PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) DI PD TERUS JAYA KABUPATEN CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT

Transkripsi

1 Lampiran Surat No : 067 /EQ.S/I/2016, tanggal 27 Januari 2016 Identitas LV-LK : PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) DI PD TERUS JAYA KABUPATEN CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT I. Nama LV-LK : PT. EQUALITY INDONESIA Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja Kabupaten Bogor Telp. : (0251) Fax. : (0251) eq@equalityindonesia.com Website : Identitas Auditee : II. Nama Pemegang Izin : PD TERUS JAYA Nomor IUIPHHK : /Kep.08/I/IUIPHHK-BPPT/III/2014, tanggal 21 Maret 2014 Jenis Industri : Industri Penggergajian Kayu Kapasitas : M³/tahun Alamat : Kp. Ciawitali RT 006 RW 008, Desa Girimukti, Kecamatan Cisaga, Kabupaten Ciamis, Propinsi Jawa Barat. III Waktu Pelaksanaan : 28 s.d. 30 Desember 2015 IV Hasil Penilaian : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA PD TERUS JAYA KABUPATEN CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT BERHAK MENDAPATKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 27 Januari 2016 PT. EQUALITY INDONESIA Ucep Sucitra, S. Hut. Manager Sub. Div S-LK Industri

2 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 199/EQI-KEP.Cert/I/2016 TENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IUIPHHK PD TERUS JAYA KABUPATEN CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT SK IUIPHHK NOMOR: /Kep.08/I/IUIPHHK-BPPT/III/2014 TANGGAL 21 MARET 2014 KAPASITAS PRODUKSI M³/TAHUN Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada PD Terus Jaya Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 009/EQI-F090 tanggal 15 Januari 2016; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 009/EQI-F037 tanggal 15 Januari 2016 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 178/EQI-F039 tanggal 20 Januari 2016 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 197 tanggal 20 Januari 2016 menunjukkan PD Terus Jaya telah seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK); d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014, PD Terus Jaya telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK). Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide (Pedoman BSN ) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); Halaman 1 dari 4

3 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri pada Hutan Produksi sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015; 13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015 Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; Halaman 2 dari 4

4 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 25. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; 27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : 178/EQI-F065/XII/2015 tanggal 11 Desember MEMUTUSKAN : Menetapkan : PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IUIPHHK PD TERUS JAYA KABUPATEN CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT SK IUIPHHK NOMOR: /Kep.08/I/IUIPHHK-BPPT/III/2014 TANGGAL 21 MARET 2014 KAPASITAS PRODUKSI M³/TAHUN. PERTAMA : PD Terus Jaya dinyatakan LULUS dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 169/EQC-VLK/I/2016. KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 21 Januari 2016 sampai dengan tanggal 20 Januari 2019 selama PD Terus Jaya (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun media elektronik sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KETUJUH : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. Halaman 3 dari 4

5 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 20 Januari 2016 PT EQUALITY Indonesia Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : Ir. Agustri Warsono Direktur Utama 1. Direktur Utama PD Terus Jaya, di Ciamis; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

6

7 RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (1) Identitas LVLK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia b. Nomor Akreditasi : LVLK-006-IDN c. Alamat : Jl. Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor d. Nomor Telepon Nomor Faks : : , equalitycert@gmail.com; eq@equalityindonesia.com e. Direktur : Ir. Agustri Warsono f. Standar : P.95/Menhut-II/2014 jo. P.43/Menhut-II/2014; P.14/VI-BPPHH/2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 g. Tim Audit : 1. Hari Seno Aji, S.Hut (Lead Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) 2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau/Anggota PK) (2) Identitas Auditee a. Nama Pemegang Izin/Hak Pengelolaan : PD Terus Jaya b. Nomor & Tanggal Izin : IUIPHHK Nomor : SK /Kep.08/I/IUIPHHK- BPPT/III/2014 tanggal 21 Maret 2014 c. Kapasitas : Penggergajian kayu M 3 /tahun d. Alamat kantor : Dusun Ciawitali RT 006 RW 008, Desa Girimukti, Kecamatan Cisaga Kabupaten Ciamis Jawa Barat e. Nomor telepon & Fax : - - f. Pengurus - Direktur : H. Cartiwa EQI-F / Halaman 1 dari 10

