Infeksi Dengue terdapat diseluruh daerah tropis dan subtropis Etiologi : Virus Dengue (DENV) Genus Flavivirus

Transkripsi

1 Yosia Ginting

2 Infeksi Dengue terdapat diseluruh daerah tropis dan subtropis Etiologi : Virus Dengue (DENV) Genus Flavivirus Family Flaviviridae Ada 4 serotipe : DENV1 4 DENV-1 tdd 3 subtipe DENV-2 tdd 6 subtipe DENV-3 tdd 4 subtipe DENV-4 tdd 4 subtipe

3 Aedes mengisap darah manusia pada siang hari. Setelah 8-10 hari mengisap darah yang mengandung DENV dan virus bereplikasi di kelenjar ludah, nyamuk menjadi infektif seumur hidupnya (30 45 hari).

4 Kel. Lymf regional Ae. Aegypti (terutama) Ae. Albopictus Ae. polynesiensis Ae. Scutellaris RES Replikasi Sirkulasi & Jaringan ANTIBODI Pelepasan Mediator Mengfeksi : Macrofag Monosit Limfosit

5 Infeksi Dengue Asimtomatik Simtomatik Undifferentiated Fever DD DBD Tanpa Perdarahan Dengan Perdarahan Tanpa Syok SSD

6 Infeksi Primer pada bayi dan anak, biasanya ringan, hanya demam saja. Masa Inkubasi 5 8 hari Demam tiba2 tinggi, umumnya 5-6 hari Sakit kepala yang berat Menggigil Sakit daerah orbita, fotofobia Nyeri punggung, otot dan tulang2 Break Bone Fever

7 Anoreksia Kelemahan Sakit tenggorokan Sakit Perut Konstipasi Bradikardia relatif

8 Hari pertama-kedua Flushing diffuse Erupsi kecil-kecil di wajah, dada, leher Mulai hari ketiga/keempat Maculopapular Scarlatiniform Petekia Gatal dan hiperestesia Kadang2 terdapat : Limfadenopati Hepatosplenomegali

9 Manifestasi Perdarahan : Tes Rumpel positif Epistaksis Perdarahan gusi Perdarahan sal. Makanan Hematuria Hipermenore

10 Trombositopenia Lekopenia Hemokonsentrasi Immunoglobin M Anti Dengue positif NS1 Antigen Dengue positif Diagnosis ditegakkan dengan: Gejala Klinis Serologis PCR (jarang)

11 Immune Response of Dengue Infection

12

13 DEMAM & TROMBOSITOPENIA Trombosit Bifasik Temp

14 D H F 1. Hipotesa Halstead Manifestasi Klinis Berat (DBD) terjadi pada infeksi sekunder dengan serotipe berbeda Antibodi yang terbentuk pada infeksi pertama bersifat non neutralisasi, bahkan meningkatkan uptake dan replikasi virus Terjadi produksi yang tinggi dari mediator yang mengaktifkan sistem komplemen dan kaskade koagulasi

15 ANTIBODI NON NEURTALISASI REPLIKASI Manifestasi Klinis

16 2. Konsentrasi Virus Penelitia Vaughn dkk : Viremia yang lebih tinggi mengakibatkan manifestasi klinis yang lebih berat 3. Genotip tertentu mengakibatkan manifestasi klinis yang berat

17 Pada DBD terjadi 2 hal penting 1. Gangguan hemostasis 2. Kebocoran Plasma Hemokonsentrasi Efusi pleura, asites Hiponatremia Volume Plasma menurun Syok, Kematian

18 Ada 4 gangguan hemostasis: (1) Peningkatan fragilitas p. darah tes torniquet (+) (2) Trombopati Trombositopenia Gangguan fungsi trombosit (3) Koagulopati KID (4) Gangguan sumsum tulang : Depressi sumsum tulang Maturation arrest of megakaryocytes

19 Aktifasi Siastem Komplemen Pelepasan Mediator2 : IFN, IL, TNF Pelepasan C3a & C5a Permeabilitas Kapiler

20 Kompleks Ag-Ab Trombosit Trombosit dihancurkan Agregasi terganggu Aminovasoaktif Perdarahan Permeabilitas Kapiler

21 Sitokin Menstimulasi Sistem Koagulasi Fibrinogen Faktor V,VII, VIII,X,XII KID Perdarahan

22 Imunitas Seseorang yang terinfeksi virus dengue immun terhadap semua serotipe (cross-reactive heterotypic immunity ) selama 2-12 bulan. Imunitas ini bersifat non neutralisasi Meningkatkan multiplikasi/replikasi IgG passif pada anak (dari ibu) juga meningkatkan replikasi virus pada anak tsb.

