UKK Infeksi & Penyakit Tropis Workshop DBD Denpasar, 3-4 Desember 2009

Transkripsi

1 DIAGNOSIS KLINIS DAN LABORATORIUM DEMAM BERDARAH DENGUE UKK Infeksi & Penyakit Tropis Workshop DBD Denpasar, 3-4 Desember 2009

2 MANIFESTATIONS OF THE DENGUE SYNDROME Dengue virus infection Asymptomatic Symptomatic Undifferentiated fever (Viral syndrome) Dengue fever DHF Plasma leakage Without haemorrhage With unusual haemorhhage No shock DSS Dengue fever DHF

3 Silent Dengue Infection Demam Dengue DBD DSS Spektrum Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue

4 Derajat Penyakit DD/DBD Derajat Gejala Lab DD Demam + 2 DBD I Sda+ Sakit kepala Nyeri retroorbitaorbita Mialgia/ artalgia Uji bendung II Sda + Leukopeni, Dapat trombositopeni Kebocoran plasma (-) Trombositopeni Peningkatan Ht > 20% Perdarahan spontan III Sda+ Tek nadi <20 IV Sda + N=0; T=0

5 Definisi kasus: Tersangka Demam Dengue Demam mendadak tinggi dengan 2 atau lebih manifestasi Nyeri kepala Nyeri retro-orbita Mialgia Artralgia/ mialgia Ruam Manifestasi perdarahan (uji Tourniquet, petekie, epistaksis) Leukopeni HI >1280 atau IgM/IgG serum konvalesen Terbukti Identifikasi virus dan atau serologi Pada KLB: Demam tinggi Tourniquet positif atau petekie Leukopeni a (<5000/µl) PPV 83%

6

7 Perdarahan Demam Kriteria Klinis Renjatan Hepatomegali

8 Demam Demam tinggi mendadak (biasanya o C), 2-7 hari umumnya pasien datang pd hari ke-3 & ke-4 3 fase DBD : fase demam (hari sakit 1-3), fase renjatan (hari sakit 4-7), fase penyembuhan (hari sakit > 7 hari). Batuk, nyeri tenggorokan, faringitis kadang +

9 Muntah & nyeri perut + ada hubungan dgn manifestasi penyulit yg lebih berat.

10 Manifestasi Perdarahan Uji tornikuet positif 70-74,2% Petekie 70% Melena 39% Hematemesis 29% Hematuria 1%

11 Hepatomegali Nimmannitya 98% dari pasien DBD yg dirawat tanpa kelainan fungsi hati. SGPT hanya meningkat pd 26% kasus hanya 6% dengan nilai SGPT > 100 U

12 Renjatan Kulit pucat, dingin & lembab terutama pd ujung jari kaki, tangan & hidung sedangkan kuku menjadi biru disebabkan insufisiensi sirkulasi peninggian refleks aktifitas simpatikus

13 Pasien yg semula rewel cengeng & gelisah penurunan kesadaran (apatis, somnolen, spoor dan koma) disebabkan kegagalan sirkulasi serebral. Perubahan nadi (frekuensi & amplitudo) nadi cepat & lembut sampai tidak teraba.

14 Tekanan nadi menurun menjadi 20mmHg. Tekanan sistolik menjadi 80mmHg. Oliguria sampai anuria disebabkan penurunan perfusi arteri renalis. Efusi pleura, ascites & efusi pericardium akibat extravasasi plasma ke organ serous berlanjut

15 Gejala lainnya Pd masa penyembuhan (hari ke-2 & ke-3 setelah renjatan) sinus bradikardi & nafsu makan timbul kembali. Gejala SSP (kejang, penurunan kesadaran & gejala neurologis fokal perhatikan hiponatremia. Ikterus, fulminan hepatitis & gangguan fungsi ginjal jarang dijumpai.

16 Tabel 5.Demografi dan profil klinis: Parameter DF (n=239) DHF (n=120) Total (n=359) P Rata-rata umur (tahun) (SD) Rasio laki : perempuan Jlh hari demam sebelum MRS Los Gejala sebelum MRS Sakit perut Epistaksis Gejala saat MRS Kelemahan Epistaksis Sakit perut 9,9 (4,2) 1,49 3,4 (1,3) 4,4 (1,7) 76/238(31,9) 46/233(19,7) 0/238(0,0) 26/236(11,0) 69/237(29,1) 9,8 (3,8) 1,5 3,5 (1,4) 5,6(1,7) 55/119(46,2) 23/119(19,3) 4/119(3,4) 23/117(19,7) 51/119(42,9) 9,6 (4,0) 1,49 3,5(1,3) 4,8(1,8) 131/357(36,7) 69/352(19,6) 4/357(1,1) 49/353(13,9) 120/356(33,7) 0,877 0,976 0,670 <0,001 0,008 0,926 0,012 0,027 0,010 Petekie 195/239(81,6) 102/120(85,0) 297/359(82,7) 0,420 Perdarahan gusi Hematemesis 11/23(4,7) 1/222(0,5) 6/113(5,3) 2/108(1,9) 17/345(4,9) 3/330(0,9) 0,819 0,251

17 Etiologi Kriteria Laboratorium Non-spesifik

18 Etiologi Isolasi Virus & PCR Serologi

19 Isolasi Virus Sangat ideal namun hanya pd saat viremia & peningkatan suhu tubuh (antara 3-5 hari) kendala isolasi virus serta perlu waktu yg lama & peralatan yg mahal Rasio isolasi positif 68,1% 73,9% pd dengue primer akut & 31% dengue sekunder akut.

