ANALISA KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN BEDAH NON ASURANSI DI RSU AISYIYAH KUDUS PADA TRIWULAN I TAHUN 2015

Transkripsi

1

2 ANALISA KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN BEDAH NON ASURANSI DI RSU AISYIYAH KUDUS PADA TRIWULAN I TAHUN 2015 Dita Ningias*), Arif Kurniadi*) *) *) Alumni Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro *) *) Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro dita.tyaz.dt90@gmail.com ABSTRAK xvii + 64 Hal + 9 Tabel + 2 gambar + 4 Lampiran Di Rumah Sakit Aisyiyah Kudus, Ketidaklengkapan dokumen rekam medis sering ditemukan terutama pada Dokumen rekam medis pasien non asuransi. Berdasarkan survei awal, terdapat banyak berkas rekam medis di filing yang tidak lengkap. Ketidaklengkapan dokumen rekam medis disebabkan oleh tidak patuhnya petugas, serta belum adanya evaluasi terhadap kinerja petugas assembling serta tidak ada tindak lanjut dari direktur terhadap masalah tersebut. Sehingga berdampak akan pada angka ketidaklengkapan yang tinggi. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan metode survei. Sampel penelitian adalah 81 dokumen rekam medis pasien bedah non asuransi di RS Aisyiyah Kudus pada triwulan I tahun Teknik pengambilan sampel yang digunakan tehnik lotre. Hasil penelitiannya menunjukkan bahwa, review identifikasi 14 (17%) lengkap, review pelaporan 61 (75%) lengkap, review otentikasi 6 (8%) lengkap, review pencatatan 7 (9%) terisi lengkap dan jelas terbaca, review konsistensi diagnosa 73 (90%) konsisten, review kelengkapan dan konsistensi pencatatan diagnosa 76 (94%) konsisten, review adanya informed Consent 78 (96%) konsisten. Sebaiknya perlu dibuat label identitas pasien dicetak dengan komputer untuk meminimalisir ketidaklengkapan pada review identifikasi dan mengurangi resiko kesalahan penulisan, Unit Rekam Medis sebaiknya melakukan sosialisasi secara berkala tentang penulisan serta cara pembetulan kesalahan pada dokumen rekam medis sesuai aturan kepada para pengisi dokumen rekam medis (dokter, paramedis), melakukan analisa terhadap desain formulir yang ada. Kata kunci : Kelengkapan, Resume Medis, pasien bedah non asuransi Kepustakaan : 15 ( )

3 PENDAHULUAN Berkas rekam medis merupakan salah satu sarana untuk menilai mutu dari rumah sakit yang berkaitan dengan pemenuhan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan masyarakat. Berdasarkan Permenkes no.269/menkes/per/iii/2008 tentang rekam medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. [1] Dokumen rekam medis merupakan dokumen yang penting dalam proses pelayanan kesehatan, melihat dokumen rekam medis merupakan alat untuk mendiskripsikan data atau informasi kesehatan pada saat proses pelayanan. Banyak pihak yang masih menganggap dokumen rekam medis tidak begitu penting, sehingga pada saat proses pengisian dokumen rekam medis sering kali tidak lengkap. Analisa ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis ini sangat diperlukan, guna mengetahui seberapa besar angka ketidaklengkapan pengisian pada dokumen rekam medis melebihi batas waktu yang sudah diberikan, mengingat pentingnya dokumen rekam medis untuk menghasilkan informasi yang berkisanambungan. Analisa ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis merupakan salah satu cara untuk menilai bagaimana mutu pelayanan pada rumah sakit yang bersangkutan. Semakin sedikit angka ketidaklengkapan maka akan semakin bagus mutu pelayanannya. Rumah Sakit Aisyiyah Kudus merupakan rumah sakit type D non pendidikan yang dikelola oleh Yayasan Aisyiyah.Mengingat pentingnya penyelenggaraan rekam medis yang baik dan untuk meningkatkan kualitas mutu pelayanan kesehatan,maka Rumah Sakit Aisyiyah Kudus melaksanakan rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit tentang penyelenggaraan rekam medis dengan mengacu kepada peraturan pemerintah yang ada. Di Rumah Sakit Aisyiyah Kudus ketidaklengkapan sering ditemui pada dokumen rekam medis terutama pada DRM non asuransi, dokumen rekam medis non asuransi adalah dokumen yang tidak ditanggung oleh asuransi, baik asuransi pemerintah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) atau asuransi swasta lain, sifatnya dokumen pasien umum.

