KARSINOMA DINI LAMBUNG

Transkripsi

1 KARSINOMA DINI LAMBUNG OLEH: Dr.FITRIANI LUMONGGA DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2008

2 PENDAHULUAN Karsinoma gaster merupakan suatu tumor epitel pada mukosa gaster yang bersifat malignan dengan diferensiasi kelenjar. Secara anatomi, kelenjar pada gaster mempunyai dua komponen, yaitu : foveola (crypt, pit ) dan komponen sekretori (adenomere ). Bagian foveola ini merupakan daerah yang penting untuk pertumbuhan karsinoma lambung, terutama lapisan sel generatif yang terletak pada bagian basal. Perbedaan antara tipe tipe karsinoma lambung tergantung pada proporsi dari foveola dan sekretori. 1.2 Menurut Japanese Society of Gastroenterological Endoscopy pada tahun 1962, karsinoma dini pada lambung yaitu suatu adenocarcinoma yang terbatas pada mukosa atau mukosa dan sub mukosa ( tidak mencapai muskularis externa ) tanpa memperhatikan adanya keterlibatan lymph node regional. Karsinoma ini tidak sama dengan karsinoma insitu ataupun displasia gaster, karena pada keadan ini tumor belum melewati basal membrane dan tidak menyebabkan metastase. Tetapi pada karsinoma dini lambung, pada beberapa kasus dapat dijumpai metastase pada lymph node maupun pada hepar. 1,2,3,4 EPIDEMIOLOGI Karsinoma gaster merupakan jenis karsinoma terbanyak kedua didunia pada tahun 1990, diperkirakan kasus baru dan angka kematian pertahun. Sekitar 60 % dari kasus tersebut terdapat pada negara berkembang. Insiden penyakit ini dijumpai 20 kali lebih banyak dinegara Jepang, bila dibandingkan dengan dinegara Amerika Serikat. Pada daerah dengan resiko tinggi lebih sering dijumpai karsinoma gaster dengan tipe intestinal. Karsinoma gaster tipe intestinal lebih sering terdapat usia diatas 30 tahun dengan lakilaki lebih sering bila dibandingkan dengan wanita. Tetapi pada karsinoma gaster tipe diffuse cenderung terdapat pada usia yang lebih muda dan lebih sering terjadi pada wanita

3 FAKTOR RESIKO PADA TERJADINYA KARSINOMA LAMBUNG Beberapa ahli meneliti bahwa karsinoma gaster merupakan proses yang berlanjut yang dimulai dari gastritis kronik atrofi gastritis kronis metaplasia intestinal displasia dan akhirnya menjadi karsinoma lambung. Pendapat ahli lainnya menyatakan bahwa : Atrofi gaster dapat disertai dengan hilangnya sel parietal sehingga dapat mengakibatkan berkurangnya produksi asam lambung (hipochlorhidria ataupun achlorhidria ), menurunkan kadar vitamin C dan dikompensasi dengan meningkatnya serum gastrin. Keadaan ini dapat menyebabkan induksi potensial untuk proliferasi sel epitel gaster. Faktor faktor lain yang berperan terhadap timbulnya karsinoma lambung : 1. Infeksi Helicobacter pylori Karsinoma lambung mempuyai hubungan yang kuat dengan infeksi Helicobacter pylori. Pada penelitian menunjukkan H.pylori menimbulkan perubahan fenotip yang dapat menimbulkan karsinoma, antara lain : atrofi mukosa lambung, metaplasia intestinal dan displasia. 2. Diet Pada studi epidemiologi menunjukkan adanya hubungan antara diet dengan karsinoma lambung, terutama tipe intestinal. Diet dengan intake buah segar dan sayuran yang adekuat dapat menurunkan resiko karsinoma ini, oleh karena adanya efek antioksidan. Intake garam, alcohol asap rokok dan paparan nitrosamin diduga dapat meningkatkan resiko karsinoma gaster dan dapat menimbulkan lesi precursor.

