BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari pembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang sedemikian pesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar seiring dengan kesadaran pasien akan hak-haknya. Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu ada suatu program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan. Salah satu program yang dibuat adalah Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). A. LATAR BELAKANG Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal ini merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak dapat langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi rumah sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi dapat menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama dirumah sakit. Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang secara potensial dapat dicegah. Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya mutu pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh penderita. Suatu kejadian infeksi rumah sakit pada pasien akan mengakibatkan hal-hal seperti memperberat penyakit dan sangat mungkin menyebabkan terjadinya kematian ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan yang juga berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya, serta peningkatan biaya pengobatan yang ditanggung oleh pasien maupun rumah sakit. 1

2 Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting untuk dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan. Perlu disadari bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di rumah sakit memerlukan dukungan berbagai pihak khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan rumah sakit untuk secara terus menerus menggerakkan semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk mampu memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel, transparan terhadap masyarakat khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien (patient safety). Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat yang dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dengan baik, maka kegiatan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit ini seharusnya dapat dilaksanakan dalam suatu struktur organisasi yang kuat dan rapi, yang mampu menyusun dan menjabarkan program secara komprehensif, rinci dan jelas, sehingga dapat dilaksanakan oleh semua petugas rumah sakit secara benar dan bertanggung jawab. Dibutuhkan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan pembinaan sebagai upaya menekan kejadian infeksi di RSUP Sanglah Denpasar. Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti dikemukakan di atas, maka perlu disusun suatu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUP Sanglah Denpasar dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada masyarakat. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan. 2. Tujuan Khusus a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IRS/Incident Rate HAIs) di RSUP Sanglah Denpasar melalui kegiatan surveilans, investigasi outbreak/klb, audit kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI. 2

3 b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SOP tentang PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan. c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit pelayanan. d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RSUP Sanglah Denpasar. 3

4 BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut: A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident rate HAIs) khususnya insiden infeksi pneumonia karena pemakaian ventilator/ventilator Associeted Pneumonia (VAP) serta mengendalikan angka insiden infeksi lainnya seperti infeksi daerah operasi (IDO), infeksi pneumonia akibat tirah baring (HAP), infeksi akibat pemakaian kateter vena sentral (IADP) dan infeksi saluran kemih (ISK). Kegiatan yang dilaksanakan meliputi: 1. Survelance data Infeksi Rumah Sakit 2. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB) 3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja 4. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi Rumah Sakit 5. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di Rumah Sakit 6. Monitoring pelaksanaan manajemen Loundry dan Linen Rumah Sakit 7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi reuse. 8. Monitoring pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah. 9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum 10. Pelayanan makanan dan permesinan 11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi 12. Monitoring pelaksanaan isolasai pasien 13. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staf/petugas. 14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri. B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua unit pelayanan dengan kegiatan: 1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit. 2. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah 3. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa obat. 4. Monitoring di Ruangan Intensif 5. Monitoring di kamar operasi 4

5 6. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan C. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua area pengunjung dengan kegiatan : 1. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit 2. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu D. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit/unit pelayanan melalui: 1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher, dll 2. Melakukan koordinasi dengan bagian PE terkait pengadaan sarana pendukung penerapan PPI E. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi: 1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN 2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN 3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis) 4. Membuat pelatihan PPI bagi petugas kesehatan di luar RSUP Sanglah Denpasar 5. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional 5

