GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR

Transkripsi

1 GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OLEH: Dr.FITRIANI LUMONGGA DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2008

2 PENDAHULUAN Gastrointestinal Stromal Tumor ( GIST ) merupakan tumor mesenkim yang terdapat pada gastrointestinal, m pada waktu yang lalu digolongkan sebagai Gastrointestinal leiomyoma, cellular leiomyoma,leiomyoblastoma dan leiomyosarcoma. Sampai tahun 1990 an semua tumor pada saluran gastrointestinal yang berasal dari non epithelial digolongkan sebagai Gastrointestinal Stromal Tumor yang berasal dari otot polos pada lamina muscularis propria dinding usus. Tetapi pada saat ini GIST merupakan terminologi yang baru, yang didiagnosa berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia. Tumor ini merupakan tumor yang jarang terjadi pada saluran cerna. 1,2,3,4 GIST ini diduga berasal dari interstitial sel cajal ( ICC) yang pada keadaan normal merupakan bagian dari system saraf otonom pada usus. ICC ini merupakan pacemaker pada usus yang berfungsi untuk mengatur motilitas dan peristaltik. Pada ICC ini terdapat gen c-kit yang meng-encode reseptor transmembran pada growth factor (stem cell factor). C-kit terdiri dari extracelluler domain, transeluler segmen, dan bagian intraseluler. Mutasi gen c-kit terjadi pada bagian intraseluler yang berfungsi sebagai tyrosin kinase untuk mengaktivasi berbagai enzyme. Mutasi ini menyebabkan fungsi c- kit tidak tergantung pada aktivasi stem cell factor sehingga terjadi pembelahan sel yang sangat cepat. 4,5 Gastrointestinal stromal tumor dapat terjadi pada seluruh bagian dari saluran cerna, tetapi yang paling sering dijumpai pada lambung (60-70 %), usus halus (20-30%), jarang terdapat pada colorectum dan oesophagus (< 10%) Secara klinis Gastrointestinal Stromal Tumor ini mempunyai spectrum yang luas, yaitu mulai dari benign sampai malignan. Pada tumor yang sangat kecil biasanya asimtomatis dan terdeteksi secara kebetulan dengan endoskopi. 6,7

3 EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, GIST ini merupakan tumor yang jarang terjadi, hanya sekitar 3 % dari neoplasma gastrointestinal. Dapat terjadi pada semua umur, tetapi paling sering terjadi pada usia tahun. Perbandingan penderita pria : wanita = 1 : 1 Pada tumor ini tidak ada rasial predileksi. ETIOLOGI Penyebab yang pasti dari tumor ini belum dapat dipastikan, tetapi diduga berhubungannya dengan inflammatory bowel disease, terapi immunosuppressive, infeksi Human Herpes virus 8 dan AIDS. 1 DIAGNOSA Untuk mendiagnosa GIST dapat dilakukan dengan : 1. Gejala klinis 2. Pemeriksaan Radiologi 3. Pemeriksaan Patologi 4. Pemeriksaan Imunohistokimia 1. GEJALA KLINIS Secara klinis tidak tampak gejala yang khas dari tumor ini, Biasanya penderita mengeluh rasa tidak enak pada bagian perut. Kadang-kadang dapat disertai dengan perdarahan pada saluran cerna berupa hematemesis maupun melena. Gejala ini biasanya timbul sebagai manifestasi dari ulserasi dan perdarahan. Pada sebagian kasus dapat dijumpai massa yang palpable pada abdomen. 6,7,8

4 2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa GIST. Secara radiologi pemeriksaan yang mempunyai sensitifitas cukup tinggi untuk mendeteksi adanya GIST adalah pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan. Pada pemeriksaan ini bisa dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun yang intramural. 8, PEMERIKSAAN PATOLOGI PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS Pada GIST yang kecil, tampak sebagai nodul pada serosa, subserosa atau intramural yang biasanya dijumpai secara kebetulan pada pemeriksaan endoskopi ataupun operasi abdomen. Pada tumor yang besar dapat menonjol kedalam lumen usus atau kedalam lapisan serosa. Pada pemotongan, GIST dapat berupa massa yang kenyal sampai rapuh, sering disertai dengan focus perdarahan. Pada tumor yang besar tampak nekrosis dan perdarahan yang massif dan kadang kadang disertai dengan pembentukan kista. GAMBARAN MIKROSKOPIS Secara mikroskopis, GIST terdiri dari 3 type, yaitu : 1. Type spindel sel Type ini mempunyai gambaran yang mirip dengan leiomyoma, adanya gambaran sel-sel bentuk spindel yang relative monoton dengan perinuklear vakuol, inti berbentuk ovoid (seperti cerutu),adanya nuclear palisading, sitoplasma eosinofilik pucat, moderate selulariti.

