SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008

Transkripsi

1 SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR TAHUN 008 TANGGAL 8 SEPTEMBER 008 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA Nama Sekolah/Madrasah Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) Nama Kepala Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : : : : I. STANDAR ISI. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara). Komponen muatan KTSP Mata Pelajaran:.,..,..,..,.,..,..,,,,,, * Muatan lokal:... Kegiatan pengembangan diri:.,..,....,.,..,.., * Ketuntasan belajar:...=...;...=...;...=...;...=...;...=...;...=...;...=...;...=...;...=...;...=...;...=...;...=...;...=...;...=... ** Pendidikan kecakapan hidup:... Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk: Keterangan * Nama mata pelajaran boleh disingkat ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM

2 . Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum). Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki. Proses penyusunan KTSP. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah. Dokumen pelaksanaan kurikulum. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah. a) b) c) d) e) f) dst.

3 Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah a) b) c) d) e) dst. 8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah. Pembelajaran Jumlah Jam Tatap muka Jumlah pembelajaran per minggu Jumlah minggu efektif per tahun 9. s.d Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran. Mata pelajaran Kelas 8 9 0

4 . Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus). Jenis kegiatan Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan) Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran Mengembangkan kegiatan pembelajaran Merumuskan indikator pencapaian kompetensi Menentukan jenis penilaian Menentukan alokasi waktu Menentukan sumber belajar Jenis Dokumen yang Ada. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah Komponen kalender akademik Jadwal awal tahun pelajaran Minggu efektif Pembelajaran efektif Hari libur Ketersediaan (*) Ada tidak Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan

5 II. STANDAR PROSES. Proses pengembangan silabus. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran Silabus dikembangkan sendiri... Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat sekolah/madrasah... Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat kab/kota... Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada.... Mata pelajaran yang memiliki RPP. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP 8 9 0

6 9. Persyaratan proses pembelajaran. Persyaratan proses pembelajaran Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata =...siswa Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata =...jam/minggu Perbandingan jumlah buku teks : siswa =... :... Pengelolaan kelas yang dilakukan: Langkah-langkah pembelajaran. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan. Pemantauan proses pembelajaran. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan 8 9

7 . Supervisi proses pembelajaran. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan 8 9. Evaluasi proses pembelajaran. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi 8 9. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

8 III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek. Mata pelajaran Iptek Kelas KKM. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalahmasalah yang kompleks. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 8. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 8

9 9. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa. Jenis Fasilitas Ketersediaan* Ada Tidak Jumlah siswa yang terlibat Bahan ajar. Buku teks. Perpustakaan. Laboratorium. Internet. Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan 0. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber. Kegiatan siswa Ya Dilakukan* Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Mengunjungi perpustakaan Mengakses internet Menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja Kelompok belajar bahasa asing (inggris, jepang, jerman, dsb.) Sumber belajar (museum, kebun raya, industri dsb.)... Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ya atau Tidak. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang mengikuti 9

10 . Kegiatan seni budaya. 8 Jenis Kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti. Kegiatan mengikuti apresiasi seni. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang mengikuti. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab. Jenis Kegiatan siswa Ketersediaan* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Layanan konseling Ekstrakurikuler Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan 0

11 . Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang mengikuti. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif. Nama kegiatan Lingkup Jumlah siswa yang mengikuti. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah. Nama kegiatan Lingkup Ranking juara Tahun

12 8. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI. Jenis kegiatan siswa Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Upacara hari besar kenegaraan PMR Kegiatan OSIS Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 9. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan. Jenis kegiatan siswa Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ketersediaan dokumen 0. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat. Silabus mata pelajaran Memuat

13 Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen

14 . Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 8. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun Bahasa Inggris Bahasa Indonesia 9. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen

15 0. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi. Nama kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

16 IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru:... orang. Kualifikasi: No Tingkat pendidikan S/S S D D/Sarjana muda D D SMA sederajat Jumlah Jumlah dan status guru GT* /PNS GTT** /Guru bantu L P L P Jumlah Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)