4 Berdasarkan survei awal yang dilakukan didapat banyaknya berkas rekam medis di filing yang tidak lengkap memberikan mutu yang tidak bagus bagi rumah sakit. Hal ini terjadi disebabkan adanya Dokumen Rekam Medis yang tidak lengkap, dalam survei awal yang diamati sebanyak 20 dokumen rekam medis kasus bedah dan non bedah terdapat 90% tidak lengkap, ketidaklengkapan terbanyak pada kasus bedah terdapat pada lembar laporan operasi pada dokumen rekam medis tersebut,yang secara kualitatif dan kuantitatif menjadi tidak baik sehingga menyebabkan terjadinya turunnya mutu pelayanan di Rumah Sakit Aisyiyah Kudus maupun akan menyebabkan ketidakvalitan data pada saat dibawa kemeja hukum. [3] Peneliti memilih kasus bedah dikarenakan kasus bedah merupakan kasus yang memiliki tindakan yang dilakukan terhadap pasien, hal itu sangatlah penting karena menyangkut jiwa pasien, dengan sedikit kesalahan yang dilakukan bisa berakibat fatal bagi pasien, serta sangat berpengaruh besar bila dibawa ke ranah hukum. Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis bisa dikarenakan tidak patuhnya pengisi kan protap yang ada, belum adanya evaluasi terhadap kinerja petugas assembling serta tidak ada tindak lanjut dari direktur terhadap masalah tersebut, dan berdampak akan angka ketidaklengkapan yang selalu tinggi, tidak bisa memberikan informasi yang lengkap dan akurat, memberikan mutu rendah bagi rumah saki serta tidak bisa menunjang akreditasi yang bagus bagi rumah sakit. Mengingat pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis yang dapat memberikan informasi yang lengkap dan akurat untuk bukti hukum, dan sebagai pengukur mutu dokumen rekam medis non asuransi yang seakan terabaikan maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang kuantitatif dan kualitatif pada review identifikasi,review autentifikasi, review pencatatan dan review pelaporan dokumen rekam medis rawat inap pasien bedah non asuransi di RSU Aisyiyah Kudus. Tujuan peneliti ini adalah menganalisis tingkat kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien bedah non asurasi di RSU Aisyiyah Kudus pada triwulan I tahun 2015 dengan mengidentifikasi beberpa review sebagai berikut : a. Mengidentifikasi kelengkapan review identifikasi b. Mengidentifikasi kelengkapan review pelaporan c. Mengidentifikasi kelengkapan review pencatatan d. Mengidentifikasi kelengkapan review otentikasi e. Mengidentifikasi review kekonsistensian diagnosa