4 3. Reflux empedu Resiko karsinoma gaster dapat meningkat pada penderita yang mengalami operasi gaster setelah 5 10 tahun, terutama dengan jenis operasi Bilroth II yang dapat meningkatkan reflux empedu. KLASIFIKASI Klasifikasi karsinoma dini lambung berdasarkan gambaran lesi makroskopis dari hasil pemeriksaan endoskopi ( Japanese Gastroenterological Endoscopic Society ), yaitu : Type I : Lesi menonjol pada permukaan mukosa ( polypoid, nodular ataupun villous) Type IIa : Lesi yang elevasi pada permukaan mukosa Type IIb : Lesi yang berbentuk rata / flat dengan permukaan mukosa Type IIc : Lesi yang depressed dari permukaan mukosa Type III : Lesi yang excavated dari permukaan mukosa. 1,2 Klasifikasi KLL lainnya menurut Borrman : 1. Fungating 2. Fungating dengan krater 3. Fungating dengan ulcer 4. Diffuse infiltrating carcinoma ( linitis Plastica)

5 Klasifikasi berdasarkan gambaran histopatologi : Klasifikasi berdasarkan gambaran histopatologi yang banyak digunakan dibeberapa negara adalah klasifikasi Lauren. Klasifikasi ini dihubungkan dengan faktor lingkungan, kecenderungan insiden dan adanya precursor. 2,3, 4 Type intestinal Pada type ini tampak adanya struktur kelenjar dengan differensiaasi baik maupun sedang. Kadang-kadang dapat juga dijumpai sel-sel tumor dengan differensiasi buruk. Gambaran ini biasanya berasal dari metaplasia epitel intestinal. Tipe intestinal ini mempunyai gambaran yang mirip dengan adenocarcinoma colon, terdiri dari susunan kelenjar dengan daerah yang solid ataupun papillary. Sel-sel dengan bentuk kolumnar ataupun kuboidal dengan inti terletak pada bagian basal. Kadang kadang pada lumen dapat berisi mucin.

6 Type diffuse Type ini memperlihatkan kohesi antar sel yang rapuh dan sel-sel yang menembus dinding gaster secara diffuse dengan adanya sedikit ataupun tidak ada gambaran struktur kelenjar. Pada type ini dijumpai adanya sekresi mucus, bila mucus berada didalam sel tumor dapat mendorong inti sel kepinggir sehingga disebut dengan signet ring sel. Biasanya tumor ini sering disebut dengan linitis plastica Type campuran Pada tipe ini memperlihatkan antara tipe intestinal dan tipe diffuse dalam jumlah yang hampir sama. Pada karsinoma dini lambung, secara histopatologi tampak type intestinal pada sebagian besar kasus. Tetapi type diffuse dan tipe campuran juga dapat dijumpai dengan frekuensi yang lebih sedikit. Klasifikasi histopatologi lainnya adalah menurut WHO, berdasarkan gambaran histologi yang dominan : Tubular adenocarcinoma Pada keadaan ini tampak gambaran tubulus yang dilatasi maupun bercabangcabang dengan ukuran yang berbeda, dapat dijumpai struktur aciner. Sel-sel dapat berbentuk kolumnar, kuboidal maupun flat. Pada intraluminal dapat terlihat mucin. Clear cell dapat juga dijumpai. Papillay adenocarcinoma Karsinoma type ini merupakan well differentiated exophytic carcinoma yang berbentuk finger like dengan pelapis epitel torak ataupun kuboidal dan stroma terdiri dari fibrovascular core.

7 Mucinous adenocarcinoma Karsinoma ini mempunyai dua gambaran utama yaitu : - kelenjar yang dilapisi oleh epitel kolumnar yang mensekresi mucus dan interstitial mucin, - kelompokan sel-sel yang ireguler yang berada diatas cairan mucinous. Signet-ring cell carcinoma Bila tumor ini terdiri dari lebih 50 % sel-sel malignan dengan intrasitoplasma mucin. GEJALA KLINIS Karsinoma dini pada lambung sering tidak menimbulkan gejala, meskipun 50 % penderita merasakan keluhan yang tidak khas pada daerah abdomen, seperti : dyspepsia, rasa panas pada perut ( heart burn ) dan hilangnya selera makan 1,6 PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan radiologi yang sering dilakukan untuk jenis penyakit ini adalah endoskopi, merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosa karsinoma gaster. Endoskopi dengan resolusi tinggi dapat mendeteksi perubahan ringan pada warna, relief arsitektur dari permukaan mukosa gaster yang mengarah pada karsinoma dini gaster. Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan barium enema masih digunakan di Jepang sebagai protokol untuk skrining, bila kemudian dijumpai kelainan selanjutnya dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi.