17 . Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu. Guru mata pelajaran Matematika Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Pendidikan Agama Seni Budaya PKn Konseling 8 Lainnya: Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang TIDAK sesuai dengan mata pelajaran yang diampu D/D D/ S/D S/S D/D D/ S/D S/S Sarmud Sarmud Jumlah Jumlah. s.d

18 V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA. s.d Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut. Jenis Jumlah Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) Buku panduan pendidik Buku pengayaan Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb). Lainnya:... Total Baik Kondisi (*) Rusak Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan 8. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium biologi... m /siswa, b. luas laboratorium biologi... m, c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut. Jenis Rasio Jumlah Perabot Kursi buah/siswa dan buah/guru Meja kerja buah/ siswa Meja demonstrasi buah/lab Meja persiapan buah/lab Lemari alat buah/lab Lemari bahan buah/lab Bak cuci buah/ kelompok, dan buah di ruang persiapan Peralatan Pendidikan Alat peraga: 8 Model kerangka manusia buah/lab 9 Model tubuh manusia buah/lab 0 Preparat mitosis buah/lab Preparat meiosis buah/lab Preparat anatomi tumbuhan set/lab Preparat anatomi hewan set/lab Gambar kromosom set/lab Gambar DNA set/lab Kondisi (*) Baik Rusak 8

19 Jenis Rasio Jumlah Gambar RNA set/lab Gambar pewarisan Mendel buah/lab 8 Gambar contoh-contoh tumbuhan dari berbagai divisi 9 Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum 0 Gambar/model sistem pencernaan manusia Gambar/model sistem pernapasan manusia Gambar/model sistem peredaran darah manusia Gambar/model sistem pengeluaran manusia Gambar/model sistem reproduksi manusia Gambar/model sistem syaraf manusia Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 8 Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 9 Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 0 Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah set/lab set/lab buah/lab buah/lab buah/lab buah/lab buah/lab buah/lab set/lab set/lab set/lab set/lab set/lab set/lab Gambar pohon evolusi buah/lab Mikroskop monokuler buah/lab Mikroskop stereo binokuler buah/lab Perangkat pemeliharan mikroskop set/lab Gelas benda pak/lab (isi ) Gelas penutup pak/lab (isi 0) 8 Gelas arloji pak/lab (isi 0) 9 Cawan petri pak/lab (isi 0) 0 Gelas kimia 0 buah/lab Corong 0 buah /lab Pipet ukur buah/lab Tabung reaksi kotak/lab (isi 0) Kondisi (*) Baik Rusak 9

20 Jenis Rasio Jumlah Sikat tabung reaksi 0 buah /lab Penjepit tabung reaksi 0 buah /lab Erlenmeyer 0 buah /lab Kotak preparat buah/lab (isi 00) 8 Lumpang dan alu buah/lab 9 Gelas ukur buah/lab 0 Stop watch buah/lab Kaki tiga buah/lab Perangkat batang statif (panjang dan pendek) set/lab Klem universal 0 buah/lab Bosshead (penjepit) 0 buah/lab Pembakar spiritus buah/lab Kasa buah/lab Aquarium buah/lab 8 Neraca buah/lab 9 Sumbat karet lubang buah/lab 0 Sumbat karet lubang 0 buah/lab Termometer 0 buah/lab Potometer buah/lab Respirometer buah/lab Perangkat bedah hewan set/lab Termometer suhu tanah buah/lab Higrometer putar buah/lab Kuadrat buah/lab 8 Petunjuk percobaan buah/percobaan Media Pendidikan 9 Papan tulis buah/lab Kondisi (*) Baik Rusak Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun) Rasio 0 Asam sulfat 00 ml/lab HCL 00 cc/lab Acetokarmin 0 gram/lab Eosin gram/lab Etanol 00 ml/lab Glukosa 00 gram/lab Indikator universal rol/lab Iodium 00 gram/lab 8 KOH 00 gram/lab 9 MnSO 00 gram/lab Jumlah Ketersedian (*) Cukup Tidak 0

