BAB I PENDAHULUAN. telah ditetapkan menurut Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

Transkripsi

1 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dokumen Rekam Medis harus lengkap isi informasinya seperti yang telah ditetapkan menurut Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 bahwa Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di Unit unit Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat dan Unit Rawat Inap. (1) Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat juga berfungsi menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan. Dalam rangka meningkatkan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. Salah satu faktor yang mendukung keberhasilan upaya tersebut adalah terlaksananya Rekam Medis yang sesuai dengan standar yang berlaku. Sesuai dengan Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat Rekam Medis. Rekam Medis harus berisikan informasi yang lengkap sesuai standar yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan. (1)

2 2 Dari pelayanan pasien inilah dihasilkan data yang apabila diolah dengan benar akan menghasilkan informasi yang sangat berguna untuk keperluan Manajemen Rumah Sakit, dan sebagai evaluasi Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dalam pelayanan kesehatan masyarakat. Unit Rekam Medis merupakan unit yang paling bertanggungjawab dalam pelayanan pasien pertama datang ke Rumah Sakit dan bertanggung jawab terhadap pemberian nomor, pencarian, penyimpanan, perakitan, pengendalian, pelaporan dan pengkodean serta pelaporan analisa Dokumen Rekam Medis pasien. Pada dasarnya setiap Rumah Sakit telah menyelenggarakan Rekam Medis akan tetapi pelaksanaannya belum optimal, masalah yang ada di Unit Rekam Medis adalah Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap. Dokumen Rekam Medis berisi tentang semua informasi identitas dari pasien berobat pertama kali sampai pasien pulang bahkan sampai datang kembali untuk berobat, juga tindakan - tindakan yang diberikan sarana pelayanan kesehatan dan terutama yang melayaninya dalam pengobatan. Dokumen Rekam Medis dipakai untuk dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan serta bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Penelitian terhadap Dokumen Rekam Medis ini dilaksanakan mengingat dokumen ini sangat penting untuk melihat pelayanan yang telah di berikan kepada pasien apakah sudah terisi lengkap atau tidak lengkap. Jika Dokumen Rekam Medis tidak terisi lengkap maka akan berpengaruh

3 3 pada kesalahan informasi dan juga dapat terjadi kesalahan pelaporan pada Rumah Sakit bahkan bisa merugikan Rumah Sakit itu sendiri. Berdasarkan survey awal yang dilaksanakan penulis ke RSUD Tugurejo Semarang dilihat dari 10 besar penyakit tahun 2012 tingkat penyakit yang paling tinggi terletak pada penyakit hipertensi sebesar 1462 kasus. Maka penulis tertarik untuk mengadakan penelitian dengan judul Analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun B. Rumusan Masalah Bagaimana Analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum : Mengetahui ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun Tujuan Khusus : a. Mengetahui ketidaklengkapan identifikasi Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013.

4 4 b. Mengetahui ketidaklengkapan pelaporan Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun c. Mengetahui ketidaklengkapan autentifikasi Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun d. Mengetahui ketidaklengkapan pencatatan Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun e. Mengetahui pemeriksaan penunjang pada Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun f. Mengetahui tingkat kebandelan pada Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit : Sebagai masukan bagi Rumah Sakit, guna evaluasi untuk meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan Rekam Medis di RSUD Tugurejo Semarang khususnya dibagian filing. 2. Bagi Program studi : Menambah Referensi bagi perpustakaan di Program studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

5 5 3. Bagi Penulis : Menambah pengalaman dalam penelitian, pengetahuan, keterampilan bagi penulis khususnya ilmu rekam medis. 4. Bagi Masyarakat : Mengetahui bahwa pelayanan yang diberikan Rumah Sakit sudah baik dan sudah memuaskan atau belum. E. Lingkup Penelitian 1. Lingkup Keilmuan : Ilmu Rekam Medis khususnya tentang ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap dibagian filing Unit Rekam Medis. 2. Lingkup Materi : Materi yang diambil dalam penelitian ini adalah ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis rawat inap pada pasien dengan kasus hipertensi. 3. Lingkup Lokasi : Penelitian ini dilakukan dibagian filing Unit Rekam Medis RSUD Tugurejo Semarang. 4. Lingkup Metode : Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dan pendekatan penilaian ini secara retrospective study yaitu pengumpulan data dimulai dari efek atau akibat yang telah terjadi.

6 6 5. Lingkup Objek / Sasaran : Populasi penelitian adalah keseluruhan obyek yang diteliti yaitu jumlah DMR pasien keluar rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013 untuk menganalisa Dokumen Rekam Medis pasien yang belum lengkap. 6. Lingkup Waktu : Waktu yang digunakan dalam melaksanakan penelitian berlangsung pada tanggal 16 Juli 2013 sampai selesai. F. Keaslian Penelitian 1. Judul Peneliti yang dahulu : Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Hypertensi Di Rumah Sakit Tugurejo Semarang. 2. Nama Peneliti yang dahulu : Murni Rahayuningsih (D ) 3. Waktu Penelitian yang dahulu : Juni Metode Penelitian yang dahulu : penelitian deskriptif (2)

7 7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Rekam Medis Rekam Medis menurut penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No.29 tahun 2004 dan pasal 1 huruf a. Permenkes No.269 tahun 2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. (1) B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan Rekam Medis yang baik dan benar maka pelayanan kesehatan tidak akan baik juga, tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. 2. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No.269 tahun 2008 pasal 13, pemanfatan Rekam Medis dapat dipakai sebagai : a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. c. Keperluan pendidikan dan penelitian d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan e. Data statistik kesehatan (1)

8 8 C. Fungsi Assembling, Filing Dan Koding Indeksing Dalam Pelayanan Rekam Medis 1. Assembling yaitu salah satu bagian di Unit Rekam Medis yang mempunyai tugas pokok : a. Merakit kembali Dokumen Rekam Medis dari rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan. b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir Rekam Medis. c. Meneliti kebenaran pencatatan data Rekam Medis sesuai dengan kasus penyakitnya. d. Mengendalikan Dokumen Rekam Medis yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap. e. Mengendalikan penggunaan nomor Rekam Medis. f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan nomor dan formulir Rekam Medis. 2. Filing yaitu salah satu bagian di Unit Rekam Medis yang mempunyai tugas pokok : a. Menyimpan Dokumen Rekam Medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan Dokumen Rekam Medis. b. Mengambil kembali Dokumen Rekam Medis untuk berbagai keperluan. c. Menyusutkan Dokumen Rekam Medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.

