HUBUNGAN KADAR HIGH SENSITIVITY - C REACTIVE PROTEIN DENGAN DERAJAT STENOSIS ARTERI KORONER PADA PASIEN ANGINA PEKTORIS STABIL TESIS

Transkripsi

1 i HUBUNGAN KADAR HIGH SENSITIVITY - C REACTIVE PROTEIN DENGAN DERAJAT STENOSIS ARTERI KORONER PADA PASIEN ANGINA PEKTORIS STABIL TESIS Oleh JOHANNES BERNAD ROH DEARMA PURBA NIM: DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2012

2 ii HUBUNGAN KADAR HIGH SENSITIVITY - C REACTIVE PROTEIN DENGAN DERAJAT STENOSIS ARTERI KORONER PADA PASIEN ANGINA PEKTORIS STABIL TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Oleh JOHANNES BERNAD ROH DEARMA PURBA NIM : DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2012

3 iii Judul Tesis : HUBUNGAN KADAR HIGH SENSITIVITY - C REACTIVE PROTEIN DENGAN DERAJAT STENOSIS ARTERI KORONER PADA PASIEN ANGINA PEKTORIS STABIL Nama Mahasiswa : Johannes Bernad Roh Dearma Purba NIM : Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam Menyetujui Pembimbing Tesis I Pembimbing Tesis II (dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP-FIHA) (dr. Zainal Safri, SpPD-SpJP) Disahkan oleh: Ketua Program Studi Kepala Departemen (dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH) (dr. Salli Rosefi Nasution, SpPD-KGH) Tanggal Lulus : 26 April 2012

4 iv HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar Nama : Johannes Bernad Roh Dearma Purba NIM : Tanda Tangan :

5 v HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Johannes Bernad Roh Dearma Purba NIM : Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul : Hubungan Kadar High Sensitivity - C Reactive Protein Dengan Derajat Stenosis Arteri Koroner Pada Pasien Angina Pektoris Stabil beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini, berhak menyimpan, mengalihmedia/ formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Medan Pada tanggal : 27 April 2012 Yang menyatakan ( Johannes Bernad Roh Dearma Purba )

6 i KATA PENGANTAR Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: Hubungan Kadar High Sensitivity - C Reactive Protein Dengan Derajat Stenosis Arteri Koroner Pada Pasien Angina Pektoris Stabil yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran. Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: 1. dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK. USU / RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tesis ini. 2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam dr. Zulhelmi Bustami, SpPD- KGH dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam dr. Zainal Safri, SpPD,SpJP yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa. 3. Prof. dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP (K) sebagai dekan FK USU ketika saya diterima sebagai peserta pendidikan spesialis penyakit dalam. Demikian juga kepada Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH dan Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH yang bersedia memberi rekomendasi dan motivasi untuk terus berjuang agar saya bisa mengikuti pendidikan ini. Semoga semua jasa dan budi baik ini dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa. 4. Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam saat penulis diterima sebagai peserta pendidikan spesialis, Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH. Terimakasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis. 5. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (FIHA) dan kepada

7 ii dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga. 6. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD dr. Pirngadi / RSUP H Adam Malik Medan: Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum Nasution, SpPD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD- KKV, SpJP (K), Prof. dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK, Prof. dr. OK Moehad Sjah, SpPD-KR, Prof. dr. Lukman H. Zain, SpPD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Prof. dr. Azmi S Kar, SpPD- KHOM., Prof. dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, SpPD, SpJP(K), dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD, dr. A. Adin St Bagindo, SpPD-KKV, dr. Lutfi Latief, SpPD-KKV, dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (Alm), dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD, dr. Rustam Effendi YS, SpPD- KGEH, dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH, dr. Betthin Marpaung, SpPD- KGEH, dr. Sri M Sutadi, SpPD-KGEH, dr. Mabel Sihombing, SpPD- KGEH, dr. Salli R. Nasution, SpPD-KGH, DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, Dr. dr. Umar Zein, SpPD-KPTI-DTM&H-MHA, dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP (FIHA), dr. EN. Keliat, SpPD-KP, DR. dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, dr. Leonardo B Dairi, SpPD-KGEH, dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer, dr. Mardianto, SpPD-KEMD, dr. Santi Safril, SpPD-KEMD, dr Zuhrial, SpPD, yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan. 7. dr. R. Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH (Alm), dr. Daud Ginting, SpPD, dr. Tambar Kembaren, SpPD, dr. Saut Marpaung, SpPD, dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH, dr. Ilhamd, SpPD, dr. Calvin Damanik, SpPD, dr.

