UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA NEUROANATOMI PENYUSUN : AYU NINDYA SARI ( ) PEMBIMBING: DR AL RASYID, SP.S

Transkripsi

1 UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA NEUROANATOMI PENYUSUN : AYU NINDYA SARI ( ) PEMBIMBING: DR AL RASYID, SP.S KEPANITERAAN SARAF RS BHAKTI YUDHA PERIODE 17 DESEMBER JANUARI 2013 KEPANITERAAN KLINIK FK UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS BHAKTI YUDHA

2 BAB I PENDAHULUAN Dalam menangani penyakit yang berkaitan dengan persarafan, hendaknya terlebih dahulu mengenal mengenai susunan anatomi maupun fungsi dari susunan saraf pusat itu sendiri. Sehingga dalam menangani suatu penyakit atau kelainan saraf kita dapat mengenal letak kelainan dari gejala atau tanda klinis yang didapati, menentukan diagnosis topis. Sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (SST). SSP terdiri atas otak dan medula spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf diluar SSP yang membawa pesan ke dan dari sistem saraf pusat. Sistem persarafan berfungsi dalam mempertahankan kelangsungan hidup melalui berbagai mekanisme sehingga tubuh tetap mencapai keseimbangan. Stimulasi yang diterima oleh tubuh baik yang bersumber dari lingkungan internal maupun eksternal menyebabkan berbagai perubahan dan menuntut tubuh dapat mengadaptasi sehingga tubuh tetap seimbang. Upaya tubuh dalam mengadaptasi perubahan berlangsung melalui kegiatan saraf yang dikenal sebagai kegiatan refleks. Bila tubuh tidak mampu mengadaptasinya maka akan terjadi kondisi yang tidak seimbang atau sakit. Akan sangat berbahaya apabila sakit yang diderita tidak didiagnosis dengan tepat, terutama dalam hal neurologi dikenal dengan diagnosis topis. Diagnosis neurologik tanpa diagnosis topical akan selalu inadekuat dan seringkali tidak benar. Koordinasi deficit fungsional tertentu terhadap system neuronal tertentu merupakan suatu sumber pengetahuan dalam riset otak, yang tidak dapat dinilai dan tidak dapat digantikan oleh percobaan binatang.1

3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. JARINGAN PELINDUNG Sistem saraf pusat (central nervous system/cns) terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Sistem saraf perifer (peripheral nervous system) terdiri dari saraf-saraf kepala (cranial nerves), saraf tulang belakang (spinal nerves) dan ganglia perifer (peripheral ganglia). CNS dilindungi oleh tulang-tulang; sumsum tulang belakang dilindungi oleh ruas-ruas tulang belakang dan otak dilindungi oleh tengkorak.1,2 Sebagian besar otak terdiri dari neurons, glia, dan berbagai sel pendukung. Otak merupakan bagian tubuh yang sangat penting oleh karena itu selain dilindungi oleh tulang tengkorak yang keras, juga dilindungi oleh jaringan dan cairan-cairan di dalam tengkorak. Dua macam jaringan pelindung utama dalam sistem saraf adalah meninges dan system ventrikular. 1. Meninges Jaringan pelindung di sistem saraf pusat (otak dan sumsum tulang belakang) adalah meninges (bentuk tunggal: meninx). Meninges terdiri dari tiga lapisan, yaitu:2 a. Dura Mater (berasal dari kata dura=hard=keras dan mater=mother=ibu), merupakan lapisan paling luar yang tebal, keras dan fleksibel tetapi tidak dapat direnggangkan (unstretchable). b. Arachnoid Membrane (berasal dari kata arakhe=spider), merupakan jaringan bagian tengah yang bentuknya sepertijaring laba-iaba. Sifatnya lembut, berongga-rongga dan terletak di bawah lapisan durameter. c. Pia Mater (berasal dari kata pious=small=kecil dan mater=mother=ibu), merupakan jaringan pelindung yang terletak pada lapisan paling bawah (paling dekat dengan otak, sumsum tulang belakang, dan melindungijaringan-jaringan sarafyang lain). Lapisan ini mengandung pembuluh