9 9 d. Memisahkan pelayanan Dokumen Rekam Medis in-aktif dari Dokumen Rekam Medis aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna Rekam Medis, menyimpan Dokumen Rekam Medis yang dilestarikan dan membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir Rekam Medis. 3. Koding / indeksing yaitu salah satu bagian di Unit Rekam Medis yang mempunyai tugas pokok : a. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dari diagnosis dokter atau tenaga kesehatan tertentu. b. Mencatat dan menyimpan indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian dan indeks dokter. c. Penyedia informasi nomor-nomor Rekam Medis yang bersangkutan untuk berbagai keperluan. d. Membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan sebab kematian. (3) D. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Menurut Permenkes No 269 tahun 2008 pasal 2, Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik. Penyelanggaraan Rekam Medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Sedangkan pada pasal 3 isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : (1) a. Identitas pasien

10 10 b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan / tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogran klinik E. Perakitan Formulir Rekam Medis Perakitan formulir Rekam Medis yaitu suatu kegiatan merakit kembali formulir-formulir dalam folder Dokumen Rekam Medis sedemikian rupa sehingga bila dibaca dari halaman depan kebelakang runtut sesuai dengan kronologi riwayat penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas assembling sebelum disimpan oleh petugas filing. Berikut ini adalah urutan dalam perakitan Dokumen Rekam Medis di unit rawat inap adalah sebagai berikut : (1) a. Ringkasan riwayat masuk keluar b. Surat persetujuan dirawat

11 11 c. Formulir perjalanan penyakit / tindakan / terapi d. Daftar pengobatan/form catatan pemberian obat e. Grafik Observasi f. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang g. Resume keluar h. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya i. Keseimbangan cairan j. Laporan anasthesi k. Laporan operasi l. Laporan persalinan m. Laporan identifikasi bayi lahir n. Konsultasi o. Informed consent p. Salinan resep q. Sebab kematian r. Surat pulang paksa s. Formulir asuhan keperawatan,meliputi : 1) Formulir pengkajian data dan diagnosa keperawatan 2) Formulir rencana keperawatan 3) Formulir tindakan keperawatan 4) Formulir evaluasi keperawatan 5) Formulir perencanaan pulang

12 12 F. Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Salah satu syarat Dokumen Rekam Medis akan disimpan kembali, Dokumen Rekam Medis harus sudah terisi lengkap, untuk memastikan kelengkapan Dokumen Rekam Medis, maka harus ada sistem pengendalian ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis. Sistem pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis yaitu suatu sistem yang bertujuan mengendalikan Dokumen Rekam Medis yang tidak lengkap untuk dikembalikan ke unit pencatat data rekam medis untuk dilengkapi isi datanya per lembar formulir sehingga dapat diketahui dimana Dokumen Rekam Medis itu berada dan kapan diserahkan serta kapan dikembalikan ke assembling lagi. (1) Guna meneliti ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis, maka perlu diteliti 4 review kelengkapan Dokumen Rekam Medis dan juga pemeriksaan penunjang yang terdiri dari : 1. Identifikasi : Analisa kelengkapan biasanya dimulai dengan memeriksa setiap halaman catatan medis, untuk identifikasi pasien minimal setiap lembar rekam medis harus memuat nama dan nomor medis serta identitas sosial lainnya seperti umur, alamat, jenis kelamin, agama, pekerjaan. 2. Pelaporan : Terdapat laporan-laporan tertentu yang umumnya ada pada catatan medis fasilitas tertentu. Misalnya, pada suatu rumah sakit umumnya terdapat diagnosa penyakit, pemeriksaan fisik, observasi klinis (catatan kemajuan), dan kesimpulan pada akhir perawatan inap.

13 13 Laporan ini yang diperlukan tergantung pada perjalanan penyakit pasien di rumah sakit. Jika pasien mendapatkan uji diagnostik, konsultasi atau pembedahan, maka laporan prosedur ini akan diperlukan. Prosedur analisis kuantitatif harus menegaskan laporan mana yang akan diperiksa, kapan saja dan pada keadaan yang bagaimana. Apabila sebuah laporan tindakan itu tidak ditemukan karena memang tindakan itu tidak dilakukan, maka laporan tidak bisa dianggap sebagai suatu defisiensi, misalnya kalau tidak ada laporan kemajuan dari dokter pada hari tersebut, tentunya dokter itu tidak minta untuk menuliskan catatan kemajuan pada lembar masuk keluar. 3. Autentifikasi : Autentifikasi bila berupa nama dan tanda tangan stempel yang hanya dipegang oleh pemilik, inisial (singkatan nama) kalau bisa diidentifikasikan atau kode akses komputer dan harus memiliki gelar profesional (dokter, bidan, perawat) penulisnya tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain. Kalau diperlukan tanda tangan pendamping, kedua tanda tangan harus ada yaitu tanda tangan pendamping dan dokter yang menangani. 4. Pencatatan : Analisa kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak baik dan tidak mudah dibaca. Perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi. Kalau diperlukan perbaikan terhadap kesalahan (misalnya ketika penyediaan layanan yang telah menulis pada catatan medis pasien yang salah), penyediaan layanan