23 Diagnosis Kriteria WHO Ronsen Toraks : Efusi Pleura USG : Asites IgM anti dengue Infeksi saat ini Sensitivitas 78 % (hari ke 5) Sensitivitas 97% (masa konvalesen) Antigen NS1

24 Differential diagnosis Malaria Leptospirosis Infeksi virus lain

25 Definisi WHO: Demam Dengue : Demam akut 2 7 hari disertai 2 atau lebih : - Nyeri kepala - Nyeri retroorbital - Mialgia / artralgia - Ruam kulit - Manifestasi perdarahan uji bendung +) -Lekopenia Uji serologi ditemukan pasien konfirm pada lokasi & waktu yg sama

26 Definisi DBD : Bila semua hal dibawah ini ditemui : 1. riwayat demam akut 2 7 hr, biasanya bifasik 2. Minimal satu dari hal dibawah ini - Uji bendung (+) - Petekia, purpura - Perdarahan dari tempat lain - Hematemesis &/@ melena 3. Trombositopenia (Tromb. < /mm³) 4. Minimal satu tanda kebocoran plasma yi : - Peningkatan Htk > 20 % dari standar - Penurunan Htk > 20 % stlh t/ cairan - Tanda lain ; efusi pleura, asites, hipoprot, hipona.

27 Derajat Keparahan DBD Derajat 1. Tanpa Perdarahan Spontan Derajat 2. Dengan Perdarahan Spontan Derajat 3. Syok, lemah, berkeringat, kulit dingin, tekanan nadi 20 mmhg Derajat 4. Nadi tak teraba, tensi tak terukur

28 Tatalaksana DBD pada Dewasa Protokol 1 Penanganan Tersangka ( Probable ) DD/DBD dewasa tanpa syok Protokol 2 Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat Protokol 3 Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 % Protokol 4 Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa Protokol 5 Tatalaksana sindroma syok Dengue pada dewasa

29 Protokol 1. Penanganan Tersangka ( Probable ) DD / DBD Dewasa tanpa syok Keluhan DBD (Kriteria WHO 1997) Hb, Ht Normal Tromb > /mm³ Hb, Ht normal Trombo < Hb, Ht meningkat Trombo N / turun Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Ht dan leuko, tromb/ 24 jam Rawat Inap ( Protokol 2 )

30 Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat Suspek DBD Perdarahan Spontan dan Masif (-) Syok (-) Hb,Ht (n) Hb,Ht 10-20% Hb,Ht > 20% Tromb. < Tromb. < Tromb.< Infus Kristaloid Hb,Ht,Tromb. tiap 24 jam Infus Kristaloid Hb,Ht,Tromb. tiap 12 jam Protokol 3

31 Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : X ( BB dalam kg 20 ) Contoh : BB 50 kg : X ( 50 20) = (20 x 30) = = 2100 ml (Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington,D.C,1994:67). Awasi kadar elektrolit darah jika memungkinkan.