8 (3) Ringkasan Tahapan Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik (bila dibutuhkan) Pertemuan Pembukaan Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Pertemuan Penutupan Tindakan Koreksi Tanggal 28 Desember 2015 di ruang rapat PD Terus Jaya, Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat Tanggal Desember 2015 Kantor PD Terus Jaya, Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat Observasi di Workshop Penggergajian. Tanggal 30 Desember 2015 di ruang rapat PD Terus Jaya, Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat Tanggal 16 April 2015 Tanggal 28 April 2015 Tidak ada Pertemuan dilaksanakan di Kantor PD Terus Jaya, Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat. Perkenalan auditor, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi awal, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta mengkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan. Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP. Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dengan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6, Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014. Untuk menguji kebenaran data, tim Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI- BPPHH/2014. Menyampaikan ucapan terima kasih PD Terus Jaya atas kerjasamanya selama verifikasi awal. Menyampaikan daftar periksa VLK Menyampaikan Temuan/ Ketidaksesuaian dan Observasi. Pertemuan penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP Pemenuhan tindakan koreksi auditee terhadap indikator d diterima pada tanggal 16 April 2015 berupa Dokumen HO yang diterbitkan oleh Kepala Balai Pelayanan dan Perizinan Terpadu abupaten Ciamis. Sehingga LKS tersebut telah terpenuhi. Pemenuhan tindakan koreksi auditee terhadap indikator Verifier a diterima pada tanggal 28 April 2015 berupa Dokumen Tally sheet penerimaan kayu bulat, pemakaian bahan baku, hasil EQI-F / Halaman 2 dari 10

9 Pengambilan Keputusan Tanggal 20 Januari 2016 di PT EQUALITY Indonesia penggergajian dan hasil produksi pallet, Sehingga LKS tersebut telah terpenuhi. Pemenuhan tindakan koreksi auditee terhadap indikator Verifier e diterima pada tanggal 28 April 2015 berupa Dokumen LMHHKO beserta bukti penyampaian ke dinas terkait. Sehingga LKS tersebut telah terpenuhi. PK mengambil keputusan bahwa PD Terus Jaya seluruh Verifier Standar Verifikasi Legalitas Kayu Lampiran 2.6 Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI- BPPHH/2014 Tanggal 29 Desember 2014 dan dinyatakan LULUS dan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dapat diberikan. (4) Resume Hasil Penilaian : Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi P.1. Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu sah Kriteria K1.1 Unit usaha dalam bentuk : (a) Industri memiliki izin yang sah, dan (b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir Verifier b Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri Verifier c Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri) PD Terus Jaya (Auditee) tidak memiliki Akta Pendirian Perusahaan, sehubungan dengan bentuk hukum perusahaan yang dimiliki adalah perseorangan, tetapi telah memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan Nomor: atas nama: H. Cartiwa dengan alamat: Dusun Ciawitali RT 006 RW 008, Desa Girimukti Kecamatan Cisaga Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat. Identitas pada KTP, yaitu namanya telah sesuai dengan nama pemilik pada Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang dimiliki Auditee. Auditee memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan yang sah dan masih berlaku, yaitu SIUP No / /BPPTPM.03/PK/XII/2015 tanggal 30 Desember Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya. Audtee memiliki dokumen Izin Gangguan (HO) yang telah sesuai dengan peraturan daerah dan telah diterbitkan oleh Camat Cisaga berdasarkan Keputusan Camat Cisaga Pemerintah Kabupaten Ciamis dengan Nomor: EQI-F / Halaman 3 dari 10