14 14 harus dianjurkan untuk membuat satu garis tunggal untuk melewati setiap garis yang salah, menambahkan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut (misalnya : catatan medis pada pasien yang salah) membuat tanggal dan menanda tanganinya, inilah cara membuat catatan penulisan yang benar secara kronologis untuk menunjukkan mana yang diganti. Dokumen Rekam Medis dikatakan tidak lengkap apabila dokumen tersebut tidak mencakup jumlah dan isinya. Ketidaklengkapan ditulis di selembar kertas dan kemudian dibuatkan kartu kendali menurut tanggal penyerahan Dokumen Rekam Medis. Kartu kendali ini disimpan di assembling, sedangkan Dokumen Rekam Medis dikembalikan ke bangsal untuk dilengkapi dan dicatat di buku ekspedisi. 5. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang adalah pengelompokkan unit atau bagian pelayanan penunjang medis yaitu laboratorium klinis, radiologi, fisioterapi dan lain-lain. (3) G. Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis ( Incomplete Medical Record ) Incomplete Medical Record adalah Dokumen Rekam Medis yang belum lengkap saat diperiksa di assembling dan masih memiliki kesempatan untuk dikembalikan ke petugas medis ( dokter, perawat, bidan ), dan petugas Rekam Medis sesuai dengan kompetensinya, batas waktu 2x24 jam maksimal 14x24 jam. (1)

15 15 Rumus IMR = DRM yang belum lengkap x 100% DRM seluruhnya yang diterima periodetertentu H. Kebandelan Dokumen Rekam Medis ( Delinguent Medical Record ) Dokumen Rekam Medis yang sudah melewati batas waktu 14x24 jam masih belum lengkap dan harus diambil untuk disimpan di filing. (1) DRM yang belum bandel x 100% Rumus DMR = DRM seluruhnya yang diperiksa I. Alur Dokumen Rekam Medis Lengkap dan Tidak Lengkap 1. Dokumen Rekam Medis Lengkap : Dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap akan diserahkan ke bagian Koding / Indexing untuk dikode dan diindeks kemudian disimpan di rak filing. 2. Dokumen Rekam Medis Tidak Lengkap : Dokumen Rekam Medis pasien yang tidak lengkap : a. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder Dokumen Rekam Medis. b. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan Dokumen Rekam Medis tidak lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data Dokumen Rekam Medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.

16 16 c. Menyimpan Kartu Kendali berdasarkan tanggal penyerahan Dokumen Rekam Medis tidak lengkap tersebut. d. Mengambil kembali Dokumen Rekam Medis tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya. (3) J. Pengertian Hipertensi Hipertensi (HTN) atau tekanan darah tinggi, kadang-kadang disebut juga dengan hipertensi arteri, adalah kondisi medis kronis dengan tekanan darah di arteri meningkat. Peningkatan ini menyebabkan jantung harus bekerja lebih keras dari biasanya untuk mengedarkan darah melalui pembuluh darah. Tekanan darah melibatkan dua pengukuran, sistolik dan diastolik, tergantung apakah otot jantung berkontraksi (sistole) atau berelaksasi di antara denyut (diastole). Tekanan darah normal pada saat istirahat adalah dalam kisaran sistolik (bacaan atas) mmhg dan diastolik (bacaan bawah) mmhg. Tekanan darah tinggi terjadi bila terus-menerus berada pada 140/90 mmhg atau lebih. Hipertensi terbagi menjadi hipertensi primer (esensial) atau hipertensi sekunder. Sekitar 90 95% kasus tergolong "hipertensi primer", yang berarti tekanan darah tinggi tanpa penyebab medis yang jelas. Kondisi lain yang mempengaruhi ginjal, arteri, jantung, atau sistem endokrin menyebabkan 5-10% kasus lainnya (hipertensi sekunder). Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk stroke, infark miokard (serangan jantung), gagal jantung, aneurisma arteri (misalnya aneurisma aorta), penyakit arteri perifer, dan penyebab penyakit ginjal kronik. Bahkan peningkatan sedang tekanan darah arteri terkait dengan harapan hidup

17 17 yang lebih pendek. Perubahan pola makan dan gaya hidup dapat memperbaiki kontrol tekanan darah dan mengurangi resiko terkait komplikasi kesehatan. Meskipun demikian, obat seringkali diperlukan pada sebagian orang bila perubahan gaya hidup saja terbukti tidak efektif atau tidak cukup. (4) K. Kerangka Teori DRM per bangsal yaitu : 1. Amarilis I 2. Alamanda 3. Amarilis 3 4. Bugenvil 5. Flamboyan 6. Kenanga 7. Melati 8. PICU 9. HCU 10. ICU 11. Amarilis Anggrek 13. Dahlia 14. Mawar 15. Perinatologi Protap Ketidaklengkapan DRM di RSUD Tugurejo Semarang Unit Assembling Analisa ketidaklengkapan isi DRM dengan memeriksa review kelengkapan formulir DRM : a. Identifikasi b. Pelaporan c. Pencatatan d. Autentifikasi e. Pemeriksaan Penunjang Unit pencatatan data dengan masa kelengkapan 2 24 jam Koding & Indeksing Lengkap Filing Tidak Lengkap

18 18 L. Kerangka Konsep Analisa Ketidaklengkapan DRM rawat inap hipertensi dengan memeriksa review kelengkapan formulir DRM : a. Identifikasi b. Pelaporan c. Pencatatan d. Autentifikasi e. Pemeriksaan Penunjang Lengkap Tidak Lengkap Ketidaklengkapan DRM Pasien Rawat Inap / DMR

19 19 BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian 1. Sifat penelitian : Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif yaitu menggambarkan suatu keadaan secara obyektif dengan menggambarkan dan menjelaskan kegiatan di assembling serta analisa tentang ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis di Unit Rekam Medis dibagian filing di RSUD Tugurejo Semarang. 2. Pendekatan penelitian : Pendekatan penilaian ini secara retrospective study yaitu pengumpulan data dimulai dari efek atau akibat yang telah terjadi. B. Identifikasi Variabel Variabel dalam penelitian analisa ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis dengan cara memeriksa : 1. Review identifikasi Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi 2. Review pelaporan Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi 3. Review pencatatan Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi 4. Review autentifikasi Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi

20 20 5. Pemeriksaan Penunjang pada Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus Hipertensi 6. Tingkat kebandelan pada Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus Hipertensi C. Definisi Operasional 1. Definisi Operasional Variabel : No Variabel Definisi operasional 1. Review Identifikasi Ciri ciri yang terdapat dalam diri pasien, misalnya no. Rekam Medis, nama pasien, tempat tanggal lahir / umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, agama, jenis kelamin, cara penerimaan, nama dan alamat penanggung jawab, cara masuk, tanggal dan waktu masuk, bagian spesialisasi, ruang rawat dan kelas. a. RM 1 ( Ringkasan Masuk Keluar ) 1) Lengkap : apabila No. RM, nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal keluar terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. b. RM 2 ( Laporan Kematian )

