KETRAMPILAN KLINIK DASAR PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Transkripsi

1 KETRAMPILAN KLINIK DASAR PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. PENGANTAR Pemeriksaan psikiatri (gangguan jiwa) berbeda dengan pemeriksaan medis umum karena pasien tidak sepenuhnya memiliki kemampuan untuk menyadari adanya gangguan psikiatri dan bahkan pasien dapat datang dengan beberapa keluhan somatik/fisik. Dokterpun kadang meremehkan keberadaan gangguan mental, bahkan beberapa tidak yakin bahwa gangguan psikiatri sebagai gangguan medis yang nyata dan hanya menfokuskan pada keluhan fisik. Wawancara psikiatrik yang baik merupakan salah satu modal dasar yang harus dimiliki oleh psikiater karena wawancara selain merupakan alat untuk mendapatkan data juga harus bersifat terapetik Selama melakukan wawancara, kita harus mengidentifikasi psikopatologi yang terdapat pada pasien, menginterpretasikan psikopatologi itu ke dalam suatu gejala atau sindroma klinik yang esensial untuk dapat menegakkan diagnosis (dalam hal ini diagnosis multiaksial dengan menggunakan kriteria PPDGJIII) melalui suatu proses yang efisien. Ketrampilan Klinik Dasar Psikiatri ini dirancang agar seorang dokter umum mampu melaksanakan pemeriksaan psikiatrik untuk dapat menegakkan diagnosis multiaksial berdasarkan PPDGJ III. Fokus pembelajaran dan pelatihan serta evaluasi kinerja mengacu pada tingkat kompetensi keterampilan yang terintegrasi dengan pengetahuan esensial dan perilaku terpuji STANDAR KOMPETENSI Setelah mengikuti latihan ketrampilan pemeriksaan psikiatri, mahasiswa mampu: Melakukan anamnesis untuk menggali gejala gangguan jiwa dan melakukan pemeriksaan status mental yang komprehensif terhadap kasus-kasus psikiatrik dewasa dan membuat diagnosis multiaksial KOMPETENSI DASAR KETRAMPILAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI Setelah mengikuti latihan ketrampilan pemeriksaan psikiatri ini, mahasiswa mampu : 1. Menjelaskan kerangka kerja suatu wawancara psikiatrik diagnostik. 2. Membina hubungan baik dengan pasien 3. Melakukan penilaian status mental melalui metode: observasi, wawancara lisan, serta eksplorasi. 4. Melakukan pemeriksaan fisik/neurologik dasar. 5. Membuat diagnosis multiaksial II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI 2.1.WAWANCARA Proses wawancara dapat dilakukan pada pasien sendiri (autoanamnesa) maupun dengan orang lain yang mengantar/keluarganya (heteroanamnesa) atas seijin pasien dan sesuai indikasi. Dahulukan autoanamnesa secara terpisah sebagai penghargaan terhadap penderita dan tidak menimbulkan kecurigaan, terutama pada penderita dengan kepribadian agak curiga.