10 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier d Tanda Daftar Perusahaan(TDP) Verifier e NPWP Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Verifier.f AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)/ Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)/Surat Izin Lingkungan (SIL)/Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH). Verifier g. IUIPHHK, Izin Usaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT). Verifier.h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK Indikator /14/IG/HO-Kec/2013 tanggal 15 November Data yang tercantum dalam dokumen tersebut sesuai peruntukan dan bidang usahanya dan masih berlaku sampai dengan tanggal 18 September Dokumen TDP yang dimiliki oleh Auditee dengan Nomor : telah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah mengacu pada Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan. Informasi yang tercantum pada TDP sesuai dengan bidang usaha dan peruntukannya. Auditee telah memiliki dokumen Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang diterbitkan oleh KPP Pratama Ciamis Kantor Wilayah DJP Jawa Barat I dengan nomor: , an H. Cartiwa, alamat : Dusun Ciawitali RT 006 RW 008, Desa Girimukti, Kecamatan Cisaga Kabupaten Ciamis. Terdaftar tanggal 19 November NPWP atas nama H. Cartiwa telah sesuai dengan dokumen IUIPHHK. Auditee telah memiliki Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) yang dibuat pada tanggal 16 Oktober 2013 dan telah disampaikan kepada Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup Kabupaten Ciamis pada tanggal 16 Oktober 2013 dengan nomor bukti penerimaan oleh BPLH Nomor 660.1/814/BPLH/2013 dan telah di Cap basah. Auditee telah memperoleh Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Provinsi Jawa Barat dengan Nomor: /Kep.08/I/IUIPHHK-BPPT/III/2014 tertanggal 21 Maret Kapasitas Izin Produksi yang diberikan adalah Meter Kubik/Tahun, dengan total investasi sebesar Rp , Masa berlaku IUIPHHK adalah selama perusahaan masih beroperasi. Auditee telah membuat RPBBI Tahun 2015 dan telah disampaikan kepada Dinas Kehutanan Dan Perkebunan Pemerintah Kabupaten Ciamis dan terdapat Tanda Terima dari petugas penerima tanggal 13 Januari Auditee juga telah menyampaikan laporan realisasi pemenuhan bahan baku IPHHK setiap bulan kepada Kepala Dinas Kehutanan Dan Perkebunan Kabupaten Ciamis. Eksportir produk kayu olahan adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir Produsen EQI-F / Halaman 4 dari 10

11 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK) K1.2 : Importir kayu dan produk kayu Indikator : Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah Verifier Dokumen pengakuan dan /atau pengenal sebagai importir. Indikator Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (due diligence) importir Indikator Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok P.2 Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya K.2.1 Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu impor) dan hasil olahannya Indikator Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah Verifier a Kontrak suplai bahan baku dan/ atau bukti dokumen jual beli Seluruh kayu bulat yang diterima Auditee telah diperiksa oleh petugas dan telah dibuat berita acara serah terima kayu bulat dan ditandatangani oleh pihak dari Auditee dan pemilik kayu. Bahan baku yang diterima auditee berupa kayu bulat yang berasal dari hutan rakyat, yang diperoleh melalui pembelian secara bebas tanpa melalui kontrak Perjanjian Kerja Sama. Verifier b Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier c Berita acara serah terima kayu dan/atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara dilengkapi dengan surat keterangan sahnya hasil hutan EQI-F / Halaman 5 dari 10

12 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier d Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier e Nota dan dokumen keterangan (berita acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari aparat Desa /Kelurahan) yang dapat mejelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP) Verifier f Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri Verifier g Dokumen Sertifikasi Legalitas Kayu/Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari yang dimiliki pemasok dan/atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok Verifier h Dokumen pendukung RPBBI Seluruh kayu yang masuk ke penggergajian Auditee telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah, yaitu Nota Angkutan. Jumlah dokumen angkutan yang diterima sebanyak 3 dokumen dengan volume 6,910 M 3 pada bulan Agustus 2015 dan telah sesuai dengan dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) pada periode yang sama. Untuk penerimaan kayu bulat yang berasal dari pemasok/suplier yang belum memiliki sertifikat legalitas kayu, seluruhnya telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas penanggungjawab dalam pengecekan pemasok dan DKP. Auditee telah membuat RPBBI Tahun 2015 dan telah disampaikan kepada Dinas Kehutanan Dan Perkebunan Pemerintah Kabupaten Ciamis dan terdapat Tanda Terima dari Dinas Kehutanan Dan Perkebunan tanggal 13 Januari 2015 yang ditanda tangani oleh petugas penerima. Indikator : Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB) Verifier b. Bill of Lading (B/L) Verifier c. Packing List (P/L) Verifier d.. Invoice Verifier e Deklarasi impor Verifier f Rekomendasi impor Verifier g Bukti pembayaran bea masuk (bila EQI-F / Halaman 6 dari 10