6 BAB III CARA PELAKSANAAN KEGIATAN A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden IRS/Incident Rate HAIs 1. Surveilans IRS Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang akurat yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada unit yang terkait. Ruang lingkup pelaksanaan surveilans IRS di RSUP Sanglah Denpasar adalah di semua unit pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada pasien dengan mengumpulkan dan mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi pada: a. Saluran pernafasan seperti prosedur dan peralatan terkait intubasi, dukungan ventilasi mekanis, trakeostomi. b. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary catheter, sistim drainase urin. c. Peralatan intravaskuler invasif seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral. d. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik. Metode surveilans yang digunakan oleh Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar adalah: a. Surveilans IADP, menggunakan metode surveilans target (targeted surveillance) yang terfokus pada pasien di ruang rawat intensif (ICU dan PICU). IADP adalah ditemukannya organisme dari hasil kultur darah semi kuantitaif/kuantitatif disertai tanda klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan atau dokter yang merawat telah menyatakan infeksi. IADP yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter intra vaskuler setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RSUP Sanglah Denpasar, dalam hal ini yang bisa dipantau oleh Komite PPI adalah alat kateter vena sentral (CVC). b. Surveilans ISK, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif IADP = Jumlah kasus IADP x 1000 (ICU, ICCU), Jumlah ruang Perawatan lama hari pemakaian Neurologi (Mawar alat dan Nagasari), dan Ruang Geriatri (Gandasturi). 6

7 ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan saluran kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organorgan pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik). `ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RSUP Sanglah Denpasar. ISK = Jumlah kasus ISK x 1000 Jumlah lama hari pemakaian alat c. Surveilans HAP, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif (ICU, ICCU), ruang Perawatan Neurologi (Mawar dan Nagasari), dan Ruang Geriatri (Gandasturi). HAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang terjadi setelah pasien dirawat lebih dari 48 jam akibat tirah baring tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah. HAP = Jumlah kasus HAP x 1000 d. Surveilans Jumlah VAP, menggunakan lama hari perawatan metode tirah surveilans baringtarget yang terfokus pada pasien di ruang rawat intensif (ICU dan PICU). VAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang terjadi akibat pemakaian/pemasangan ventilasi mekanik (ventilator) lebih dari 48 jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RSUP Sanglah Denpasar. VAP = Jumlah kasus VAP x 1000 e. Surveilans IDO, Jumlah menggunakan lama hari pemakaian metode Surveilans alat komprehensif (wide hospital surveillance) yaitu dilakukan di semua ruang perawatan rawat inap serta surveilans paska rawat (post discharge surveillance) yaitu dilakukan setelah pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik Umum dan Wing Amerta (Bedah dan Kebidanan). IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan bersih terkontaminasi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi tanpa implant dan 90 hari setelah operasi dengan implant. IDO = Jumlah kasus IDO x 1000 Jumlah seluruh tindakan operasi Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN yang ada di setiap unit perawatan dengan menggunakan format harian rumah sakit yang mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis 7

8 infeksi rumah sakit yang ada. Pencatatan dilakukan bila ditemukan kelainan sesuai jenis infeksi rumah sakit yang ada maka petugas ruangan atau IPCLN yang pertama kali menemukan pasien terinfeksi harus langsung mencatat dan melaporkannya kepada IPCN. Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan telaah/kajian laboratorium untuk mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi positif pada waktu tersebut di ruang perawatan dimana dilakukan kegiatan surveilans. Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data infeksi rumah sakit. 2. Investigasi outbreak/wabah/klb Surveilans atau investigasi outbreak/klb dilaksanakan terhadap temuan adanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) serta kuman multi resisten lain yang dipantau melalui pemantauan hasil laboratorium mikrobiologi seperti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistant Organism), MRSA (Meticllin Resistant Staphylococcus aureus), VRE (Vancomycin Resistant Enterococcus). Suatu kejadian disebut outbreak/klb adalah meningkatnya suatu kejadian, kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok pasien dalam kurun waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah: a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada. b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang terjadi pada kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya. 3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi dengan Tim K3RS, yang meliputi beberapa kegiatan antara lain : a. Pemeriksaan berkala b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada: Risiko ekspos petugas Kontak petugas dengan pasien Karakteristik pasien Rumah Sakit Dana Rumah Sakit c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum) d. Pengobatan dan atau Konseling 8

