BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Stroke adalah suatu episode disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1.STROKE HEMORAGIK II.1.1. Definisi Stroke adalah suatu episode disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh iskemia atau perdarahan, berlangsung selama 24 jam atau meninggal, tetapi tidak mempunyai bukti yang cukup untuk disklasifikasikan (Sacco dkk, 2013). Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis yang berkembang cepat, yang disebabkan oleh kumpulan darah setempat pada parenkim otak atau sistem ventrikular yang tidak disebabkan oleh trauma (Sacco dkk, 2013). Defenisi perdarahan intraserebral adalah kumpulan darah setempat pada parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma (Sacco dkk, 2013). Berdasarkan penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan intraserebral primer dan sekunder. Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan perdarahan sekunder (bukan hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, moya - moya, post stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik) (Misbach, 2011). Defenisi perdarahan subarakhnoid adalah perdarahan yang menuju ruangan subarakhnoid (ruangan antara membran arakhnoid dan piameter pada otak atau medulla spinalis) (Sacco dkk, 2013).

2 Perdarahan intraventrikular hanya ditujukan adanya darah didalam sistem ventrikular, dan bertanggungjawab secara signifikan terhadap morbiditas yang menyebabkan terbentuknya hidrosefalus obstruksi pada banyak pasien. Perdarahan intraventrikular dapat dibagi menjadi primer atau sekunder, perdarahan primer lebih sedikit daripada yang sekunder. Perdarahan intraventrikular primer ditujukan untuk dominan ditemukannya darah pada ventrikel, dengan sedikit darah pada beberapa parenkim. Perdarahan intraventrikular sekunder ditujukan untuk adanya perdarahan besar pada komponen ekstraventrikular (misalnya parenkim, atau subaraknoid) dengan perluasan sekunder menuju ventrikel. Perdarahan intraventrikular sekunder pada orang dewasa biasanya hasil dari perdarahan intraserebral (khususnya perdarahan basal ganglia akibat hipertensi) atau perdarahan subaraknoid yang meluas ke ventrikel (Gaillard dkk, 2005). Perdarahan intraventrikular adalah komplikasi dari perdarahan pada parenkim intraserebral dan subaraknoid yang sering terjadi (Arboix dkk, 2012). Perdarahan intraventrikular primer yang pertama kali didefenisikan oleh Sanders dan diartikan sebagai perdarahan pada sistem ventrikular tanpa melibatkan komponen parenkim atau timbul di dalam sekitar 15 mm dari dinding ventrikel (Srivastava dkk, 2014). II.1.2. Epidemiologi Perdarahan otak merupakan penyebab stroke kedua terbanyak setelah infark otak, yaitu 20-30% dari semua stroke di Jepang dan Cina. Sedangkan di Asia Tenggara (ASEAN), pada penelitian stroke oleh Misbach (1997) menunjukkan stroke perdarahan 26%, terdiri dari lobus 10%, ganglionik 9%, serebellar 1%, batang otak 2% dan perdarahan subaraknoid 4% (Misbach, 2011).

3 Tiap tahun di Amerika Serikat, sekitar orang yang baru mengalami stroke atau stroke rekuren. Dari jumlah tersebut, sekitar yang mengalami serangan pertama kali, dan yang mengalami stroke rekuren. Pada studi epidemiologik menemukan bahwa sekitar 87% stroke di Amerika Serikat adalah iskemik, 10% adalah akibat perdarahan intraserebral, dan 3% lainnya adalah akibat perdarahan subaraknoid (Liebeskind, 2014). Menurut the World Health Organization (WHO), 15 juta orang menderita stroke di seluruh dunia tiap tahun. Dari jumlah tersebut, 5 juta meninggal dan yang 5 juta lainnya menderita cacat permanen. Insiden global stroke sedikitnya mempunyai variasi dari bangsa ke bangsa, memberi kesan bahwa pentingnya faktor genetik dan lingkungan, misalnya perbedaan dalam memperoleh pelayanan kesehatan pada negara berkembang. Insiden stroke berdasarkan usia berjumlah per 1000 orang pertahun untuk orang yang berusia 55 tahun atau lebih telah dilaporkan berada dikisaran 4,2 sampai 6,5. Insiden tertinggi dilaporkan pada Rusia, Ukraina dan Jepang (Liebeskind, 2014). Tekanan darah merupakan faktor yang berkontribusi terjadinya lebih dari 12,7 juta stroke setiap tahun di seluruh dunia. Insidennya terbesar diantara orang tua dan orang Afrika dan lumayan pada orang Asia. Seluruh insiden pada stroke hemoragik yang baru atau rekuren pada Amerika Serikat adalah orang pertahun. Paling banyak terjadi adalah stroke yang baru (sekitar ). Pada tahun 2000, stroke berjumlah 7% dari seluruh kematian di Kanada. Umumnya, ICH berjumlah sekitar 10% dari seluruh stroke dan berkaitan dengan 50% dari sejumlah kasus fatal. Sejak 1980, insiden hipertensi pada ICH telah turun, menunjukkan peningkatan kontrol tekanan darah pada populasi (Magistris dkk, 2013).