8 iii Rahmat Isnanta, SpPD, dr. Jerahim Tarigan, SpPD, dr. Endang, SpPD, dr. T. Abraham, SpPD, dr. Soegiarto Gani, SpPD, dr. Savita Handayani, SpPD, dr. Fransiskus Ginting, SpPD, dr. Deske Muhadi, SpPD, dr. Syafrizal Nst, SpPD, dr. Ida Nensi Gultom, SpPD, dr. Imelda Rey, SpPD, dr. Anita Rosari, SpPD, dr. Wika Hanida, SpPD, dr. Radar R Ginting, SpPD, dr. Ameliana Purba, SpPD, dr. Henny Syahrini Lubis, SpPD, dr. Riri Andri Muzasti, SpPD dan dr. Taufik Sungkar, SpPD, sebagai dokter kepala ruangan / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini. 8. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.. 9. Kepada teman-teman seangkatan selama pendidikan yang memberikan dorongan semangat: dr. Halomoan Budi Susanto, SpPD, dr. Fahmi, dr. Trio A. L. Putra, SpPD, dr. Alfred T Situmorang, SpPD, dr. Terang Meliala, dr. Melati Nasution, dr. Sumi Ramadhani. Juga para teman sejawat dan PPDS interna lainnya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, paramedik dan Syarifuddin Abdullah, Kak Leli, Erjan, Deni, Fitri, Ita, Wanti, Yanti, Tika (lab HOM) dan Sari atas kerjasama yang baik selama ini. 10. Para co-asisten dan petugas kesehatan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RS Haji Medan / RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini. 11. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini. Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda tercinta dr. Chrisman Edward Purba dan ibunda Rellyana Saragih yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-

9 iv jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan kesehatan dan kebahagian kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi. Demikian juga buat mertua saya Drs. Mardimpan Siahaan dan Herlina br Rumahorbo yang telah mendukung, membimbing, menyemangati dan menasihati agar kuat dalam menjalani pendidikan, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Semoga Allah memberikan kesehatan dan kebahagiaan kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi. Kepada istriku tercinta Lely Siahaan, SE dan kedua putriku tersayang Laura Yohanna Angelia Purba dan Lidya Yolanda Anastasia Purba, terima kasih yang tak terhingga atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini. Semoga apa yang kita capai dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati Tuhan. Kepada kakakku Revi Kristina Purba, SE dan kedua abangku Jhon Henry Purba, ST dan Jhon Eddy Purba, SP serta adikku Jhon Vrisco Purba, ST, Renny Chrisna Purba, SE yang telah banyak membantu serta memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya. Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Tuhan Yang Maha Esa yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang. Medan, April 2012 Penulis

