gigi tiruan cekat (GTC) BAB I

Transkripsi

1 gigi tiruan cekat (GTC) BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Berkurangnya jumlah gigi di dalam mulut dari jumlah yang seharusnya oleh karena berbagai faktor, sehingga fungsi gigi hilang. Kehilangan gigi dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti lubang besar, traumatik, penyakit jaringan pendukung gigi. Kehilangan gigi dalam jangka waktu yang lama, akan menyebabkan perubahan susunan gigi, kontak gigi sehingga makanan akan sering menyangkut.seiring bertambahnya usia, semakin besar pula kerentanan seseorang untuk kehilangan gigi. Hal itu berdampak pada meningkatnya kebutuhan akan gigi tiruan. Dengan berkembangnya berbagai ilmu pengetahuan serta penelitian, ilmu dan carapembuatan gigi-geligi tiruan terus berkembang sampai mencapai tahap yang sekarang kitasaksikan (Gunadi, dkk, 1995). Protesa lengkap maupun sebagian, seperti yang dijumpaipada masa kini tidak tercatat secara pasti dari zaman awalnya masing-masing dan hanya diketahui secara lebih mendetail pada abad-abad akhir ini saja. Begitu pula sejarahperkembangan geligi tiruan cekat (fixed) atau lepasan (removable) dapat dikatakan berjalansejajar dan amat suka rmengatakan dengan tepat atau menarik garis pemi sah yang jelasantara keduannya. Dari data-data yang ada, ternyata bahwa penggantian - penggantian yang dahulu di buat sebenarnya lebih tepat disebut sebagai macam-macam pekerjaanpembuatan mahk ota jembatan (Gunadi, dkk, 1995). Gigi tiruan berfungsi untuk meningkatkan kemampuan dalam mengunyah, berbicara dan memberikan dukungan untuk otot wajah. Meningkatkan penampilan wajah dan senyum. Gigi tiruan secara garis besar dapat dibedakan menjadi dua macam, yaitu gigi tiruan penuh ( Full Crown) dan gigi tiruan sebagian (Partial Crown). Gigi tiruan sebagian dapat dibagi lagi menjadi gigi tiruan lepasan /Removable (yang dapat dilepas pasang sendiri oleh pasien) dan gigi tiruan cekat/ Fixed/ GTC (yang disemenkan ke gigi pasien secara permanen). Gigi tiruan cekat atau disingkat dengan GTC diklasifikasikan menjadi dua yaitu crown dan bridge. Secara keseluruhan gigi tiruan cekat dapat bertujuan untuk mencapai pemulihan kembali keadaan-keadaan yang abnormal pada pengunyahan, pemugaran dari sebagian atau seluruh alat pengunyahan termasuk bagian yang mengalami kerusakan, pencegahan terjadinya kerusakan selanjutnya pada gigi-gigi lainnya dan jaringan lunak sekitarnya, keadaan yang menjamin keutuhan alat pengunyahan untuk waktu yang selama mungkin. Pada pembuatan gigi tiruan, rencana perawatan dan perawatan pendahuluan harus ditetapkan terlebih dahulu, karena beberapa keadaan dapat mempengaruhi keadaan yang lain. Jika pada pasien terdapat keluhan rasa sakit sebelum pembuatan gigi tiruan, mungkin yang diperlukan adalah pencabutan gigi geligi sesegera mungkin, jika penambalan tidak dapat dilakukan, untuk mendapatkan kesehatan rongga mulut. Selama proses pemeriksaan,rencana perawatan sementara telah ditentukan untuk digunakan pada masin-gmasing gigi geligi yang tinggal, pembuatan gigi tiruan dikatakan berhasil jika berbanding langsung pada gigi geligi yang tinggal, pemeriksaan rontgen foto juga diperlukan pada keadaan seperti ini untuk melihat keadaan gigi yang tinggal seperti

2 karies interdental dan kualitas tulang alveolar. Perawatan pendahuluan yang dilakukan sebelum pembuatan gigi tiruan bertujuan untuk melihat keadaan seluruh perubahan-perubahan/ kelainan yang terjadi pada gigi geligi, linggir alveolus yang mendukung gigi tiruan dan struktur rongga mulut yang lain yang dapat menggagalkan dalam pembuatan gigi tiruan. Tujuan diagnosa dan perawatan pendahuluan mempunyai arti yang penting terhadap suksesnya pembuatan gigi tiruan untuk kebutuhan pasien. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa pengertian prostodontics? 2. Bagaimana pemeriksaaan pada prostodontic? 3. Apa saja syarat pemakai gigi tiruan? 4. Apa saja klasifikasi dan komponen Gigi Tiruan Cekat (GTC)? 5. Bagaimana desain dan teknik preparasi Gigi Tiruan Cekat? 6. Apa saja Indikasi dan Kontraindikasi Gigi Tiruan Cekat? 7. Apa saja syarat pemakai Gigi Tiruan Cekat (GTC)? 8. Apa saja keuntungan dan kerugian Gigi Tiruan Cekat (GTC)? 9. Bagaimana pengaruh penyakit sistemik terhadap perawatan prostodontik? 1.3 Tujuan Diharapkan dengan adanya makalah ini mahasiswa IIK Kediri khususnya Fakultas Kedokteran Gigi dapat memahami tentang Prostodontics dan diharapkan mampu mengaplikasikan pembuatan gigi tiruan dengan baik dan benar. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Prostodontics (Gigi Tiruan) Gigi Tiruan (denture) adalah Suatu bentukan gigi yang menggantikan sebagian atau seluruh gigi asli yang hilang dan atau jaringan pendukungnya. Gigi tiruan cekat merupakan piranti prostetik permanen yang melekat pada gigi yang masih tersisa, yang menggantikan satu atau lebih kehilangan gigi. Jenis restorasi ini telah lama disebut dengan gigi tiruan jembatan (Shilingburg, dkk,1997). 2.2 Pemeriksaan pada Gigi Tiruan Tujuan diagnosa dan perawatan pendahuluan mempunyai arti yang penting terhadapsuksesnya pembuatan gigi tiruan untuk kebutuhan pasien. Diagnosa dan perawatanpendahuluan pada pembuatan gigi tiruan mempunyai beberapa pertimbangan : 1. Membentuk kesehatan jaringan periodontal. 2. Pemulihan gigi pasien. 3. Pemulihan dan mengahrmoniskan hubungan oklusal. 4. Penggantian dari gigi yang hilang.