21 Bahan Habis Pakai (kebutuhan Ketersedian (*) Rasio Jumlah per tahun) Cukup Tidak 80 NaOH 00 gram/lab 8 Vaseline 00 gram/lab 8 Kertas saring pak/lab Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium Perlengkapan lain Rasio Jumlah 8 Kotak kontak 9 buah/lab 8 Alat pemadam kebakaran buah/lab 8 Peralatan PK buah/lab 8 Tempat sampah buah/lab 8 Jam dinding buah/lab Kondisi (*) Baik Rusak Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di laboratorium 8. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium fisika... m /siswa, b. luas laboratorium fisika... m, c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut. Jenis Rasio Jumlah Perabot Kursi buah/siswa, dan buah/guru Meja kerja buah/ siswa Meja demonstrasi buah/lab Meja persiapan buah/lab Lemari alat buah/lab Lemari bahan buah/lab Kondisi (*) Baik Rusak Bak cuci buah/ kelompok, dan buah di ruang persiapan. Peralatan Pendidikan Bahan dan Alat Ukur Dasar: 8 Mistar buah/lab 9 Rolmeter buah/lab 0 Jangka sorong buah/lab Mikrometer buah/lab Kubus massa sama set/lab Silinder massa sama set/lab Plat set/lab Beban bercelah 0 buah/lab Neraca buah/lab

22 Jenis Rasio Jumlah Pegas buah/lab 8 Dinamometer (pegas presisi) buah/lab 9 Gelas ukur buah/lab 0 Stopwatch buah/lab Termometer buah/lab Gelas Beaker buah/lab Garputala buah/lab Multimeter AC/DC 0 kilo ohm/volt buah/lab Kotak potensiometer buah/lab Osiloskop set/lab Generator frekuensi buah/lab 8 Pengeras suara buah/lab 9 Kabel penghubung set/lab 0 Komponen elektronika set/lab Catu daya buah/lab Transformator buah/lab Magnet U buah/lab Alat Percobaan: Kondisi (*) Baik Rusak Percobaan Atwood atau set/lab Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik Percobaan Papan Luncur set/lab Percobaan Ayunan Sederhana set/lab atau Percobaan Getaran pada Pegas Percobaan Hooke set/lab 8 Percobaan Kalorimetri set/lab 9 Percobaan Bejana Berhubungan set/lab 0 Percobaan Optik set/lab Percobaan Resonansi Bunyi atau set/lab Percobaan Sonometer Percobaan Hukum Ohm set/lab Petunjuk percobaan buah/percobaan Media Pendidikan Papan tulis buah/lab Perlengkapan Lain Kotak kontak 9 buah/lab Alat pemadam kebakaran buah/lab Peralatan PK buah/lab 8 Tempat sampah buah/lab 9 Jam dinding buah/lab Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

23 8. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium kimia... m /siswa, b. luas laboratorium kimia... m, c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut. Jenis Rasio Jumlah Perabot Kursi buah/siswa, dan buah/guru Meja kerja buah/siswa Meja demonstrasi buah/lab Meja persiapan buah/lab Lemari alat buah/lab Lemari bahan buah/lab Lemari asam buah/lab 8 Bak cuci buah/ kelompok, dan buah di ruang persiapan. Peralatan Pendidikan 9 Botol zat buah/lab 0 Pipet tetes 00 buah/lab Batang pengaduk diameter mm dan 0 mm Gelas kimia 0 ml, 0 ml, 0 ml Gelas kimia 00 ml, 000 ml, 000 ml masing-masing buah/lab masing-masing buah/lab masing-masing buah/lab Labu erlenmeyer buah/lab Labu takar volume 0 ml, 00 ml, dan 00 ml masing-masing 0, 0, dan buah/lab Pipet volume ml dan 0 ml masing-masing 0 buah/lab Pipet seukuran volume 0 ml, ml dan 0 ml 8 Corong diameter cm dan 0 cm 9 Mortar diameter cm dan cm masing-masing 0 buah/lab masing-masing 0 dan buah/lab masing-masing dan buah/lab 0 Botol semprot buah/lab Gelas ukur volume 0 ml, 0 masing-masing ml, 00 ml, 00 ml dan 000 ml,,,, dan buah/ lab Buret + klem 0 buah/lab Statif dan klem 0 buah/lab Kaca arloji 0 buah/lab Corong pisah 0 buah/lab Alat destilasi set/lab Neraca set/lab Kondisi (*) Baik Rusak

