PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MASUK PERKHIDMATAN PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MASUK PERKHIDMATAN PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA"

Hadi Irawan
6 tahun lalu
Tontonan:

1 PPUKM/JKIK/JSM TARIKH KUATKUASA B20 (Pin. 1/2017) 01/04/2017 PUSAT PERUBATAN UKM UKM MEDICAL CENTRE PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MASUK PERKHIDMATAN PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA Pemohon hendaklah mengisi Bahagian 'A' di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat tawaran. Pemohon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika pemohon dengan sengaja memberikan keterangan palsu, tawaran ini dianggap terbatal dengan sendirinya. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila bawa juga kertas-kertas Laporan Lembaga Perubatan jika ada. NAMA DIRI (PENUH) : ALAMAT TARIKH LAHIR UMUR tahun TEMPAT DILAHIRKAN Daerah : Negeri : NO. KAD PENGENALAN PEKERJAAN TARAF PERKAHWINAN Lama : Baru : Jawatan : Jabatan : BUJANG BERKAHWIN DUDA / JANDA - 1 -

2 A. PENGAKUAN PEMOHON 1. Adakah tuan / puan mengidap YA TIDAK Kahak berdarah (Blood stained sputum) Jika ya, nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut e) f) g) h) i) Sakit lelah (Asthm Batuk kering / tibi (Tuberculosis) Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs) Sengal-sengal sendi (Joint paints) Bengkak kaki (Swelling of legs) Pening kepala (Giddiness) Burut (Swelling of Scrotum) Sawan (Fits) j) Kencing Manis k) Darah Tinggi l) Ketagihan Dadah m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Any other disease or serious personal injury) 2. Keadaan Panca Indera Boleh Rasa (Taste) Jika tidak nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut Bau (Smell) Sentuhan (Touch) Penglihatan (Vision) - 2 -

3 e) Pendengaran (Hearing) 3. Adakah pernah tuan / puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan Sila nyatakan sama ada tuan / puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga yang memeriksa Adakah tuan / puan menerima pencen daripada mana-mana punca Adakah tuan / puan atau mana - mana ahli keluarga tuan / puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap. Tandatangan Pemohon : Tarikh : B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA 1. Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa : Jawatan : Nombor Kad Pengenalan : Tarikh Pemeriksaan : e) Nama Hospital : 2. Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga dengan pemohon Jika ya nyatakan butir-butir selanjutnya Adakah pernah tuan/puan mengubatinya Tandatangan Pegawai Perubatan : Tarikh : - 3 -

4 C BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA Pegawai - pegawai Perubatan dikehendaki memeriksa dengan teliti dan menyempurnakan kenyataan berikut dengan tepat. Catitan Doktor 1. Tinggi / Berat Meter Kg. 2. Pemeriksaan Mata Kanan Kiri Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) (Unaided Vision) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) (Aided Vision) Penglihatan warna (Color Perception) Fundus 3. Pemeriksaan Telinga Kanan Kiri Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge) Adakah terdapat timpanum berlubang (Tympanic perforation) Pendengaran (Hearing) Kurang Baik Kurang Baik 4. Pemeriksaan Gigi Samaada beliau Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) Jika ya nyatakan butir-butir selanjutnya - 4 -

5 Gigi palsu (Dentures) 5. Pemeriksaan Mulut dan Kerongkong Samaada beliau pernah mengalami Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) Jika ya nyatakan butir-butir selanjutnya Lelengit bercelah (Claft Palate) Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality) 6. Pemeriksaan Nadi Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character) 7. Tekanan Darah Sistolik mmhg Diastolik mmhg 8. Pemeriksaan Dada Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Baik Kurang Baik Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas. (Equal on both sides on expansion) Sama Sama Bunyi perkusi (Percussion) e) Auskultasi (Auscultation) 9. Pemeriksaan Jantung Saiz jantung Bunyi jantung Rentak (Rhytm) - 5 -

6 Adakah terdapat unsur unsur atau lain-lain bunyi luar biasa 10. Pemeriksaan Abdomen Hati (Liver) Palpabel Palpabel Kura (Spleen) Palpabel Palpabel Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut? (Any abnormal abdominal mass) 11. Pemeriksaan Lubang-Lubang Henia (Examination of Hernial Orifices) 12. Pemeriksaan Kajisaraf dan Keadaan Mentel Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) Keadaan sentak plantar (Plantar Reflex) Keadaan anak mata (Condition of Pupil) e) Refleksi anakmata terhadap cahaya (Light Reflex) f) Keadaan Mental (Mental Condition) g) Percakapan / pertuturan (Speech) h) Keadaan Anak Mata (Condition of Pupil) 12. Pemeriksaan Sistem Lokomotor Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom Spina (Spinal Column) - 6 -

7 Gaya berjalan (Gait) 13. Pemeriksaan Uro Jantina (Untuk Lelaki sahaja dan perempuan jika perlu) 14. Pemeriksaan Air Kencing Sp. Gravity Gula Albumin Pemeriksaan Mikroskopik Dadah 15. Pemeriksaan X-Ray Dada Nombor X-Ray Tarikh X-Ray Tempat X-Ray diambil Penyata X-Ray 16. Lain-Lain Pemeriksaan ng Mana Difikirkan Perlu Oleh Pegawai Perubatan - 7 -

8 PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN Dengan ini saya mengakui telah memeriksa (Nama Pemohon) No. K/P pada termasuk X-Ray dan saya dapati:- * Penama tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik. Penama tidak begitu sihat seperti di butiran tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan. Penama tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan kerana; * Sila tandakan di kotak yang berkenaan TANDATANGAN : NAMA : (DENGAN HURUF BESAR) NO. KAD PENGENALAN : KELAYAKAN : JAWATAN : COP RASMI : - 8 -

dokumen-dokumen yang mirip

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

UKM-SPKP-JP-PK01-BO07 No. Semakan:00 Tarikh Kuatkuasa: 01/05/2012 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN PEMERIKSAAN KESIHATAN UNTUK MEMASUKI PERKHIDMATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA Pemohon hendaklah mengisi