3 Jika pasien langsung dirawat tanpa melakukan diagnosa dan perawatan pendahuluan, maka kegagalanlah yang akan dihadapi. Selain diagnosa dan perawatan pendahuluan, ada halhal yang sama pentingnya, yaitu: 1. Penjelasan kepada pasien mengenai gigi tiruan yang akan dibuat, sehingga pasienmengerti akan kegunaan gigitiruan tersebut. 2. Memastikan kebutuhan gigi tiruan untuk pasien. 3. Keinginan pasien yang berhubungan dengan kebutuhannya. 4. Hubungan rencana perawatannya dengan kebutuhannya. 5. Mendiagnosa pasien berarti melakukan anamnese dan pemeriksaan terhadap pasien.anamnese yaitu menanyakan kepada pasien mengenai segala sesuatu yang adahubungannya dengan gigitiruan yang akan dipakainya. 1. Pemeriksaan subjektif. Penyakit sistemik, misalnya: hipertensi, diabetes mellitus. Kebiasaan jelek, misalnya: mengunyah di satu sisi, bruxism, dsb. Apakah pernah memakai gigitiruan, jika pernah ba gaimana keluhan- keluhan gigi tiruan yang lama. 2. Pemeriksaan objektif. Pada pemeriksaan objektif ini, pemeriksaan dapat dilakukan dengan melihatpalpasi Perkusi Sonde Termis Rontgen foto Pemeriksaan ektra oral 1) Bentuk muka/wajah a. Dilihat dari arah depan (oval/ovoid, persegi/square,lonjong/tapering) b. Dilihat dari arah samping (cembung, lurus, cekung) 2) Be ntuk bibir (panjang, pendek, normal, tebal, tipis, tegang, kendor (flabby).tebal tipis bibir akan mempengaruhi retensi gigitir uan yang akan dibuat, dimana bibir yang tebal akan memberi retensi yang lebih baik. 3) Sendi rahang (mengeletuk, kripitasi, sakit). Pemeriksaan intra oral 1) Pemeriksaan ter hadap gigi a. Gigi yang hilang b. Keadaan gigi yang tinggal (gigi yang mudah terkena karies, banyaknyatambalan pada gigi, mobility gigi, elongasi, malposisi, atrisi. Jika dijumpaiada kelainan gigi yang mengganggu pada pembuatan gigi tiruan, makasebaiknya gigi tersebut dicabut. c. Oklusi : diperhatikan hubungan oklusi gigi atas dengan gigi bawah yangada. Angle klas I, II, dan III. d. Adanya ovrclosed occlusion pada gigi depan, dapat disebabkan, antara lain karena : (angular cheilosis, disfungsi dari TMJ, spasme otot-otot kunyah, Spasme otot-otot kunyah dapat diperbaiki dengan menambah dimensivertical pada pembuatan Gigi tiruan sebagian lepasan. Selain deepoverbite, harus diketahui juga ukuran over jet dari gigi depan. Dalam keadaan normal, ukuran over bite dan over jet ini berkisar antara 2 mm. e. Warna gigi

4 Warna gigi pasien harus dicatat sewaktu akan membuat gigitiruansebagian lepasan terutama pada pembuatan gigitiruan di daerah anterior untuk kepentingan estetis. f. Oral hygiene (adanya karang gigi, adanya akar gigi, adanya gigi yangkaries, adanya peradangan pada jari ngan lunak, misalnya : gingivitis g. Rontgen foto Dengan rontgen foto dapat diketahui adanya: kualitas tulang pendukung dari gigi penyangga gigi-gigi yang terpendam, sisa-sisa akar kista, kelainan periapikal resorbsi tulang sclerosis (penebalan tulang) h. Resesi gingival i. Vitalitas gigi 2. Pemeriksaan terhadap mukosa Inflamasi, pada keadaan ini mukosa harus disembuhkan terlebih dahulusebelum dicetak. (bergerak/tidak bergerak, keras/lunak). 3. Pe meriksaan terhada p bentuk tulang alveolar Bentuk U, V, datar, sempit, luas, undercut 4. Ruang antar rahang - Besar, dapat disebabkan karena pencabutan yang sudah terlalu lama - Kecil, dapat disebabkan karena elongasi - Cukup, minimal jaraknya 5 mm 5. Ada nya torus - Pada palatum disebut torus palatinus - Pada mandibula disebut torus mandibula Torus ini bila keadaan mengganggupada pembuatan gigitiruan, harus dibuang 6. Pemeriksaan ja ringa n pendukung gigi 7. Pemeriksaan terhadap frenulum Apakah perlekatannya tinggi atau rendah sampai puncak alveolar, dimana jika perlekatan yang rendah akan mengganggu gigitiruan yang dibuat,sehingga perlu dilakukan pembebasan. Setelah dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan terhadap pasien, dapat diketahui apakah masih perlu dilakukan perawatan pendahuluan sebagai persiapanperawatan prostodonti 2.3 Syarat Gigi Tiruan yang Baik 1. material tidak berbau, berasa, halus, bersih, dan tidak mengiritasi, ukuran dan bentuk harus sesuai, serta mempunyai retensi dan stabilisasi waktu dipakai dan berfungsi sehingga enak dipakai, 2. dapat berfungsi untuk mengunyah makanan, mengucapkan kata dengan jelas, gerakan seperti tertawa, menguap, batuk, minum dan lain-lain, 3. estetis dalam ukuran, bentuk, warna gigi dan gusi, 4. tidak menimbulkan gangguan atau kelainan dan rasa sakit, dan juga 5. cukup kuat terhadap tekanan pengunyahan dan pengaruh zat dalam makanan, minuman, cairan ludah dan obat.

5 2.4 Akibat Kehilangan Gigi Akibat kehilangan gigi tanpa penggantian menurut Aryanto (dalam Rahmawan, 2008) adalah : 1. Migrasi dan Rotasi Gigi Hilangnya kesinambungan pada lengkung gigi dapat menyebabkan pergeseran, miring atau berputarnya gigi. Karena gigi ini tidak lagi menempati posisi yang normal untuk menerima beban yang terjadi pada saat pengunyahan, maka akan mengakibatkan kerusakan struktur periodontal. Gigi yang miring lebih sulit dibersihkan, sehingga aktivitas karies dapat meningkat. 2. Erupsi berlebih. Bila gigi sudah tidak memiliki antagonis lagi, maka akan terjadi erupsi berlebih (over eruption). Erupsi berlebih dapat terjadi tanpa atau disertai pertumbuhan tulang alveolar. Bila hal ini terjadi tanpa disertai pertumbuhan tulang alveolar, maka struktur periodontal akan mengalami kemunduran sehingga gigi mulai extrusi. Bila terjadinya hal ini disertai pertumbuhan tulang alveolar berlebih, maka akan menimbulkan kesulitan jika pada suatu hari penderita perlu dibuatkan geligi tiruan lengkap. 3. Penurunan Efisiensi Kunyah Mereka yang sudah kehilangan banyak gigi, apalagi yang belakang, akan merasakan betapa efisiensi kunyahnya menurun. Pada kelompok orang yang dietnya cukup lunak, hal ini mungkin tidak terlalu berpengaruh, maklum pada masa kini banyak jenis makanan yang dapat dicerna hanya dengan sedikit proses pengunyahan saja. 4. Gangguan pada Sendi Temporo-mandibula. Kebiasaan mengunyah yang buruk, penutupan berlebih (over closure), hubungan rahang yang eksentrik akibat kehilangan gigi, dapat menyebabkan gangguan pada struktur sendi rahang. 5. Beban Berlebih pada Jaringan Pendukung. Bila penderita sudah kehilangan sebagian gigi aslinya, maka gigi yang masih ada akan menerima tekanan mastikasi lebih besar sehingga terjadi pembebanan berlebih. Hal ini mengakibatkan kerusakan membaran periodontal dan lama kelamaan gigi tadi manjadi goyang dan akhirnya terpaksa dicabut. 6. Kelainan bicara Kehilangan gigi depan atas dan bawah seringkali menyebabkan kelainan bicara, karerna gigi ± khususnya yang depan ± termasuk bagian organ fonetik. 7. Memburuknya Penampilan Menjadi buruknya penampilan karena kehilangan gigi depan akan megurangi daya tarik wajah seseorang, apalagi dari segi pandang manusia modern. 8. Terganggunya Kebersihan Mulut Migrasi dan rotasi gigi menyebabkan gigi kehilangan kontak dengan tetangganya, demikian pula gigi yang kehilangan lawan gigitnya. Adanya ruang interproksimal tidak wajar ini, mengakibatkan celah antar gigi mudah disisipi makanan. Dengan sendirinya kebersihan mulut