24 Jenis Rasio Jumlah 8 ph meter set/lab 9 Centrifuge buah/lab 0 Barometer buah/lab Termometer buah/lab Multimeter AC/DC, 0 kilo ohm/volt buah/lab Pembakar spiritus 8 buah/lab Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab Stopwatch buah/lab Kalorimeter tekanan tetap buah/lab Tabung reaksi 00 buah/lab 8 Rak tabung reaksi buah/lab 9 Sikat tabung reaksi 0 buah/lab 0 Tabung centrifuge 8 buah/lab Tabel Periodik Unsur-unsur buah/lab Model molekul set/lab Petunjuk percobaan buah/percobaan Media Pendidikan Papan tulis buah/lab Perlengkapan Lain Kotak kontak 9 buah/lab Alat pemadam kebakaran buah/lab Pengaman kecelakaan kimiawi (seperti shower, masker khusus) set/lab 8 Peralatan PK buah/lab 9 Tempat sampah buah/lab 0 Jam dinding buah/lab Kondisi (*) Baik Rusak Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium Bahan habis pakai: Jumlah Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat, x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zatzat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia Ketersediaan (*) Cukup Tidak Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

25 88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium komputer... m /siswa, b. luas laboratorium komputer... m, c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut. Jenis Rasio Jumlah Kursi siswa buah/siswa Meja buah/ siswa Kursi guru buah/guru Meja guru buah/guru Komputer unit/ siswa, dan unit untuk guru Printer unit/lab Scanner unit/lab 8 Titik akses internet titik/lab 9 LAN Sesuai banyak komputer 0 Stabilizer Sesuai banyak komputer Modul praktek set/komputer Papan tulis buah/lab Kotak kontak Sesuai banyak komputer Tempat sampah buah/lab Jam dinding buah/lab Baik Kondisi (*) Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium 89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa... m /siswa, b. luas laboratorium bahasa... m, c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut. Jenis Rasio Jumlah Kursi siswa buah/siswa Meja siswa buah/siswa Kursi guru buah/guru Meja guru buah/guru Lemari buah/lab Perangkat multimedia set/lab Papan tulis buah/lab 8 Kotak kontak buah/lab 9 Tempat sampah buah/ruang 0 Jam dinding buah/lab Keterangan: * 90. s.d Baik Kondisi (*) Rusak Rusak Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium

26 VI. STANDAR PENGELOLAAN Tujuan sekolah/madrasah. a) b) c) d) e) f) g) 0. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun... sampai tahun... b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki. Tahun... /... Tahun... /... Tahun... /... Tahun... / Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak KTSP Kalender pendidikan/akademik Struktur organisasi sekolah/madrasah Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan Peraturan akademik Tata tertib sekolah/madrasah Kode etik sekolah/madrasah 8 Biaya operasional sekolah/madrasah Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak

27 0. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah. Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat 0. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki 08. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. a) b) c) d) e)

28 09. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran: a) b) c) d) e) Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak KTSP Kalender pendidikan Program pembelajaran Penilaian hasil belajar siswa Peraturan akademik Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak 0. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Pembagian tugas Penentuan sistem penghargaan Pengembangan profesi Promosi dan penempatan Mutasi Tidak dilakukan Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan Tidak dilakukan 8

29 . Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya Tidak dilakukan Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah. a) b) c) d) e). Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah. a) b) c) d) e). Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. a) b) c) d) e) 9

30 Kepemilikan dokumen program pengawasan. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak Pemantauan Supervisi Evaluasi Pelaporan Tindak lanjut Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah 8. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah 0

31 9. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah. Nama Bidang Akademik. Sarana dan prasarana. Kesiswaan Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

32 VII. STANDAR PEMBIAYAAN. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah). Kurun waktu PENDAPATAN Rupiah rupiah rupiah Anggaran pemerintah APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota Sumber anggaran pemerintah lainnya Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP) Biaya pendaftaran Sumbangan orangtua siswa Sumber dana masyarakat lainnya Donasi Yayasan Hibah (block grant) Sumber donasi lainnya Pendapatan lain Penjualan hasil produksi Sumber pendapatan lainnya TOTAL PENDAPATAN PENGELUARAN Langsung pada sekolah/madrasah Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Lainnya