5 2. Type epitheloid Pada type ini sel-sel berbentuk bulat, sitoplasma jernih, tampak sebagai gambaran yang solid ataupun miksoid. Pada waktu yang lalu tumor ini leiomyoblastoma ataupun epitheloid leiomyosarcoma 3. Type campuran Pada type ini mempunyai gambaran yang merupakan campuran dari dua type sebelumnya. 2,8 4. IMUNOHISTOKIMIA Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui pemeriksaan radiologi dan histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada pemeriksaan imunohistokimia. Pemeriksaan dengan antigen CD34, yang merupakan antigen terhadap sel progenitor hematopoetik yang banyak dijumpai pada tumor mesenkim, menghasilkan ekspresi positif (70 78 %). Pemeriksaan dengan antigen CD 117, sebagai c kit protein yang merupakan membrane reseptor dengan komponen tirosin kinase, menghasilkan ekspresi positif (72 94 % ). Pemeriksaan dengan α smooth muscle actin memperlihatkan ekspresi yang tidak begitu kuat (30 40 %). Pemeriksaan dengan desmin memperlihatkan ekspresi yang lemah ( < 5 % ). 1,2,8

6 DIFFERENSIAL DIAGNOSA 1. True gastric leiomyoma dan leiomyosarcoma Pada tumor ini tampak sel-sel bentuk spindel dengan selularitas yang rendah sampai sedang dan memperlihatkan differensiasi otot polos. Pada leiomyoma ini biasanya massa tumor berbentuk polipoid kecil pada intraluminal. Pada leiomyosarcoma tampak mitosis yang sangat aktif, bentuk inti pleomorfik dan sering dijumpai nekrosis koagulatif. Pada pemeriksaan imunohistokimia, memperlihatkan ekspresi positif untuk desmin dan smooth muscle actin dan ekspresi negative untuk CD34 dan CD117. 1,2 2. Schwannoma Secara klinis dan makroskopis schwannoma mempunyai gambaran yang mirip dengan GIST. Tumor ini ditutupi oleh muosa yang intak dan terutama melibatkan lapisan muskularis propria dinding usus. Secara histologi sel tumor dapat berbentuk spindel, epitheloid dan plexiform, dengan nuclear palisading yang tidak jelas. Pada bentuk sel yang spindel,dikelilingi oleh kelompokan limfoid yang hyperplasia dan sebaran limfosit. Pada pemeriksaan imunohistokimia, ekspresi positif untuk S100-protein dan negative untuk desmin. 1,2 GRADING Secara histology, grading yang digunakan untuk GIST menggunakan system yang banyak digunakan pada soft tissue tumor. Dalam hal ini yang menjadi pedoman adalah adanya jumlah aktifitas mitosis. Bila aktifitas mitosis 1 5 / 10 HPF digolongkan sebagai low grade. Bila aktifitas mitosis > 10 / 10 HPF maka digolongkan sebagai high grade.

7 PROGNOSIS Pada GIST dapat terjadi perubahan menjadi malignan pada % kasus. Manifestasi malignan dapat berupa selularitas yang tinggi, invasi local maupun metastase jauh, yang biasanya pada hati dan peritoneum. Metastase jarang terjadi pada lymph node regional, paru maupun tulang. Prognosis biasanya buruk bila dijumpai rupture pada tumor, lokasi pada bagian distal, selularitas yang tinggi, nekrosis pada tumor adanya invasi atau metastase pada organ lain dan mutasi pada c-kit gen.