6 jadi terganggu dan mudah terjadi plak. Tahap berikutnya terjadi karies gigi. Pada tahap berikut terjadinya karies gigi dapat meningkat. 9. Atrisi Pada kasus tertentu dimana membran periodontal gigi asli masih menerima beban berlebihan, tidak akan mengalami kerusakan, malahan tetap sehat. Toleransi terhadap beban ini bisa berwujud atrisi pada gigi- gigi tadi, sehingga dalam jangka waktu panjang akan terjadi pengurangan dimensi vertikal wajah pada saat keadaan gigi beroklusi sentrik. 10. Efek Terhadap Jaringan Lunak Mulut Bila ada gigi yang hilang, ruang yang ditinggalkannya akan ditempati jaringan lunak pipi dan lidah. Jika berlangsung lama, hal ini akan menyebabkan kesukaran adaptasi terhadap geligi tiruan yang kemudian dibuat, karena terdesaknya kembali jaringan lunak tadi daritempat yang ditempati protesis. Dalam hal ini, pemakaian geligi tiruan akan dirasakan sebagai suatu benda asing yang cukup mengganggu. 2.5 Gigi Tiruan Cekat (GTC) Gigi tiruan cekat merupakan piranti prostetik permanen yang melekat pada gigi yang masih tersisa, yang menggantikan satu atau lebih kehilangan gigi. Jenis restorasi ini telah lama disebut dengan gigi tiruan jembatan (Arifin, 2000) Komponen GTC Gigi tiruan cekat terdiri dari beberapa komponen, yaitu pontik, retainer, konektor, dan abutment, yang dapat diuraikan sebagai berikut : a. Pontik, Merupakan bagian dari gigi tiruan jembatan yang menggantikan gigi asli yang hilang dan berfungsi untuk mengembalikan: Fungsi kunyah dan bicara Estetis Comfort (rasa nyaman) Mempertahankan hubungan antar gigi tetangga mencegah migrasi / hubungan dengan gigi lawan ektrusi Berikut adalah klasifikasi pontik, antara lain: a. Berdasarkan bahan Berdasarkan bahan pembuatan pontik dapat diklasifikasikan atas: 3 1) Pontik logam Logam yang digunakan untuk membuat pontik pada umumnya terdiri dari alloy, yang setara dengan alloy emas tipe III. Alloy ini memiliki kekuatan dan kelenturan yang cukup sehingga tidak mudah menjadi patah atau berubah bentuk (deformasi) akibat tekanan pengunyahan. Pontik logam biasanya dibuat untuk daerah-daerah yang kurang mementingkan faktor estetis, namun lebih mementingkan faktor fungsi dan kekuatan seperti pada jembatan posterior. 2) Pontik porselen Pontik jenis ini merupakan pontik dengan kerangka dari logam sedangkan seluruh permukaannya dilapisi dengan porselen. Pontik ini biasanya diindikasikan untuk jembatan anterior dimana faktor estetis menjadi hal yang utama. Pontik porselen mudah beradaptasi dengan gingival dan memberikan nilai estetik yang baik untuk jangka waktu yang lama. 3) Pontik akrilik Pontik akrilik adalah pontik yang dibuat dengan memakai bahan resin akrilik. Dibandingkan dengan pontik lainnya, pontik akrilik lebih lunak dan tidak kaku sehingga membutuhkan bahan logam untuk kerangkanya agar mampu menahan daya kunyah / gigit. Pontik ini biasanya diindikasikan untuk jembatan anterior dan berfungsi hanya sebagai bahan pelapis estetis saja. 4) Kombinasi Logam dan Porselen

7 Pontik ini merupakan kombinasi logam dan porselen dimana logam akan memberikan kekuatan sedangkan porselen pada jenis pontik ini memberikan estetis. Porselen pada bagian labial/bukal dapat dikombinasikan dengan logam yang bertitik lebur tinggi (lebih tinggi dari temperature porselen). Tidak berubah warna jika dikombinasikan dengan logam, sangat keras, kuat dan kaku dan mempunyai pemuaian yang sama dengan porselen. Porselen ditempatkan pada bagian labial/bukal dan daerah yang menghadap linggir, sedangkan logam ditempatkan pada oklusal dan lingual. Pontik ini dapat digunakan pada jembatan anterior maupun posterior. 5) Kombinasi Logam dan Akrilik Pada kombinasi logam dan akrilik ini, akrilik hanya berfungsi sebagai bahan estetika sedangkan logam yang memberi kekuatan dan dianggap lebih dapat diterima oleh gingival sehingga permukaan lingual/palatal dan daerah yang menghadap gusi dibuat dari logam sedangkan daerah labial/bukal dilapisi dengan akrilik. b. Berdasarkan hubungan dengan Jaringan Lunak 1) Pontik Sanitary Pada pontik ini, dasar pontik tidak berkontak sama sekali dengan linggir alveolus sehingga terdapat ruangan/jarak antara dasar pontik dengan linggir alveolus (1-3 mm), dan permukaan dasar pontik cembung dalam segala aspek. Tujuan pembuatan dasar pontik ini adalah agar sisa-sisa makanan dapat dengan mudah dibersihkan. Adanya bentuk pontik yang demikian mengakibatkan kekurangan dalam hal estetis sehingga hanya diindikasikan untuk pontik posterior rahang bawah(arifin, 2000). Gambar 1. Pontik Sanitary 2) Pontik Ridge Lap Bagian labial/bukal dari dasar pontik berkontak dengan linggir alveolus sedangkan bagian palatal menjauhi linggir ataupun sedikit menyentuh mukosa dari linggir. Hal ini mengakibatkan estetis pada bagian labial/bukal lebih baik, dan mudah dibersihkan pada bagian palatal. Walaupun demikian menurut beberapa hasil penelitian, sisa makanan masih mudah masuk ke bawah dasar pontik dan sulit untuk dibersihkan. Pontik jenis ini biasanya diindikasikan untuk jembatan anterior dan posterior(arifin, 2000). Gambar 2. Pontik Ridge Lap 3) Pontik Conical Root Pontik conical root biasanya diindikasikan untuk jembatan imediat yang dibuatkan atas permintaan pasien yang sangat mengutamakan estetis dalam kegiatan sehari-hari. Pontik ini dibuat dengan cara bagian dasar pontik masuk ke dalam soket gigi yang baru dicabut kira-kira 2 mm. pontik ini dipasang segera setelah dilakukannya pencabutan dan pada pembuatan ini tidak menggunakan restorasi provisional. 4

8 Gambar 3. Pontik Conical Root. B. Retainer, adalah restorasi tempat pontik dicekatkan. Retainer direkatkan dengan semen pada gigi penyangga yang telah dipersiapkan dan berfungsi sebagai stabilisasi dan retensi (Arifin, 2000). Retainer ekstrakorona : retainer yang retensinya berada dipermukaan luar mahkota gigi penyangga i. Full-veneer Crown Retainer Indikasi: - Tekanan kunyah normal/ besar - Gigi-gigi geligi yang pendek - Intermediare abutment paska perawatan periodontal - Untuk gigi tiruan jembatan yang pendek maupun panjang Keuntungan: - Indikasi luas - Memberikan retensi dan resistensi yang terbaik - Memberikan efek splinting yang terbaik Kerugian: - Jaringan gigi yang diasah lebih banyak - Estetis kurang optimal (terutama bila terbuat dari all metal) ii. Partial-veneer Crown Retainer Indikasi: - Gigi tiruan jembatan yang pendek - Tekanan kunyah ringan / normal - Bentuk dan besar gigi penyangga harus normal - Salah satu gigi penyangga miring Keuntungan:

9 - Pengambilan jaringan gigi lebih sedikit - Estetis lebih baik daripada FVC retainer Kerugian: - Indikasi terbatas - Kesejajaran preparasi antara gigi penyangga sulit - Kemampuan dalam hal retensi dan resitensi kurang - Pembuatannya sulit (dalam hal ketepatan) Retainer intrakorona : retainer yang retensinya berada dibagian dalam mahkota gigi penyangga. Bentuk: Inlay MO/DO/MOD dan Onlay Indikasi: - Gigi tiruan jembatan yang pendek - Tekanan kunyah ringan atau normal - Gigi penyangga dengan karies klass II yang besar - Gigi penyangga mempunyai bentuk/ besar yang normal Keuntungan: - Jaringan gigi yang diasah sedikit - Preparasi lebih mudah - Estetis cukup baik Kerugian: - Indikasi terbatas - Kemampuan dalam hal retensi dan resistensi - Mudah lepas/patah Retainer dowel crown : retainer yang retensinya berupa pasak yang telah disemenkan ke saluran akar yang telah dirawat dengan sempurna. Indikasi: - Gigi penyangga yang telah mengalami perawatan syaraf - Gigi tiruan jembatan yang pendek

10 - Tekanan kunyah ringan - Gigi penyangga perlu perbaikan posisi/inklinasi Keuntungan: - Estetis baik - Posisi dapat disesuaikan Kerugian: - Sering terjadi fraktur akar C. Konektor, adalah bagian yang mencekatkan pontik ke retainer. Konektor harus dapat mencegah distorsi atau fraktur selama gigi tiruan berfungsi (Arifin, 2000). a. Konektor rigid : konektor yang tidak memungkinkan terjadinya pergerakan pada komponen GTC. Merupakan konektor yang paling sering digunakan untuk GTC. Konektor rigid dapat dibuat dengan cara: Pengecoran (casting) : penyatuan dua komponen GTC dengan satu kali proses tuang Penyolderan (soldering) : penyatuan dua komponen GTC dengan penambahan logam campur (metal alloy) yang dipanaskan. Pengelasan (welding) : penyatuan komponen GTC dengan pemanasan dan/atau tekanan. b. Konektor nonrigid : konektor yang memungkinkan pergerakan terbatas pada komponen GTC. Diindikasikan bila terdapat pier/intermediate abutment untuk penggangti beberapa gigi yang hilang. Konektor nonrigid bertujuan untuk mempermudah pemasangan dan perbaikan (repair) GTC. Contohnya adalah dovetail dan male and female. D. Abutment, adalah gigi penyangga dapat bervariasi dalam kemampuan untuk menahan gigi tiruan cekat dan tergantung pada faktor-faktor seperti daerah membran periodontal, panjang serta jumlah akar. Single abutment : hanya mempergunakan satu gigi penyangga. Double abutment : bila memakai dua gigi penyangga. Multiple abutment : bila memakai lebih dari dua gigi penyangga. Terminal abutment : merupakan gigi penyangga paling ujung dari diastema. Intermediate / pier abutment : gigi penyangga yang terletak diantara dua diastema (pontics). Splinted abutment : penyatuan dua gigi penyangga pada satu sisi diastema Double splinted abutment : splinted abutment pada kedua sisi Diastema (Arifin, 2000) Macam Desain GTC Adapun 6 macam desain dari GTC yang perbedaannya terletak pada dukungan yang ada pada masing-masing ujung pontik. Kelima desain ini adalah: a. Fixed-fixed bridge Semua komponen digabungkan secara rigid, dengan cara penyolderan setiap unit individual bersama atau menggunakan satu kali pengecoran. Memiliki dua atau lebih gigi penyangga. GTC tipe ini menghasilkan kekuatan dan stabilitas yang sangat baik dan juga mendistribusikan tekanan lebih merata pada restorasi. Serta memberikan efek splinting yang sangat baik. Diindikasikan pada span pendek, atau untuk splinting pada gigi goyang dengan kondisi periodontal kurang baik.

11 Indikasi Penggantian 1 3 gigi yang saling bersebelahan; Pasien yang punya tekanan kunyah normal kuat; Gigi penyangga tidak terlalu besar.; Gigi penyangga derajat goyangnya 1 (normal). Kontra-Indikasi Pontics/span yang terlalu panjang; Gigi penyangga memiliki kelainan periodontal atau karies esktensif; Pasien yang masih muda dengan ruang pulpa besar. Keuntungan Memiliki indikasi terluas dari semua jenis GTJ; Punya efek splinting terbaik dan karenanya sering digunakan sebagai perawatan penunjang periodontal. Kerugian Jika span terlalu panjang terjadi resiko adanya gaya ungkit/bent/efek flexural. Hal ini terjadi pada saat makan, bolus makanan berada baik di gigi penyangga atau berada di tengah span/pontik. b. Semi fixed bridge Pada jenis ini, gaya yang datang dibagi menjadi dua, menggunakan konektor rigid dan non rigid sehingga tekanan oklusi akan lebih disalurkan ke tulang dan tidak dipusatkan ke retainer. GTC tipe ini memungkinkan pergerakan terbatas pada konektor diantara pontik dan retainer. Konektor tersebut dapat memberikan dukungan penuh pada pontik untuk melawan gaya oklusal vertikal, dan memungkinkan gerakan terbatas pada respon terhadap gaya lateral. Hal ini mencegah gerakan gerakan satu retainer yang mentransmisikan gaya torsional secara langsung ke retainer lainnya sehingga dapat menyebabkan lepasnya retainer. Diindikasikan pada span panjang dan jika terdapat pier/intermediate abutment pada pengganti beberapa gigi yang hilang. Syarat: Tekanan kunyah normal/ringan dan ukuran abutment normal. Konstruksi: Non-rigid Connector di mesial diastema untuk mencegah tertariknya keykarna gaya ACF. Indikasi Salah satu abutment miring >20 atau intermediate abutment; Kehilangan 1 atau 2 gigi dengan salah satu gigi penyangga vital; Kehilangan 2 gigi dengan gigi penyangga intermediate. Keuntungan Adanya konektor non-rigid mencegah terjadinya gaya ungkit sebagaimana yang terjadi pada GTJ rigid-fixed; Preparasi tidak terlalu ekstensif sehingga pasien yang ruang pulpanya besar tidak menjadi masalah; Prosedur sementasi bertahap sehingga jika terjadi kesalahan tidak semua unit harus diulang. Kerugian Pembuatan relatif sulit, terutama keakuratan kedua unit retainer; Harganya relatif lebih mahal; Efek splinting kurang; Risiko fraktur pada kunci tinggi. c. Cantilever bridge Suatu gigitiruan yang didukung hanya pada satu sisi oleh satu atau lebihabutment. Pada cantilever bridge ini, gigi penyangga dapat mengatasi beban oklusal dari gigitiruan. GTC tipe ini tidak diindikasikan untuk daerah dengan beban oklusal besar. Apabila terkena gaya lateral, maka gigi penyangga akan tipping, rotasi, atau drifting. Tidak diindikasikan pula pada penggantian gigi dengan gigi penyangga nonvital sebagai terminal abutment. GTC tipe ini diindikasikan untuk pengganti satu gigi yang hilang. Syarat: tekanan kunyah ringan, abutment sehat, dukungan tulang baik.

