PERSYARATAN DAFTAR ULANG :

Transkripsi

1 PERSYARATAN DAFTAR ULANG : 1. Ijazah / SKHU / Surat Keterangan Lulus yang telah dilegalisir 1 lembar. 2. Melampirkan fotocopy Ijazah dan Transkip akademik diploma yang telah dilegalisir 1 lembar. **bagi mahasiswa alih jenjang/amvulan 3. Melampirkan Surat Keterangan Pindah dari Perguruan Tinggi dengan akreditasi setara atau lebih tinggi 1 lembar. **bagi mahasiswa pindahan 4. Pas foto warna ukuran 3 x 4 (berjas dan berdasi) sebanyak 1 lembar. **ditempel diformulir 5. Melampirkan fotocopy KTP 1 lembar dan Kartu Keluarga 1 lembar. 6. Melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli yang masih berlaku. 7. Melampirkan Surat Keterangan Kesehatan Asli yang terbaru. 8. Melampirkan Surat Pernyataan yang telah ditanda tangani diatas materai Rp 6.000,-. 9. Melampirkan fotocopy Kwitansi telah membayar Biaya Pendaftaran Ulang sesuai dengan ketentuan. **kwitansi dapat diambil di BAAK Unikarta lantai satu & Pembayaran di Bank SYARIAH MANDIRI 10. Formulir ini harap segera dikembalikan sesuai masa daftar ulang yang telah ditentukan. Formulir Daftar Ulang PERHATIAN! Surat Pernyataan GELOMBANG DAFTAR ULANG Legalisir Ijazah Pas Foto Berwarna ukuran 3 x 4 Fotokopi KTP & KK I II III SKCK Asli Surat Ket. Kesehatan Asli Fotokopi Kwitansi Pembayaran **Checklist ini diisi oleh petugas SPMB Unikarta FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN PERTANIAN TEKNIK HUKUM AGAMA ISLAM WARNA MAP KUNING BIRU TUA MERAH MUDA HIJAU MUDA COKELAT MERAH TUA HIJAU TUA

2 FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA UNIKARTA TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019 Pas Foto 3 x 4 I. BIDANG STUDI 1. Fakultas : ( Reguler Khusus) 2. Program Studi : 3. Jenjang Pendidikan : S1 D3 II. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Lengkap : 2. No. KTP : 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan 4. Tempat / Tgl Lahir :.. / Kewarganegaraan / Suku : 6. Agama : 7. Status Nikah : Belum Kawin Kawin Duda / Janda 8. Alamat : 9. Telpon / HP : 10.Pekerjaan :

3 III. LATAR BELAKANG DAN STATUS PENDIDIKAN 1. Tahun Lulus SMA/SMK : 2. Asal SMA/SMK : 3. Status SMA/SMK : Negeri Swasta 4. Alamat SMA/SMK : 5. Apakah Anda pernah terdaftar pada perguruan tinggi lain sebelum kuliah di Unikarta? : Pernah Tidak Pernah Jika jawaban Anda Pernah, **(abaikan pertanyaan apabila jawaban Tidak Pernah ) a) Perguruan Tinggi Asal : b) Fakultas : c) Program Studi : d) NPM Asal : e) Tahun Masuk/Lulus/Pindah :... f) Alamat PT : IV. KELUARGA 1. Nama Ayah Kandung/Wali : 2. Nama Ibu Kandung : 3. Alamat Orang Tua / Wali : 4. Pendidikan Tertinggi a) Ayah Kandung/ Wali : b) Ibu Kandung : 5. Pekerjaan Orang Tua / Wali a) Ayah Kandung / Wali : b) Ibu Kandung :

4 V. UMUM 1. Jenis tempat tinggal Anda saat ini : Rumah Orang Tua Asrama Kamar Sewa / Kost Rumah Pribadi Rumah Keluarga Lain-lain....(sebutkan) 2. Sumber biaya anda untuk kuliah di Unikarta : Orang Tua Beasiswa Tunjangan Tugas Belajar Penghasilan Sendiri Lain-lain..(sebutkan) 3. Status Beasiswa Anda (bila Anda menerima beasiswa atau tunjangan tugas belajar) : Bakat Prestasi Tugas Belajar Beasiswa Swasta Pemda Propinsi Kopertis Lain-lain..(sebutkan) 4. Berapa Lama anda akan menyelesaikan studi di Unikarta? 3 Tahun 8 Bulan 4 Tahun 5 Tahun 6 Tahun Keatas Tenggarong,..

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : Tempat Tanggal Lahir : Alamat Sekarang : No Telp. / Hp. : Fakultas : Program Studi : Jenjang Pendidikan : Strata 1 (S1) Diploma 3 (D3) Dengan ini berjanji untuk : 1. Tunduk dan Patuh terhadap Peraturan dan Ketentuan yang berlaku selama menjadi Mahasiswa pada Universitas Kutai Kartanegara; 2. Berpartisifasi aktif dalam kegiatan yang dilaksanakan oleh Fakultas maupun Universitas; 3. Berusahan semaksimal mungkin untuk Menyelesaikan studi tepat pada waktunya; Apabila saya tidak memenuhi sebagaimana ketiga poin diatas, maka saya bersedia untuk mendapatkan sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani diatas materai tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun dan bertanggungjawab penuh atas pernyataan yang saya buat. Tenggarong,... Mengetahui, Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan (...) (...)