9 4. Membuat Pengkajian Resiko Pengendalian Infeksi. Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan : identifikasi resiko, analisa resiko dan evaluasi resiko. a. Identifikasi resiko dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety. Identifikasi resiko ini didasarkan pada issue infeksi. b. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan memberikan skor pada probabilitas, dampak dan kesiapan system di RS. Analisa resiko ini dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety. c. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang paling tinggi nilainya dengan cara mengalikan skoring risiko probabilitas dengan dampak dengan kesiapan system yang ddilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety.. 5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit. Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi prosedur penerimaan alat kotor, pembersihan alat, pengeringan, sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril alat, penyimpanan dan pendistribusian alat. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring akan dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir) 6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit. Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur penerimaan linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, perendaman, pencucian, pengeringan, penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir) 7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang menjadi re-use. Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use menjadi re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah alat single use yang bisa dilakukan re-use, prosedur ujikimia/biologi, pelabelan steril 9

10 alat, penyimpanan dan pendistribusian alat. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong sampah yang digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum. Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan ruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan prosedur yang benar tentang penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 10. Monitoring pelayanan makanan dan permesinan Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan bahan makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan, pengolahan makanan, penyajian makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan alat-alat makan, pencatatan suhu dan kelembaban ruangan serta pemeliharaan mesin/alat yang digunakan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi bangunan di RSUP Sanglah dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru. Monitoring dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan IPCN Komite PPI akan dituangkan dan disusun dalam Laporan ICRA (Infections Control Risk Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan dilaporkan kepada Direktur Utama. 12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien. Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 10

11 13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya. b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan informasi kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya. c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dubuat setiap 3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap. 14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD) Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap 1 bulan. (blangko terlampir) 15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit. Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan rumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur penatalaksanaan pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan dekontaminasi permukaan termasuk prosedur pembuatan/pencampuran larutan desinfektan. Kegiatan monitoring dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. (blanko terlampir 16. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah. Monitoring penerapan PPI di kamar jenasah meliputi kegiatan monitoring pada penatalaksanaan jenasah pasien dengan kasus infeksius, penggunaan APD, kebersihan lingkungan serta ketersediaan sarana cuci tangan dan kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 17. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa obat. 11

12 Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan dispensing obat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan sekitar, penataan obat-obatan, dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 18. Monitoring ruang intensif Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 19. Monitoring kamar operasi Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 20. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan. Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan lapangan ke unit ambulan oleh IPCN terkait ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana yang mendukung penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan kebersihan serta kepastian ambulan bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 21. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit. Monitoring penerapan PPI di kantin/kafetaria meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan bahan makanan mentah, penataan/penyusunan bahan makanan, pengolahan makanan, penyajian makanan, kepatuhan petugas menggunakan APD, pencucian dan penyimpanan alat-alat makan, kebersihan makanan dan lingkungan serta ketersediaan/kelengkapan sarana cuci tangan dan kepatuhan petugas/karyawan dalam melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. 22. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun di rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan, etika batuk, pemakaian APD, dll. Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan harian IPCN. 23. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, 12

13 sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher, dll. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan dibuat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Komite PPI untuk diajukan kepada Direktur Utama yang selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB rumah sakit. 24. Melakukan koordinasi dengan bagian PE terkait pengadaan sarana pendukung penerapan PPI RAB PPI akan ditindaklanjuti Komite PPI ke bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE). 25. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN. Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi IPCN yang berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan kondisi saat ini. Komite PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke Direktur Utama dan ditembuskan kepada Direktur SDM dan Pendidikan. 26. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN. Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan lain menyebabkan upaya untuk mencarikan pengganti yang tentu belum tersentuh lebih jauh tentang pemahaman PPI. Oleh karena itu Komite PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk IPCLN agar bisa diajukan ke Direktur Utama dan ditembuskan kepada Direktur SDM dan Pendidikan. 27. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis). Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan Bagian Diklit yang dilaksanakan rutin dan berkesinambungan. Setiap petugas yang sudah mengikuti kegiatan in house training akan mendapatkan sertifikat sebagai bukti keikutsertaannya dan masa berlaku sertifikat adalah satu tahun. Komite PPI juga melakukan in house training ke Insatalasi-Instalasi yang bertujuan semua staf yang ada di setiap Instalasi dapat terpapar program in house training PPI. 28. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional. Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Komite PPI membuat usulan supaya Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa mengikuti seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik Nasional maupun internasional. Usulan ditujukan kepada Direktur Utama yang ditembuskan kepada Direktur SDM dan Pendidikan. 13