12 Keuntungan Desain sederhana, pembuatannya mudah namun hasil maksimal; Jaringan yang rusak tidak banyak; Estetika paling baik karena kesederhanaan desainnya serta menggunakan full-porcelain crown. Indikasi Regio anterior, khususnya gigi I2 yang beban oklusal kecil. Kontra-Indikasi Regio posterior, kecuali pada P2 bawah yang beban oklusalnya tidak terlalu besar. Kerugian Punya daya mengungkit yang dapat merusak jaringan periodonsium (baik tulang maupun mukosa); Terjadi rotasi palato-labial, namun hal ini jarang terjadi karena adanya keseimbangan jaringan mukosa bibir, pipi, dan lidah; Indikasi sangat terbatas. d. Spring cantilever bridge Suatu gigitiruan yang didukung oleh sebuah bar yang dihubungkan ke gigi atau penyangga gigi. Loop atau bar tersebut menghubungkan retainer dan pontik dipermukaan palatal. Lengan dari bar yang berfungsi sebagai penghubung ini dapat dari berbagai panjang, tergantung pada posisi dari lengkung gigi penyangga dalam kaitannya dengan gigi yang hilang. Lengan dari bar mengikuti kontur dari palatum untuk memungkinkan adaptasi pasien. Jenis gigitiriruan ini digunakan pada pasien yang kehilangan gigi anterior dengan satu gigi yang hilang atau terdapat diastema di sekitar anterior gigi yang hilang. Indikasi Dimana estetika merupakan hal utama, GTJ jenis ini menjadi pilihan terbaik karena letak gigi penyangga tidak tepat disebelah pontics sehingga tidak terlalu terlihat jika menggunakan logam; Gigi dalam 1 regio tidak memungkinkan untuk digunakan sebagai gigi penyangga, baik karena faktor anatomis (akar & periodontal) maupun karena faktor fisik retainernya; Jika diperlukan adanya diastema (umumnya faktor estetik). Kontra-Indikasi Pasien muda yang mahkota klinisnya terlalu pendek sehingga kurang retentif untuk dijadikan penyangga; Pada gigi di mandibula; Bentuk palatal tidak memungkinkan, entah karena adanya torus atau bentuknya yang terlalu dangkal/dalam. Selain alasan fungsional, faktor estetik juga menjadi masalah; Gigi penyangga tidak memiliki kontak proksimal, menyebabkan gigi berisiko bergerak. Keuntungan Mendapat hasil estetika yang sangat baik; Waktu kunjungan relatif lebih singkat; Desain umumnya disambut baik oleh pasien karena faktor estetika dan kekuatan yang tahan lama; Tingkat kegagalan rendah selama preparasi dan pembuatannya benar. Kerugian Palatal bar dapat membengkok/patah suatu saat jika ada gaya yang cukup besar seperti trauma atau sering bergerak atau bahkan secara alami; Meskipun waktu kunjungan singkat, waktu pembuatan cukup lama dan kompleks serta butuh keahlian. e. Compound bridge Ini merupakan gabungan atau kombinasi dari dua macam gigitiruan cekat dan bersatu menjadi suatu kesatuan. Diindikasikan pada pengganti gigi hilang yang membutuhkan gabungan beberapa tipe GTC. f. Adhesive bridge/resin-bonded fixed partial denture/maryland bridge Merupakan GTC yang sangat konservatif karena preparasi yang sangat minimal. Dilakukan preparasi gigi penyangga hanya sebatas . GTC tipe ini terdiri dari satu atau dua beberapa pontik yang didukung retainer tipis yang direkatkan dengan semen dengan sistem etcing bonding ke gigi penyangga di bagian lingual dan proksimal. Gigi penyangga harus memiliki mahkota klinis yang cukup lebar agar dapat memberikan retensi dan resistensiyang maksimal. Gigi tersebut juga tidak boleh goyang dan inklinasi mesiodistalnya harus kurang dari 15derajat. Retensinya berupa mikromekanik antara permukaan dengan permukaan dalam retainer yang telah dietsa. Diindikasikan pada GTC span

13 pendek, abutment yang tidak membutuhkan restorasi, dan penggantian kehilangan gigi anterior pada anak-anak, karena anak-anak masih memiliki ruang pulpa yang besar. Kontraindikasi GTC tipe ini adalah penggantian ggi anterior dengan deep over bite. A. Faktor yang perlu diperhatikan dalam memilih Gigi tiruan cekat Terdapat beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih tipe protesa yang tepat. Faktor-faktor yang penting tersebut adalah faktor biomekanis, keadaan periodontal, estetis, faktor financial, dan juga keinginan pasien. a. Faktor Biomekanis Persyaratan Biologis menuntut gigi penyangga dan jaringan yang mendukungdapat dipelihara pada kondisi yang sehat. Restorasi harus dibuat dengan sedemikian rupa sehingga tidak mudah terjadinya pengumpulan plaque yaitu dengan cara dipolished. Selain itu, restorasi harus biokompatibel dan tidak mudah mengalami korosi. Gigi-gigi penyangga harus mendekati kesejajaran dan dapat direstorasi tanpa membahayakan pulpa. Preparasi gigi penyangga sebaiknya mencukupi untuk menyediakan kekuatan restorasi. Selain itu, gigigigi penyangga sebaiknya dipreparasi untuk menyediakan retensi yang adekuat untuk retainer, sehingga mencegah terlepasnya restorasi. Penting untuk diketahui bahwa gigi tiruan harus cukup kuat agar tidak mudah pecah, tidak mudah patah, dan mengalami distorsi. b. Keadaan Periodontal Harus dipastikan melalui hasil foto rontgen tidak ada kelainan pada jaringan periodontal. Indikasi khusus pada gigi penyangga yang vital dan non vital dengan perawatan saluran akar, aringan periodontal sehat, bentuk akar yang panjang, posisi dan inklinasi yang baik dalam lengkung rahang, bentuk dan besar anatomis gigi normal, mahkota gigi punya jaringan dan dentin yang sehat. c. Estetis Pertimbangan estetis sebaiknya tidak mempengaruhi kekuatan Gigi Tiruan Cekat. Bagaimanapun, tampilan emas yang tidak penting sebaiknya dihindari. Pontik sebaiknya menggunakan warna, ukuran, dan bentuk yang tepat serta memiliki susunan dan karakteristik yang tepat. d. Faktor Finansial Keadaan social-ekonomi serta tingkat pendidikan yang rendah membuat pengetahuan mereka terbatas dalam hal pelayanan kesehatan gigi dan mulut sehingga mereka cenderung menggunakan gigi tiruan lepasan yang harganya relative murah dibandingkan dengan gigi tiruan cekat. Mereka beranggapan bahwa fungsi mastikasi merupakan hal yang utama untuk penggantian gigi yang hilang Indikasi dan Kontraindikasi GTT a) Pertimbangan Umum Sikap pasien terhadap kesehatan gigi dan jaringan pendukung miliknya serta keinginannya untuk bisa sembuh, dengan kata lain sabar dan mau bekerja sama dengan dokter gigi selama perawatan berlangsung. Mengingat dalam pembuatan GTJ perlu waktu yang cukup lama dan kunjungan berkala. Pasien dari kalangan yang cukup mampu karena harga GTJ cukup mahal.