5 f. Mengidentifikasi review kekonsistensian pencatatan diagnosa g. Mengidentifikasi review adanya informed consent METODE Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengn cara menggambarkan objek yang diteliti yaitu berkas rekm medis pasien bedah non asuransi pada triwuln I tahun Metode yang digunakan adalah survey/ observasi langsung. Populasi penelitian ini adalah keseluruhan objek Dokumen Rekam Medis pasien bedah non asuransi dengan kriteria pasien bedah dengan tindakan yang diisi pada triwulan I tahun 2015 di RSU Aisyiyah Kudus sejumlah 429 DRM mengunakan rumus sampling HASIL DAN PEMBAHASAN 1. Analisa Kuantitatif Analisa kuantitatif adalah suatu review area tertentu catatan medis untuk mengidentifikasi defisiensi spesifikasi area yang ditemukan biasanya tertulis dalam suatu prosedur yang dikembalikan bersama oleh manager informasi kesehatan dan penyedia pelayanan kesehatan. Ini dengan aturan staf medis dan kebijakan administrasi dari fasilitas yang bersangkutan dan standar dari badanbadan yang memberi lisensi, akreditasi, dan spesifikasi. Dalam hal ini melakukan review kelengkapan pada komponen : a. Review Identifikasi Data identifikasi pasien dengan cara melakukan pemeriksaan halaman atau lembar formulir rekam medis yang diteliti untuk review identifikasi berkas rekam medis yang diamati terdapat butir data yang masih belum lengkap, ketidak lengkapan terdapat pada pengisian nomor RM, nama pasien, umur pasien, jenis kelamin dan ruang rawat bagian data nama pasien, umur pasien, jenis kelamin dan ruang rawat pasien.dari hasil penelitian yang dilakukan diperoleh sebesar (17%) lengkap dan (83%) belum lengkap, ketidak lengkapan tertinggi terdapat pada formulir RM 11. Hal ini disebabkan petugas hanya mengisi beberapa kolom saja yang ada pada formulir rekam medis tersebut, serta kejenuhan petugas karena seringnya mengisi kolom identitas pasien tiap formulir yang berulang - ulang. Pengisian identitas pada setiap lembar formulir rekam medis dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan dalam memberi layanan atau terapi kepada

6 pasien, apabila lembar formulir tersebut tercecer dapat segera diidentifikasi dengan mudah berdasarkan identitas yang tertera, agar tidak terjadi kesalahan dalam memberi layanan jika ditemui nama pasien yang sama. Selain itu pengisian umur pasien merupakan dasar untuk membuat rencana suatu tindakan medis dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Sedangkan pengisian nomor ruang yang tidak lengkap dapat menyebabkan kesulitan mengidentifikasi pasien bila terjadi kekeliruan didalam penulisan atau ketidaklengkapan berkas rekam medis pada saat dikembalikan ke unit pencatat data untuk dilengkapi oleh bagian yang merawat. [3] Untuk mengatasi pengisian yang berulang dan meminimalkan kesalahan penulisan maka peneliti mengusulkan ke pihak yang terkait untuk membuat label identitas pasien yang dicetak dari komputer. b. Review Otentikasi Data yang memastikan bahwa penulisan data rekam medis mempunyai otentikasi. Pengamatan yang dilakukan menunjukkan untuk review otentikasi dari 81 dokumen rekam medis pasien rawat inap pada pasien bedah non asuransi di RSU Aisyiyah Kudus sebesar (8%) lengkap dan (92%) belum lengkap. Ketidaklengkapan terdapat pada butir nama pengisi, jam pencatatan, tanggal pencatatan, tanda tangan pengisi. Angka tertinggi terdapat pada penulisan nama terang pengisi dan tanda tangan pengisi. Ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir RM 01. Hal ini disebabkan pengisi hanya mengisi tanda tangan saja dan pada masing masing formulir, sedangkan nama tidak diisi. Berdasarkan hasil pengamatan, di RSU Aisyiyah Kudus pada review otentikasi sudah bisa dikatakan lengkap jika mewakili salah satunya yaitu tanda tangan atau nama pengisi saja, Namun ditinjau dari aspek legalitas, hal tersebut menjadi lemah dan tidak bisa dijadikan bahan bukti dalam perkara hukum apabila rumah sakit mendapatkan tuntutan. Berdasarkan teori apabila hanya tanda tangan pengisi sajayang diisi dan tidaktercantum nama pengisi yang melakukan pelayanan hal ini dikatakan tidak lengkap karena sulit untuk mengetahui siapa pengisi yang bertanggung jawab, padahal review otentikasi menyangkut aspek legalitas yakni sebagai bukti petanggung jawaban bila sewaktu- waktu digunakan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. Oleh karena itu, peneliti mengusulkan kepada pihak-pihak pengisi dokumen Rekam Medis khusunya dokter untuk membuat stempel nama lengkap sehingga pertanggung jawaban menjadi jelas.