2 Pendahuluan Mulailah dengan memperkenalkan diri. Jelaskan secara jujur status dan kapasitas anda, bangun kepercayaan tunjukkan sikap penuh pengertian dan minat, serta selalu waspada jangan sampai mengganggu rasa harga diri penderita mengingat cara pemeriksaan dan keadaan lingkungan waktu pemeriksaan mempengaruhi reaksi penderita. Screening dan Follow Up Awali dengan pertanyaan terbuka (open ended question), kemudian sesuaikan gaya wawancara dengan komunikasi yang berjalan spontan saat itu. Ingatlah untuk tetap fleksibel, menjauhkan dari asumsi pribadi terhadap keadaan penderita, dan waspada terhadap reaksi emosional yang mungkin terjadi. Gunakan pertanyaan tertutup (closed ended question) pada saaat yang tepat untuk mengumpulkan berbagai detil yang tidak dapat diformulasikan menjadi gambaran klinis atau diagnosis. Pendekatan yang baik adalah dengan mengkombinasikan keduanya dengan teknik yang berkelanjutan dari pertanyaan luas ke pertanyaan yang terfokus dan tajam. Memulai topik baru dengan pertanyaan terbuka yang luas; lanjutkan dengan memfokuskan pada satu topik target; dan akhiri dengan serial pertanyaan yang semakin menyempit, sesekali tertutup tipe ya/tidak. Pertanyaan ya/tidak dapat digunakan untuk verivikasi, spesifik, atau memancing respon. Jika ingin menghindari pertanyaan tertutup, gunakan pertanyaan terbuka yang tajam dan fokus. Penderita gangguan jiwa sering mengalami distorsi tranferensi. Kewaspadaan dan penghargaan tetang dinamika hubungan penderita dan dokter serta potensinya untuk distorsi transferensi tentang dokter dari penderita, merupakan faktor yang sangat penting bagi dokter agar tetap obyektif, menjaga jarak, menunjukkan empati dan tidak terlalu banyak sehingga tidak hanyut dalam perasaan terhadap pasien. Dengan pandangan demikian maka dokter akan tetap sabar, toleran dan cukup bebas dari cemas pribadi menghadapi penderita. Anamnesis, bertujuan untuk menggali data subyektif dengan menanyakan alasan berobat dari keluhan utama pasien, riwayat gangguan sekarang, gangguan dahulu, riwayat perkembangan diri, latar belakang sosial, keluarga, pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan. Jangan terlalu berharap pada wawancara yang pertama, tapi pupuklah kepercayaan pelan-pelan sehingga dengan pertanyaanpertanyaan yang halus kita dapat membuka rahasia hidup penderita tanpa menimbulkan rasa cemas yang berlebihan. Penderita yang sangat terganggu secara akut harus diperiksa secepat mungkin sebab keadaannya mungkin cepat berubah. Klarifikasi Riwayat Tiap pasien mempunyai cara menjawab yang berbedabeda. Beberapa pasien menjawab pertanyaan dengan jelas, yang lainnya menjawab secara sempit, tidak sesuai dengan pertanyaan, tidak jelas, atau sirkumstansial. Dalam beberapa situasi, pewawancara perlu membantu pasien untuk dapat memberi jawaban yang lebih jelas. Teknik yang dapat membantu pasien memperjelas jawabannya adalah specification, generalization, checking symptom, leading question, probing, interrelation, dan summarizing.

3 Spesifikasi dilakukan bila pasien yang memberikan jawaban tidak jelas maka pertanyaan bias ubah menjadi lebih tertutup, generalisasi dilakukan bila pasien hanya memberikan informasi yang spesifik saat pewawancara memerlukan penjelasan mengenai pola perilaku secara keseluruhan. Pewawancara dapat mengajukan beberapa daftar gejala (checking symptom) kepada pasien untuk membentu menilai adanya psikopatologi, hal tersebut dilakukan jika cerita yang disampaikan pasien tidak jelas. Leading question mengarahkan pasien pada jawaban yang spesifik. Pasien kadang menyampaikan makna dan pentingnya suatu situasi yang ia alami tanpa menjelaskan alasannya. Pewawancara harus mencoba untuk menemukan alasan tersebut dengan teknik yang disebut probing. Pewawancara harus melakukan eksplorasi mengenai hubungan (interrelation) yang tidak logis yang disampaikan oleh pasien dalam wawancara. Teknik summaries berguna pada pasien yang memberikan jawaban yang tidak jelas atau sirkumstansial, asosiasi longgar, flight of ideas, seperti pada pasien bipolar atau siklotimia. Teknik ini membantu memfokuskan perhatian pasien. Dengan teknik ini pewawancara juga dapat merefleksikan kembali pada pasien apa yang dipikirkan oleh pewawancara mengenai katakata