14 Memiliki OH yang tinggi. Pasien yang memiliki risiko karies tinggi menyebabkan GTJ tidak bertahan lama, khususnya pada retainer/abutment dari GTJ tersebut. b) Indikasi Umum Secara psikologis, pasien (terutama yang mampu) menganggap GTL bukanlah bagian dari tubuh mereka sehingga mereka menganggap GTC (dalam hal ini GTJ) merupakan pilihan yang terbaik untuk menggantikan gigi mereka yang hilang. Selain itu segi estetika dan higiensi juga diperhatikan karena pandangan umum menganggap GTL membuat mulut menjadi bau dan dari segi estetik kurang. Pada pasien yang punya penyakit sistemik, terutama yang menyebabkan sinkop/kolaps/ketidaksadaran, maka penggunaan GTL umumnya dikontraindikasikan karena berisiko lepas dan patah, sehingga untuk mengurangi rasa khawatir ini digunakan GTC sebagai alternatifnya. Pasien pasca-perawatan ortodontik seringkali kehilangan giginya akibat faktor kebutuhan ruang. Seringkali kepercayaan diri pasien menjadi turun karena faktor ini dan karenanya perlu gigi pengganti. Penggunaan GTJ diindikasikan karena kestabilan dan ketahanannya untuk menjaga agar gigi tidak bergerak lagi. Dalam pasien yang memerlukan perawatan periodontal, gigi-gigi yang goyang atau kurang stabil akan dirawat dengan splinting, disini penggunaan GTJ diindikasikan untuk splinting cekat sehingga pergerakan/kegoyangan gigi tidak makin parah dan gaya/tekanan mastikasi dapat tersebar secara merata. Namun penting untuk diingat bahwa GTH bukanlah sebagai perawatan utama namun sebagai penunjang karena gigi yang goyang bukanlah gigi yang baik untuk digunakan sebagai gigi abutment. Dari aspek bicara, penggunaan GTL dirasa kurang nyaman karena sering bergerak sehingga mengganggu fungsi bicara. Penggunaan GTC dapat menghilangkan rasa tidak nyaman ini dan memperbaiki fungsi bicaranya. Membuat kestabilan proses mastikasi & membantu menyebarkan beban oklusal secara merata ke jaringan periodonsium dan tulang rahang, dimana kedua faktor tersebut jarang dicapai di dalam GTL. c) Kontra-Indikasi Umum Pasien yang tidak bisa diajak bekerjasama, seperti pada pasien anak-anak ataupun pasien yang lanjut usia karena sulit untuk bersabar serta komunikasi yang sulit. Selain itu, pada pasien yang secara medis mengalami penyakit seperti kejang-kejang mendadak atau gangguan otak juga dikontraindikasikan karena dapat mengganggu proses preparasi. Pasien yang masih muda karena ruang pulpanya masih besar. Sama seperti dengan pembuatan mahkota tiruan, pembuatan GTJ perlu preparasi yang cukup ekstensif karena menggunakan bahan PFM. Pasien yang tidak bisa diadministrasi anestesi lokal (e.g. hipertensi, gangguan jantung, dll.). Apabila masih memungkinkan gunakan obat yang tidak memakain epinefrin. Pasien yang memiliki risiko karies tinggi serta penyakit periodontal. Pasien yang memerlukan pontik gigi dalam jumlah besar, membuat length of span tinggi dan menyebabkan beban GTJ makin besar, terutama pada jaringan periodontal dan gigi penyangganya. Pasien yang memiliki abutment teeth yang karies ekstensif dan merusak jaringan mahkota seluruhnya atau terlalu parah. Selain itu gigi yang mengalami deformitas kongenital juga tidak bisa digunakan. Gigi penyangga mengalami rotasi/tilting tidak dalam satu bidang sejajar Tahap-Tahap Pembuatan GTC a) Tahapan Klinik I (Preparasi & Pembuatan GTJ) Pemeriksaan, diagnosis, rencana perawatan, prognosis Preparasi gigi abutment

15 Preparasi merupakan suatu tindakan pengerindaan atau pengasahan gigi untuk tujuan menyediakan tempat bagi bahan restorasi mahkota tiruan atau sebagian pegangan gigi tiruan jembatan (Smith dan Howe, 2007). Persyaratan preparasi: 1. Kemiringan dinding-dinding aksial Preparasi dinding aksial yang saling sejajar terhadap poros gigi sulit untuk menentukan arah pemasangan. Disamping itu, semen juga sulit keluar dari tepi retainer sehingga jembatan tidak bisa duduk sempurna pada tempatnya. Untuk itu, dibuat kemiringan yang sedikit konus ke arah oklusal. Craige (1978) mengatakan bahwa kemiringan dinding aksial optimal berkisar derajat. Sementara menurut Martanto (1981), menyatakan bahwa kemiringan maksimum dinding aksial preparasi 7 derajat. Sedangkan Prayitno HR (1991) memandang kemiiringan dinding aksial preparasi 5-6 derajat sebagai kemiringan yang paling ideal. Kemiringan yang lebih kecil sulit diperoleh karena dapat menyebabkan daerah gerong yang tidak terlihat dan menyebabkan retainer tidak merapat ke permukaan gigi. Retensi sangat berkurang jika derajat kemiringan dinding aksial preparasi meningkat. Kegagalan pembuatan jembatan akibat hilangnya retensi sering terjadi bila kemiringan dinding aksial preparasi melebihi 30 derajat. Preparasi gigi yang terlalu konus mengakibatkan terlalu banyak jaringan gigi yang dibuang sehingga dapat menyebabkan terganggunya vitalitas pulpa seperti hipersensitifitas, pulpitis, dan bahkan nekrose pulpa. Kebanyakan literatur mengatakan kemiringan dinding aksial preparasi berkisar 5-7 derajat, namun kenyataaannya sulit dlicapai karena faktor keterbatasan secara intra oral (Prajitno, 1994). 2. Ketebalan preparasi Jaringan gigi hendaklah diambil seperlunya karena dalam melakukan preparasi kita harus mengambil jaringan gigi seminimal mungkin. Ketebalan preparasi berbeda sesuai dengan kebutuhan dan bahan yang digunakan sebagai retainer maka ketebalan pengambilan jaringan gigi berkisar antara 1-1,5 mm sedangkan jika menggunakan logam porselen pengambilan jaringan gigi berkisar antara 1,5 2 mm. Pengambilan jaringan gigi yang terlaluy berlebihan dapat menyebakan terganggu vitalitas pulpa seperti hipersensitivitas pulpa, pulpitis, dan nekrosis pulpa. Pengamnbilan jaringan yang terlalu sedikit dapat mengurangi retensi retainer sehingga menyebabkan perubahan bentuk akibat daya kunyah (Prajitno, 1994). 3. Kesejajaran preparasi Preparsi harus membentuk arah pemasangan dan pelepasan yang sama antara satu gigi penyangga dengan gigi penyangga lainnya. Arah pemasangan harus dipilih yang paling sedikit mengorbankan jaringan keras gigi, tetapi dapat menyebabkan jembatan duduk sempurna pada tempatnya (Prajitno, 1994). Prinsip kesejajaran ini sangat memengaruhi kestabilan dari kedudukan GTJ nantinya, kecuali pada GTJ yang sifatnya konektor non-rigid, cantilever bridge, atau telescopic bridge. Sedangkan prinsip pengambilan jaringan berhubungan dengan kemampuan memegang retainer dan kemampuan gigi dalam menerima beban kunyah tambahan (distribusi tekanan dari pontik). Pada keadaan tertentu: - Pada gigi yang pendek, untuk memperoleh retensi optimal dan mendapatkan kekuatan untuk menahan beban, maka pengambilan oklusal pada daerah supporting cusp lebih banyak. Bila perlu dengan tambahan groove sebagai penambah kemampuan resistensi.