4 Setiap tahun, perdarahan intraserebral di Amerika Serikat mengenai sekitar per individu, perdarahan akibat hipertensi per individu usia lanjut. Di negara Asia memiliki insiden perdarahan intraserebral tertinggi dibandingkan wilayah lain didunia. Setiap tahun, lebih dari individu di Amerika Serikat yang meninggal akibat perdarahan intaserebral. Perdarahan intraserebral memiliki mortalitas hari ke - 30 berjumlah 44%. Perdarahan intraserebral pada pons atau daerah brainstem lainnya memiliki mortalitas berjumlah 75% pada 24 jam. Insiden perdarahan intraserebral meningkat pada individu usia lebih tua dari 55 tahun dan berlipat setiap dekade sampai usia 80 tahun (Liebeskind, 2013). Perdarahan intraventrikular timbul pada 12% sampai 45% pasien dengan ICH. Juga dapat timbul independen dengan ICH tanpa signifikan keterlibatan komponen parenkim. Mortalitas untuk IVH berkisar antara 45% sampai 80%. Penyebab tersering dari IVH adalah ICH spontan. Sekitar 40% pasien dengan ICH primer mengalami IVH. Total insiden pertahun dari IVH pada Amerika Serikat berkisar orang dewasa pertahun. Perdarahan intraventrikular terkait dengan sekitar 15% dari stroke yang timbul di Amerika Serikat setiap tahun (Nyquist, 2010). Perdarahan intraventrikular primer sangat jarang terjadi, yang pertama kali ditemukan oleh Sanders pada tahun Insiden perdarahan intraventrikular primer pada pasien dengan ICH tercatat sekitar 3-7%. Pada penelitian yang dilakukan oleh Hameed dkk tahun 2005, didapati perdarahan intraventrikular berjumlah sekitar 2% kasusnya pada perdarahan intraserebral spontan (Hameed dkk, 2005). Perdarahan intraventrikular (IVH) sekunder akibat perdarahan

5 intraserebral spontan menghasilkan kematian 32% pada 43% kasus dan outcome fungsionalnya buruk pada kebanyakan yang bertahan hidup (Morgan dkk, 2014). Perdarahan subaraknoid (PSA) relatif kecil jumlahnya (< 0,01% dari populasi di USA) sedangkan di ASEAN 4% (hospital based) dan di Indonesia 4,2% (hospital based). Meskipun demikian angka mortalitas dan disabilitas sangat tinggi, yaitu hingga 80% (USA) (Misbach, 2011). Perdarahan subaraknoid berjumlah hanya sekitar 5% dari stroke, tetapi lumayan timbul pada usia muda. Insiden perdarahan subaraknoid dinilai terlalu tinggi hingga pencitraan otak disetujui untuk membedakan antara perdarahan subaraknoid dan intraserebral. Pada kebanyakan populasi insidennya adalah 6-7 per orang pertahun (setelah jumlahnya disesuaikan dengan standar usia), tetapi sekitar 20 per ditemukan pada Finlandia dan Jepang. Namun, pada praktek dokter umum yang full - time dengan 2000 pasien yang dijumpai, rata - rata, satu pasien yang berusia lebih muda dari 55 tahun akan mengalami perdarahan subaraknoid. Pecahnya aneurisma adalah penyebab pada 85% pasien (Gijn dkk, 2007). II.1.3. Faktor Risiko Faktor - faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan sebagai berikut : (Sjahrir, 2003) 1. Non modifiable risk factors: a. Usia b. Jenis kelamin c. Keturunan / genetik 2. Modifiable risk factors: a. Behavioral risk factors:

6 Merokok Unhealthy diet: lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol, low fruit diet. Alkoholik Obat-obatan: narkoba (kokain), antikoagulansia, anti platelet, dan obat kontrasepsi. b. Physiological risk factors: Penyakit hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus Infeksi / lues Arthritis, traumatik, AIDS, Lupus Gangguan ginjal Kegemukan (obesitas) Polisitemia Viskositas darah meninggi dan penyakit perdarahan Kelainan anatomi pembuluh darah Dan lain-lain II.1.4. Klasifikasi Pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya atas : perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid. Sedangkan berdasarkan penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan intraserebral primer dan sekunder (Misbach, 2011).

7 II.1.5. Etiologi Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan perdarahan sekunder (bukan hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, moya - moya, post stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik). Diperkirakan hampir 50% penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensif kronik, 25% karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain (Misbach, 2011). Pada perdarahan intraserebral, pembuluh darah yang pecah terdapat didalam otak atau pada massa otak, sedangkan pada perdarahan subaraknoid, pembuluh darah yang pecah terdapat pada subaraknoid, disekitar sirkulus arteriosus Willisi. Pecahnya pembuluh darah disebabkan oleh kerusakan dinding arteri (arteriosklerosis), atau karena kelainan kongenital misalnya malformasi arteri - vena, infeksi (sifilis), dan trauma (Misbach, 2011). Perdarahan subaraknoid terjadi karena pecahnya aneurisme sakuler pada 80% kasus non traumatik. Aneurisma sakuler ini merupakan proses degenerasi vaskuler yang didapat (acquired) akibat proses hemodinamika pada bifurkasio pembuluh darah arteri otak. Terutama di daerah sirkulus Willisi, yang sering di arteri komunikans anterior, arteri serebri media (dekat pangkalnya), arteri serebri anterior, dan arteri komunikans posterior. Penyebab lain adalah aneurisma fusiform / aterosklerosis pembuluh arteri basilaris, aneurisma mikotik dan traumatik selain AVM. Perdarahan ini dapat juga disebabkan oleh trauma (tanpa aneurisma), arteritis, neoplasma dan penggunaan kokain berlebihan (Misbach, 2011).