pasien. Pewawancara perlu berhati-hati dalam menggunakan teknik ini karena dapat mengarahkan pasien dan pewawancara meletakkan kata-katanya pada pasien Identifikasi Meliputi pertanyaan tentang identitas dan orientasi. Bermanfaat untuk administrasi dan agar tidak salah mengenali pasien. Selain itu, komponen-komponen ini ada kaitannya dengan penyakit tertentu. Misalnya schizophrenia serangan pertamanya biasanya pada usia kurang dari 45 tahun, depresi lebih banyak terjadi pada wanita. Daerah Blitar secara epidemiologis banyak penduduknya yang terkena schizophrenia. Identifikasi pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku bangsa/latar belakang, kebudayaan, status sipil, pendidikan, dan pekerjaannya. Orientasi dinilai dengan menanyakan posisi pasien sekarang dalam ruang dan waktu Keluhan utama Sebab utama yang menyebabkan seseorang secara aktif/pasif datang/dibawa berobat (tidak harus ke dokter) menurut pasien dan/atau keluarganya. Misalnya, tertawa sendiri tanpa sebab, nangis tanpa sebab, gaduh gelisah, bingung, kemudian dikaitkan dengan fungsi mental yang mana. Lakukan autoanamnesa terlebih dahulu dengan menanyakan alasan pasien datang/berobat, berapa lama ia mengalami gangguan tersebut, apakah ada pencetus yang berhubungan dengan awal keluhannya, dan bagaimana pasien memahami gangguannya. Heteroanamnesa yang ditanyakan meliputi sejak kapan tampak perilaku tidak yang wajar tersebut, perkiraan mengapa hal tersebut terjadi, dan berapakali kambuhnya Riwayat Penyakit Sekarang Bertitik tolak dari keluhan utama yaitu permulaan gangguan (gejala/tanda pertama) hingga keadaan sekarang. Susun secara sistematis dan kronologis. Didapatkan dari anamnesa baik secara heteroanamnesa atas ijin penderita (bila diindikasikan agar secara cepat tahu gambaran gejala) maupun

4 autoanamnesa (dahulukan) dengan prinsip 5W+How. Tanyakan fungsi jiwa secermat mungkin antara lain: Afek emosi : apa pasien pernah menangis/tertawa tanpa sebab Proses berfikir : apakah pasien pernah berbicara melantur. Rincilah apa yang dibicarakan nilailah bentuk dan isi pikiran, sedangkan arus pikiran tidak bisa dinilai karena tidak direkam saat itu. Presepsi : pernahkan melihat/mendengar sesuatu yang tidak dilihat/didengar orang lain Kemauan : bagaimana tentang perawatan diri, pekerjaan, pergaulan sosial Riwayat Penggunaan Obat-obatan Tanyakan pola penggunaan obat-obatan terlarang termasuk intake alkohol dan penggunaan mariyuana, kokain, heroin dan halusinogen Riwayat Psikiatri terdahulu Tanyakan apakah pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan yang sejenis, termasuk apakah sudah pernah menemui dokter dan mendapat pengobatan. Bila sudah, rinci jumlah, warna obat yang pernah diterima dan hasil pengobatan serta riwayat perawatan di rumah sakit Riwayat Perkembangan dan Sosial Riwayat pribadi ditanyakan antara lain mengenai perkembangan fisik dan mental, hubungan antar manusia, hidup, emosi, sifat, minat, kemampuan, prestasi, ketrampilan, pengalaman penting, kepercayaan, gangguan jiwa yang pernah dialami yang dapat dibagi dalam masa-masa : graviditas ibunya, kelahiran bayi, kanak-kanak, pubertas, adolesens, dewasa, tua/senja usia. Misalnya menanyakan penderita anak ke berapa dari berapa bersaudara (predesposisi anak ke-1 dan terakhir atau anak tunggal), masa kelahiran, pertumbuhan, dididik, tinggal dengan siapa, riwayat perkembangan pendidikan, riwayat pekerjaan (suka pindah? kenapa?), bakat, minat, penggunaan waktu luang dan riwayat pernikahan Faktor Premorbid Untuk mengetahui penyebab dan prognosa penyakit. Mulai dari lahir, balita, sekolah dasar, hingga sekarang. Berhubungan dengan keturunan, riwayat perkembangan dan stressor psikososial. Kepribadian premorbid, diperlukan untuk mengetahui prognosa. Tentukan sifat-sifat sebelum timbulnya gangguan bila tidak ditemukan gangguan kepribadian sebutkan ciri-ciri kepribadian. Jika ditemukan sesuaikan dengan kriteria PPDGJ III Faktor Keturunan Riwayat keluarga orang tua, saudara, susunan keluarga, susunan anggota rumah tangga dalam rumah yang ditempatinya, anggota keluarga yang pernah atau sedang menderita gangguan jiwa atau penyakit fisik lain. Apakah ada keluarga (ayah, ibu, saudara, suami/istri) yang menderita gangguan jiwa dan apakah pernah sampai MRS.