14 BAB IV SASARAN A. Sasaran program dengan melibatkan: 1. Seluruh staf RS Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan kepada pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing masing. 2. Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung (face to face) ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan yang berkaitan dengan PPI. 3. Pengunjung 14

15 Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama tentang aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang berhubungan dengan PPI. B. Menurunkan Angka Insiden IRS/incident rate HAIs Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di RSUP Sanglah Denpasar tahun 2014 untuk menurunkan angka insiden IRS adalah: 1. Surveilans IRS a. Angka insiden IADP <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter vena sentral (<10 ) dalam satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien di ruang rawat intensif (ICU dan PICU). b. Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine menetap (<10 ) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, ICCU), ruang Perawatan Neurologi (Mawar dan Nagasari), dan Ruang Geriatri (Gandasturi). c. Angka insiden HAP <10 kasus per-1000 hari perawatan dengan tirah baring (<10 ) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, ICCU), ruang Perawatan Neurologi (Mawar dan Nagasari), dan Ruang Geriatri (Gandasturi). d. Angka insiden VAP <10 kasus per-1000 hari pemakaian ventilator (<10 ) dalam satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien yang di ruang rawat intensif (ICU dan PICU). f. Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua pasien paska operasi di RSUP Sanglah yang sedang dirawat dan setelah pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik Umum dan Wing Amerta (Bedah dan Kebidanan). 2. Investigasi outbreak/klb Sasaran surveilans kuman multiresisten aalah menurunnya angka insiden seperti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistent Organism), MRSA (Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus), yaitu pada pasien yang sudah dinyatakan infeksi dan atau dicurigai infeksi yang sedang dirawat di semua ruang perawatan, dengan pemeriksaan kultur mikrobiologi. Sasaran pencapaiannya adalah tidak ditemukan kuman multiresisten (0%) dalam 6 bulan. 15

16 3. Audit Kepatuhan a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas laboratorium, petugas fisioterapi, petugas kebersihan, dan peserta didik yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah >80% dalam jangka waktu 3 bulan. b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan khususnya di ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1 bulan. c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan. 4. Edukasi Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program edukasi dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien, keluarga pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas RSUP Sanglah yang tidak melayani pasien langsung tetapi berada di lingkungan RSUP Sanglah seperti pegawai Bank, petugas parkir dan petugas kantin/kafetaria. a. Staf Baru : Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RSUP Sanglah Denpasar. Kegiatan ini bekerja sama dengan Bagian Diklit dan SDM. Sasaran pencapaian adalah semua staf baru yang akan bekerja di RSUP Sanglah sudah teredukasi PPI (100%). b. Staf Lama : Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk in house training PPI sehingga mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk pengendalian infeksi. Staf yang telah teredukasi sebelumnya, dalam kurun waktu 16