8 LAPORAN KASUS Pasien : M usia 66 tahun Klinis : Buang air besar berwarna kehitaman dan disertai rasa sakit Riwayat penyakit : Post radiasi carcinoma cervik uteri sekitar 4 tahun yang lalu. Kolonoskopi : karsinoma rectosigmoid Dilakukan reseksi pada colon sigmoid dan rectum Kemudian pada jaringan tersebut dilakukan pemeriksaan histopatologi No. PA : O/3338/07 PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS Diterima jaringan dari : 1. Dinding abdomen, ukuran 2 x 1 x 1 cm, kenyal, warna kuning seperti lemak 2. Colon sigmoid, ukuran panjang 18 cm, diameter 4 cm, lumen menyempit 3. Rectum bagian proximal sebanyak 2 potong, ukuran 2 x 2 x 1 cm dan 1 x 1 x 1 cm, kenyal, warna abu- abu 4. Rectum distal, ukuran 4 x 3 x 2 cm, kenyal warna abu-abu PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS Sediaan dari jaringan colon sigmoid dan rectum bagian distal dan proximal, mempunyai gambaran yang sama. Pada lapisan mukosa tampak kelenjar-kelenjar sebagian bentuk tubuler dan sebagian lagi mengalami dilatasi kistik, dengan pelapis epitel torak dengan inti terletak pada bagian basal, kromatin halus tersebar merata, sitoplasma eosinofilik. Pada lapisan muskularis tampak menebal merata sepanjang rectum, sigmoid terdiri dari proliferasi sel-sel otot polos dengan inti spindel, kromatin halus tersebar merata, sitoplasma eosinofilik.

9 Sediaan dari jaringan dinding abdomen terdiri dari jaringan ikat dan lemak. Kesimpulan : DD : - Gastrointestinal Stromal Tumor - Gastrointestinal Leiomyoma DISKUSI 1. Gastrointestinal Stromal Tumor merupakan tumor mesenkim pada daerah gastrointestinal, yang pada waktu yang lalu digolongkan sebagai gastrointestinal leiomyoma, cellular leiomyoma, leiomyoblastoma ataupun leiomyosarcoma. 2. Pada saat ini GIST merupakan suatu klasifikasi baru dari tumor mesenkim pada saluran gastrointestinal, yang diduga akibat adanya mutasi gen c-kit yang terdapat pada interstitial sel cajal dari dinding usus. 3. Lokasi yang paling sering pada GIST ini adalah pada daerah lambung (60 70%), sedangkan lokasi yang paling jarang pada daerah colorectum dan oesophagus ( < 10 % ) 4. Untuk membantu menegakkan diagnosa pada GIST diperlukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiology dan pemeriksaan histopatologi. Diagnosa pasti pada tumor ini dilakukan dengan pemeriksaan immunohistokimia, yaitu pemeriksaan dengan CD34 dan CD 117 memberikan ekspresi yang positif kuat. 5. Oleh karena tumor ini merupakan tumor yang berasal dari jaringan mesenkiim, maka grading disesuaikan dengan soft tissue tumor, yaitu berdasarkan kecepatan aktifitas mitosis dari sel.

10 6. Pada kasus-kasus GIST biasanya dijumpai massa tumor berbentuk bulat polipoid yang menonjol kedalam lumen usus, tetapi pada kasus ini tampak massa tumor yang diffuse sepanjang dinding sigmoid sampai ke rectum.

11 DAFTAR PUSTAKA 1. Rossai J, Stomach, In : Gastrointestinal Tract. In : Rossai and Ackerman s Surgical Pathology. 9 th Ed. Mosby : p Liu C, Crawford JM, Gastrointestinal Tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7 th Ed. Elsevier Saundeers. Philadelphia :p Preiser FG, et al. Gastric Carcinoma. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. Pathology and Genetics of Tumours of the Digective System,World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon : p Owen DA. The Stomach, In: Alimentary Canal and Associated Organs. In :Mills SE editor, Sternberg s Diagnostic Surgical Pathology. 4 th Ed. Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2204 :p , Jonathan Levi Streeter, High Grade Gastrointestinal Stromal Tumor, available at : 6. Gastrointestinal Stromal Tumor, available at : 7. Vu Nguyen, Gastrointestinal Stromal Tumors Leiomyoma / Leiomyosarcoma, available at : 8. N.Hussain, Leiomyoma of the Rectosigmoid Junction In An Adult Available at 9. Kyle Horner, Leiomyoma Available at Crowford JM, Kumar V, The Oral Cavity and Gastrointestinal Tract. In: Robbins Basic Pathology. 7 th Ed. Saunders. Philadelphia,. 2003: p.585

12 gambar makroskopis GIST 3 Histopathologic image of gastrointestinal stromal tumour of the stomach 4 High power view of the leiomyoma demonstrating the elongated spindle cell with cigar shaped 9 nuclei and no mitotic activity or pleomorphism High power view of the SMA immunostain, Confirming expression of this muscle specific marker 9 Low power view of an immunostain for CD117, a marker usually expressed in GIST but not in leiomyoma 9