NILAI SHOCK INDEX SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS TERHADAP PENDERITA SEPSIS DAN SEPSIS BERAT TESIS. Oleh RIKI MULJADI NIM :

Transkripsi

1 NILAI SHOCK INDEX SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS TERHADAP PENDERITA SEPSIS DAN SEPSIS BERAT TESIS Oleh RIKI MULJADI NIM : DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2015

2 NILAI SHOCK INDEX SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS TERHADAP PENDERITA SEPSIS DAN SEPSIS BERAT TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Oleh RIKI MULJADI NIM : DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2015

3 Judul Tesis Nama Mahasiswa : NILAI SHOCK INDEX SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS TERHADAP PENDERITA SEPSIS DAN SEPSIS BERAT : Riki Muljadi NIM : Program Studi Konsentrasi : Magister Kedokteran Klinik : Ilmu Penyakit Dalam Menyetujui, Komisi Pembimbing dr. Josia Ginting, SpPD-KPTI FINASIM Pembimbing I dr. Tambar Kembaren, SpPD Pembimbing II Program Magister Kedokteran Klinik Sekretaris Program Studi Dekan Dr. Murniati Manik, Msc, SpKK,SpGK Prof.Dr.Gontar A.Siregar,Sp.PD-KGEH NIP NIP Tanggal lulus : 15 Januari 2015

4 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar. Nama : Riki Muljadi NIM : Tanda Tangan :

5 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Riki MUljadi NIM : Program Studi Konsentrasi Jenis Karya : Magister Kedokteran Klinik : Ilmu Penyakit Dalam : Tesis Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Nonexclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul : NILAI SHOCK INDEX SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS TERHADAP PENDERITA SEPSIS DAN SEPSIS BERAT beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini, berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat, dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Medan Pada tanggal : 15 Januari 2015 Yang menyatakan Riki Muljadi

6 Telah diuji Pada Tanggal : 15 Januari 2015 PANITIA PENGUJI TESIS Ketua Anggota : Prof. dr. Gontar A.Siregar,SpPD-KGEH : Prof.dr. Haris Hasan,SpPD,Sp.JP (K) dr. Armon Rahimi, Sp.PD,KPTI dr. Leonardo B. Dairi, Sp.PD,KGEH

7 Telah diuji Pada Tanggal : 15 Januari 2015 PANITIA PENGUJI TESIS Ketua Anggota : Prof. dr. Gontar A.Siregar,SpPD-KGEH : Prof.dr. Haris Hasan,SpPD,Sp.JP (K) dr. Armon Rahimi, Sp.PD,KPTI dr. Leonardo B. Dairi, Sp.PD,KGEH

8 ABSTRAK NILAI SHOCK INDEX SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS TERHADAP PENDERITA SEPSIS DAN SEPSIS BERAT Riki Muljadi, Tambar Kembaren, Josia Ginting, Divisi Penyakit Tropik Infeksi - Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Medan Latar Belakang Sepsis jika tidak segera didiagnosis dan ditangani akan menyebabkan kegagalan fungsi organ yang akhirnya menyebabkan kematian. Penilaian derajat keparahan pada penderita sepsis dan sepsis berat pada awal penderita masuk masa rawatan adalah sangat penting dalam hal menentukan beratnya penyakit. Salah satu penilaian derajat keparahan adalah shock index yaitu perbandingan antara denyut jantung terhadap tekanan sistolik. Nilai shock index keadaan pada normal adalah 0,5-0,7. Penelitian ini diikuti hingga 30 hari terhadap penderita sepsis dan sepsis berat serta bertujuan untuk mengetahui apakah nilai shock index dapat dipergunakan sebagai prediktor mortalitas berbagai etiologi ini. Tujuan Untuk mengetahui apakah nilai shock index dapat dipergunakan sebagai prediktor mortalitas terhadap penderita sepsis dan sepsis berat. Bahan dan Cara : Penelitian dilakukan dengan menggunakan metode cohort terhadap penderita dewasa yang memenuhi kritesia sepsis yang masuk rawatan ke IGD RSUP Haji Adam Malik Medan,November 2013 hingga Agustus Dilakukan pemeriksaan klinis dengan penilaian shock index 1, setelah 2 jam kemudian dengan dilakukan penilaian shock index 2 serta dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa darah perifer lengkap,fungsi hati, fungsi ginjal, plasma procalcitonin,kultur darah, kultur spesimen sumber infeksi, setelah 24 jam masa rawatan dilakukan penilaian shock index 3 dan diikuti perkembangan penderita untuk selanjutnya dihubungkan terhadap mortalitas dalam 30 hari. Cut-off nilai shock index yang digunakan adalah 1. Analisa data menggunakan uji Uji Kolmogorov Smirnov, Uji t- Independen dan Uji Mann-Whitney. Hasil : Diperoleh 42 penderita dari masing masing kelompok subjek penelitian dengan sepsis dan sepsis berat yang memenuhi kriteria, jenis kelamin wanita 44 orang (52,38 %) dan jenis kelamin pria 40 orang (47,61 %),retata usia ± tahun. Penyebab infeksi terbanyak diperoleh 26 (32,5%) kasus infeksi saluran nafas, 19(23,7%) kasus bedah, 14(17,5%) kasus infeksi pada saluran pencernaan, 12(15%) kasus infeksi saluran kemih, dan 9(11,25%) kasus infeksi lainnya Mortalitas tertinggi diperoleh berturut turut pada penderita dengan nilai shock index , shock index , shock index Rerata shock index adalah 1.34, p < 0,005 dianggap secara statistik bermakna. Kesimpulan : Nilai shock index yang semakin tinggi menggambarkan kejadian angka mortalitas yang semakin besar. Sehingga nilai shock index dapat digunakan sebagai prediktor mortalitas terhadap penderita dengan sepsis maupun sepsis berat yang di rawat di rumah sakit. Kata Kunci : sepsis dan sepsis berat, shock index, mortalitas