4 darah yang mengalir di otak dan sumsum tulang belakang. Antara pia mater dan membran arachnoid terdapat bagian yang disebut subarachnoid space yang dipenuhi oleh cairan cerebrospinal fluid (CSF). 2. Sistem Ventrikular Cairan cerebrospinal ini terletak dalam ruang-ruang yang saling berhubungan satu sama lain. Ruang-ruang ini disebut dengan ventricles (ventrikel). Ventrikel berhubungan dengan bagian subarachnoid dan juga berhubungan dengan bentuk tabung pada canal pusat (central canal) dari tulang belakang. Ruang terbesar yang berisi cairan terutama ada pada pasangan ventrikel lateral (lateral ventricle). Ventrikel lateral berhubungan dengan ventrikel ketiga (third ventricle) yang terletak di otak bagian tengah (midbrain). Ventrikel ketiga dihubungkan ke ventrikel keempat oleh cerebral aqueduct yang menghubungkan ujung caudal ventrikel keempat dengan central canal. Ventrikel lateral juga membentuk ventrikel pertama dan ventrikel kedua. Cairan cerebrospinal merupakan

5 konsentrasi dari darah dan plasma darah. Diproduksi oleh choroid plexus yang terdapat dalam keempat ventrikel tersebut. Sirkulasi CSF dimulai dalam ventrikel lateral ke ventrikel ketiga, kemudian mengalir ke cerebral aqueduct ke ventrikel keempat. Dari ventrikel keempat mengalir ke lubang-iubang subarachnoid yang melindungi keseluruhan CNS. Selanjutnya cairan itu (yang sudah digunakan) diabsorpsi ke superior sagital sinus dan mengalir ke durameter yang kemudian akan dikeringkan oleh pembuluh jugular di bagian leher. Kadang-kadang aliran CSF ini terganggu, misalnya karena cerebral aqueduct diblokir oleh tumor. Hambatan ini menyebabkan tekanan pada ventrikel karena ia dipaksa untuk mengurangi cairan yang terus menerus diproduksi oleh choroid plexus sementara alirannya untuk keluar terhambat. Dalam kondisi ini, dinding-dinding ventrikel ini akan mengembang dan menyebabkan kondisi hydrocephalus.1,3 Bila kondisi ini berlangsung terus menerus, pembuluh darah juga akan mengalami penyempitan dan dapat menyebabkan kerusakan otak. Kondisi ini dapat ditolong melalui operasi dengan memasang tabung saluran ke salah satu ventrikel kemudian tabung tersebut diletakkan dibawah kulit dan dihubungkan dengan katup pengurang tekanan yang dipasang pada rongga perut. Bila tekanan pada ventrikel meningkat, katup akan bekerja dan mengalirkan CSF ke perut sehingga dapat direabsorbsi ke dalam peredaran darah.

6 B. STRUKTUR UTAMA OTAK 1. Forebrain Pada perkembangan awal sistem saraf, tampak bahwa bagian forebrain terletak di sekeliling ujung rostral dari otak. Bagian utamanya adalah diencephalon dan telencephalon.2 a. Telencephalon Telencephalon terdiri dari kedua belah hemisphere yang simetris dan membentuk otak besar (cerebrum). Kedua hemisphere tersebut dilapisi oleh cerebral cortex dan terdiri dari basal ganglia dan sistem lymbic. Telencephalon merupakan bagian terbesar dari otak manusia dan memiliki fungsi yang paling kompleks. Ia mengatur gerakan tidak disadari (volunteer), mengintepretasikan input sensoris dan bertugas sebagai mediator (perantara) bagi proses kognitif seperti belajar, berbicara dan memecahkan masalah. 1) Cortex Hemisphere dilapisi oleh jaringan yang disebut cerebral cortex (atau cerebral bark). Sebagian besar cortex terdiri dari sel glia, soma sel, dendrit dan interneuron. Karena sebagian besar cortex terdiri dari soma sel, maka bagian ini berwarna keabu-abuan seperti gray matter pada tulang belakang. Di bawah cerebral cortex terdapat jutaan axon yang menghubungkan neuron-neuron di cerebral cortex dengan neuron di bagian lain. Axon pada bagian ini diselaputi oleh myelin oleh karena itu warna bagian bawah cortex cenderung nampak keputihan (seperti substansia alba pada tulang belakang). Bentuk jaringan cerebral ini bergelombang (berlipat-lipat) sehingga mengurangi ruang yang dibutuhkan untuk menempatkan cortex tanpa mengurangi volumenya. Didalam lipatanlipatan tersebut terdapat jurang-jurang yang dalam dan yang dangkal. Jurang yang dalam disebut dengan fissures, sedangkan jurang yang dangkal disebut dengan sulci (tunggal=sulcus). Punggung gelombang (bagian permukaan lipatan yang tampak) disebut dengan gyri (tunggal=gyrus). Bagian-bagian hemisphere dipisahkan oleh fissure yang tidak terputus (longitudinal fissure) dan dihubungkan oleh beberapa traktus (tract=saluran) yang disebut commisure (commisure=cross hemisphere connection, yaitu bagian yang axon-axonnya menghubungkan cortex dari kedua belah hemisphere secara kontralateral). Commisure yang terbesar adalah corpus callosum. Fissure yang membagi cortex terdiri dari dua buah central fissure dan dua buah lateral fissure beserta gyri disekitarnya. Gyrus precentral mengatur fungsi