21 21 1) Lengkap : apabila No. RM, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal kematian, tempat kematian terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. c. RM 5 ( Laporan Operasi ) 1) Lengkap : apabila No. RM, nama pasien, umur, jenis kelamin, terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. d. RM 13 ( Resume Keluar Pasien ) 1) Lengkap : apabila No. RM, nama pasien, umur, jenis kelamin, tanggal masuk, tanggal keluar terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. e. 21 ( Formulir Keperawatan ) 1) Lengkap : apabila No. RM, nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal

22 22 keluar terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. f. Informed Consent 1) Lengkap : apabila No. RM, nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. 2. Review Pelaporan Pelaporan yang harus ada dalam Dokumen Rekam Medis yang meliputi diagnosa masuk, diagnosa utama, diagnosa skunder, komplikasi, infeksi nosokomial, penyebab infeksi, tindakan, jenis anesthesi, pengobatan radioterapi, imunisasi yang pernah didapat, keadaan keluar, transfusi darah, cara keluar, diagnosa sebab kematian, diagnosa prae operatif, diagnosa post operatif, jaringan yang diexisi, nama macam operasi, tanggal operasi, jam operasi mulai dan selesai, lama anesthesi, diagnosa waktu masuk, diagnosa akhir, ringkasan riwayat penemuan fisik, hasil lab,

23 23 keadaan pasien saat masuk, keadaan pasien saat keluar, keadaan pasien selama dirawat, tindakan medis, pemeriksaan penunjang lab, radiologi, pemberian obat pasien. a. RM 1 ( Ringkasan Masuk Keluar ) 1) Lengkap : apabila diagnosa masuk, diagnosa utama, diagnosa skunder, tindakan, kadaan keluar dan cara keluar terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. b. RM 2 ( Laporan Kematian ) 1) Lengkap : apabila diagnosis sebab kematian terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. c. RM 5 ( Laporan Operasi ) 1) Lengkap : apabila diagnosa prae operatif, diagnosa post operatif, jaringan yang diexisi, nama macam operasi, tanggal operasi,

24 24 jam operasi mulai dan selesai, lama anesthesi terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. d. RM 13 ( Resume Keluar Pasien ) 1) Lengkap : apabila diagnosa waktu masuk, diagnosa akhir, ringkasan riwayat penemuan fisik, operasi terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. e. 21 ( Formulir Keperawatan ) 1) Lengkap : apabila keadaan pasien saat masuk, keadaan pasien selama dirawat, keadaan pasien saat keluar terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. f. Informed Consent 1) Lengkap : apabila tindakan medis, pemeriksaan penunjang lab, radiologi, pemberian obat

25 25 pasien terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. 3. Review Autentifikasi Suatu variabel yang berisi nama dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab atas pasien, tanda tangan perawat yang merawat, dan tanda tangan serta nama pasien yang menyetujui untuk dilakukan tindakan medis dan perawatan serta persetujuan untuk dirawat di Rumah Sakit. a. RM 1 ( Ringkasan Masuk Keluar ) 1) Lengkap : apabila nama dan tanda tangan dokter terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. b. RM 2 ( Laporan Kematian ) 1) Lengkap : apabila nama dan tanda tangan dokter terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. c. RM 5 ( Laporan Operasi ) 1) Lengkap : apabila nama dan

26 26 tanda tangan dokter terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. d. RM 13 ( Resume Keluar Pasien ) 1) Lengkap : apabila nama dan tanda tangan dokter terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. e. 21 ( Keperawatan ) 1) Lengkap : apabila nama dan tanda tangan dokter terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi. f. Informed Consent 1) Lengkap : apabila nama dan tanda tangan dokter, nama dan tanda tangan saksi-saksi, nama dan tanda tangan pasien / keluarga pasien terisi. 2) Tidak Lengkap : apabila datadata yang disebutkan diatas tidak diisi.

27 27 4. Review Pencatatan Dokumen Rekam Medis dikatakan tidak baik pencatatannya bila tulisan tidak jelas, sukar dibaca, banyak terjadi coretan, ada beberapa bagian yang tidak terisi, ada lambang, symbol yang tidak standar dan dikatakan baik apabila hal diatas terisi dengan baik tanpa ada coretan, dan jelas. 1) Baik : apabila tidak ada coretan, tulisan jelas dan dapat dibaca, tidak ada tip-x, terisi. 2) Tidak Baik : apabila ada coretan, tulisan tidak jlas dan tidak mudah dibaca, ada tip-x, tidak trisi. 5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang adalah pengelompokkan unit atau bagian pelayanan penunjang medis yaitu laboratorium klinis, radiologi, dan ECG. a. Chronic Kidney Disease (CKD) 1) Lengkap : apabila ada laboratorium, ECG, dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. b. Hipertensi (HT) 1) Lengkap : apabila ada

28 28 laboratorium, ECG, dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. c. Anemia 1) Lengkap : apabila ada laboratorium dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. d. Stroke Non Hemoragik (SNH) 1) Lengkap : apabila ada laboratorium, ECG, dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. e. Diabetes Melitus (DM) 1) Lengkap : apabila ada laboratorium dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. f. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) 1) Lengkap : apabila ada laboratorium dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas.

29 29 g. Congestif Heart Failure (CHF) 1) Lengkap : apabila ada laboratorium, ECG, dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. h. TB. Paru 1) Lengkap : apabila ada laboratorium dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. i. infark miokard akut ( AMI ) 1) Lengkap : apabila ada laboratorium, EKG, dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. j. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) 1) Lengkap : apabila ada laboratorium dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. k. Cephalgia 1) Lengkap : apabila ada

30 30 laboratorium, ECG, dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. l. Febris Thypoid 1) Lengkap : apabila ada laboratorium dan radiologi. 2) Tidak Lengkap : apabila tidak ada yang disebutkan diatas. 6. Tingkat kebandelan Dokumen Rekam Medis rawat inap Adanya penulisan yang tidak lengkap pada Isi Dokumen Rekam Medis dengan melihat 4 review (identifikasi, pelaporan, pencatatan, dan autentifikasi) dan pemeriksaan penunjang kemudian dihitung dengan Rumus : DRM yang tidak lengkap DMR = X100% DRM pasien keluar triwulan 1 tahun 2013 D. Populasi dan Sampel a. Populasi : Populasi penelitian adalah keseluruhan objek yang diteliti yaitu jumlah Dokumen Rekam Medis rawat inap Kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013 yaitu 457 DRM.