9 SHOCK INDEX AS A PREDICTOR OF MORTALITY IN PATIENTS WITH SEPSIS AND SEVERE SEPSIS Riki Muljadi, Tambar Kembaren, Josia Ginting, Division of Tropical Diseases and Infection-Department of Internal Medicine Faculty of Medicine University of Sumatera Utara Medan ABSTRACT Background Sepsis if not promptly diagnosed and untreated will lead to multi-organ failure that ultimately leads to death. Assessment of the degree of severity in patients with sepsis and severe sepsis patients included in the initial period of treatment is very important in terms of determining the severity of the disease. One is the assessment of the degree of severity of shock index is the ratio between the heart rate to systolic pressure. Value of shock index in the normal state is from 0.5 to 0.7. This study was followed up to 30 days to patients with sepsis and severe sepsis, and aims to determine whether the shock value of the index can be used as a predictor of mortality various etiologies of this. Objective To determine whether the shock index can be used as a predictor of mortality in patients with sepsis and severe sepsis. Materials and Methods: The study was conducted by using a cohort of adult patients which is accordance with the inclusion criteria of sepsis, incharged to the ER of Haji Adam Malik hospital in Medan, started from November 2013 to August Preceded by clinical examination to assessment of shock index 1, than after 2 hours with an assessment of shock index 2 and laboratory examination for complete peripheral blood, liver function, kidney function, plasma procalcitonin, blood culture, a culture specimen source of infection, after 24 hours of treatment will assessment again shock index 3 and followed the development of the next patient to be linked to mortality in 30 days. cut-off values of shock index is 1. Analysis of the data using the Kolmogorov-Smirnov test, independent t-test and Mann-Whitney test. Results: Retrieved 42 patients from each group of research subjects with sepsis and severe sepsis which is according to the sepsis criteria, female 44 patients (52.38%) and male 40 patients (47.61%), average ages was ± 9,017 years. The cause of most infections acquired 26 (32.5%) cases of respiratory tract infections, 19 (23.7%) surgical cases, 14 (17.5%) cases of infection of the gastrointestinal tract, 12 (15%) cases of urinary tract infection, and 9 (11.25%) cases of other infections acquired consecutive highest mortality in patients with shock index 1 1:40, shock index , shock index 3 1:29. The mean shock index is 1.34, p <0.005 was considered statistically significant. Conclusion: The higher of value of shock index describes the events that the greater mortality, and vice versa. So the value of shock index can be used as a predictor of mortality of patients with sepsis and severe sepsis were treated in hospital. Keywords: sepsis and severe sepsis, shock index, mortality

10 KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan kasih dan berkatnya serta telah memberikan kesempatan kepada saya sehingga dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: Nilai Shock Index Sebagai Prediktor Mortalitas Terhadap Penderita Sepsis dan Sepsis Berat yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran. Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: 1. (Alm) dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H ADAM MALIK MEDAN yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini. 2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam (Alm) dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam dr.zainal Safri, SpPD, SpJP yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa. 3. Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, SpA(K) sebagai Rektor Universitas Sumatera Utara saat saya diterima sebagai peserta pendidikan spesialis penyakit dalam. 4. (Alm) dr. H. Syafii Pilliang, SpPD-KEMD yang bersedia memberi rekomendasi dan motivasi untuk terus berjuang agar saya bisa mengikuti pendidikan ini. Semoga semua jasa dan budi baik ini dibalas oleh Allah SWT. 5. Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH sebagai dekan FK USU saat saya diterima sebagai peserta pendidikan spesialis penyaki dalam. 6. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Josia Ginting, SpPD-KPTI FINASIM dan dr. Tambar Kembaren, SpPD sebagai pembimbing tesis, yang telah