5 Faktor Pencetus Faktor pencetus/stressor psikososial, peristiwa apa yang mendahului gejala, untuk mengetahui prognosa dan cara terapi Faktor Organik/Riwayat penyakit medis terdahulu Pernahkah mengalami penyakit fisik misalnya kejang (mulai lahir sampai sekarang), DM, stroke, Hipertensi Riwayat Pengobatan Tanyakan obat-obatan yang sering ia gunakan baik yang dengan resep atau tanpa resep PEMERIKSAAN Pemeriksaan, secara obyektif didapatkan dari penilaian status mentalis, penilaian kognitif, bila diindikasikan dapat dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan scan otak. Penilaian status psikiatri perlu disesuaikan dengan sosio ekonomi dan latar belakang pendidikan Status Internistik Pemeriksaan kardiologi sederhana berupa denyut nadi dan tekanan darah Status Neurologik Pemeriksaan neurologis sederhana antara lain tonus otot, refleks, dan nervus cranialis Status Psikiatri (autoanamnesa) Status Praesens (tanggal, jam) Kesan Umum, amati wajah, apakah sesuai dengan usia, kontak mata, cara berpakaian, rambut, hygiene pribadi salah satunya dari bau, cara duduk, bersikap dan perilaku terhadap pemeriksa, cara berjalan, psikomotor yang melambat atau agitasi. Kontak o Verbal : lancar, tidak lancar, relevan, irrelevan o Non verbal : tulis, gambar, isyarat (misalnya beri minum lihat responnya) Kesadaran : o Orientasi, terhadap waktu, ruang, nama, identitas dan orang lain o Atensi, perhatian dan konsentrasi terhadap pertanyaan yang diajukan. Dapat ditanyakan dengan pertanyaan pasien datang dengan siapa, dimana ia memarkir kendaraannya, atau kapan ia membuat janji untuk datang pada pemeriksa saat ini. Dari pertanyaan tersebut, pemeriksa dapat menentukan seberapa besar atensi, konsentrasi, orientasi dan memori.

