vs BLINDED STUDIES BLINDED TRIAL BLINDED BLINDED TRIAL

58 JENIS UJI KLINIS Dibagi dalam 2 tahapan, yaitu: Tahapan 1: dilakukan penelitian laboratorium yang disebut juga uji preklinik dikerjakan in vitro dengan hewan coba Tahapan 2: digunakan manusia sebagai subyek penelitian. Berdasar tujuannya dapat dibagi menjadi: Fase 1: bertujuan meneliti keamanan serta toleransi pengobatan dengan mengikutsertakan subyek Fase 2: untuk menilai sistem atau dosis pengobatan yang paling efektif, biasanya dilaksanakan dengan mengikutsertakan sebanyak subyek

59 Fase 3: bertujuan mengevaluasi obat atau cara pengobatan baru dibandingkan dengan pengobatan yang telah ada. Uji klinis yang banyak dilakukan termasuk dalam fase ini. Baku emas : uji klinik acak terkontrol Fase 4: untuk mengevaluasi obat baru yang telah dipakai di masyarakat dalam jangka waktu yang relatif lama (5 tahun atau lebih). Fase ini penting karena terdapat kemungkinan efek samping obat timbul setelah lebih banyak pemakai (post marketing)

60 Finding the Evidence

61 Finding the Evidence

62 Rapid Critical Appraisal It s peer-reviewed, therefore it must be OK?

63 PERTANYAAN UNTUK MENILAI KESAHIHAN (VALID) PENELITIAN Apakah penempatan pasien pada kelompok terapi dilakukan dengan randomisasi dan apakah daftar randomisasi disembunyikan Apakah pasien yang diikutsertakan dalam penelitian tsb diperhitungkan semuanya dalam kesimpulan dan masing-masing kelompok dianalisis sesuai dengan kelompok alokasi random Apakah pasien dan dokter yang memberikan terapi tidak tahu (blind) terapi obat yang diberikan

64 Selain dari obat yang sedang diuji apakah kedua kelompok perlakuan mendapat terapi lain yang sama Apakah kedua kelompok mempunyai ciri-ciri yang mirip pada awal penelitian

65 6. MENERAPKAN BUKTI PADA PERAWATAN PASIEN Langkah berikutnya mengaplikasikan buktibukti yang diperoleh pada perawatan pasien Perawatan pasien sering tidak sesuai dengan rekomendasi pakar Halangan: menerapkan pada pasien individual, tidak memahami benar tentang bukti itu sendiri, tidak tahu adanya hasil penelitian, dan problem dalam pelaksanaan perawatan

66 CONTOH DIABETOLOGI BERDASAR BUKTI Tujuan Terapi Cara Timbulnya dan progresi neuropati diabetik Prevensi mikroangiopati diabetik dengan penurunan HbA1c Penghambatan perburukan komplikasi nefropati dan retinopati pada DM2 Terapi insulin intensif Penurunan insidensi hipoglikemia berat Prevensi kebutaan akibat retinopati diabetik Perbaikan prognosis nefropati diabetik Penurunan komplikasi kardiovaskular pada diabetes prevensi primer & sekunder Normalisasi luaran kehamilan pada Terapi insulin intensif Pengendalian ketat kadar glukosa darah Program edukasi terapi dan terapi terstruktur Terapi laser Normalisasi tekanan darah Terapi antihipertensi dengan tiazide, statin, aspirin Normalisasi glikemia

67 CONTOH DIABETOLOGI TIDAK BERDASAR BUKTI Tujuan Terapi Cara Perbaikan kontrol metabolik pada Diabetes Tipe 2 Prevensi komplikasi makrovaskular pada DM 2 dengan terapi hipoglikemik Normalisasi luaran kehamilan pada DM gestasi Prevensi retinopati, nefropati Prevensi nefropati diabetik pada DM2 Monitoring glukosa darah sendiri OHO, insulin, penurunan kadar insulin dalam sirkulasi Skrining populasi dan terapi intoleransi glukosa pada kehamilan Obat vasoaktif, asam alfa lipoat Skrining mikroalbuminuria

68 about 1/2 of valid evidence today is out of date in 5 years about 1/2 of valid evidence is not implemented ScienceCartoonsPlus.com

69 Alhamdulillah