31 31 b. Sampel : Sampel adalah jumlah objek yang akan diteliti yang diambil dengan perhitungan dari jumlah populasi. Dalam penelitian nanti penulis akan mengambil sampel dengan perhitungan menggunakan Rumus slovin dengan tingkat kesalahan sebesar 10 %. Rumus Slovin (5) n = N 1+ N (d) 2 n = (0,1) 2 n = (0,01) n = 457 5,57 n = 82,04 = 82 Keterangan : N = Besar populasi n = Besar sampel d = Tingkat kesalahan jadi penelitian ini menggunakan sampel sebesar 82 DRM. c. Cara Pengambilan Sampel : Cara pengambilan sampel dengn membuat daftar populasi disusun dan diberi nomor, semua unit populasi ditulis pada gulungan dalam bentuk dan ukuran yang sama kemudian

32 32 dimasukkan dalam kotak dan kocok rata gulungan kertas diambil sesuai dengan jumlah sampel yang diinginkan. E. Instrumen Penelitian Dalam penelitian ini instrumen yang digunakan adalah tabel check list, yaitu untuk memasukkan angka-angka yang digunakan untuk mengetahui lengkap tidaknya pengisian berkas Rekam Medis. F. Cara Pengumpulan Data Cara untuk mengumpulkan data adalah dengan mencari data pasien dengan kasus hipertensi di indeks penyakit. Kemudian mengambil di filing data Dokumen Rekam Medis rawat inap sesuai nomor Rekam Medis yang diinginkan untuk dilakukan penelitian tentang ketidaklengkapan pencatatan pada tiap berkas Dokumen Rekam Medisnya sebanyak 82 DRM. G. Sumber Data 1. Indeks penyakit kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang. 2. Dokumen Rekam Medis rawat inap dengan kasus hipertensi di filing RSUD Tugurejo Semarang. H. Pengolahan Data a. Editing : Adalah kegiatan menata dan menyusun kembali data yang diperoleh Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013.

33 33 b. Tabulasi : Adalah data yang diperoleh, diolah dan disajikan berbentuk tabel. c. Penyajian Data Adalah suatu cara pengolahan data dengan menyajikan hasil pengumpulan data yang telah diteliti dan diolah sehingga pembaca lebih mudah memahami. I. Analisa Data Analisa data secara deskriptif yaitu analisa dalam tabel dengan menghitung presentase (%) kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis.

34 34 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum RSUD Tugurejo Semarang 1. Sejarah singkat RSUD Tugurejo Semarang a. Tahun 1952 menjadi bagian dari Dinas Pemberantasan Penyakit Kusta Jawa Tengah. b. Tahun 1968 menjadi Rumah Sakit Kusta Tugurejo. c. Tahun 1996 penetapan Kelas C Rumah Sakit Kusta Tugurejo. d. Tahun 2000 menjadi RSUD kelas C. e. 19 November 2003 menjadi RSUD Kelas B Pendidikan ( keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1600/Menkes/SK/XI/2003 tentang perubahan peningkatan Kelas B Pendidikan RSUD Tugurejo Semarang milik Pemerintah Provinsi Jawa Tengah ). f. Maret 2007 telah Tersertifikasi ISO 9001 : 2000 untuk bidang pelayanan. g. 6 Februari 2008 Terakreditasi Penuh Tingkat Lengkap ( 16 bidang pelayanan ). h. 29 Juli 2008 menjadi Rumah Sakit Model Akreditasi untuk 5 bidang pelayanan. i. 1 Januari 2009 ditetapkan menjadi Penuh Tingkat Lengkap. j. 12 Maret 2010 Renewal ISO 9001 : 2008 untuk bidang pelayanan. k. Februari 2011 Terakreditasi Penuh Tingkat Lengkap ( 16 bidang pelayanan yang ke 2 ).

35 35 2. Visi, Misi, dan Motto RSUD Tugurejo Semarang a. Visi Menjadi Rumah Sakit Prima, mandiri, terdepan di Jawa Tengah. b. Misi 1) Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumber daya manusia. 2) Meningkatkan sarana dan prasarana dalam rangka menunjang pelayanan medis dan memberikan kenyamanan pada pasien, keluarga pasien, dan karyawan. 3) Meningkatkan program pembangunan mutu pelayanan medis dan non medis secara berkesinambungan. 4) Mewujudkan kemandirian, efisiensi, efektifitas dan fleksibelitas pengelolaan keuangan. 5) Menjadikan pengembangan pelayanan unggulan. c. Motto Kesembuhan dan kepuasan anda adalah kebahagiaan kami. 3. Latar Belakang RSUD Tugurejo Semarang Merupakan Rumah Sakit kelas B milik Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, yang terletak di Semarang Bagian Barat dengan kapasitas tempat tidur terpasang saat ini 329 tempat tidur. Luas tanah , luas bangunan terdiri dari gedung rawat jalan, gedung IGD, 15 bangsal perawatan, kamar bedah, kamar bersalin, bangunan penunjang, kantor serta aula. 4. Letak Geografis RSUD Tugurejo Semarang