7 c. Review Pencatatan Data yang memastikan bahwa pencatatan data rekam medis baik dari hasil pengamatan yang dilakukan menunjukkan untuk review pencatatan pada masing-masing formulir Rekam Medis pasien bedah non asuransi pada triwulan I tahun 2015 di RSU Aisyiyah Kudus sebesar (9%) baik dan (91%) belum baik. Belum baiknya dikarenakanmasih ada penulisan yang tidak dapat terbaca dengan jelas, cara pembetulan kesalahan yang tidak disertai paraf serta pencoretan yang berulang-ulang. Pencatatan tidak baik yang paling banyak pada formulir RM 01. Hasil wawancara menunjukkan hal ini disebabkan karena kurangnya pengetahuan pengisi tentang cara pembetulan kesalahan penulisan yang benar. Tulisan mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban sertasebagai laporan di Rumah Sakit. [1] Oleh karena itu perlu dilakukan sosialisasi tentang penulisan serta cara pembetulan tulisan yang benar dan baik kepada pengisi dokumen rekam medis secara berkala. d. Review Pelaporan Laporan tertentu yang ada pada dokumen rekam medis fasilitas tertentu yang diperlukan dalam pelayanan menunjukkan untuk review dari 81 dokumen rekam medis yang diteliti pada masing-masing formulir dokumen rekam medis pasien bedah non asuransi sebesar (75%) lengkap dan (25%) belum lengkap. Ketidaklengkapan terjadi pada pengisian diagnosa utama, diagnosa sekunder, tindakan/operasi yang dilakukan, laporan tindakan operasi, laporan tindakan anastesi, diagnosa pre-operasi dan post- operasi yang tidak diisi. Ketidaklengkapan tertinggi terjadi pada formulir RM 01. Hal ini disebabkan dokter tidak menulis diagnosa utama, diagnosa pre dan post operasi, tindakan/ operasi yang menjadi dasar perencanaan pengobatan lanjutan serta alat komunikasi antara dokter yang memberi informasi dan tindakan maupun pengobatan selanjutnya. Kelengkapan dalam pengisian pelaporan mempunyai arti penting karena memberikan informasi tentang perjalanan penyakit pasien selama di Rumah Sakit yang meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi klinis, tindakan yang diberikan, dan pada akhir perawatan serta diagnosa penyakit. Kontrolnya dengan mengamati formulir-formulir yang ada untuk dijadikan pertimbangan apakah ada kesamaan di masing- masing formulir untuk pengisian diagnosa, agar

8 tidak menulis yang berulan-ulang, bila ada yang tidak diperlukan maka salah satu formulir dapat dilakukan revisi desain agar lebih sederhana. 2. Analisa Kualitatif Analisa kualitatif adalah review pengisian RM yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa dokumen rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Tujuan dari analisa mendukung kualitas informasi, merupakan aktifitas dari resiko management, membantu mengkode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik, penelitian medis, studi administratif dan untuk pencegahan pencatatan yang kurang dan sebagai peringatan dalam meningkatkan pencatatan pada masa yang akan datang, komponennya : a. Review kekonsistensian diagnosa Untuk review kekonsistensian diagnosa pada diagnosa pasien bedah non asuransi triwulan I tahun 2015 sebesar 90% konsisten dan 10% tidak konsisten. Hal yang menyebabkan ketidak konsistensian karena masih terdapat tidak adanya hasil pemeriksaan penunjang 10%. Bila tidak adanya hasil pemeriksaan penunjang yang sesuai maka bisa berakiibat kesalahan didalam melakukan tindakan. b. Review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa Untuk review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa pasien bedah non asuransi pada triwulan I tahun 2015 sebesar 94% konsisten dan 6% tidak konsisten. Konsisten dimulai dari keselelarasan antara bagian satu dengan bagian yang lain dari seluruh bagian : dari awal sampai akhir harus konsisten. Hasil analisa yang dilakukan peneliti menyimpulkan ketidaklengkapan dijumpai dalam hal :tidak adanya catatan perkembangan dari dokter 1%, catatan pemeriksaan fisik yang tidak lengkap 1%, riwayat pasien yang tidak lengkap 4%. Ketidaklengkapan pengisian catatan pemeriksaan fisik dan riwayat pasien dapat berakibat ketidaktepatan didalam pengobatan pasien. c. Review adanya informed consent Untuk review adanya informed consent didokumen rekam medis pasien bedah non asuransi pada triwulan I tahun 2015 sebesar 96% konsisten dan 4% tidak konsisten. Informed consent yang merupakan surat pernyataan dari pasien untuk suatu pengobatan yang harus digambarkan secara hati-hati. Dokter harus didorong tidak hanya sekedar memenuhi peraturan seperti menjelaskan tentang resiko