8 Perdarahan intraventrikular primer jarang terjadi dan berjumlah sekitar 3% dari seluruh perdarahan intrakranial spontan. Hipertensi yang umumnya berkaitan dengan faktor resiko, tetapi dapat juga timbul akibat arteriovenous malformation (AVM), aneurysms, moyamoya disease (MMD), koagulopati, dan arteriovenous fistula (Srivastava dkk, 2014). Tabel 1. Penyebab lain ICH dan cara diagnosisnya Dikutip dari : Nyquist, P Management of acute intracranial and intraventricular hemorrhage. Critical Care Medicine. 38 (3) : 1-8 Etiologi lain yang mendasari perdarahan intraventrikular diantaranya adalah anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri yang merupakan penyebab tersering pada usia muda. Pada orang dewasa, perdarahan intraventrikular disebabkan karena adanya penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel. Perdarahan intraventrikular juga dapat terjadi pada trauma dan tumor yang biasanya melibatkan pleksus koroideus (Hinson dkk, 2010).

9 Penyebab perdarahan intraventrikular sekunder adalah perdarahan intraserebral (misalnya akibat hipertensive hemorrhage, yang khususnya dijumpai pada basal ganglia hemorrhage [tersering] dan lobar hemorrhage) dan perdarahan subaraknoid (Gaillard dkk, 2005). II.1.6. Patofisiologi Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi didaerah subkortikal, serebellum, pons, dan batang otak. Perdarahan di daerah korteks lebih sering disebabkan oleh sebab lain misalnya tumor otak yang berdarah, malformasi pembuluh darah otak yang pecah, atau penyakit pada dinding pembuluh darah otak primer, tetapi dapat juga akibat hipertensi maligna dengan frekuensi yang lebih kecil daripada perdarahan subkortikal (Misbach, 2011). Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter mikrometer mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi dekstruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum (Misbach, 2011). Kematian dapat disebabkan karena kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada 1/3 kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan

10 intrakranial yang menyebabkan menurunnya perfusi otak serta terganggunya drainase otak (Misbach, 2011). Jumlah darah yang keluar dapat menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebellar dengan volume antara cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 2011). Perdarahan subaraknoid paling sering disebabkan karena trauma dan khususnya timbul berdekatan dengan area tulang yang menonjol, misalnya pada ujung temporal dan frontal. Perdarahan subaraknoid dapat juga diakibatkan ruptur aneurisma serebral. Aneurisma biasanya berlokasi pada daerah cabang yang mudah pecah pada sirkulus Willisi yang disebabkan karena dinding pembuluh darah yang lemah. Kebanyakan lokasi pembentukan dan rupturnya aneurisma adalah berlokasi pada arteri communicating anterior dan posterior. Hipertensi kronis yang tidak terkontrol, merokok, dan riwayat keluarga menderita aneurisma merupakan faktor risiko untuk pembentukan dan rupturnya aneurisma. Pada 10% sampai 20% kasus perdarahan subaraknoid timbul spontan, non traumatik, yang tidak ada penyebabnya ditemukan berdasarkan serial angiography. Prognosis pada pasien tersebut secara spesifik baik (Moheet dkk, 2014). Perdarahan intraventrikular primer terbatas pada sistem ventrikular, yang timbul dari sumbernya di intraventrikuler atau suatu lesi yang dekat dengan ventrikel. Misalnya termasuk trauma intraventrikular, aneurisma, malformasi vaskular, dan tumor, biasanya melibatkan pleksus koroideus. Sekitar 70% perdarahan intraventrikular adalah sekunder, perdarahan intraventrikular sekunder mungkin

11 timbul akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subaraknoid yang menuju sistem ventrikel. Faktor resiko untuk perdarahan intraventrikel termasuk usia tua, volume dasar ICH yang tinggi, nilai mean arterial pressure lebih besar dari 120 mmhg, dan lokasi perdarahan intraserebral primer. Dalam struktur subkortikal cenderung lebih beresiko untuk terjadinya perdarahan intraventrikel; lokasi yang sering terjadi termasuk putamen (35% - 50%), lobus (30%), thalamus (10%-15%), pons (5% - 12%), dan serebellum (5%) (Hinson dkk, 2010). Sistem ventrikular serebral menyediakan low pressure pathway yang berfungsi untuk pergerakan cairan serebrospinal. Sistem ini sering rusak akibat darah masuk pada saat mendekati tekanan sistolik melalui dinding arteri yang rusak, membentuk perdarahan spontan intraserebral yang dapat merusak jaringan otak. Perdarahan otak dapat timbul akibat defek pada pembuluh darah, misalnya aneurisma, malformasi arteri - vena atau mikroaneurisma pembuluh darah kecil, profil koagulasi, atau terjadinya peningkatan tekanan darah yang menyebabkan timbulnya perdarahan. Jadi, banyak penyakit yang berbeda, misalnya trauma, tumor, dan peningkatan tekanan darah dapat menyebabkan penumpukan darah dan memungkinkan timbulnya penyumbatan atau obstruksi pada ruangan intraventrikular. Perdarahan pada daerah intrakranial dalam yang dekat dengan ventrikel memudahkan rupturnya intraventrikular secara dini dan merusak regulasi normal tekanan didalam ruangan kranial, ketika lokasi perdarahan lebih jauh dari ventrikel memungkinkan terjadinya akumulasi gumpalan darah sebelum tekanan mekanik dan ukuran perdarahan mengakibatkan terjadinya ruptur yang kemudian menuju ke ventrikel. Ruptur sering berkaitan dengan timbulnya penurunan kesadaran yang dapat diketahui secara klinis dan sering berkaitan dengan timbulnya kematian (Hanley, 2009).