16 - Pada diasteme yang sempit, pengambilan proksimal harus lebih banyak, agar konektor bisa lebih tebal dan kuat. - Pada span yang panjang, preparasi servikal sebaiknya mempunyai ketebalan optimal, misalnya minimal dengan bentuk chamfer. Ada beberapa tindakan khusus berupa modifikasi preparasi abutment untuk mendapatkan kesejajaran, antara lain: a. Jika salah satu terminal abutment miring Penyesuaian dengan kurva oklusal, mengharuskan pengambilan lebih banyak pada distooklusal. Analisa arah pemasukan dengan dental suveyor atau garis khayal, berupa garis sejajar dengan garis bagi sudut yang terbentuk yang terbentuk oleh kedua sumbu kedua gigi penyangga. b. Terminal abutment dan gigi tetangganya miring Kemungkinan jaringan mahkota gigi tetangga bagian mesial harus diambil sedikit agar tidak menghalangi insersi bridge. c. Setiap terminal abutment miring dengan kedua sumbu konvergen Sisi yang berhadapan dengan diastema dipreparasi sejajar garis bagi sudut yang dibentuk oleh kedua sumbu gigi. Sedang disisi lain dipreparasi sesuai dengan sumbu gigi masing-masing. Tetapi bila kedua sumbu gigi divergen tidak bisa ditolerir dengan pengasahan, sehingga harus dilakukan dulu perbaikan posisi / inklinasinya atau dibuat non-vital (merupakan terapi pendahuluan) d. Posisi gigi diluar lengkung karena sedikit rotasi Pada keadaan demikian perlu pengambilan jaringan yang lebih banyak. Daerah yang keluar dari lengkung lebih banyak dipreparasi. e. Salah satu abutment sedikit palatoversi/labioversi Pada keadaan gigi penyangga miring ke lingual maka lebih banyak terjadi pengambilan di daerah lingual, pada gigi penyangga yang protrusi maka lebih banyak terjadi pengambilan di daerah labial. 4. Preparasi mengikuti anatomi gigi Preparasi yang tidak mengikuti anatomi gigi dapat membahayakan vitalitas pulpa juga dapat mengurangi retensi retainer gigi tiruan jembatan tersebut. Preparasi pada oklusal harus disesuaikan dengan morfologi oklusal. Apabila preparasi tidak mengukuti morfologi gigi maka pulpa dapat terkena sehingga menimbulkan reaksi negatif pada pulpa (Prajitno, 1994). 5. Pembulatan sudut-sudut preparasi Preparasi yang dilakukan akan menciptakan sudut-sudut yang merupakan pertemuan dua bidang preparasi. Sudut-sudut ini harus dibulatkan karena sudut yang tajam dapat menimbulkan tegangan atau stress pada restorasi dan sulit dalam pemasangan jembatan (Prajitno, 1994). Tahap-tahap preparasi gigi penyangga: 1. Pembuatan galur Untuk gigi anterior, galur proksimal dapat dibuat dengan baik bila gigi bagian labiopalatal cukup tebal. Galur berguna untuk mencegah pergeseran ke lingual atau labial dan berguna untuk mendapatkan ketebalan preparasi di daerah tersebut. Galur pada gigi anterior dapat dibuat dengan bur intan berbentuk silinder (Prajitno, 1994). 2. Preparasi bagian proksimal

17 Tujuannya untuk membuat bidang mesial dan distal preparasi sesuai dengan arah pasang jembatannya. Selain itu untuk mengurangi kecembungan permukaan proksimal yang menghalangi pemasangan jembatan. Preparasi bagian proksimal dilakukan dengan menggunakan bur intan berbentuk kerucut. Pengurangan bagian proksimal membentuk konus dengan kemiringan 5-10 derajat (Prajitno, 1994). 3. Preparasi permukaan insisal atau oklusal Pengurangan permukaan oklusal harus disesuaikan dengan bentuk tonjolnya. Preparasi permukaan oklusal untuk memberi tempat logam bagian oklusal pemautnya, yang menyatu dengan bagian oklusal pemaut. Dengan demikian, gigi terlindungi dari karies, iritasi, serta fraktur (Prajitno, 1994). 4. Preparasi permukaan bukal atau labial dan lingual Pengurangan permukaan bukal menggunakan bur intan berbentuk silinder. Preparasi permukaan bukal bertujuan untuk memperoleh ruangan yang cukup untuk logam pemaut yang memberi kekuatan pada pemaut dan supaya beban kunyah dapat disamaratakan (Prajitno, 1994). 5. Pembulatan sudut preparasi bidang aksial 6. Pembentukan tepi servikal Batas servikal harus rapi dan jelas batasnya untuk memudahkan pembuatan pola malamnya nanti. Ada beberapa bentuk servikal: a.tepi demarkasi (feater edge) b.tepi pisau (knife edge) c.tepi lereng (bevel) d.tepi bahu liku (chamfer ) e.tepi bahu (shoulder) (Prajitno, 1994). Dalam setiap preparasi, selalu ingat mengenai prinsip dan syarat preparasi seperti yang sudah dibahas pada pemicu sebelumnya. Alat-alat seperti bur, handpiece, dan alat standar secara umum sama seperti preparasi mahkota tiruan penuh, perbedaan hanya terletak pada prinsip utama pembuatan GTJ, yaitu prinsip kesejajaran pada gigi penyangganya. Berbeda dengan full crown, preparasi gigi abutment tetap harus mengingat fungsi utamanya dalam GTJ, sehingga harus memenuhi prinsip: Kesejajaran antar gigi penyangga dan arah insersi Pengambilan jaringan seoptimal mungkin Retraksi gingiva Tindakan ini merupakan tindakan yang mendahului tahap pencetakan gigi. Merupakan tindakan penarikan/pemisahan sementara free gingiva dari gigi yang dipreparasi dengan tujuan mendapatkan tepi preparasi servikal yang jelas saat pencetakan serta menghindari luka pada gusi saat preparasi gigi di sulkus gingiva. Sebelum diretraksi, dilakukan pemeriksaan gigi tetangga apakah karies atau drifting sehingga harus diperbaiki serta dilanjutkan dengan pembersihan debris. Ada 4 cara retraksi gingiva, yaitu: Mekanis (benang surgical silk 0,3 mm atau copper band atau MTS) Kimia (larutan kimia hemostatik dan tidak ada vasokonstriktor) Kombinasi (Benang yang mengandung larutan kimia) Bedah elektrosurgikal

18 Kesalahan pada retraksi gingiva dapat menyebabkan resesi gusi, atrofi gusi, ekspos akar gigi, atau shock tekanan darah jika retraction cord mengandung vasokonstriktor (e.g. adrenalin). Pencetakan dan pembuatan die model Setelah dilakukan retraksi, maka pencetakan dan pembuatan die model dapat dimulai. Pilih jenis (stock/individual) dan ukuran sendok cetak sesuai dengan ukuran rahang dan material cetak apa yang akan digunakan. Untuk pembuatan GTJ umumnya material yang digunakan bersifat elastomer dengan tujuan mendapatkan detail yang akurat. Ingat selalu bahwa sebelum dicetak, gigi harus dalam keadaan kering dan bebas dari cairan saliva. Pembuatan catatan gigit Tahap ini ditujukan untuk mendapatkan hubungan dari model RA & RBsebagaimana hubungan tersebut didapat di dalam mulut pasien, sehingga didapatkan GTC yang stabil oklusinya (oklusi sentris). Umumnya catatan gigit dibuat menggunakan bite registration paste/bitewax. Penentuan warna (shade) Penentuan warna GTC dilakukan untuk mendapat warna gigi yang sesuai dengan warna gigi-gigi tetangganya. Umumnya cara yang paling banyak dipakai saat ini adalah dengan menggunakan shade guide dari pabrik yang mengeluarkan bahan GTC yang kita gunakan. Kesamaan pabrik antara shade guide dengan material yang kita gunakan di labroatorium sangat penting karena tiap-tiap pabrik memiliki warna yang berbeda untuk satu kode yang sama (Contoh: untuk kode A1 antara pabrik A dan pabrik B bisa ada perbedaan warna). Dalam penentuan warna gigi harus: Dalam keadaan basah (sehari-hari gigi itu berada nantinya) Pencahayaan terang dari lampu neon (bukan lampu DU) dan tidak boleh tertutupi oleh bayangan. Pembuatan Mahkota Sementara gigi abutment dan pontik sementara Mahkota Sementara Pembuatannya bisa secara direct atau indirect. Jika secara direct, maka saat sebelum dipreparasi, jika gigi mengalami karies/fraktur, ditutupi dengan malam membentuk kontur anatomis normal, kemudian dilakukan pencetakan. Setelah dipreparasi, cetakan negatif (alginat) pada gigi itu diisi dengan resin akrilik kemudian dipasangkan di gigi hasil preparasi yang sudah diberi vaselin agar tidak menempel di gigi. Setelah mengeras sedikit, resin akrilik dirapikan seperlunya (dipotong bagian yang berlebih) dan setelah full setting cetakan dilepas dan MTS dipoles. Jika secara indirect, maka tahap-tahap tersebut dilakukan pada model gigi dan kemudian setelah jadi MTS dicobakan di gigi pasien. Cara diatas merupakan pembuatan mahkota sementara secara fabricated. Cara lain adalah dengan menggunakan mahkota sementara prefabricated. Berbeda dengan cara fabricated, ada beberapa macam bahan mahkota sementara digunakan, sepertialuminium, akrilik, dan seluloid. Prosedur pemakaiannya: o Pemilihan mahkota sementara, untuk gigi depan harus diperhatikan warna, bentuk dan besar yang sesuai. o Adaptasi bagian servikal dan bagian dalam mahkota. Bagian servikal setiap mahkota sementara tidak boleh menekan bagian gingival untuk mencegah resesi. Pontik Sementara