13 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi terkena bea masuk) Verifier h Dokumen lain yang relevan (diantaranya: CITES) untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya Verifier i Bukti penggunaan kayu impor Indikator : Unit Usaha menerapkan sistem penulusuran kayu Verifier a Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi. Verifier b Laporan produksi hasil olahan. Verifier c Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan. Verifier d Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan Auditee telah memiliki tally sheet/rekaman penerimaan kayu bulat yang dibuat dalam buku catatan pada saat kayu bulat diturunkan dari kendaraaan dan untuk proses penggergajian, rekaman hasil produksi kayu gergajian dicatat dalam Daftar Hasil Kayu Gergajian dan keduanya direkap/dimasukan dalam laporan bulanan produksi kayu gergajian. Dalam pelaksanaan penerimaan kayu bulat dan hasil produksi kayu gergajian, tally sheet/rekaman /laporan awal produksi dapat memberikan informasi ketelusuran asal usul bahan baku. Laporan hasil produksi Auditee periode September November 2015 realisasi produksi dan pemakaian bahan baku tidak ada kegiatan sehingga auditor mengambil pembanding dengan realisasi bulan Agustus 2015, telah sesuai dengan data yang terdapat pada Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) pada periode yang sama. Nilai rendemen Auditee sebesar 51,15% masih masuk dalam standar sesuai dengan Peraturan Direktorat Jenderal Bina Usaha Kehutanan (Perdirjen BUK) Nomor: P.12/VI-BPPHH/2014 tanggal 9 Desember 2014 Tentang Rendemen Kayu Olahan Industri Primer Hasil Hutan Kayu dan terdapat hubungan yang logis antara input output dan hasil rendemen. Kapasitas produksi Auditee berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Pemerintah Provinsi Jawa Barat dengan Nomor: /Kep.08/I/IUIPHHK- BPPT/III/2014 tanggal 21 Maret 2014 adalah sebesar M 3 /Tahun, sedangkan realisasi produksi kayu gergajian Auditee periode September sampai dengan November 2015 adalah nihil karena dalam periode tersebut tidak ada kegiatan produksi, sehingga verifikasi pada bulan sebelumnya yaitu pada bulan Agustus sebesar keping dengan volume sebesar 3,773 M 3, sehingga belum melebihi kapasitas terpasang yang diizinkan. EQI-F / Halaman 7 dari 10

14 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier e. Dokumen LMKB/LMKBK dan LMHHOK Auditee telah memiliki dokumen Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) dan Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK). Dokumen tersebut dibuat setiap bulan dan telah dilaporkan kepada intasi terkait yaitu UPT Penatausahaan Kayu Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Ciamis. Dokumen LMKB dan LMHHOK yang dimiliki Auditee telah sesuai dengan dokumen pendukung lainnya yaitu dokumen penerimaan kayu bulat berupa Nota Angkutan, Laporan Produksi, dokumen pengiriman kayu gergajian berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO). Indikator Periksa pengelolaan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin / industri rumah tangga) Verifier a Dokumen S - LK atau DKP Verifier b Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain) Verifier c Berita acara serah terima kayu yang dijasakan Verifier d Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa. Verifier e Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor, apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa P.3 Keabsahan perdagangan atau pemindahtangnan hasil produksi K3.1 Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik Indikator Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yang sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik Verifier Dokumen angkutan hasil hutan yang sah Seluruh kayu gergajian yang dikirim Auditee selain untuk pengiriman yang digunakan untuk pemakaian sendiri, telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO) yang dilampiri dengan Daftar Kayu Olahan (DKO). FA- KO diterbitkan oleh penerbit FA-KO yang merupakan pemegang Kartu Tenaga Teknis yaitu Tien Fajarwati dengan Nomor Register : /PKG-R/XIII/2014 dengan penempatan sesuai surat Keputusan Jenderal BUK Nomor : SK.356/VI/BPPHP-VII/2/2014 tentang Penetapan Nomor Register Petugas Penerbit FAKO (Kayu Gergajian) dan Kartu Ganis PHPL PKG-R tanggal 10 Februari 2014, berlaku EQI-F / Halaman 8 dari 10