12 II.1.7. Gambaran Klinis Onset ICH dan IVH dapat bersamaan terjadinya. Gejala awalnya termasuk sakit kepala, hemiparese, gangguan status kesadaran, dan koma. Gejala lain yang jarang termasuk mual dan muntah, gangguan penglihatan, dan diplopia. Awalnya, pasien mungkin secara klinis stabil dengan hanya dijumpai gejala ringan sampai sedang. Namun, setelah fase awal tersebut, pasien sering mengalami kondisi yang kritis yang berakhir dengan koma dan kematian. Ditemukan peningkatan tekanan intrakranial yang cepat yang berkaitan dengan edema serebral yang dapat menyebabkan herniasi. Tekanan darah biasanya meningkat karena dijumpai hipertensi essensial yang tidak terkontrol. Pasien dengan lesi supratentorial akan dijumpai hemiparese kontralateral terhadap lesi perdarahan. Pasien tersebut dengan lesi infratentorial lebih berbahaya kondisinya yang berlanjut menuju kematian otak secara klinis yang cepat (Nyquist, 2010). Gejala perdarahan subaraknoid sangat khas dengan nyeri kepala yang sangat hebat dan mendadak pada saat awitan (onset) penyakit, dan muntah - muntah. Darah yang masuk ke ruang subaraknoid dapat menyebabkan komplikasi hidrosefalus karena gangguan absorbsi cairan otak di granulatio Pacchioni. Perdarahan subaraknoid sering bersifat residif selama jam pertama, dan dapat menimbulkan vasospasme serebral hebat disertai infark otak (Misbach, 2011). Gambaran klinis dari perdarahan intraventrikular (dilihat dari penyebabnya) mirip dengan perdarahan subaraknoid. Pasien mengalami nyeri kepala hebat yang onsetnya tiba - tiba. Perdarahan besar dapat menyebabkan kehilangan kesadaran, kejang, dan kompresi batang otak dengan kegagalan fungsi kardiorespirasi (Gaillard dkk, 2005).

13 II.1.8. Pemeriksaan Diagnostik Pencitraan Pemeriksaan pencitraan yang cepat dengan CT atau MRI direkomendasikan untuk membedakan stroke iskemik dengan perdarahan intrakranial (AHA / ASA Class I, Level of evidence A). Pemeriksaan CT scan merupakan strategi utama yang efektif pada pencitraan pasien stroke akut tetapi tidak sensitif untuk perdarahan lama. Secara umum, CT kurang sensitif dibandingkan MRI, tetapi keduanya sama - sama spesifik untuk mendeteksi adanya perdarahan atau tidak. Kriteria diagnostik pada pencitraan CT kepala pada stroke akut yang menunjukkan perdarahan dijumpai adanya gambaran hiperdens pada substansia alba atau grisea, dengan atau tanpa terkenanya permukaan kortikal (Misbach dkk, 2011). Gambar 1. Head CT Scan pada pasien perdarahan intraserebral Dikutip dari : Rincon, F., Mayer, S.A Clinical review : Critical care management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Critical care.12(6): 1-15 Tabel 2. Gambaran ICH pada MRI Dikutip dari : Nyquist, P Management of acute intracranial and intraventricular hemorrhage. Critical Care Medicine. 38 (3) : 1-8

14 Gambar 2. Perdarahan intraventrikular pada Head CT scan Dikutip dari : Arboix, A., Eroles, L.G., Vicens, A., Oliveres, M., Masson, J Spontaneous Primary Intraventricular Hemorrhage : Clinical Features and Early Outcome. ISRN Neurology. 2012: 1-7 Gambar 3. Perdarahan intraparenkim dan intraventrikular pada Head CT Scan Dikutip dari : Perron, A.D How to Read a Head CT Scan.Chapter 69. Avalaible from : chapters / /Chapter%2069.pdf (Cited at : 10 Mei 2015) II.1.9. Anatomi Sistem Ventrikel Sistem ventrikel terdiri dari dua buah ventrikel lateral, sebuah ventrikel III dan sebuah ventrikel IV. Masing - masing ventrikel lateral terdiri dari 5 bagian yaitu frontal horn (anterior horn), temporal horn (inferior horn), oksipital horn (posterior horn), badan (body) dan atrium. Kedua ventrikel lateralis ini dihubungkan dengan ventrikel III melalui foramen Monroe (foramen intervertebrale), ventrikel III