36 36 Rumah Sakit ini terletak pada ruas jalur utama Semarang Jakarta yang merupakan jalur utama pantai utara Jawa antara Semarang Kendal, tepatnya pada Jalan Raya Tugurejo KM 9 Tambakaji, Ngaliyan, Tugu Semarang. Posisi tersebut sangat strategis karena terletak pada jalur lalu lintas utama yang sangat padat dan rawan kecelakaan. 5. Pelayanan Kesehatan RSUD Tugurejo Semarang Pelayanan Kesehatan RSUD Tugurejo Semarang meliputi : a. Pelayanan Rawat Jalan yang terdiri dari : 1) Poliklinik spesialis anak 2) Poliklinik spesialis kebidanan dan kandungan 3) Poliklinik spesialis bedah 4) Poliklinik spesialis penyakit dalam 5) Poliklinik spesialis kulit dan kelamin 6) Poliklinik spesialis ortopedi 7) Poliklinik fisioterapi 8) Poliklinik spesialis syaraf 9) Poliklinik spesialis mata 10) Poliklinik spesialis THT 11) Poliklinik spesialis gigi 12) Poliklinik spesialis paru 13) Poliklinik spesialis jantung 14) Poliklinik umum 15) Poliklinik pegawai 16) Poliklinik kusta

37 37 17) Poliklinik kecantikan 18) Poliklinik tumbuh kembang 19) Poliklinik gizi 20) Poliklinik psikologi 21) Poliklinik VCT b. Pelayanan Rawat Inap yang terdiri dari : 1) Paviliun Amarilis 1 2) Paviliun Amarilis 2 3) Paviliun Amarilis 3 4) Paviliun Anggrek 5) Bangsal Alamanda 6) Bangsal Bugenvil 7) Bangsal Kenanga 8) Bangsal Melati 9) Bangsal PICU 10) Bangsal HCU 11) Bangsal ICU 12) Bangsal Dahlia 13) Bangsal Mawar dan Mawar khusus 14) Bangsal Perinatologi 15) Bangsal Flamboyan B. Unit Rekam Medis di RSUD Tugurejo Semarang Bagian Rekam Medis merupakan salah satu pelayanan dari RSUD Tugurejo Semarang yang di pegang oleh seorang Kepala Rekam Medis.

38 38 Sumber Daya Rekam Medis di RSUD Tugurejo Semarang sebanyak 40 orang yang terdiri dari : 1. Kepala Rekam Medis : 1 orang 2. TPPRJ : 18 orang 3. TPPRI / TPPGD : 6 orang 4. Assembling : 2 orang 5. Koding / Indeksing : 2 orang 6. Filing : 8 orang 7. Analising / Reporting : 3 orang C. Tugas Pokok dan Fungsi Filing di RSUD Tugurejo Semarang Bagian filing Unit Rekam Medis di RSUD Tugurejo Semarang mempunyai tugas pokok dan fungsi sebagai berikut : a. Menyimpan Dokumen Rekam Medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan Dokumen Rekam Medis. b. Mengambil kembali Dokumen Rekam Medis untuk berbagai keperluan. c. Menyusutkan Dokumen Rekam Medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan. d. Memisahkan pelayanan Dokumen Rekam Medis in-aktif dari Dokumen Rekam Medis aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna Rekam Medis, menyimpan Dokumen Rekam Medis yang dilestarikan dan membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir Rekam Medis.

39 39 D. Tugas Pokok dan Fungsi Assembling di RSUD Tugurejo Semarang 1. Bagian assembling Unit Rekam Medis di RSUD Tugurejo Semarang mempunyai tugas pokok dan fungsi sebagai berikut : a) Merakit kembali Dokumen Rekam Medis dari rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan. b) Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir Rekam Medis melihat 3 review kelengkapan yaitu identifikasi, pelaporan, dan autentifikasi. c) Meneliti kebenaran pencatatan data Rekam Medis sesuai dengan kasus penyakitnya. d) Mengendalikan Dokumen Rekam Medis untuk di kembalikan ke unit pencatat data jika isinya tidak lengkap. e) Mengendalikan penggunaan nomor Rekam Medis. f) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan nomor dan formulir Rekam Medis. Sedangkan peran dan fungsi assembling dalam pelayanan Rekam Medis yaitu sebagai perakit formulir Rekam Medis, meneliti isi data Rekam Medis, pengendali Dokumen Rekam Medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor Rekam Medis dan formulir Rekam Medis. 2. Pengisian Dokumen Rekam Medis rawat inap Yaitu tata cara yang di tempuh oleh petugas Rekam Medis ( petugas pendaftaran ), dokter, perawat atau bidan dalam memberikan pelayanan administrasi kaitannya pengisian Dokumen Rekam Medis

40 40 rawat inap secara lengkap sesuai dengan pedoman atau aturan yang ada. Prosedurnya adalah sebagai berikut : a. Petugas Rekam Medik ( bagian pendaftaran ) : 1) No. Rekam Medis 2) Nama pasien 3) Tempat tanggal lahir / umur 4) Pendidikan 5) Pekerjaan 6) Alamat 7) Agama 8) Jenis kelamin 9) Cara penerimaan 10) Nama dan alamat penanggung jawab 11) Cara masuk 12) Tanggal dan waktu masuk 13) Bagian spesialisasi 14) Ruang rawat dan kelas Semua diisi secara lengkap dan benar pada RM 1. b. Dokter 1) Mengisi anamnesa, pemeriksaan fisik dan terapi ( RM 3 ). 2) Mengisi diagnosa masuk ( RM 1 ). 3) Setiap visite mengisi lembar perjalanan perkembangan penyakit ( RM 4 ) di awal pasien masuk selanjutnya

41 41 mengisi lembar catatan perkembangan ( RM 4 lanjutan ). 4) Pada waktu pasien pulang mengisi diagnosa akhir, cara keluar dan keadaan keluar ( RM 1 ) dan mengisi ringkasan keluar / resume ( RM 13 ). 5) Apabila pasien meninggal mengisi lembar penyebab kematian ( RM 2 ). 6) Apabila pasien melakukan tindakan operasi mengisi nama / tindakan operasi, golongan operasi, jenis anesthesi, tanggal ( RM 1 ). 7) Apabila terjadi infeksi nosokimial mengisi penyebab infeksi ( RM 1 ). 8) Bila pasien mendapat transfusi darah, mengisi golongan, dan volume darah yang di terima. 9) Pengisian RM 1 dan RM 13 dapat di delegasikan kepada dokter jaga bangsal. 10) Dokter penanggung jawab ( bila pasien di rawat bersama ) menandatangani RM 1, RM 3, RM, RM 13. c. Perawat / bidan 1) Mengisi dan menandatangani lembar pengkajian awal keperawatan ( RM 21 ) oleh perawat / bidan yang menerima pasien baru serta mengisi lengkap RM 21. 2) Mengisi lembar grafik ( RM 7 ) berdasarkan shift jaga. 3) Mendokumentasikan asuhan keperawatan setiap hari selama pasien di rawat ( RM 11.1 s/d RM 11.3 ).

