FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN SERDANG BEDAGAI"

Leony Sanjaya
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PENDAFTARAN PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN SERDANG BEDAGAI FORM 1. Kepada Yth: Dewan Pimpinan Daerah Partai Golongan Karya Kabupaten Serdang Bedagai C/q. Tim Pilkada DPD GOLKAR Kab. Sergai Di- Parbaungan. Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan Terakhir : Nomor Telp/HP : Alamat Rumah : Alamat Kantor : Mohon untuk didaftarkan menjadi Bakal Calon Bupati / Wakil Bupati *) Kabupaten Serdang Bedagai Provinsi Sumatera Utara Republik Indonesia. Untuk memenuhi Persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan Partai, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut : 1. Surat Pendaftaran Balon ke DPD GOLKAR Serdang Bedagai cq. Tim Pilkada (FORM 1) 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Fotocopy Ijazah SD/SMP/SMA/PT (yang dilegalisisr oleh Pejabat Berwenang).* 4. Fotocopy NPWP Pribadi 5. Daftar Riwayat Hidup (FORM 2) 6. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (FORM 3) 7. Surat Pernyataan Daftar Kekayaan Pribadi* (FORM 4) 8. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 lembar 9. Fotocopy Bukti Pembayaran Biaya Administrasi Pendaftaran*. 10. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Balon Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah (FORM 5) 11. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai Balon (FORM 6) 12. Visi dan Misi Balon Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah.* 13. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila dan UUD Tahun (FORM 7)

2 FORM SK Pemberhentian bagi Balon Anggota KPU, KPU Prov/KIP Aceh & KPU/KIP Kab/Kota, Bawaslu, Bawaslu Prov & Panwas Kab/Kota.* 15. Surat Persetujuan Pengunduran diri/surat pernyataan pengunduran diri yang diketahui oleh Pejabat berwenang pada istansi Ybs bagi Balon dari PNS, TNI & Polri.* 16. Surat Persetujuan Pengunduran diri/surat pernyataan pengunduran diri yang diketahui oleh Pejabat berwenang pada istansi Ybs bagi Pimpinan / Anggota DPRD.* 17. Pernyataan kesediaan membayar kontribusi kepada partai jika terpilih menjadi Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah* (FORM 8) 18. Konsep perencanaan dan program pemenangan Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Kabupaten Serdang Bedagai. Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih. Catatan : *) coret yang tidak perlu *) dapat dilengkapi kemudian

3 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA FORM Nama Lengkap : 2. Tempat / Tgl. Lahir : 3. Agama : Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama dan Keyakinan yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya.

4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN SERDANG BEDAGAI FORM 3. A. IDENTITAS DIRI / KELUARGA 1. Nama Lengkap : Tempat / Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan Terakhir : Alamat Rumah / No. Telp : Alamat Kantor / No. Telp : Status Perkawinan : Nama Suami / Istri : Jumlah Anak :... B. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD/ : Tamat Tahun SLTP/ SMP/ : Tamat Tahun SLTA/ SMA : Tamat Tahun PT : Tamat Tahun Pasca Sarjana/ S2 : Tamat Tahun S-3 : Tamat Tahun... C. RIWAYAT ORGANISASI 1..Tahun.s/d 2. Tahun.s/d 3..Tahun.s/d 4..Tahun.s/d 5..Tahun.s/d 6..Tahun.s/d D. RIWAYAT PEKERJAAN 1..Tahun.s/d 2..Tahun.s/d 3..Tahun.s/d 4..Tahun.s/d 5..Tahun.s/d 6..Tahun.s/d Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Partai Golongan Karya.

5 SURAT PERNYATAAN KEKAYAAN PRIBADI FORM Nama Lengkap : 2 Tempat / Tgl. Lahir : 3 4 Dicalonkan oleh Partai : 5 Kabupaten : Serdang Bedagai 6 Provinsi : Sumatera Utara Untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Wali Kota menjadi Undang-Undang Pemilihan Umum Pasal 07 ayat 6 (enam) Huruf j, bersama ini disampaikan daftar kekayaan pribadi, yaitu : 1. Harta Tidak Bergerak : Harta Bergerak : Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarya.

6 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI KABUPATEN SERDANG BEDAGAI FORM 5. Nama Lengkap : Tempat / Tgl. Lahir : Alamat Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan kesediaan dicalonkan untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Tahun 2015 sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati : Kabupaten / Kota :... Provinsi :... Oleh Partai :... Demikian untuk menyetujui menjadi Bakal Calon untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Kabupaten Serdang Bedagai yang diputuskan oleh Partai Golongan Karya..

7 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI FORM 6. Nama Lengkap : Tempat / Tgl. Lahir : Alamat Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan tidak akan mengundurkan diri dari pencalonan kesediaan dicalonkan untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Tahun 2015 sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati : Kabupaten / Kota :... Provinsi :... Oleh Partai :... Demikian untuk menyetujui menjadi Bakal Calon untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Kabupaten Serdang Bedagai yang diputuskan oleh Partai Golongan Karya.

8 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945 FORM 7. Nama Lengkap : Tempat / Tgl. Lahir : Alamat Tempat Tinggal : Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya setia kepada cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945 dalam Bingkai Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan.

9 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR KONTRIBUSI KEPADA PARTAI JIKA TERPILIH MENJADI BUPATI / WAKIL BUPATI FORM 8. Nama Lengkap : Tempat / Tgl. Lahir : Alamat Tempat Tinggal : Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa jika terpilih menjadi Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah, saya akan bersedia / akan membayar kontribusi kepada Partai sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam pedoman partai. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima sanksi organisasi dan akibat hukum lainnya apabila mengingkari pernyataan di atas.

dokumen-dokumen yang mirip

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANDUNG PENGUMUMAN. NOMOR : 94/KPU-Kab /VII/2015

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANDUNG PENGUMUMAN NOMOR : 94/KPU-Kab-011.329047/VII/2015 TENTANG PENDAFTARAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI BANDUNG TAHUN 2015 Dalam rangka Pemilihan Bupati dan