10 v Abstrak Hubungan Kadar High Sensitivity - C Reactive Protein Dengan Derajat Stenosis Arteri Koroner Pada Pasien Angina Pektoris Stabil Johannes Purba, Zainal Safri, Refli Hassan Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran RSUP.H.Adam Malik Medan Latar Belakang Penyakit Jantung Koroner (PJK) masih merupakan masalah kesehatan yang serius dan mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Aterosklerosis merupakan dasar penyebab terjadinya PJK. Inflamasi berperanan penting dalam proses terjadinya aterosklerosis. Studi prospektif menunjukkan bahwa marker inflamasi high sensitivity - C Reactive Protein (hs-crp) serum merupakan prediktor terhadap kejadian kardiovaskular. Masih menjadi perdebatan apakah peningkatan kadar hs-crp serum berhubungan dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner yang dibuktikan dari pemeriksaan angiografi. Tujuan : Untuk mengetahui apakah peningkatan kadar hs-crp serum berhubungan dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner pada pasien angina pektoris stabil Bahan dan Cara : Penelitian observasional dengan metode pengukuran cross-sectional. Subjek dengan angina pektoris stabil, dilakukan pemeriksaan hs-crp dan laboratorium darah serta pemeriksaan angiografi koroner. Kadar hs-crp serum dibagi atas 3 grup berdasarkan resiko kejadian kardiovaskular menurut American Heart Association dan Centers for Disease Control (AHA/CDC) Derajat keparahan stenosis arteri koroner di nilai dengan skor vessel yang terdiri dari 0-3 poin berdasarkan jumlah arteri koroner utama yang mengalami stenosis 50%. Selanjutnya hasil hs-crp serum dihubungkan dengan skor vessel. Hasil : Dari 35 subjek penelitian dimana subjek yang tergolong non PJK dengan skor 0 sebanyak 7 (20%) orang dengan rerata kadar hs-crp serum 1,21 ± 0,56 mg/l sedangkan yang tergolong PJK yang terdiri dari skor 1, 2 dan 3 sebanyak 10 (28,6%), 8 (22,8%) dan 10 (28,6%) orang berturut-turut dengan rerata kadar hs- CRP serum 1,68 ± 1,26 mg/l, 2,59 ± 1,48 mg/l dan 4,41 ± 1,91 mg/l berturutturut. Pada uji korelasi Spearman diperoleh hubungan linier positif yang signifikan antara skor vessel dengan peningkatan kadar hs-crp serum (r= 0,667 dengan p= 0,0001) Kesimpulan : Didapatkan hubungan peningkatan kadar hs-crp serum dengan skor vessel. Semakin tinggi kadar hs-crp serum, semakin banyak arteri koroner yang mengalami stenosis 50 %. Pemeriksaan hs-crp dapat digunakan untuk memprediksi keadaan keparahan stenosis arteri koroner yang terjadi pada pasien angina pektoris stabil. Kata Kunci : angina pektoris stabil, hs-crp, keparahan stenosis arteri koroner

11 vi Abstract The Correlation Between High Sensitivity - C Reactive Protein Levels and Severity of Coronary Artery Stenosis in Patients with Stable Angina Pectoris Johannes Purba, Zainal Safri, Refli Hassan Cardiology Division Internal Medicine Department Faculty of Medicine University of Sumatera Utara H. Adam Malik General Hospital Medan Background Coronary Heart Disease (CHD) remains a serious health problem and has a number of high morbidity and mortality. Atherosclerosis is the underlying cause of CHD event. Inflammation has an important role in the process of atherosclerosis. Prospective studies show that the inflammatory marker high sensitivity - C Reactive Protein (hs-crp) serum is a predictor of cardiovascular events. It is debatable whether increased level of hs-crp associated with severity of coronary artery stenosis degree comfirmed by angiography examination. Objective : To determine the correlation between increased levels of serum hs-crp and severity of coronary artery stenosis degree in patients with stable angina pectoris. Materials and Methods : This was a cross-sectional study. Subjects with stable angina pectoris were examined serum hs-crp, blood laboratory and coronary angiography. Serum hs- CRP levels were divided into 3 groups based on the risk of cardiovascular events according to the American Heart Association and Centers for Disease Control (AHA/CDC) The degree of severity coronary artery stenosis assessed by vessel score, consist of 0-3 points based on number of main coronary artery stenosis 50%. Furthermore, the serum levels of hs-crp correlated with vessel score. Result : A total number of 35 subjects with stable angina pectoris, there were 7 subjects with non CHD (score 0) with mean (± SD) levels of serum hs-crp were 1,21 ± 0,56 mg/l while subjects with CHD (score 1, 2, 3), there were 10 (28,6%), 8 (22,8%) and 10 (28,6%) subjects respectively with mean (± SD) levels of serum hs-crp were 1,68 ± 1,26 mg/l, 2,59 ± 1,48 mg/l dan 4,41 ± 1,91 mg/l. There was a statistically significant positive correlation between increased levels of serum hs-crp and vessel score using Spearman correlation (r = 0,667, p= 0,0001). Conclusion : There was a correlation between increased levels of serum hs-crp with vessel score. The higher level of serum hs-crp has strongly correlation with the degree of coronary artery stenosis. Hs-CRP can be use to predict the condition of severity coronary artery stenosis in patients with stable angina pektoris. Key Word : stable angina pectoris, hs-crp, severity coronary artery stenosis