15 berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV berhubungan dengan ruang subarakhnoid melalui 3 buah lubang, yaitu 2 buah foramen luschka (berada disekitar pontomedullary angle) dan sebuah foramen Magendi. (Waxman, 2010) (Japardi, 2002) Gambar 4. Sistem Ventrikular Dikutip dari : Waxman, S.G Clinical Neuroanatomy Twenty Sixth Edition. McGraw Hill Medical. England. II Prognosis Perdarahan intraserebral spontan, non traumatik ditemukan sekitar 8-15 % dari seluruh kasus stroke. Mortalitas 30 hari pada kasus perdarahan intraserebral antara %, setengah dari kematian yang timbul pada 48 jam pertama. Prognosisnya tergantung lokasi ICH (supratentorial versus infratentorial), ukuran hematom, ditemukan dan volume perdarahan intraventrikular, tingkat kesadaran pasien pada waktu datang (diukur dengan skala GCS), umur pasien dan berkaitan dengan patologi (Ghelmez dkk, 2013). Perdarahan intraventrikular adalah komplikasi yang sering akibat perdarahan intraserebral spontan. Perluasan akibat perdarahan intraserebral yang menuju ventrikel yang konsisten menunjukkan prediktor independen pada outcome yang buruk (Dey dkk, 2013). Perdarahan intraventrikel spontan atau sekunder merupakan penanda prognosis yang buruk untuk stroke hemoragik. Dapat

16 menyebabkan hidrosefalus yang memerlukan penempatan ventricular shunt, dan yang dapat menghasilkan defisit neurologis yang permanen atau kematian (Bhattathiri dkk, 2006). Prognosis perdarahan intraventrikular dipengaruhi oleh beberapa faktor. Beberapa studi sebelumnya menemukan bahwa dilatasi ventrikel, volume perdarahan intraventrikular dan peningkatan tekanan intrakranial adalah indikator outcome buruk pada pasien dengan IVH (Idris dkk, 2014). II Komplikasi Hidrosefalus adalah komplikasi dari perdarahan intraventrikuler yang tersering dan kemungkinan disebabkan obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal atau gangguan absorbsinya di meningeal. Obstruksi cairan serebrospinal dapat menyebabkan obstruksi hidrosefalus, yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial, menghasilkan gangguan global. Akhirnya, adanya darah pada cairan serebrospinal mungkin menyebabkan kerusakan global pada otak, dimana perdarahan intraventrikular mungkin juga hanya menyebabkan defisit fokal (Ahn dkk, 2010). Kejang merupakan komplikasi tersering akibat perdarahan intraserebral dan dapat menjadi gejala. Sekitar 50-70% kejang yang timbul dalam 24 jam pertama, dan 90% pada tiga hari pertama (Balami dkk, 2012). II.2. SISTEM SKORING UNTUK MENILAI PERDARAHAN INTRAVENTRIKULAR Perdarahan intraventrikular dapat diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. Perdarahan intraventrikular primer ditujukan untuk sistem ventrikel dan dekat dengan parenkim yang mengandung sel ependimal. Darahnya berasal dari sumber pada intraventrikular atau dari lesi yang mendekati proksimal pada sistem ventrikular. Perdarahan intraventrikular sekunder berasal dari perluasan dari

17 perdarahan intraparenkim atau subaraknoid yang menuju sistem ventrikel (Idris dkk, 2014). Perdarahan intraserebral yang menyebar ke intraventrikular merupakan prediktor independen untuk outcome buruk. Volume IVH kemungkinan penting untuk prediksi outcome dan penanganan, bagaimanapun, volume IVH sangat sulit diukur secara rutin. Kebanyakan penelitian menginvestigasi volume IVH dengan menggunakan alat analisa volumetrik yang canggih dan banyak memakan waktu yang tidak praktis untuk penggunaan klinis sehari hari dan para klinisi masih kekurangan metode untuk menghitung volume IVH yang mudah (Hallevi dkk, 2009). Beberapa sistem skoring dikembangkan untuk menghitung banyaknya IVH dan juga menilai keparahan IVH (Hinson dkk, 2010). Untuk menghitung volume IVH dan menilai keparahan IVH dapat dipergunakan beberapa sistem skoring, yaitu : II.2.1. Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS) Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hallevi dkk tahun 2009 yang bertujuan untuk mengembangkan grading sistem sederhana yang berguna untuk menghitung volume IVH. Sistem ini sebagian berdasarkan skor sebelumnya yang dikembangkan untuk grading sistem IVH. Hallevi dkk (tahun 2009) memilih untuk mengembangkan skor baru karena tidak ada skor sebelumnya yang ditujukan untuk menghitung volume IVH. Penelitian Hallevi dkk tahun 2009 juga bertujuan untuk membuat suatu alat yang berguna untuk menghitung volume IVH secara cepat dan kemudian mengeksplorasi lebih lanjut terhadap signifikan prognostik untuk volume IVH (Hallevi dkk, 2009). Hallevi dkk beranggapan bahwa prioritas yang mendasari grading sistem mereka adalah sebagai berikut : 1) ventrikel ketiga dan keempat sedikit banyak