15 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi K.3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor Indikator sampai 09 Februari Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB) K3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor. Verifier a Produksi hasil olahan kayu yang diekspor Verifier b Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB). Verifier c Packing list.(p/l) Verifier d Invoice. Verifier e Bill of Lading (B/L.) Verifier f Dokumen V-Legal untuk produk yang wajib dilengkapi dengan dokumen V - Legal. Verifier g Hasil verifikasi teknis (Laporan Surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis. Verifier h Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar. Verifier i Dokumen lain yang relevan (diantaranya: CITES) untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya. Indikator Implementasi Tanda V - Legal Verifier Tanda V Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan P4 Pemenuhan terhadapperaturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan. K4.1 Pemenuhan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Indikator Prosedur dan implementasi K3. Verifier a Implementasi prosedur K3 Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dalam pelaksanaan kegiatan operasional di lapangan, dan untuk mendukung terlaksananya program K3, Auditee juga telah memiliki penanggungjawab K3 EQI-F / Halaman 9 dari 10

16 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Verifier b Ketersediaan jalur evakuasi dan peralatan K3 seperti Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Alat Pelindung Diri (APD) Verifier c Catatan kecelakaan kerja K4.2 Pemenuhan hak-hak tenaga kerja Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier Ada serikat pekerja atau kebijakan perusahaan yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. berdasarkan Surat Penunjukan penanggungjawab K3 yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perusahaan dengan nomor : 14/KPTS- I/TRJ/VI/2015 pada tanggal 4 Juni Auditee telah mengimplementasikan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di dalam menjalankan kegiatan usahanya, dengan cara membuat jalur evakuasi dan titik berkumpul yang di tempel di tempat terbuka dengan jelas sehingga memudahkan karyawan apabila suatu saat terjadi bencana. Auditee juga telah menyediakan peralatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, seperti Kotak P3K, APAR, Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker dan sarung tangan. Auditee telah memiliki catatan kecelakaan kerja dalam bentuk Form Kecelakaan Kerja. Selama periode bulan September sampai dengan November 2015 dilaporkan tidak terjadi kecelakaan kerja. Untuk menekan tingkat kecelakaan kerja Auditee telah memasang rambu-rambu peringatan K3 dan telah menyiapkan peralatan K3. Auditee merupakan industri jasa penggergajian secara perorangan dan Jumlah karyawannya hanya 6 orang, sehingga belum bisa membentuk serikat pekerja. Tetapi Auditee telah membuat Surat Edaran tentang Kebebasan Berserikat dengan Nomor: 15/SE/TRJ/VI/2015 tanggal 4 Juni 2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan tentang kebebasan untuk terlibat atau membentuk serikat pekerja. Indikator Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) untuk IUIPHHK dan IUI yang memperkerjakan karyawan > 10 orang Verifier Ketersediaan Dokumen KKB atau PP Tidak mempekerjakan anak di bawah umur. Verifier : Tidak ada pekerja yang masih di bawah umur Auditee tidak memperkerjakan tenaga di bawah umur, jumlah karyawan Auditee sebanyak 6 (enam) orang tidak ada yang berusia di bawah 18 tahun. EQI-F / Halaman 10 dari 10