6 o Memori, penilaian daya ingat pasien dapat dilakukan secara informal. Saat pemeriksa memperkenalkan diri dan pasien dapat mengulang menyebut nama pemeriksa (immediate recall). Untuk menilai memori jangka sedang dan panjang pasien dapat diajak menceritakan kejadian yang telah lama terjadi. Afek Emosi : amati keadaan emosional pasien (misalnya: depresi, gembira, cemas) yang biasanya dikemukkan sendiri oleh pasien. Afek adalah penilaian terhadap keadaan emosi pasien yang terdiri dari: o Tingkatan afek, atau spektrum mood yang ditunjukkan pasien. Terdiri dari: (a) penuh (normal) yaitu emosi yang berubah sesuai dengan keadaan yang dibicarakan, (b) terbatas, yang sering tampak sedih (pasien depresi) dan dapat juga tiba-tiba meningkat (pasien manik), dan (c) datar, yaitu pasien yang menunjukkan sedikit sekali emosi, terutama pada pasien skizoprenia. o Kelabilan, yaitu kecepatan perubahan mood pasien. o Kesesuaian, yaitu seberapa sesuai keadaan emosi dengan subyek pembicaraan. Jika pasien membicarakan kesedihan malah bergembira berarti termasuk tidak sesuai. Proses Berfikir : bentuk (adanya ide aneh; normalnya realistis ditanya menjawab sesuai pertanyaan), arus, isi. Terbagi menjadi : o Linear : menjawab langsung sesuai pertanyaan o Circumstance : jawaban berputar-putar dari pertanyaan yang sebenarnya o Tangensial : jawaban tidak berhubungan dengan pertanyaan, terjadi bila pasien cemas, atau mengalami demensia o Flight of idea : tampak pada mania, pikiran pasien melompat-lompat dari ide satu ke ide lainnya yang sulit untuk diikuti o Asosiasi longgar : pasien menunjukkan ide-ide yang tidak berhubungan o Pikiran blocking : pikiran pasien tiba-tiba terhenti tanpa tujuan yang jelas, kadang muncul pada psikosis. o Berfikir kongkrit : pasien tidak dapat berfikir abstrak, sehingga responnya sering ekstrim. o Preservasi : perilaku, sikap dan pola bicara yang berulang. Sering merupakan tanda dari disfungsi sistem saraf. Isi pikiran, jenisnya antara lain: o Waham : keyakinan pribadi yang salah (tidak sesuai dengan pendekatan rasional) yang dipertahankan. o Waham paranoid : termasuk keyakinan bahwa pasien sedang dikejar kelompok tertentu. o Waham kebesaran : keyakinan bahwa pasien lebih berbakat, terkenal daripada keadaan yang sesungguhnya.

7 o Waham somatik : keyakinan bahwa ada ssesuatu yang salah pada bagian tubuhnya, atau ia menderita penyakit tertentu. o Waham bersama : terjadi bila salah satu anggota keluarga juga mengalami waham yang sama. o Paranoia : perasaan kecurigaan secara umum, kecenderungan untuk menganggap sesuatu yang diluar dirinya berbahaya. o Ide bunuh diri : pikiran yang selalu mengarah pada rasa ingin bunuh diri. o Ide membunuh : pikiran untuk membunuh orang lain. o Ide referensi : pasien merasa pernah mengalami hal tertentu atau pergi ke tempat tertentu. Intelegensi, sesuai dengan tingkat pendidikan (angka, pengetahuan umum, beda jeruk dengan bola). Persepsi o Halusinasi : presepsi sensoris tanpa adanya input sensoris. Dapat terjadi pada sebuah indra sensoris antara lain halusinasi auditorius (mendengar sesuatu tanpa ada sumber bunyi), halusinasi visual (melihat sesuatu yang tidak ada). Terjadi pada pasien scizophrenia, delirium, mania. o Ilusi : presepsi yang salah terhadap input sensoris. Misalnya menganggap batu yang dilihat sebagai buah. Terutama terjadi pada delirium. o Derealisasi dan depersonalisasi : perasaan tidak nyaman karena diri sendiri atau dunia luar berubah dan menjadi tidak nyata. Kemauan/volition : motivasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, berhubungan dengan perawatan diri, pekerjaan, pergaulan sosial. Psikomotor : terdiri dari postur yaitu tonus otot tubuh pasien yang berkaitan dengan energi dan ketegangan dan gerakan psikomotor haruslan bertujuan yang dibedakan atas bahasa tubuh ekspresif untuk menekankan apa yang ingin disampaiakan secara verbal dan simbolik yang tergantung budaya untuk mewakili apa yang ucapakan oleh verbal RESUME/RINGKASAN 2.4. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Diagnosis, berupa diagnosis multiaxial sesuai PPDGJ III yang mengacu pada DSM IV dengan mempertimbangkan keadaan komorbid yang berhubungan : Axis I : Gangguan Klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis Axis II : Gangguan Kepribadian Retardasi Mental