18 berkontribusi untuk volume ventrikular daripada ventrikel lateralis dan 2) dijumpainya hidrosefalus, volume ventrikel meningkat melalui perluasan (Hallevi dkk, 2009). Gambar 5. Intraventricular Hemorrhage Score Dikutip dari : Hwang, B.Y., Bruce, S.S., Appelboom, G., Piazza, M., Carpenter, A.M., Gigante, P.R., et al Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 116(1): Penilaian untuk Intraventricular Hemorrhage Score, yaitu : (Ghelmez dkk, 2013) (Hallevi dkk, 2009) 1. Komponen : a. Ventrikel lateralis kanan : Skor 0 = tidak ada darah (jumlahnya kecil pada lapisan) Skor 1 = bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah Skor 2 = satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah b. Ventrikel lateralis kiri : Skor 0 = tidak ada darah (jumlahnya kecil pada lapisan) Skor 1 = bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah

19 Skor 2 = satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah c. Ventrikel ketiga : Skor 0 = Apabila tidak ada darah Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah d. Ventrikel keempat : Skor 0 = Apabila tidak ada darah Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah e. Hidrosefalus : Skor 0 = Apabila tidak ditemukan hidrosefalus Skor 1 = Jika hidrosefalus dijumpai 2. Perhitungan : IVHS = 3 (RV + LV) + III + IV + 3 H, atau : IVH Score = 3 (Right lateral ventricle score + Left lateral ventricle score) + Third ventricle score + Fourth ventricle score + 3 x Hidrocephalus score Keterangan : RV = Right lateral ventricle : diberikan skor 0 3 LV = Left lateral ventricle : diberikan skor 0 3 III = Third ventricle : diberikan skor 0 1 IV = Fourth ventricle : diberikan skor 0 1 H = Hidrocephalus : diberikan skor 0 1 Range IVH Score = 0 23 Volume darah intraventrikular dapat diukur menggunakan IVH Score. Untuk mengubah IVH Score menjadi volume IVH menggunakan perhitungan : IVH

20 volume (ml) = e IVHS/5 (Ghelmez dkk, 2013) (Hallevi dkk, 2009) (Hwang dkk, 2011). Volume IVH mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pada 30 hari. Sebuah review tentang 47 pasien dengan ICH oleh Young dkk mengidentifikasi 20 ml sebagai volume mematikan, lebih dari volume tersebut pasien mempunyai outcome yang buruk. Sama dengan, perluasan dini IVH memperburuk outcome klinis dan meningkatnya mortalitas 50-75% (Balami dkk, 2012). Studi lainnya mengidentifikasi 40 ml volume total sebagai nilai cutoff, diatas nilai tersebut pasien memiliki 41 kali lebih beresiko mempunyai prognosis yang buruk, dan 50 ml sebagai ambang batas outcome yang buruk, diatas nilai tersebut dimana 100% pasien akan mempunyai outcome yang tidak baik (Balami dkk, 2012). Untuk mengubah IVHS menjadi volume IVH paling cepat menggunakan tabel 3, sebagai berikut : Tabel 3. Referensi tercepat untuk pengubahan IVHS menjadi volume IVH Dikutip dari : Hallevi, H., Dar, N.S., Barreto, A.D.,Morales, M.M., Schild, S.M., Abraham, A.T., et al The IVH Score : A novel tool for estimating intraventricular hemorrhage volume : Clinical and research implications. Crit Care Med. 37(3): 1-15

21 II.2.2. Modified Graeb Score (mgs) a. Perkembangan Modified Graeb Score (mgs) : Graeb Score digunakan untuk menilai keparahan IVH. Penelitian yang dilakukan oleh Morgan dkk (2013) bertujuan untuk mengembangkan dan memvalidasi suatu modifikasi dari Graeb Score yang lama (original Graeb Score atau ogs), yang dikenal dengan Modified Graeb Score (mgs) untuk mendapatkan penilaian IVH yang cepat. Original Graeb Score (ogs) dinilai hanya berdasarkan ventrikel ketiga, ventrikel keempat, ventrikel lateralis kiri dan kanan. Skor maksimum 4 diberikan pada tiap ventrikel lateralis, jika ventrikelnya dijumpai melebar dan terisi penuh dengan darah dan skor maksimum 2 diberikan untuk ventrikel ketiga dan keempat jika ventrikel ketiga dan keempat tersebut sama sama terisi penuh darah. Maksimal skor yang mungkin adalah 12 (Morgan dkk, 2013). Penilaian untuk original Graeb Score, yaitu : (Hwang dkk, 2011) (Idris dkk, 2014) a. Ventrikel lateralis kanan : Skor 0 = tidak ada darah Skor 1 = sedikit darah atau perdarahan ringan Skor 2 = kurang dari setengah ventrikel (< 50%) dipenuhi darah Skor 3 = lebih dari setengah ventrikel (> 50%) dipenuhi darah Skor 4 = ventrikel dipenuhi darah dan melebar b. Ventrikel lateralis kiri : Skor 0 = tidak ada darah Skor 1 = sedikit darah atau perdarahan ringan Skor 2 = kurang dari setengah ventrikel (< 50%) dipenuhi darah Skor 3 = lebih dari setengah ventrikel (> 50%) dipenuhi darah