17 1 tahun harus meng-update sertifikat pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah >80% staf sudah teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun. Khusus untuk staf di ruang perawatan isolasi Nusa Indah dan Bakung Barat, secara berkesinambungan setiap 3 bulan diberikan edukasi PPI dengan lebih memberikan perhatian khusus pada materi penggunaan APD, penempatan pasien infeksius/immunocompromissed, dan implementasi perawatan pasien infeksius/ immunocompromissed. Diharapkan semua staf yang bertugas di ruang isolasi Nusa Indah dan Bakung Barat (100%) dapat teredukasi PPI yang spesifik tentang kewaspadaan berbasis transmisi dalam jangka waktu 3 bulan. c. Peserta didik Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik (dokter residen, dokter muda, mahasiswa keperawatan dan non keperawatan), diberikan saat pertama kali kegiatan orientasi dan praktek klinik di RSUP Sanglah Denpasar. Sasaran pencapaian adalah semua peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum praktik klinik di RSUP Sanglah Denpasar (100%) dalam 1 tahun. d. Pasien Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh IPCLN, petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan perawatan tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan. e. Pengunjung Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi dengan Tim PKRS dan petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan. f. Kantin Edukasi pada karyawan kantin yang berada di lingkungan RSUP Sanglah Denpasar diberikan di kelas oleh IPCN atau langsung saat kunjungan ke kantin yang melayani pasien, pengunjung/keluarga pasien dan petugas rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi pegawai kantin adalah >80% sudah teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan. g. Petugas lainnya (Bank, Parkir,dll) 17

18 Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas Bank dan Parir teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun. C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan atau SOP Tentang PPI Di Semua Unit Pelayanan 1. Area Pelayanan a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit. Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu semua lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar rumah sakit. b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit. Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Sterilisasi Sentral (ISS) yang meliputi petugas, alat-alat, mesin dan lingkungan ISS. c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit. Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Binatu yang meliputi petugas, linen, alat-alat/mesin dan lingkungan. d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi. Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan. e. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah. Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan. f. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa khususnya tentang peralatan single use yang menjadi re-use. Sasaran yang dicapai adalah di ISS dan HD meliputi peralatan single use yang bisa dilakukan re-use seperti pipa urogated, endotracheal tube, dialyzer, dll sesuai daftar alat. g. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa obat. Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian Depo Farmasi RSUP Sanglah Denpasar meliputi petugas, alat-alat dan lingkungan sekitar Farmasi. h. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh. Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium. i. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah. Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD PMI. meliputi petugas, darah dan komponen darah serta lingkungan di sekitarnya. 18

19 j. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum. Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan incenerator meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan. k. Monitoring penggunaan ruang isolasi. Sasaran yang dicapai adalah di Ruang Nusa Indah khususnya di ruangan bertekanan negatif untuk pasien dengan kasus airborne diseases dan Ruang Bakung Barat yaitu di ruang bertekanan positif untuk pasien-pasien immunocompromissed. l. Monitoring ruang intensif Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif. m. Monitoring kamar operasi Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien di kamar operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular. n. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RSUP Sanglah Denpasar. Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru. o. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan. Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulan khusunya ambulan transport pasien dari dan keluar RSUP Sanglah Denpasar. 2. Area Staf a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum. Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD, laboratorium dan radiologi meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua insiden dapat terlaporkan (100%). b. Monitoring kesehatan karyawan. Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua petugas RSUP Sanglah terutama di unit pelayanan yang berisiko tinggi seperti OK, HD, intensif ISS, dan. Binatu 3. Area Pengunjung a. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit Sasaran yang dicapai adalah di kantin/kafetaria meliputi karyawan kantin, bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat dan lingkungan kantin. b. Monitoring penerapan PPI di area pengunjung 19

20 Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS. D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI 1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN. Sasaran yang dicapai adalah 40% dari semua petugas IPCN (2 orang) dapat mengikuti pelatihan lanjutan dalam 1 tahun. 2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN. Sasaran yang dicapai adalah >90% dari petugas IPCLN dapat mengikuti dan memiliki sertifikasi pelatihan PPI Dasar dalam 1 tahun. 3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis). Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RSUP Sanglah dapat mengikuti kegiatan in house training dan kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali dalam setahun. 4. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional. Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang) dapat mengikuti seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun. 20