11 memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Tuhan Yesus memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga. 7. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr Pirngadi / RSUP H Adam Malik medan : Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH., Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM., Prof. dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi., Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV., Prof. dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK., Prof. dr. OK Moehad Sjah, SpPD-KR., Prof. dr. Lukman H. Zain, SpPD-KGEH., Prof. dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Prof. dr. Azmi S Kar, SpPD-KHOM., Prof. dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH., Prof. dr. Haris Hasan, SpPD-SpJP(K)., dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD., dr. A Adin St Bagindo, SpPD-KKV., dr. Lutfi Latief, SpPD-KKV., dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (Alm)., dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD., DR.dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH., dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH., dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH (Alm)., dr. Sri M Sutadi, SpPD-KGEH.,dr. Mabel Sihombing, SpPD- KGEH., dr. Salli R. Nasution, SpPD-KGH (Alm)., DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH., dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP., dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH., dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD., DR. Dr Umar Zein, SpPD-KPTI-DTM&H-MHA., dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI., dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP., dr. EN. Keliat, SpPD-KP., DR. dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR., dr. Leonardo Dairy, SpPD-KGEH., dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer., dr. Tambar Kembaren, SpPD-KPTI., dr. Mardianto, SpPD-KEMD., dr. Santi Safril, SpPD-KEMD., dr Zuhrial, SpPD., dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI., dr.zainal Safri, Sp.PD-Sp.JP yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan. 8. dr.arianto Purba,Sp.PD.,dr.M.Bastanta Tarigan,Sp.PD-KEMD., dr. Daud Ginting, SpPD., dr. Saut Marpaung, SpPD., dr. Ilhamd, SpPD., dr. Calvin Damanik, SpPD., dr. Jerahim Tarigan, SpPD.,dr. Endang, SpPD., dr. T. Abraham, SpPD., dr. Soegiarto Gani, SpPD., dr. Savita Handayani,

12 SpPD.,dr. Fransiskus Ginting, SpPD., dr. Deske Muhadi Rangkuti, SpPD., dr. Syafrizal Nasution, Sp.PD.,dr. Anita Rosari Dalimunthe, Sp.PD, dr. Leni Sihotang, Sp.PD.,dr. Ida Nensi Gultom, SpPD., Dr. Imelda Rey, SpPD., dr. Taufik Sungkar, SpPD., Dr. Wika Hanida, SpPD., dr. Radar R Ginting, SpPD., dr. Ameliana Purba, SpPD.,dr. Restuti H. Saragih,Sp.PD., dr. Dina Aprillia Ariestine,Sp.PD.,dr. Sumi Rahmadani, Sp.PD.,dan dr. Aron Pase, Sp.PD., sebagai dokter kepala ruangan / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini. 9. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini. 10. Kepada teman-teman seangkatan yang memberikan dorongan semangat: dr. Naomi N Dalimunthe, dr. Elisabeth Sipayung, dr. Sari Harahap, dr. Herlina Yani, dr. Ratna Karmila, dr. Nelila P Fitriani Siregar, dr. Katharine, dr. Ester Morina Silalahi, dr. Bayu Rusfandi Nst, dr. Doharjo Manullang, dr. Muhammad Budiman, dr. M. Azhari, dr. Wirandi Dalimunthe, dan dr. Agustina. Juga para sejawat dan PPDS interna lainnya yang tidak dapat saya sebut satu persatu, paramedik dan Syarifuddin Abdullah, Kak Leli, Erjan, Deni, Fitri, Wanti, Yanti, Tika dan Sari atas kerjasama yang baik selama ini. 11. Para co-asisten dan petugas kesehatan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RS Haji Medan / RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini. 12. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini. Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda (Alm) Dr. Johannes Muljadi dan ibunda Dr. Veronica Lianawati Ramali yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasajasanya ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan.

13 Semoga Tuhan Yesus memberikan kesehatan dan kebahagian kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi. Demikian juga mertua saya Surjiadi dan Liong Njoek Jung yang telah mendukung, membimbing, menyemangati dan menasihati agar kuat dalam menjalani pendidikan, saya ucapkan terimakasih yang setulusnya, kiranya Bapa yang di surga selalu memberikan kesehatan dan kebijaksaaan kepada kalian orangtua yang sangat saya cintai dan sayangi. Kepada istriku tercinta Nichole Josephine Fenni, S.Com terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, semoga apa yang kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan senantiasa diberkati oleh Tuhan Yesus. Demikian pula kepada putriku tercinta Michelle Janice Muljadi, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini. yang selalu menjadi penambah semangat serta pelipur lara dikala senang dan susah semoga apa yang kita jalani bersama selama ini menjadi pendorong untuk mencapai cita cita yang lebih baik lagi. Kepada adikku Dr. Edward Muljadi, Sp.OG yang telah banyak membantu memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya. Kepada adik iparku Fenna, S.Com terimakasih atas semua bantuan dan doa yang telah diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini. Kepada semua pihak baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin kami ucapkan satu persatu yang telah membantu kami dalam menyelesaikan pendidikan spesialis ini, kami ucapkan banyak terima kasih Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Tuhan Kita Yesus Kristus. Medan, 15 Januari 2015 Penulis