22 Skor 4 = ventrikel dipenuhi darah dan melebar c. Ventrikel ketiga : Skor 0 = tidak ada darah Skor 1 = ada darah, ukuran ventrikel normal Skor 2 = ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar d. Ventrikel keempat : Skor 0 = tidak ada darah Skor 1 = ada darah, ukuran ventrikel normal Skor 2 = ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar Dimana : Range original Graeb Score = 0-12 Perdarahan intraventrikular dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori yang berdasarkan nilai original Graeb Score (ogs), yaitu : Ringan : nilai original Graeb Score (ogs) = 0-5 Sedang : nilai original Graeb Score (ogs) = 6 8 Berat : nilai original Graeb Score (ogs) = 9-12 (Avila dkk, 2011) Gambar 6. Original Graeb Score Dikutip dari : Hwang, B.Y., Bruce, S.S., Appelboom, G., Piazza, M., Carpenter, A.M., Gigante, P.R., et al Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage.j Neurosurg. 116(1):

23 Untuk Modified Graeb Score (mgs), skornya ditujukan untuk kompartemen ventrikular yang terpisah untuk menggambarkan volume total IVH yang lebih baik dan akumulasi regional yang selektif atau pengeluaran darah. Pada Modified Graeb Score (mgs), dinilai berdasarkan ventrikel keempat (skor maksimum 4), ventrikel ketiga (skor maksimum 4), ventrikel lateralis kanan dan kiri (skor maksimum 4 untuk setiap ventrikel lateralis), right and left occipital horns (skor maksimum 2 untuk masing - masing occipital horn), right and left temporal horns (skor maksimum untuk masing masing temporal horn) (Morgan dkk,2013). Gambar 7. Komponen ventrikel yang dinilai pada Modified Graeb Score Dikutip dari : Morgan, T.C., Dawson, J., Spengler, D., Lees, K.R., Aldrich, C., Mishra, N.K., et al The Modified Graeb Score An Enhanced Tool for Intraventricular Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome. Stroke. 44: Penambahan skor +1 diberikan untuk tiap tiap kompartemen jika dijumpai melebar melebihi batas normal anatomi yang diakibatkan karena bekuan darah.

24 Batas antara ventrikel lateralis, occipital horn, dan temporal horn terdiri dari 3 bidang yang memotong didalam (dan memproyeksikan keluar dari) trigonum, atau daerah sentral dimana 3 kompartemen bertemu. Maksimal skor yang mungkin adalah 32, dimana setiap kompartemen terisi penuh oleh darah dan melebar. Skor 0 diberikan jika tidak ada ditemukan darah pada intraventrikular (Morgan dkk, 2013). Gambar 8. Penilaian untuk Modified Graeb Score Dikutip dari : Morgan, T.C., Dawson, J., Spengler, D., Lees, K.R., Aldrich, C., Mishra, N.K., et al The Modified Graeb Score An Enhanced Tool for Intraventricular Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome. Stroke. 44:

25 Gambar 9. Penilaian skor untuk Modified Graeb Score pada tiap tiap ventrikel Dikutip dari : Morgan, T.C., Dawson, J., Spengler, D., Lees, K.R., Aldrich, C., Mishra, N.K., et al The Modified Graeb Score An Enhanced Tool for Intraventricular Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome. Stroke. 44: II.2.3. LeRoux Score Penilaian untuk LeRoux Score, yaitu : setiap ventrikel diberikan nilai skor yang terpisah, dan kemudian ditambahkan jumlah setiap nilai skor tersebut : (Hwang dkk, 2011) (Idris dkk, 2014) Skor 0 = tidak ada darah Skor 1 = sedikit darah Skor 2 = kurang dari setengah (< 50%) dipenuhi darah Skor 3 = lebih dari setengah (> 50%) dipenuhi darah Skor 4 = ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar Range LeRoux Score = 0-16

26 Gambar 10. LeRoux Score Dikutip dari : Hwang, B.Y., Bruce, S.S., Appelboom, G., Piazza, M., Carpenter, A.M., Gigante, P.R., et al Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage.j Neurosurg. 116(1): II.3. PENILAIAN OUTCOME STROKE HEMORAGIK Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai impairments, disabilitas dan handicaps. Oleh WHO membuat batasan sebagai berikut (Caplan, 2009) (Misbach, 2011) : 1. Impairments: menggambarkan hilangnya fungsi fisiologis, psikologis dan anatomis yang disebabkan stroke. Tindakan psikoterapi, fisioterapi, terapi okupasional ditujukan untuk menetapkan kelainan ini. 2. Disabilitas adalah setiap hambatan, kehilangan kemampuan untuk berbuat sesuatu yang seharusnya mampu dilakukan orang yang sehat seperti: tidak bisa berjalan, menelan dan melihat akibat pengaruh stroke.