8 PEMERIKSAN SITOLOGI Pemeriksan sitologi pada gaster dilakukan melalui sitologi brushing. Pada keadaan normal, tampak kelompokan sel-sel epitel superficial yang regular membentuk gambaran seperti honey comb. Sel sel ini mempunyai inti yang bulat dengan kromatin inti yang tersebar merata. Pada keadaan gastritis, sel tampak lebih kuboidal dengan sitoplasma yang sedikit dan inti sel sedikit membesar. Pada karsinoma, sel sel menjadi lebih tersebar ataupun sedikit berkelompok yang irregular, inti sel membesar dan hiperkromatin dan mempunyai anak inti yang multiple ataupun giant nukleoli. Pemeriksaan sitologi brushing ini jika dilakukan dengan benar, mempunyai nilai keakuratan sampai 85 %, tetapi bila pemeriksaan ini dilanjutkan dengan biopsy lambung maka nilai keakuratannya dapat meningkat mencapai 96 %. 3 PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS Secara makroskopis, ukuran karsinoma dini pada lambung ini terbagi atas dua golongan, yaitu tumor dengan ukuran < 5 mm, disebut dengan minute dan tumor dengan ukuran 6 10 mm, disebut dengan small. Lokasi tumor pada karsinoma lambung ini adalah : pylorus dan antrum (50-60 %), curvature minor ( 40 %), cardia (25 %), curvature mayor (12%). Paling banyak terjadi karsinoma lambung pada daerah kurvatura minor bagian antropyloric. TERAPI Standar terapi pada karsinoma gaster adalah gastrectomy. Operasi ini biasanya berupa subtotal, radical subtotal gastrectomy dan total gastrectomy, tergantung pada penyebaran tumor dan mukosa yang terkena. Secara umum jenis operasi subtotal

9 gastrectomy lebih disukai, oleh karena morbiditas yang rendah. Karsinoma gaster memberikan respon yang minimal terhadap terapi radiasi dan relatif tidak memberikan respon terhadap kemoterapi. 2 PROGNOSIS Karsinoma dini lambung merupakan tumor dengan prognosis yang baik oleh karena metastase ke lymph node dan angioinvasi jarang terjadi. Tumor ini dengan tindakan bedah memberikan hasil yang baik. Tumor yang terbatas pada intra mukosa, dengan gastectomy, menghasilkan angka kesembuhan 93 % bila tanpa metastase ke lymph node regional dan 91 % bila disertai metastase ke lymph node regional. Bila sel kanker mencapai bagian submukosa tanpa disertai metastase ke lymph node regional, angka kesembuhan setelah gastrectomy sekitar 89 %, tetapi bila sudah terjadi metastase ke lymph node regional, angka keberhasilan menjadi 80 %. Survival life year setelah lima tahun reseksi gaster adalah %. Insiden lokal rekuren pada karsinoma ini sangat rendah. Bila pada penderita karsinoma dini lambung tidak dilakukan gastrektomi maka akan berlanjut menjadi advance carcinoma. Penderita dengan karsinoma type diffuse mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan type intestinal, Prognosis buruk juga bisa terjadi bila usia penderita masih anak-anak ataupun dewasa muda. Secara umum prognosis pada karsinoma ini berhubungan dengan beberapa faktor, antara lain : Usia penderita. Penderita dengan usia yang lebih muda mempunyai prognosa yang lebih buruk terutama pada tipe diffuse.

10 Lokasi tumor Bila lesi tumor terdapat pada daerah distal, prognosis menjadi lebih baik bila dibandingkan dengan lesi pada daerah lain. Ukuran tumor Tumor dengan ukuran lebih kecil mempunyai prognosis yang lebih baik. Keterlibatan lymph node regional Bila belum terdapat metastase pada lymph node regional, prognosis menjadi lebih baik. Bila lymph node regional sudah diinvasi oleh se-sel ganas, prognosis menjadi berkurang sekitar 10 %. Reaksi inflammatory. Adanya infiltrasi seluler antara tumor dan jaringan yang normal sering dihubungkan dengan perubahan degenerasi pada tumor, ini merupakan prognosis yang baik. Tipe gambaran mikroskopis Karsinoma lambung tipe intestinal mempunyai prognosis yang lebih baik bila dibandingkan dengan tipe difuse. METASTASE Metastase pada karsinoma dini lambung terutama melalui limfogen tetapi dapat juga melalui invasi lokal sel-sel ganas maupun hematogen. Pada beberapa kasus dapat terjadi adanya nodul pada supraclavicular sentinel ( Virchow ) sebagai manifestasi klinis yang pertama. Sel-sel tumor dapat juga bermetastase ke daerah periumbilikal dan membentuk subcutaneous nodul. Invasi lokal pada tumor ini terjadi pada daerah duodenum, pancreas dan organ-organ retroperitoneum dan ovarium (krukenberg tumor) Metastase tumor ini juga dapat sampai ke liver biasanya melalui jalur hematogen. 4

