KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre Palangka Raya, Kalimantan Tengah, Telp Fax iainpalangkaraya@kemenag.go.id. Website : PENGUMUMAN REGISTRASI MAHASISWA BARU Nomor : 494 /In.22/II.3/PP.00.9/05/2016 Berasal dari Ditujukan kepada : Kepala Bagian Akademik dan Kemahasiswaan IAIN Palangka Raya. : Calon mahasiswa baru IAIN Palangka Raya yang DITERIMA melalui jalur Seleksi Prestasi Akademik Nasional (SPAN-PTKIN) Tahun Isi Pengumuman : 1. Registrasi dibuka mulai tanggal s.d Persyaratan registrasi adalah sebagai berikut : a. Kartu pendaftaran SPAN atau surat pemberitahuan kelulusan. b. Formulir registrasi yang telah diisi lengkap dan ditempel pas foto terbaru (berwarna/hitam putih). c. Formulir pendaftaran Asrama Ma`had Al-Jami`ah yang telah diisi lengkap dan ditempel pas foto terbaru (berwarna/hitam putih). d. Copy sah ijazah, atau sementara dapat menggunakan SKHU atau SKL dari Kepala Sekolah sebanyak 1 (satu) lembar. e. Membayar UKT (Uang Kuliah Tunggal) bagi yang tidak mengajukan permohonan keringanan UKT, sebesar : - Rp ,- bagi yang memilih Program Studi: IQT, BSA, SKI, BKI, KPI, AHS, ZW, PAI, MPI, PGMI, PGRA, PBA; - Rp ,- bagi yang memilih Program Studi: HES, ESY, PBS, PBI, PFS, PBG. di Bank BRI dengan Nomor Rekening: a.n. Bendahara Penerima IAIN Palangka Raya. f. Melengkapi biodata mahasiswa di SIMAK online dengan alamat: selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus Catatan : mengisi biodata online dilakukan setelah ybs melakukan pembayaran dan mendapatkan NIM (Nomor Induk Mahasiswa) dari Bagian Mikwa IAIN Palangka Raya. 3. Prosedur registrasi adalah sebagai berikut : a. Menyerahkan persyaratan registrasi (poin 2.a,b,c,d) dan bukti setor UKT (bagi yang tidak mengajukan permohonan keringanan) di loket Bagian Mikwa IAIN Palangka Raya. b. Bagian Pendaftaran akan memverifikasi berkas dan bukti pembayaran. c. Setelah terverifikasi, Bagian Pendaftaran akan memberikan NIM (Nomor Induk Mahasiswa) melalui SMS dari nomor: ke nomor ybs sesuai yang tertera dalam formulir registrasi, kecuali bagi yang mengajukan permohonan keringanan UKT.

2 d. Bagi yang mengajukan permohonan keringanan UKT, pembayaran UKT akan dijadwalkan kemudian. e. Bagi yang mengajukan permohonan keringanan UKT dan bidikmisi, berkas pendaftaran diserahkan bersamaan dengan berkas registrasi. f. Bagi yang mengajukan permohonan bidikmisi wajib menyetorkan UKT terlebih dahulu. Uang setoran tersebut akan diganti/ dikembalikan setelah permohonan ybs diterima dan dana bidikmisi ybs dicairkan oleh negara. 4. Berkas pendaftaran dapat dikirim melalui dengan format file *.pdf. 5. Hal-hal yang belum jelas sehubungan dengan pengumuman ini dapat ditanyakan langsung ke Bagian Mikwa IAIN Palangka Raya atau kontak person (Hamdinor), (Nanang HD). Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui sebagaimana mestinya. Palangka Raya, 23 Mei 2016 Kepala Bagian Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni, Nanang Hamdani, S.Ag. NIP

3 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre Palangka Raya, Kalimantan Tengah, Telp Fax iainpalangkaraya@kemenag.go.id. Website : FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2016/2017 A. DATA MAHASISWA 1. Nama : Nomor Pendaftaran : Tempat / Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda Janda 6. Diterima Melalui Jalur : SPAN-PTKIN UM-PTKIN Undangan Lokal/Mandiri 7. Pada Program Studi :... Jurusan / Jenjang :... Fakultas : Alamat di Palangka Raya :... Kelurahan / Kecamatan : Nomor Kontak : Sumber Biaya Kuliah : Orang Tua Wali Mandiri Lainnya B. DATA ORANG TUA / WALI / KELUARGA 11. A Y A H a. Nama :... b. Pendidikan Terakhir :... c. Pekerjaan :... e. Alamat : f. Nomor Kontak : I B U a. Nama :... b. Pendidikan Terakhir :... c. Pekerjaan :... e. Alamat : f. Nomor Kontak :...