12 vii DAFTAR ISI Halaman Kata Pengantar i Abstrak... v Abstract... vi Daftar Isi... vii Daftar Tabel... viii Daftar Gambar... ix Daftar Singkatan... x Daftar Lampiran... xii BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Perumusan Masalah Hipotesis Tujuan Penelitian Manfaat Penelitian... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Penyakit Jantung Koroner Aterosklerosis dan Inflamasi CRP dan hs-crp Angiografi Koroner Efek Statin pada hs-crp sebagai marker Inflamasi Aterosklerosis BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL Kerangka Konsep Definisi Operasional BAB IV BAHAN DAN METODE Desain penelitian Waktu dan tempat penelitian Subjek Penelitian Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Besar Sampel Cara Kerja Analisa Data Ethical clearance dan informed consent Kerangka operasional BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil Penelitian Pembahasan BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA... 28

13 viii DAFTAR TABEL Halaman Tabel Nilai cut off kadar hs-crp berdasarkan resiko kejadian kardiovaskular 10 Tabel Data karakteristik dasar subjek penelitian Tabel Distribusi pasien berdasarkan kadar hs-crp Tabel Distribusi pasien berdasarkan skor vessel Tabel Distribusi pasien dan kadar hs-crp berdasarkan faktor resiko PJK dan skor vessel Tabel Distribusi pasien berdasarkan grup kadar hs-crp dengan skor vessel Tabel Rerata kadar hs-crp pada pasien non PJK dan PJK... 22

14 ix DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar Patogenesis inflamasi pada aterosklerosis... 7 Gambar Struktur C-Reactive Protein... 8 Gambar Mekanisme CRP sebagai marker inflamasi pada aterosklerosis... 9 Gambar Korelasi antara kadar hs-crp dengan skor vessel Gambar Kurva ROC kadar hs-crp pada non PJK dengan PJK Gambar Titik cut-off kadar hs-crp... 23

15 x DAFTAR SINGKATAN PJK WHO RISKESDAS CRP Hs-CRP APS AHA CDC DM : Penyakit Jantung Koroner : World Health Organization : Riset Kesehatan Dasar : C - Reactive Protein : High Sensitivity C - Reactive Protein : Angina Pektoris Stabil : American Heart Association : Centers for Disease Control : Diabetes Melitus ICAM-1 : Inter Cellular Adhesion Molecule - 1 VCAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecule - 1 LDL IL-6 IL-1 TNF FDA JUPITER : Low Density Lipoprotein : Interleukin-6 : Interleukin-1 : Tumor Necrosis Factor : Food and Drug Administration : Justification for the Use of statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin CCS CVCU Dkk mmhg : Canadian Cardiovascular Society : Cardiovascular Care Unit : dan kawan-kawan : Millimeter air raksa

16 xi mg/l n p RSUP CABG Zα Zβ Ln r EKG SD SGOT SGPT CK-MB SPSS AUC ROC NSTEMI STEMI : Miligram per liter : Jumlah subjek penelitian : Tingkat kemaknaan : Rumah Sakit Umum Pusat : Coronary Artery Bypass Grafting : Deviat baku normal untuk α : Deviat baku normal untuk β : Logaritma natural : Koefisien korelasi : Elektrokardiografi : Standar Deviasi : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase : Creatine Kinase-MB : Statistical Package for the Social Sciences : Area Under Curve : Receiver Operating Characteristic : Non ST Elevation Myocardial Infarction : ST Elevation Myocardial Infarction

17 xii DAFTAR LAMPIRAN Halaman LAMPIRAN 1 Lembar Penjelasan Kepada Subjek LAMPIRAN 2 Lembar Persetujuan Subjek Penelitian LAMPIRAN 3 Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian LAMPIRAN 4 Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian LAMPIRAN 5 Master Tabel Hasil Penelitian LAMPIRAN 6 Uji Statistik LAMPIRAN 7 Daftar Riwayat Hidup... 45