33 Tidak langsung pada sekolah/madrasah Investasi untuk program sekolah/madrasah Lainnya Pengeluaran lain TOTAL PENGELUARAN. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah). Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah) Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidika Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai 8 Alat habis pakai 9 Kegiatan rapat 0 Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasional tidak langsung Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

34 . Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah). Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan total Jumlah Keterangan: * Jabatan diisi dengan:. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),. Guru tetap (GT), dan. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS). Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah). Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan total Jumlah Keterangan: * Jabatan diisi dengan:. Kepala tata usaha (Ka TU),. Tata usaha (TU),

35 . Tenaga perpustakaan (TP),. Tenaga laboratorium (TL),. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),. Tukang kebun (TK),. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS. s.d.. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (dalam rupiah) Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas 8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 9 Daya dan jasa 0 Kegiatan operasional tidak langsung. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan). Tanpa keringanan biaya pendidikan Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah) Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah total. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan). Dengan keringanan biaya pendidikan Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah) Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah total

36 8. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun. Biaya pendaftaran ulang siswa Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah) X XI XII 9. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya. Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan Tingkat Jumlah siswa Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml total Besar pengurangan/ pembebasan biaya/siswa Jumlah (dalam rupiah) Pemberian bea siswa Tingkat Jumlah siswa Besar bea siswa/siswa Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml total Jumlah (dalam rupiah) Bentuk bantuan lainnya Tingkat Jumlah siswa Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml total Besar bantuan lainnya/siswa Jumlah (dalam rupiah)

37 0. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M. Biaya personal yang dikeluarkan siswa Tercantum dalam RKA-S/M Ya Tidak Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ya atau Tidak. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. Kepemilikan Pedoman pengelolaan keuangan. Tahun kepemilikan Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir. Dilaksanakan Pembukuan biaya operasional. Tahun kepemilikan Keterangan: Berilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 00..., jika dilaksanakan.

38 . Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. Dilaksanakan Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan Tahun pembuatan Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 00..., jika dilaksanakan 8

39 VIII. STANDAR PENILAIAN. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian. Nama Guru Mata pelajaran yang diampu Cara sosialisasi yang dilakukan 8 9. Silabus mata pelajaran. Silabus mata pelajaran Kompetensi dasar (KD) 8 9 Kelengkapan silabus * Teknik penilaian Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan Kelengkapan silabus 9

40 8. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru. Nama guru Mata pelajaran yang diampu Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat Teknik penilaian. 8 9 Nama Guru Mata Teknik penilaian yang digunakan* pelajaran Tes Pengamatan penugasan lainnya Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan Teknik penilaian yang digunakan 0. Pengolahan hasil penilaian. Nama guru Mata pelajaran Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian 8 9 0

41 . Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa. Nama guru Mata pelajaran Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan 8 9. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan. Nama guru Mata pelajaran Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan 8 9. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai). Kategori Jumlah Guru yang sudah melaporkan. Guru yang belum melaporkan. Jumlah

42 . Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama. Kategori Jumlah Guru yang sudah melaporkan Guru yang belum melaporkan Jumlah. KKM mata pelajaran. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (-00) 8 9. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan. Penentuan kriteria kenaikan kelas. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Penentuan kriteria kenaikan kelas Hasil putusan rapat 8. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran Hasil putusan rapat

43 9. Penentuan kelulusan siswa. Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah 0. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester. Kegiatan pokok yang dilakukan. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag.. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari. Rapat Penentuan kelulusan siswa. Acara Tgl rapat Jml yang hadir Jumlah tidak hadir Hasil putusan rapat Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN). Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari. Penerbitan dan penyerahan ijazah. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

44 . Penerimaan siswa baru.... Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL, TTD. Salinan sesuai dengan aslinya. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Subbagian Penyusunan Rancangan II pada Bagian Penyusunan Rancangan Peraturan Perundang-undangan dan Bantuan Hukum I, BAMBANG SUDIBYO Simul, S.H. NIP. 9