4 13. W A L I a. Nama :... b. Pendidikan Terakhir :... c. Pekerjaan :... e. Alamat : f. Nomor Kontak : Jumlah Saudara : Usia Sekolah =... orang Kuliah =... orang C. DATA SEKOLAH ASAL 15. Sekolah Asal : MAN MAS SMAN/SMKN SMAS/SMKS 16. Nama Sekolah :... Alamat : Telepon :... Tahun Lulus :... Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika di kemudian hari terbukti bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini ternyata tidak benar dan/atau berakibat kepada kerugian Negara, maka saya bersedia menerima sanksi dan mempertanggungjawabkannya secara hukum. Palangka Raya, Pas foto (berwarna/ hitam putih) 3x4 cm Mahasiswa Ybs. ( ) Persyaratan dan lampiran : a. Kartu pendaftaran atau surat pemberitahuan kelulusan. b. Formulir pendaftaran Asrama Ma`had Al-Jami`ah yang telah diisi lengkap dan ditempel pas foto terbaru (berwarna/hitam putih). c. Copy sah ijazah, atau sementara dapat menggunakan SKHU atau SKL dari Kepala Sekolah sebanyak 1 (satu) lembar. d. Bukti setor UKT (Uang Kuliah Tunggal) bagi yang tidak mengajukan permohonan keringanan UKT.

5 BIODATA ANGGOTA MA`HAD ALJAMIAH IAIN PALANGKA RAYA TAHUN AKADEMIK 2016/2017 Pas foto (color / black white) 4 x 6 cm A. DATA MAHASISWA 1. Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 4. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda Janda 5. Program Studi :... Jurusan / Jenjang :... Fakultas : Alamat Asal :... Kelurahan / Kecamatan :... Kabupaten / Kota :... Provinsi : Nomor Kontak : Bahasa Asing yang Dikuasai :... Aktif Pasif... Aktif Pasif 9. Bakat yang Dimiliki : Penyakit yang Pernah Diderita : Penyakit yang Sedang Diderita :... B. DATA ORANG TUA / WALI 12. A Y A H a. Nama :... b. Pendidikan Terakhir :... c. Pekerjaan :... e. Alamat : f. Nomor Kontak :...

6 13. I B U a. Nama :... b. Pendidikan Terakhir :... c. Pekerjaan :... e. Alamat : f. Nomor Kontak : W A L I a. Nama :... b. Pendidikan Terakhir :... c. Pekerjaan :... e. Alamat : f. Nomor Kontak :... C. DATA SEKOLAH ASAL 15. Sekolah Asal : MAN MAS SMAN/SMKN SMAS/SMKS 16. Nama Sekolah :... Alamat :... Telepon : Tahun Lulus : Pondok Pesantren : Tidak Pernah Pernah, selama... tahun. Nama :... Alamat :... Selanjutnya, saya menyatakan: BERSEDIA untuk tinggal di Asrama Ma`had Aljamiah dan mengikuti semua peraturan dan ketentuan yang berlaku; TIDAK BERSEDIA untuk tinggal di Asrama Ma`had Aljamiah, namun tetap bersedia mengikuti semua rangkaian kegiatan yang diselenggarakan di Ma`had Aljamiah. Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika di kemudian hari terbukti bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini ternyata tidak benar dan/atau berakibat kepada kerugian Negara, maka saya bersedia menerima sanksi dan mempertanggungjawabkannya secara hukum. MENGETAHUI/MENYETUJUI Orang Tua/Wali Palangka Raya,... Mahasiswa Ybs. ( ) ( )