8 Axis III Axis IV Axis V : Kondisi Medik Umum : Masalah Psikososial dan Lingkungan : Global Assessment of Functioning - GAF Scale III. DAFTAR KETRAMPILAN WAWANCARA dan PEMERIKSAAN PSIKIATRI NO PENILAIAN A. WAWANCARA 1. Pendahuluan Memperkenalkan diri dengan pasien dan identifikasi pasien 2. Screening (dengan pertanyaan luas open ended Q) Menanyakan keluhan utama yang dapat dibantu 3. Follow Up (dengan closed ended Q) Menggali riwayat penyakit sekarang dan dahulu 4. Konfirmasi riwayat Konfirmasi kembali riwayat penyakit sekarang, dahulu, faktor premorbid, pencetus dan organobiologik yang mendukung 5. Pelengkapan data Menambah data yang berhubungan atau mengacu pada kemungkinan diagnosis kerja dan menyingkirikan diagnosis banding 6. Feedback Merangkum data yang telah didapat secara sistematis yang mengarah pada diagnosis kerja pada pasien (untuk pasien psikotik dijelaskan pada keluarga) 7. Kontrak terapi Menjelaskan rencana terapi dan pentingnya dukungan pasien/keluarga dalam keberhasilan terapi (untuk pasien psikotik terutama dijelaskan pada keluarga) B. PENGISIAN STATUS 8. Kesan umum 9. Kontak 10. Kesadaran 11. Emosi/ Afek 12. Proses Berpikir 13. Intelegensi 14. Persepsi 15. Kemauan/ Volition 16. Psikomotor Keterangan : 0 : tidak dilakukan 1 : ya dengan tidak sempurna 2 : ya dengan sempurna

9 V. PENGGUNAAN SKENARIO UNTUK LATIHAN 1. Seorang ibu dinyatakan menderita kanker mata dan disarankan oleh dokter untuk segera diangkat yang artinya mengakibatkan buta di salah satu mata. Ibu tersebut menjadi sedih dan sulit mengambil keputusan. Sehari-hari ibu tersebut mengurus rumah tangga dan anak-anaknya di rumah. Ia juga sering mengikuti kegiatan arisan dengan tetangganya. Saat ini ibu tersebut menjadi malas mengerjakan berbagai hal dan lebih banyak mengurung diri di kamar. Lakukan pemeriksaan psikiatri berupa wawancara dan penilaian status mental pasien. DAFTAR PUSTAKA Arciniegas D.B., 2006, Behavioral Neurology & Neuropsychiatry Fellow Evaluation Form, University of Colorado Health Sciences Center, Bate s Guide to Physical Examination and History Taking Darce J., Kopelman P., 2004, Buku Saku Ketrampilan Klinis, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Davies T., and Craig, T., 2009, Mental Health Assessment, ABC Mental Health, akses Elkin G.D., 1999, Introduction to Clinical Psychiatry, 1 st Edition, McGraw-Hill, New York Linda B. Andrews, 2009, The Psychiatric Interview and Mental Status Examination, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Clinical Psychiatry, 5th Edition. Edited by Robert E. Hales, Stuart C. Yudofsky, Glen O. Gabbard, American Psychiatric Publishing, Inc, akses Maramis, W.E., 1994, Ilmu Kedokteran Jiwa, Airlangga University Press, Surabaya. Modul Ketrampilan Klinik Dasar Psikiatri, akses PPDGJ III Reischel, U.A., and Shih, R.D, 1999, Evaluation and Management of Psychotic Patients in the Emergency Department, Hospital Physician October Rigby, J. C. and Oswald, A. G., 1998, An Evaluation of the Performing and Recording of Physical Examinations by Psychiatric Trainees, BritishJournal of Psychiatry Sadock BJ, Sadock VA. 2003, Kaplan & Sadock s synopsis of psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.