19 Pembuatan pontik sementara dilakukan sebelum pencetakan untuk pembuatan GTJS pada retainernya. Disini pontik dibuat dengan menggunakan wax (biasanya inlay wax) dan kemudian baru dilakukan pencetakan untuk pembuatan MTS di gigi abutment. b) Tahapan Klinik II (Evaluasi GTJ) Setelah GTJ selesai difabrikasi dari laboratorium (belum jadi sepenuhnya baru backing logam), sebelum dipasangkan pada pasien GTJ ini perlu dievaluasi terlebih dahulu, terutama pada kualitas backing logam dan facing porcelainnya (pada tipe PFM), namun jika tidak menggunakan bahan ini maka tidak perlu dievaluasi. Disini dievaluasi kecekatan GTC, ketepatan marginal, kontak proksimal, ruang untuk facing, kontak oklusal dan artikulasi. Jika evaluasinya baik, maka backing logam ini dikembalikan lagi ke laboratorium untuk dibuatkan facing porselennya. Setelah jadi sepenuhnya, kembali dilakukan evaluasi pemeriksaan di gigi pasien namun belum disementasi secara permanen. Evaluasi ini meliputi: Kecekatan (fitness/self retention) GTC harus memiliki kecekatan yang maksudnya saat dipasangkan bisa pas dan tidak jatuh saat dipasang di gigi hasil preparasi dan mampu melawan gaya-gaya ringan yang berlawanan dengan arah insersi tanpa sementasi. Marginal fitness & integrity Diperiksa pada bagian tepi servikal restorasi menggunakan sonde halfmoon; apakah ada bagian yang terlalu pendek atau terbuka serta dilakukan pemeriksaan mengelilingi servikal. Kemudian dilihat juga kondisi gusi, apakah mengalami kepucatan (menandakan tepi servikal yang terlalu panjang sehingga menekan gusi). Disini perlu dilakukan pengurangan panjang namun jangan sampai terlalu pendek yang dapat berakibat terbukanya tepi restorasi. Kontak proksimal Kontak tidak boleh terlalu menekan, overhanging, atau overkontur (terlalu ke labial atau lingual atau oklusal). Perhatikan juga efek dari ACF karena gaya ini sangat berpengaruh terhadap kondisi inklinasi gigi. Pengecekan dilakukan dengan menggunakan benang gigi dan dilewatkan di proksimal gigi tetangga ataupun antar GTC. Disini benang harus mengalami hambatan ringan namun tidak sampai merobek benang. Stabilitas dan adaptasi ke mukosa gingiva Merupakan kedudukan pada gigi penyangga harus tetap dan tepat, sehingga tidak goyang, memutar, ataupun terungkit meskipun tidak diberi gaya. Untuk masalah faktor ungkit umumnya diperiksa dengan menekan salah satu gigi penyangga. Adaptasi mukosa tentu perlu karena nantinya GTJ akan menekan gusi meskipun ringan namun tetap tidak boleh membuat perubahan warna pada gusi yang dapat berujung pada resesi serta untuk memaksimalkan efek self cleansing pada daerah embrasurnya. Penyesuaian oklusal Pemeriksaan dilakukan menggunakan kertas artikulasi dan diletakan di titik kontak dan titi oklusi dan suruh pasien menggigit kertas tersebut dalam kondisi oklusi sentris. Hasil yang baik adalah tidak adanya tanda pada hasil restorasi yang menandakan bahwa oklusi sudah nyaman dan tidak ada yang mengganjal atau ketidaknyamanan saat beroklusi. Hal ini perlu karena ketidaknyamanan ini dapat berujung pada gangguan sistem mastikasi.

20 Estetika Syarat estetis selalu menjadi poin utama dalam setiap restorasi, khususnya pada masa kini dimana pasien menginginkan restorasinya sewarna gigi dan seideal mungkin, maka pada bagian yang terlihat saat tersenyum (anterior dan sebagian kecil posterior) maka restorasi harus sewarna gigi tetangganya dan harus mengikuti kontur, anatomi, dan bentuk normal gigi tersebut. c) Tahapan Klinik III (Sementasi dan Insersi) Tahap pemasangan dilakukan dengan cara melakukan sementasi dari retainer pada GTJ ke gigi penyangga menggunakan semen permanen yang tidak larut dalam cairan mulut sehingga GTJ dapat berfungsi penuh. Pemasangan dapat bersifat sementara ataupun permanen namun umumnya bahan yang digunakan sama hanya berbeda tujuannya. Pemilihan bahan sementasi didasarkan pada: Besar beban kunyah Jika tekanan kunyah besar maka memerlukan bahan yang memiliki compressive strength tinggi untuk mencegah terjadinya retak dikemudian hari dan dapat menyebabkan lepasnya GTJ. Jika tekanan kunyah berisiko menimbulkan gaya ungkit makan bond strength ke gigi juga harus baik. Jumlah gigi penyangga Jika jumlah gigi penyangga cukup banyak (GTJ long span) maka bahan semennya perlu memiliki working time panjang dan flow tinggi untuk mencegah terjadinya pengerasan yang terlalu awal sebelum gigi dipasangkan mengingat jumlah retainer yang akan disemen banyak. Keadaan gigi penyangga Pada gigi penyangga yang mengalami hiperemia namun masih vital maka sementasi dilakukan dengan bahan yang ph tinggi (basa). Jika gigi kurang retentif semen perlu punya bond strength & film thickness tinggi. Apabila sifat gigi penyangga merupakan MT pasak logam maka perlu menggunakan bahan semen yang dapat berikatan dengan baik dengan logam. Desain dan bahan gigi tiruan Desain dan bahan gigi tiruan berpengaruh pada estetika dan fungsional GTC nantinya. Jika bahan gigi tiruan adalah akrilik yang translusen maka tentunya semen harus memiliki warna yang sebisa mungkin mirip dengan warna gigi, sedangkan untuk desain tertentu maka semen harus punya tingkat kelarutan yang rendah. Penyemenan jembatan berarti melekatkan jembatan dengan semen pada gigi penyangga di dalam mulut. Persiapan gigi penyangga sebelum penyemenan perlu dilakukan dengan sebaikbaiknya untuk mencegah perubahan relasi oklusal dan tepi gingiva, yang mungkin juga disebabkan tekanan hidrolik yang mengganggu pulpa. Hal tersebut harus dihindari oleh operator (Smith dan Howe, 2007). Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan diatas bahan semen yang umum digunakan antara lain GIC, Semen Resin, Zinc-Polikarbonat, dan Zinc-Fosfat. Glass-Ionomer Cement Merupakan bahan semen yang paling banyak dipakai karena kemampuan biokompatibilitas ke jaringan dan restorasi yang baik melalui ikatan kimia. Terdiri atas bubuk dan liquid yang mengandung fluor sebagai proteksi dari karies. Saat pemasangan pastikan gigi tidak