MODEL S-PPK-2 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI Kepala Desa/Lurah : Kecamatan menerangkan bahwa

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "MODEL S-PPK-2 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI Kepala Desa/Lurah : Kecamatan menerangkan bahwa"

Sudomo Makmur
7 tahun lalu
Tontonan:

1 MODEL S-PPK-1 SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMLIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013, bersama ini saya : 4. Pekerjaan : Alamat tempat tinggal : mengajukan diri sebagai calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Surat pendaftaran pencalonan ini dilampiri surat keterangan, surat pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana yang telah ditetapkan dalam persyaratan pendaftaran , MATERAI Rp. 6000

2 MODEL S-PPK-2 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI Kepala Desa/Lurah : Kecamatan menerangkan bahwa : 4. Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Alamat tempat tinggal : berdasarkan kartu tanda penduduk/identitas kependudukan lain yang sah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan yang bersangkutan bertempat tinggal di Desa/Kelurahan*) Kecamatan dan sebagai bukti terlampir fotokopi kartu tanda penduduk/identitas kependudukan lain yang sah. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Dibuat di pada tanggal Kepala Desa/Lurah*) CAP Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

3 MODEL S-PPK-3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN Tempat dan tanggal lahir/umur : /---- tahun 3. Alamat tempat tinggal : Jenis kelamin : Agama : Status perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin*) b. Nama isteri/suami c. Jumlah anak orang d. Nama keluarga kandung : 1) ) ) Pekerjaan : Riwayat pendidikan**) : a b Riwayat organisasi***) : a b Riwayat pekerjaan dan : a alamat pekerjaan***) b Lain-lain :

4 Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Dibuat di pada tanggal Keterangan : 1. *) coret yang tidak diperlukan. 2. **) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi. 3. ***) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu. 4. apabila tidak mencukupi formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.

5 MODEL S-PPK-4 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: 4. Pekerjaan : Alamat tempat tinggal : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai anggota Panitia Pemilihan Kecamatan : 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. 2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil serta sanggup menjalankan tugas dan kewajiban sebagai anggota Panitia Pemilihan Kecamatan. 3. Tidak menjadi anggota partai politik. 4. Sehat dan mampu secara jasmani dan rohani. 5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013 Dibuat di pada tanggal Yang membuat pernyataan MATERAI Rp. 6000

dokumen-dokumen yang mirip

MODEL S-PPS-2 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI Kepala Desa/Lurah : Kecamatan menerangkan bahwa

MODEL S-PPS-2 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI Kepala Desa/Lurah : Kecamatan menerangkan bahwa MODEL S-PPS-1 SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Kepala Daerah