20 PCR Uji identifikasi virus dgn PCR sangat sensitif & spesifik terhadap serotype tertentu, hasil cepat, dapat diulang dgn mudah. Deteksi molekuler RNA dengue dgn RT-PCR rasio deteksi positif 66,7% 65,2% untuk infeksi dengue primer akut & 75,9% untuk dengue sekunder akut

21 Serologi Haemagglutination Inhibition (HI) test baku emas, namun punya kekurangan (perlu 2 spesimen dengan jarak pengambilan 1-2 minggu) Antibody neutralization test Complement fixation test IgM & IgG anti dengue : uji ELISA IgM-IgG komersial, IgM-IgG blot, Ig stick, dengue rapid, dll

22

23 Gambar 2. Ig G dan Ig M

24

25 Interpretasi Hasil Pemeriksaan IgM dan IgG IgM IgG Interpretasi (+) (-) Infeksi primer (+) (+) Infeksi sekunder (-) (+) Tersangka infeksi sekunder (-) (-) Tidak ada infeksi

26 Antigen NS 1 Sensitifitas 93,4%, spesifisitas 100% Sensitifitas NS1 > tinggi pd infeksi primer dengue akut (97,3%) dibandingkan dengue sekunder akut (70%)

27 Perbandingan IgM, Rt-PCR & NS1

28 Non Spesifik Nilai hematokrit : pd hari ke-3 sakit akibat kebocoran plasma. Bila perdarahan hebat nilai hematokrit menurun Leukopenia : hari ke-1 s/d ke-3 sakit hitung jenis normal. Granulosit pd hari ke-3 s/d ke- 8. Pada renjatan berat : leukositosis dgn neutropenia absolute.

29 Hal yang unik : limfosit atipik atau limfosit plasma biru (20% - 50%) sejak hari ke-3 panas menunjang diagnosis DBD. Jumlah trombosit normal pd 3 hari pertama dgn titik terendah pd syok penyebabnya trombopoesis yg & destruksi trombosit atau gangguan fungsi

30 PERUBAHAN HT, TROMBOSIT DAN LPB SELAMA SAKIT DBD % X LPB Ht 50 Trombosit Fase demam Fase kritis Fase Penyembuhan

31 KASUS FM, Laki-laki, 6 8/12 tahun MRS : 7 November 2009, jam WITA

32 Sistim koagulasi gangguan pd faktor koagulasi. Komplex virus antibodi atau mediator dari fagosit yg terinfeksi virus dengue juga berperan adanya DIC. Pemeriksaan lab lain : protein plasma menurun, hiponatremia, serum alaninaminotransferase sedikit meningkat.

33 Radiologi dan USG Foto toraks AP supine & RLD; foto polos abdomen AP supine; USG deteksi efusi pleura, kardiomegali, dilatasi vena hepatika, penebalan dinding kandung empedu. Foto toraks abnormal setelah hari ke-4. Distribusi foto torak menjadi normal setelah hari ke-14

34 PEI = [depth of pleural effusion (A)/diameter of right hemithorax (B)] x 100

35 UJI LABORATORIUM INFEKSI DENGUE (WAKTU) Uji Dini Uji Lanjut Isolasi Virus PCR Deteksi Antigen Uji serologideteksi antibodi

36 Indikator Diagnostik Dini 1. Demam dan muka kemerahan tanpa coryza Sensitivitas Spesifisitas Hari 1 73,3 93,3 Hari 2 90,5 89,2 Hari 3 85,5 87,9

37 2. Uji tourniquet Hari sakit Sensitivitas Spesifisitas Hari 1 53,3 75,8 Hari 2 90,6 77,8 Hari 3 98,7 74,2

38 3. Leukopenia Ditemukan pd 70% pasien dengue. Ketika leukosit < 5,000 sel/mm 3 dgn limfositosis relative & peningkatan limfosit atipik mengindikasikan dlm 24 jam tidak akan demam dan akan memasuki fase kritis.

39 4. Peningkatan enzim hati Ditemukan pada 90 % pasien dengue. Bila AST > 60 U berarti PPV 80 % diagnosis infeksi dengue. Umumnya AST hanya sedikit meningkat, tidak lebih dari 200 U & nilai AST sekitar 2-3x peningkatan ALT.

40 MANIFESTASI YANG TIDAK LAZIM Ensefalopati Miokarditis Acute tubular necrosis Hepatitis (jarang)

41 DIAGNOSIS BANDING Campak Demam tifoid Kawasaki Leptospirosis Penyakit darah ITP Leukemia Chikungunya Meningokokus Riketsia

42 KESIMPULAN Infeksi virus dengue mempunyai spektrum klinis yang luas (tidak selalu menyebabkan DBD). Perbedaan ant ara DD & DBD adalah adanya kebocoran plas ma. Fase kritis ditandai dengan penurunan demam dan berlangsung jam. Resusitasi awal menentukan prognos is. Kinetik antibodi pada infeksi virus dengue harus dipahami betul.

43