42 42 3. Pengendalian Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pengendalian ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis adalah usaha melengkapi ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis secara lengkap sesuai dengan pedoman dan aturan yang ada. Di RSUD Tugurejo Semarang belum dilaksanakan penghitungan tingkat kebandelan Dokumen Rekam Medis atau DMR ( Deliquent Medical Record). Pada Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap pada penyakit hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang ada 6 lembar RM yang di utamakan untuk di kendalikan kelengkapannya, antara lain RM 1 ( ringkasan keluar masuk ), RM 2 ( formulir kematian ), RM 3 ( bayi ), RM 5 ( laporan operasi ), RM 13 ( resume keluar ), RM 21 ( formulir keperawatan ). Berikut prosedur pengisian ketidaklengkapan DRM di RSUD Tugurejo Semarang : a. Petugas Rekam Medis menerima Dokumen Rekam Medis dari bangsal rawat inap penyakit hipertensi maksimal 2 x 24 jam setelah pasien pulang. b. Petugas Rekam Medis mencatat bukti penerimaan Dokumen Rekam Medis dari bangsal rawat inap penyakit hipertensi dengan buku ekspedisi Dokumen Rekam Medis rawat inap. c. Petugas Rekam Medis akan memeriksa kelengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis yang lengkap selanjutnya akan masuk pada bagian pengkodingan dan indeksing, sedangkan Dokumen Rekam Medis yang belum lengkap akan di serahkan kembali ke bangsal atau dokter penanggung jawab.

43 43 d. Untuk lembar RM 21 ( formulir keperawatan ) jika tidak lengkap Dokumen Rekam Medis tersebut di serahkan kepada bidang keperawatan di bangsal tertentu, kemudian di lengkapi oleh perawat yang bertanggung jawab. e. Waktu untuk melengkapi ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis maksimal 7 x 24 jam. f. Setelah batas waktu 7 hari maka petugas Rekam Medis mengambil Dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap. g. Apabila petugas bangsal rawat inap pada penyakit hipertensi dalam waktu melengkapi Dokumen Rekam Medis kemudian pasien sudah datang kembali untuk perawatan selanjutnya, maka petugas ruangan rawat inap pada penyakit hipertensi yang akan mengembalikan Dokumen Rekam Medis tersebut ke Rekam Medis untuk di gunakan pasien. E. Hasil Pengamatan Sebagaimana yang telah ditetapkan melalui ketetapan Direktur tentang prosedur tetap penerimaan dan pengisian Dokumen Rekam Medis maka Dokumen Rekam Medis rawat inap yang diterima dari ruangan sebelum sampai di filing akan diterima terlebih dahulu di assembling. Karena assembling sebagai bagian dari unit logistik dan pengolahan data Rekam Medis di instalasi Rekam Medis RSUD Tugurejo Semarang. Pengambilan data penelitian ini dilakukan dengan cara mencari data pasien rawat inap pada indeks penyakit hipertensi tahun 2013 yaitu

44 44 pasien yang keluar dari Rumah Sakit pada triwulan I tahun Dari data tersebut didapatkan nomor Rekam Medis pasien yang kemudian bisa untuk mengambil di rak filing untuk dilakukan penelitian tentang ketidaklengkapan pada tiap berkas Rekam Medisnya. Penelitian dilaksanakan pada Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013 dengan populasi penelitian 457 DRM dan sampel penelitian berjumlah 82 DRM. Berikut hasil perhitungan jumlah ketidaklengkapan DRM. 1. Frekuensi Ketidaklengkapan Formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Ketidaklengkapan DRM Rawat Inap kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013 No Ketidaklengkapan Jumlah ( % ) 1 Lengkap 12 14,6 2 Tidak lengkap 70 85,4 Jumlah Sumber : indeks penyakit pasien kasus Hipertensi Triwulan I Tahun 2013

45 45 Grafik 4.1 Diagram Batang Ketidaklengkapan Pada DRM Pasien Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun Lengkap Lengkap Tidak lengkap 70 Tidak lengkap Dari Grafik 4.1 diatas dapat diketahui bahwa formulir pada DRM yang lengkap sebanyak 12 DRM ( 14,6% ) sedangkan yang tidak lengkap 70 DRM ( 85,4% ). 2. Frekuensi Review Ketidaklengkapan formulir Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013 yang Terdiri Dari Identifikasi, Pelaporan, Autentifikasi dan Pencatatan.

46 46 Ketidakle Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Review Ketidaklengkapan Formulir Pada DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013 Review P.Pe % ngkapan Iden % Pel % Auten % Pen % nunj ang Lengkap , , , ,1 Tidak ,2 2 2,4 2 2, ,9 lengkap Jumlah Sumber : Data indeks penyakit kasus Hipertensi pasien Keluar Triwulan I Tahun 2013 Grafik 4.2 Diagram Batang Review Ketidaklengkapan Formulir Pada DRM Pasien Rawat Inap kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun Identifikasi Pelaporan Autentifikasi Pencatatan Pemeriksaan Penunjang Lengkap Tidak lengkap Dari tabel 4.2 dan grafik 4.2 diatas dapat diketahui bahwa dari 82 DRM pada review identifikasi DRM sudah lengkap sedangkan pada review pelaporan ada 1 DRM ( 1,2% ) yang masih belum lengkap dan 81 DRM ( 98,8% ) yang sudah lengkap, pada review autentifikasi dan