14 DAFTAR ISI Abstrak... Abstract... Kata Pengantar... Daftar Isi... Daftar Tabel... Daftar Gambar... Daftar Singkatan... Daftar Lampiran... Halaman i ii iii viii x xi xii xiv BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Perumusan Masalah Hipotesa Penelitian TujuanPenelitian Tujuan Umum Tujuan Umum Manfaat Penelitian... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Defenisi Sepsis Epidemiologi Sepsis Patofisiologi Sepsis Sirkulasi Mikro Pengaturan Sirkulasi Mikro Mekanisme Disfungsi Organ Hubungan Inflamasi dan Koagulasi Respon Homeostasis Systemic Inflamatory Response Syndrome. 2.5 Shock Index Kriteria Klinis Pemeriksaan Penunjang Sepsis Prognosis BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL Kerangka Konsep Definisi Operasional

15 BAB IV METODOLOGI PENELITIAN Desain Penelitian Waktu dan Tempat Penelitian Subjek Penelitian Besar Sample Kriteria Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Cara Kerja dan Alur Penelitian Analisa Data Ethical Clearance dan Informed Consent Kerangka Operasional BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil Penelitian Karakteristik Dasar Subjek Penelitian Pembahasan BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA... 43

16 DAFTAR TABEL Halaman Tabel Parameter Klinis Variabel Penelitian Antara Kelompok Sepsis dengan Sepsis Berat Tabel Sensitivitas dan Spesifisitas Nilai Shock Index terhadap Mortality Tabel Gambaran Pola Kuman Terhadap Mortalitas.. 35 Tabel Gambaran Sensitifitas terhadap Antibiotik. 36 Tabel Gambaran Nilai Shock Index Terhadap Mortalitas pada kelompok 39 Penderita Sepsis dan Sepsis Berat Tabel Cut Off Point, Sensitivitas dan Spesifisitas Nilai Shock Index 39

17 DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1 Defenisi Sepsis,Sepsis Berat dan Sepsis Shock... 6 Gambar 2 Angka Kejadian Infeksi di RSUP H Adam Malik, Januari-June Gambar 3 Patofisiologi Pathway Sepsis.. 10 Gambar 4 Kaskade Kegagalan Organ Akibat disfungsi Sirkulasi mikro, Pada Sepsis 11 Gambar 5 Kaskade Perjalanan SIRS dan Sepsis... 15

18 DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG ACCP AT BB BMI CRP dl DBP ECG EGDT FK HR IGD IMT : American College of Chest Physician : Antithrombin : Berat Badan ; Body Mass Index : C-Reactive Protein : DesiLiter : Diastolic Blood Pressure : Electrocardiografi : Early Goal Directed Therapy : Fakultas Kedokteran : Heart Rate : Instalasi Gawat Darurat : Index Masa Tubuh IL-1 : Interleuikin 1 IL-6 : Interleuikin 6 IL-8 : Interleuikin 8 inos INOS INR Kg L MMDS MODS mg : inducible Nitric Oxide Synthase : Infeksi Nosokomial : International Normalized Ratio : Kilogram : Liter : Microcirculatory and Mitochondrial Distress Syndrome : Multiple Organ Disfungsi Syndmme : Milligram

19 Mmol NO PAF pco2 RSUP RSUD RSHAM SI SIRS SCCM SBP TNF-α TF TFPI t-pa TAFI USA USU WHO : Millimol : Nitrit Oxida : Platelet Activating Factor : Tekanan Parsial Carbon Dioxida Arteri : Rumah Sakit Umum Pusat : Rumah Sakit Umum Daerah : Rumah Sakit Haji Adam Malik : Shock Index : Systemic Inflammatory Response Syndrome : Society of Critical Care Medicine : Sistolic Blood Pressure : Tumor Necrosis Factor alpha : Tissue Factor : Tissue Factor Pathway Inhibitor : tissue Plasminogen Activator : Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor : United State of America : : World Health Organization

20 DAFTAR LAMPIRAN Halaman LAMPIRAN 1. Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian LAMPIRAN 2. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian LAMPIRAN 3. Lembar Persetujuan Subjek Penelitian LAMPIRAN 4. Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian LAMPIRAN 5. Master Tabel Hasil Penelitian LAMPIRAN 6. Analisa Statistik LAMPIRAN 7. Daftar Riwayat Hidup... 97