11 LAPORAN KASUS Kasus I : Pasien : wanita, usia 44 tahun Dilakukan reseksi lambung pada bagian antrum GAMBARAN MAKROSKOPIS : Tidak jelas GAMBARAN MIKROSKOPIS Pada sediaan jaringan, tampak mukosa dengan kelenjar-kelenjar pada satu daerah dengan pelapis epitel torak yang mengalami proliferasi dengan inti yang disorganisasi, kromatin kasar berkelompok, sitoplasma eosinofilik, dan dijumpai adanya sel-sel goblet. Proliferasi sel-sel ini sudah menembus basal membrane dari kelenjar. Sebagian kelenjar tampak mengalami atrofi. Pada beberapa tempat tampak kelenjar-kelenjar dalam batas normal. Stroma terdiri dari jaringan ikat dengan sebukan sel-sel radang limfosit. Kesimpulan : karsinoma dini lambung tipe intestinal + gastritis atropi

12 Kasus II Pasien laki-laki, usia 37 tahun Keluhan : disfagia Pada pemeriksaan endoskopi : massa pada daerah cardia Dilakukan reseksi gaster pada daerah cardia Pemeriksaan histopatologi post operasi No, PA : H Pemeriksaan mikroskopis: Sediaan dari jaringan tampak dengan mukosa terdiri dari kelenjar- kelenjar dengan pelapis epitel torak, yang sebagian mengalami proliferasi dengan inti yang mengalami disorganisasi, kromatin kasar berkelompok. Sebagian kelenjar mengalami atrofi. Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrous yang diinfiltrasi oleh sel-sel ganas dengan sitoplasma berisi mucin dan inti terdorong ke pinggir ( signet ring cel ) dan sebukan sel sel radang limfosit

13 Kesimpulan : Karsinoma dini lambung tipe intestinal + gastritis atrofi DISKUSI 1. Pada kasus ini, disimpulkan sebagai karsinoma dini lambung oleh karena sel-sel tumor sudah menembus basal membran, tetapi kelenjar yang berproliferasi dalam jumlah yang minimal 2. Untuk membantu menegakkan diagnosa, dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium tumor marker, dengan CEA dan CA 19-9, AE1/AE3, yang nilainya mengalami kenaikan pada karsinoma lambung.

14 3. Pada kasus-kasus dengan dugaan karsinoma lambung, sebelum dilakukan tindakan reseksi gaster, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sitologi brushing dan biopsi. 4. Pada saat ini, untuk melakukan biopsi lambung digunakan tehnik EUS (Endoskopi Ultrasonografi) cara ini diduga mempunyai nilai keakuratan yang lebih baik 5. Terapi pilihan pada karsinoma dini lambung adalah gastrektomy, tetapi pada saat ini untuk kasus-kasus seperti ini dilakukan reseksi pada mukosa gaster, sehingga tidak perlu reseksi lambung. 6. Untuk pemotongan makroskopis harus dilakukan dengan hati-hati oleh karena kelainan yang ada sangat kecil.

15 DAFTAR PUSTAKA 1. Fine G, Chan K. Alimentary Tract. In:Kissane JM, editor. Anderson s Pathology. 9 th ED. Vol 2. The C.V. Mosby Company. Philadelphia.1990: p Preiser FG, et al. Gastric Carcinoma. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. Pathology and Genetics of Tumours of the Digective System,World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon : p Owen DA. The Stomach, In: Alimentary Canal and Associated Organs. In :Mills SE editor, Sternberg s Diagnostic Surgical Pathology. 4 th Ed. Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2204 :p , S Phillip Bralow, Early Gastric Cancer A Case Report, available at: 5. Annie, Chan, Risk Factor For Gastric Cancer, available at dis/ Kyung, H Han, Associatioon between Helicobacter pylorivinfection and Gastrointestinal malignancy, available at : 7 Rossai J, Stomach, In : Gastrointestinal Tract. In : Rossai and Ackerman s Surgical Pathology. 9 th Ed. Mosby : p Liu C, Crawford JM, Gastrointestinal Tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7 th Ed. Elsevier Saundeers. Philadelphia :p , Gastric Carcinoma, available at : ca.htm 10 Stomach Cancer, available at : 11 Letters : Management of Early Gastric Cancer in Japan, available at :