47 47 review pencatatan ada 2 DRM ( 2,4% ) yang masih belum lengkap dan 80 DRM ( 97,6% ) sudah lengkap dan pada pemeriksaan penunjang yang sudah lengkap ada 14 ( 17,1% ), dan 68 DRM ( 82,9% ) yang tidak lengkap. 3. Frekuensi Review Identifikasi Formulir Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun Review identifikasi formulir pada Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013 antara lain terdiri dari kurang lebih identitas pasien yaitu nomor Rekam Medis, nama, tanggal lahir/ umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, agama, jenis kelamin, cara penerimaan, nama dan alamat penaggung jawab, cara masuk, tanggal dan waktu masuk bagian spesialis, ruang rawat dan kelas perawatan. Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Review Identifikasi Formulir Pada DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013 No DRM Lengkap Tidak lengkap Jumlah % Jumlah % Jumlah % 1 RM RM RM RM RM IC

48 48 Sumber : Data indeks penyakit kasus Hipertensi pasien Keluar Triwulan I Tahun Grafik 4.3 Diagram Batang Review Identifikasi Formulir Pada DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun RM 1 RM 2 RM 5 RM 13 RM 21 IC Lengkap Tidak Lengkap Dari tabel 4.3 dan grafik 4.3 dapat diketahui bahwa pada review identifikasi seluruh formulir yang diteliti pada DRM telah lengkap semua. 4. Review Pelaporan Formulir Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun Review pelaporan formulir pada Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013 antara lain diagnosa masuk, diagnosa sekunder, komplikasi, infeksi nosokimial, diagnosis sebab kematian, diagnosa prae operatif, diagnosa post operatif, jaringan yang diexisi, nama macam operasi, tanggal operasi, jam operasi, lama anesthesi, keadaan pasien saat masuk, keadaan pasien selama dirawat, diagnosa akhir, operasi, ringkasan riwayat penemuan fisik.

49 49 Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Review Pelaporan Formulir Pada DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013 No DRM Lengkap Tidak Lengkap Jumlah % Jumlah % Jumlah % 1 RM ,8 1 1, RM RM RM ,8 1 1, RM IC Sumber tabel 4.4 : Data indeks penyakit kasus Hipertensi pasien Keluar Triwulan I Tahun 2013 Grafik 4.4 Diagram Batang Review Pelaporan Formulir Pada DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun RM 1 RM 2 RM 5 RM 13 RM 21 IC Lengkap Tidak Lengkap Dari tabel 4.4 dan grafik 4.4 diatas dapat diketahui bahwa pada review pelaporan formulir di Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013

50 50 adalah dari 82 DRM pada RM 1 dan RM 13 ada 1 DRM ( 1,2% ) yang belum lengkap dan 81 DRM ( 98,8% ) sudah lengkap sedangkan pada RM yang lainnya sudah lengkap semua. 5. Review Autentifikasi Formulir Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarag Triwulan I Tahun Review autentifikasi formulir pada Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I tahun 2013 terdiri dari nama dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien, nama dan tanda tangan pembuat pernyataan, nama dan tanda tangan saksi petugas / perawat. Tabel 4.5 Distribusi Frekuensi Review Autentifikasi Formulir Pada DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013 No DRM Lengkap Tidak Lengkap Jumlah % Jumlah % Jumlah % 1 RM ,6 2 2, RM RM RM ,8 1 1, RM IC Sumber : Data indeks penyakit kasus Hipertensi triwulan 1 tahun 2013

51 51 Grafik 4.5 Diagram Batang Review Autentifikasi Formulir Pada DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun RM 1 RM 2 RM 5 RM 13 RM 21 IC Lengkap Tidak Lengkap Dari tabel 4.5 dan grafik 4.5 diatas dapat diketahui bahwa pada review autentifikasi formulir di Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013 yang masih belum lengkap pada RM 1 yaitu sebanyak 2 DRM ( 2,4% ) yang belum lengkap sedangkan yang sudah lengkap sebanyak 80 DRM ( 97,6% ) dan RM 13 sebanyak 1 DRM ( 1,2% ) yang belum lengkap sedangkan yang sudah lengkap ada 81 DRM ( 98,8% ). 6. Review Pencatatan Formulir Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun Review pencatatan formulir pada Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2013 terdiri dari penulisan jelas terbaca dan tidak jelas terbaca dan ada tidaknya coretan oleh petugas yang menangani.

52 52 Tabel 4.6 Distribusi Frekuensi Review Pencatatan Formulir Pada DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013 No DRM Baik Tidak Baik Jumlah % Jumlah % Jumlah % 1 RM ,6 2 2, RM RM RM ,8 1 1, RM IC Sumber : Data indeks penyakit kasus Hipertensi pasien Keluar Triwulan I Tahun Grafik 4.6 Diagram Batang Review Pencatatan Formulir Pada DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun RM 1 RM 2 RM 5 RM Lengkap Tidak Lengkap Dari tabel 4.6 dan grafik 4.6 review pencatatan menunjukkan bahwa dari DRM sebanyak 82 DRM yang masih belum lengkap pada RM 1 yaitu sebanyak 2 DRM ( 2,4% ) yang belum lengkap sedangkan yang sudah lengkap sebanyak 80 DRM ( 97,6% ) dan RM 13 sebanyak 1 DRM ( 1,2% ) yang belum lengkap sedangkan yang sudah lengkap ada 81 DRM ( 98,8%).

53 53 7. Pemeriksaan Penunjang Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun Pemeriksaan penunjang pada Dokumen Rekam Medis rawat inap kasus hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I tahun 2013 terdiri dari pemeriksaan laboratorium, ECG, dan pemeriksaan radiologi. Tabel 4.7 Distribusi Frekuensi Pemeriksaan Penunjang DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun 2013 No Pemeriksaan Lengkap (Ada) Tidak Lengkap Jumlah % Penunjang (Tidak Ada) Jumlah % Jumlah % 1. Laboratorium 69 84, , ECG 27 32, , Radiologi 19 23, , Sumber : Data Pemeriksaan Penunjang kasus Hipertensi triwulan 1 tahun 2013 Grafik 4.7 Diagram Batang Pemeriksaan Penunjang DRM Rawat Inap Kasus Hipertensi di RSUD Tugurejo Semarang Triwulan I Tahun Laboratorium ECG Radiologi Lengkap ( Ada ) Tidak Lengkap ( Tidak Ada )