21 BAB V JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN No Kegiatan Bulan Ket Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 1 Surveilans data IRS 2 Audit kepatuhan kebersihan tangan 3 Audit kepatuhan penggunaan APD 4 Audit kelengkapan prasarana/sarana PPI 5 Edukasi petugas baru Sesuai kebutuhan/rekrutmen 6 Edukasi petugas lama Setiap Instalasi 1 kali setahun 7 Edukasi peserta didik Sesuai waktu orientasi/praktek klinik 8 Edukasi pasien Koordinasi PKRS 9 Edukasi pengunjung Koordinasi PKRS 10 Monitoring pengendalian ling RS 11 Monitoring ISS 12 Monitoring Binatu 13 Monitoring Gizi 14 Monitoring kantin/kafetaria 15 Monitoring Kamar Jenasah 16 Monitoring peralatan single use yg direuse 17 Monitoring Farmasi 18 Monitoring sampah infeksius dan cairan tubuh 19 Monitoring pembuangan darah dan komponen darh 20 Monitoring pembuangan benda tajam 21 Monitoring pencatatan pelaporan 22 Momitoring penggunaan Ruang isolasi No Kegiatan Bulan Ket Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 23 Monitoring Kesehatan karyawan 24 Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi 21

22 bangunan 25 Monitoring ruang intensif 26 Monitoring kamar operasi 27 Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan 28 Rapat Komite PPI 29 Rapat Tim PPI 30 Peninjauan, perbaikan dan pengembangan kebijakan/sop 31 Usulan pelatihan lanjutan PPI 1 kali setahun 32 Usulan pelatihan Dasar PPI 1 kali setahun 33 In house training PPI 34 Seminar/simposium/work shop 1 kali setahun 22

23 BAB VI EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2 (dua) kali setahun yang dilakukan oleh IPCN (perawat pengendali infeksi) dibawah koordinasi Tim PPI dan Komite PPI. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan evaluasi kegiatan ditujukan kepada Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar, menyangkut jadwal pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar dapat dilakukan perbaikan bila mana perlu. 23

24 BAB VII PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN A. Pencatatan 1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan (surveilans) dengan formulir harian dari Komite PPI, mendokumentasikan hasil audit kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan APD, kepatuhan penerapan SOP/kebijakan PPI dan atau monitoring penerapan PPI di semua unit pelayanan. 2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI dan Komite PPI. B. Pelaporan 1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh Tim PPI untuk didiskusikan dengan Komite PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar ditembuskan ke semua Direksi, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis dan Unit Penjamin Mutu. 2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan, dianalisa dan didiskusikan dengan Tim PPI dan Komite PPI, selanjutnya dibuatkan laporan yang dikirim ke Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar ditembuskan ke semua Direksi, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis dan Unit Penjamin Mutu. 3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Komite PPI dibuatkan Laporan Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar. C. Evaluasi 1. Evaluasi Proses a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal. b. Formulir terisi sesuai surveilans dan audit PPI. 2. Evaluasi Hasil a. Hasil kegiatan program PPI tiap bulan akan dilakukan feed back oleh Direksi dalam hal ini Direktur Medik dan Keperawatan untuk dilakukan tindak lanjut oleh Komite PPI. b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dalam satu tahun akan dilakukan feedback oleh Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar. 24

25 BAB VIII PENUTUP Program Komite PPI di RSUP Sanglah Denpasar yang disusun untuk tahun 2014 meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi. Program Komite PPI tahun 2014 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar. Rencana kegiatan tersebut meliputi: 1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident rate HAIs) meliputi: a. Surveilans data IRS. b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB). c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit pemakaian alat pelindung diri (APD) di semua unit perawatan. d. Edukasi PPI bagi masyarakat rumah sakit (petugas, peserta didik, pasien, pengunjung/keluarga pasien dan petugas fasilitas pendukung seperti kantin/kafetaria, bank ataupun petugas parkir. 2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua unit pelayanan melalui kegiatan monitoring. 3. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit pelayanan. 4. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN, pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in house training tentang PPI, mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional. 25