9 dilakukannya operasi dan kondisi yang mungkin timbul setelah dilakukannya tindakan. Hasil analisa menunjukkan hal hal yang tidak lengkap yaitu tidak adanya lembar informed consent 1%, ada informed consent tidak terisi 2%. Akibatnya bila dilakukan tindakan tanpa adanya informed consent atau ada informed consent tapi tidak terisi, maka bila ada penuntutan dari pihak pasien atau keluarga pasien maka tidak akan kuat diranah hukum. KESIMPULAN 1. Review identifikasi 17% lengkap dan 83% tidak lengkap. 2. Review pelaporan 75% lengkap dan 25% tidak lengkap. 3. Review otentikasi 8% lengkap dan 92% tidak lengkap. 4. Review pencatatan 9% lengkap dan 91% tidak lengkap. 5. Review kekonsistensian diagnosa 90% konsisten dan 10% tidak konsisten. 6. Review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa 94% konsisten dan 6% tidak konsisten. 7. Review adanya informed Consent 96% konsisten dan 4% tidak konsisten. SARAN 1. Perlu dibuat label identitas pasien dari sistem informasi / SIMRS yang dicetak dari komputer untuk meminimalisir ketidaklengkapan pada review identifikasi dan mengurangi resiko kesalahan penulisan. 2. URM memfasilitasi stempel nama dokter dimana pemakaiannya dipantau oleh pihak IBS sehingga ketidaklengkapan review otentikasi dalam penulisan nama pengisi bisa tertangani 3. Melakukan sosialisasi tentang penulisan serta cara pembetulan kesalahan pada DRM sesuai aturan kepada pengisi dokumen rekam medis (dokter, paramedis) secara berkala. 4. Melakukan analisa terhadap desain formulir yang saat ini berlaku untuk menyederhanakan formulir tertentu yang isinya sama sehingga tidak terjadi penulisan yang berulang-ulang. 5. Sosialisasi kepada dokter tentang pengisian informed consent dan arti pentingnya dalam pembuktian hukum.

10 DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Permenkes RI No. 265 / Menkes / PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis. 2. EK, Huffman. Health Information Management (Terjemahan) 3. Shofari, Bambang. Panduan Praktikum Quality Assurance. Semarang (Tidak dipublikasikan) 4. Shofari, Bambang. Modul Pembelajaran Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis. Semarang Hatta, Gemala R. Pedoman Manajamen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi I. Jakarta Shofari, Bambang. Dasar-dasar Pelayanan Rekam Medis. Dinus Press.Semarang Notoatmojo,Soekido. Metodologi Penelitian Kesehatan. Reneka Cipta Sofyan Ismael dan sudigdo Sastroasmoro. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Sagung Seto Profil Rumah Sakit Aisyiyah Kudus (Tidak Dipublikasikan) 11. Prosedur Tetap Instalasi Rekam Medis RS Aisyiyah Kudus (Tidak Dipublikasikan) 12. UU-No-44 Pasal 5 Tentang Rumah Sakit Azwar, Azrul. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Rekam Medis dalam Upaya Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan. Brotowarsito.Jakarta Kamus Besar Bahas Indonesia (KBBI), kamus versi online/daring (dalam jarinn). 2015