27 3. Handicaps adalah halangan atau gangguan pada seseorang penderita stroke berperan sebagai manusia normal akibat impairment atau disability tersebut. Pada studi ini menggunakan Modified Rankin Scale (mrs) atau skala Rankin yang dimodifikasi untuk menilai outcome stroke hemoragik. Skala Rankin merupakan suatu alat pengukuran keterbatasan fungsional pasca stroke. Alat ukur ini lebih global dibandingkan dengan indeks Barthel dan mempunyai reliabilitas dan validitas yang cukup baik. Hasil penilaiannya adalah secara umum terdiri dari 5 angka, yaitu: keterbatasan berat, keterbatasan berat sedang, keterbatasan sedang, keterbatasan ringan dan keterbatasan tak bermakna. Penilaian meliputi aspek kehidupan pribadi sehari - hari yaitu : eating, toilet, daily hygiene, walking, prepare meal, household expenses, local travel, local shopping dan kehidupan sosial yaitu bekerja, tanggung jawab keluarga, aktivitas sosial, hiburan (Misbach, 2011). Modified Rankin Scale (mrs) merupakan skala rating outcome global dengan nilai dari 0 (tidak ada gangguan) hingga 5 (hanya terbaring ditempat tidur, inkontinensia, membutuhkan perawatan dan perhatian menetap) dan 6 (outcome fatal) (Weimar dkk, 2002). Bila mrs 1-3, dikelompokkan sebagai outcome baik sedangkan mrs 4-6 dikelompokkan sebagai outcome buruk (Painthakar & Dabhi, 2003).

28 Tabel 4. Dekskripsi Skor Modified Rankin Scale (mrs) SKOR Dekskripsi 0 Tidak ada keluhan sama sekali. 1 Tidak ada disabilitas yang signifikan walaupun ada keluhan, namun dapat membawa semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya. 2 Disabilitas ringan; tidak dapat membawa beberapa benda untuk kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi dapat menolong diri sendiri tanpa bantuan orang lain. 3 Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa pendamping. 4 Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar kehidupannya tanpa bantuan orang lain. 5 Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya ditempat tidur, mengompol, dan membutuhkan perhatian dan perawatan teratur. 6 Meninggal. Total (0-6):... Dikutip dari : Modified Rankin Scale available from : Rankin Scale - NeuroDSS.com.htm (Cited at : 12 Desember 2014) dan Misbach, J Stroke. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Balai Penerbit FK UI. Jakarta.

29 II.4. KERANGKA TEORI Hwang dkk (2011) melakukan penelitian dengan tujuan untuk menentukan skala grading IVH yang terbaik dengan menilai prediksi akurasi antara IVH Score, Graeb Score, dan LeRoux Score yang diperoleh kesimpulan yaitu sama - sama memiliki akurasi yang baik untuk prediksi outcome pada pasien ICH yang disertai IVH. STROKE HEMORAGIK IVH SCORE Hwang dkk (2011) menyimpulkan bahwa : kemungkinan IVH Score untuk evaluasi keparahan IVH lebih baik akurasinya dibandingkan dengan skala lainnya. Hwang dkk (2011) => Intraventricular Hemorrhage Score mungkin lebih sensitif untuk menilai perbedaan keparahan IVH. Hwang dkk (2011) => Sensitivitas (admission) pada IVH Score = 0,729, Graeb Score= 0,763, LeRoux Score =0,797.Spesifisitas (admission) pada IVH Score =0,786, Graeb Score = 0,643, LeRoux Score = 0,714. Hwang dkk (2011) menyatakan bahwa perkembangan IVH Score berbeda dengan Graeb Score dan LeRoux Score dari beberapa aspek. Morgan dkk (2013)=> melakukan evaluasi dan validasi suatu modifikasi dari original Graeb Score (ogs), yang disebut dengan Modified Graeb Score (mgs). Morgan dkk,2013=> menunjukkan bahwa Modified Graeb Score (mgs) merupakan alat yang sesuai untuk menilai perluasan IVH, yang dapat dipercaya dan valid, dan lebih dekat kaitannya dengan perubahan volume IVH dan outcome dibandingkan dengan original Graeb Score(oGS). MODIFIED GRAEB SCORE LeRoux Score Hallevi dkk (2009) membandingkan antara Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score) dan Intracerebral Hemorrhage Score (ICH Score) yang didapatkan kesimpulan bahwa pengukuran volume IVH menggunakan IVH Score lebih berkorelasi kuat terhadap outcome. Morgan dkk, 2013 : mengeksplorasi hubungan antara Modified Graeb Score (mgs), original Graeb Score (ogs), pengukuran volume IVH, dan outcome menggunakan data dari CLEAR B study. Morgan dkk, 2013 =>mendapatkan kesimpulan bahwa Modified Graeb Score adalah suatu skala semikuantitatif untuk pengukuran volume IVH, yang dapat dipercaya dengan prognostik yang cocok dan tercepat penggunaannya pada praktek klinis dan penelitian. Morgan dkk,2013 => Modified Graeb Score dapat digunakan untuk menilai outcome pada percobaan klinis ICH dan IVH dan untuk memantau kemajuan dari terapi trombolitik untuk IVH. OUTCOME

30 II.5. KERANGKA KONSEP STROKE HEMORAGIK MODIFIED GRAEB SCORE IVH SCORE LeRoux Score VOLUME PERDARAHAN OUTCOME MODIFIED RANKIN SCALE