32 Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 % 5 % defisit cairan Kristaloid 6 7 ml/kg/jam PERBAIKAN Kristaloid 5 ml/kg/jam PERBAIKAN 3 jam 3-4 jam PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK Kristaloid 10 ml/kg/jam TIDAK MEMBAIK Kristaloid 3 ml/kg/jam PERBAIKAN 2 jam jam Kristaloid 15 ml/kg/jam MEMBURUK SYOK STOP CAIRAN PERBAIKAN PROTOKOL 4 / 5

33 Contoh : BB 50 kg 5 ml/kgbb / jam = 250 ml/jam = 100 tetes/kgbb/60 menit = 100 x 50 tetes / 60 mnt = 5000 tetes/ 60 mnt = 83 tetes / menit

34 Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa KASUS DBD : Perdarahan Spontan dan Masif : Syok (-) - Epistaksis tidak terkendali - Hematemesis melena - Perdarahan otak Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pemeriksaan Hemostasis (KID) Golongan darah, uji cocok serasi KID +: HEPARINISASI / 24J Transfusi komponen darah : * PRC (Hb<10 g %) * FFP (APTT > 1,5 X normal ) * TC (Tromb.< ) * Pemantauan Hb, Ht, Tromb. Tiap 4-6 jam * Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian

35 Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa PERBURUKAN PERBAIKAN AIRWAY BRAETHING : O2 1 4 l/menit CIRCULATION : ml/kgbb MENIT TETAP SYOK Inotropik, Vasoaktif Koreksi : As/Bs, Electr,Glikemia, Anemia, KID, Infeksi Sekunder Kristaloid ml/kgbb menit TETAP SYOK KRISTALOID TETAP SYOK Hipovolemik Pasang CVP Normovolemik Ht k Koloid ml/kg/bb tetes cepat menit Ht k Transfusi PRC 10 ml/kgbb TETAP SYOK Koloid hingga maksimal 30 ml/kgbb TETAP SYOK

36 Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa AIRWAY BRAETHING : O2 1 4 l/menit CIRCULATION : ml/kgbb TETAP SYOK Kristaloid 7 ml/kg/jam dalam 1 jam MNT PERBAIKAN PERBAIKAN PERBURUKAN Kristaloid 5 ml/kg/jam dalam 1 jam PERBAIKAN Kristaloid 3 ml/kg/jam dalam 1 jam STABIL JAM

37 Protokol pemberian zat inotropik / zat vasoaktif Dopamin 5 mg/kg/mnt dititrasikan sampai 10 mg/kg/mnt Sasaran : MAP > 60 mmhg. Gagal Dobutamin 5 mg/kg/mnt + Norepinefrin 0,05 0,1 mg/kg/mnt 10 mg/kg/mnt 1 mg/kg/mnt Epinefrin 0,1 mg/kg/mnt Dititrasikan setiap 0,1 mg/kg/mnt GAGAL? Max 2 mg/kg/mnt

38 Indikasi masuk ICU : Syok yang tidak dapat teratasi maksimal 2 jam Syok berulang Syok dengan perdarahan hebat Syok dengan penyulit seperti : kegagalan pernafasan, ensofalopati, gagal jantung, dll.

39

40 Etiologi Virus chikungunya Kelompok Alphavirus atau group A antrophod borne viruses Famili Togaviridae

41 Epidemiologi Pertama kali dilaporkan di Tanzania :1952 Uganda tahun 1963 Sinegal tahun dan 1983 Angola tahun 1972 Afrika Selatan tahun 1976 Di Indonesia, KLB tahun 1982 Yogyakarta 1983 Muara Enim 1999 Aceh dan Bogor (2001),

42 Gejala Klinis Demam Biasanya tinggi mendadak disertai mengigil Selama 2-4 hari Nyeri dibelakang bola mata, mata kemerahanb. Sakit persendian Biasanya daerah sendi yang besar Sering merupakan keluhan yang pertama Yang sering : sendi lutut, pergelangan, jari kaki dan tangan serta tulang

43 Gejala Klinis Nyeri otot Bisa pada seluruh otot Kadangkadang : pembengkakan pada pada otot sekitar mata kaki. Ruam pada kulit Bisa terjadi pada seluruh tubuh Berbentuk makulo-papuler Lebih sering muncul pd hr ke 4-5 demam Biasanya di :muka, badan, tangan, dan kaki Sakit Kepala Kejang Demam

44 Manifestasi Perdarahan Jarang, tdk fatal Pembesaran kelenjar getah bening di bagian leher Pemeriksaan Laboratorium IgM/IgG anti Chik PCR

45 Penatalaksanaan : Simtomatik Penularan Pencegahan = Dengue

46

47