7 motorik. Postcentral gyri merupakan saraf-saraf somatosensorik (menerima input dari reseptor sensoris di kulit, persendian, dan otot-otot). Superior Temporal Gyri berhubungan dengan auditory (pendengaran).5 Fissure-fissure utama ini (central dan lateral fissure) membagi cortex menjadi 4 bagian/lobus/lobes (sesuai pula dengan pembagian tulang tengkorak yang melindunginya), yaitu frontal lobe (lobus frontal), parietal lobe (lobus parietal), temporal lobe (lobus temporal), dan occipital lobe (lobus occipital). Central fissures memisahkan frontal lobe dengan parietal lobe dan lateral fissure memisahkan temporal lobe dari frontal dan parietal lobe, yang berpartisipasi dalam pengontrolan gerakan yang sifatnya kontralateral. Bila dalam suatu percobaan kita meletakkan kawat pada bagian ini dan menstimulasinya dengan kejutan listrik, maka hasilnya adalah timbulnya gerakan-gerakan tubuh dibagian yang berlawanan dengan motor cortex yang kita stimulasi. Primary somatosensory cortex terletak di bagian caudal sampai ke pusat (central) sulcus, disebelah primary motor cortex, memiliki fungsi menerima informasi indera somatis (peraba), seperti tekanan, sentuhan, getaran, dan temperature Lobe/lobus bagian posterior (parietal, temporal, dan occipital) terlibat dalam proses persepsi. Primary somatosensory cortex yang terletak di bagian caudal sampai central fissure, persis disebelah primary motor cortex. Bagian ini menerima informasi tentang somatosenses (sensor pada kulit seperti sentuhan, tekanan, getaran, dan temperatur). Sifat kontrol bagian ini juga kontralateral. Primary visual cortex terletak di belakang lobus occipital di sepanjang fissure calcarine, sebagian besar tersembunyi diantara dua cerebral hemisphere. Sesuai dengan namanya, bagian ini berfungsi menerima informasi-informasi visual (lewat penglihatan). Primary auditory cortex terletak di dalam lobus temporal dan sebagian besar tersembunyi dalam fissure lateral. Cerebral korteks yang melingkupi sebagian besar permukaan cerebral hemisphere (sekitar 90%) disebut neocortex (neo=new=baru, karena bagian ini barn ditemukan oleh para ahli memiliki karakteristik yang berbeda dari keselurnhan korteks sehingga ia berhak memiliki sebutan sendiri). Dengan suatu kesepakatan bersama, bagian cortex terdiri dari enam lapis yang dianggap merupakan hasil evolusi. Lapisan pertama terletak dibagian paling luar, demikian selanjutnyasampai lapisan ke 6 yang terletak paling dalam persis diatas bagian putih/white matter (seperti substansia alba pada tulang belakang).

8 Cortex terdiri dari dua macam neuron, yaitu: sel pyramidal (neuron multipolar dengan soma sel berbentuk piramid dengan axon yang panjang) dan sel stellate (interneuron yang berbentuk bintang). Sel stellate terdiri dari berbagai macam sel, seperti sel granule, sel chandelier, dan sel fusiform. Kembali pada lapisan-iapisancortex, lapisan I hanya terdiri dari neuron yang jumlahnya sangat sedikit. Lapisan II sampai lapisan VI mengandung sel stellate. Sel pyramidal terdapat pada lapisan II, III, dan V. Sel stelate pada lapisan IV dan sel pyramidal pada lapisan V memiliki fungsi yang berlawanan. Sel stellate pada lapisan IV menerima input sensoris ke neocortex, sedangkan sel pyramidal di lapisanv (lapisan yang mengandung selpyramidalterbanyak) membawa sinyal motorik dari neocortex ke saraf-saraf gerak (brain stem) di otak dan tulang belakang. Jadi motor cortex umumnya diindikasikan oleh lapisan V, dan sensor cortex diindikasikan oleh lapisan IV. Lapisan IV pada prefrontal cortex primata (tidak pada semua mamalia, hanya primate seperti monyet, orangutan, simpanse, dan sebagainya) memiliki karakteristik khusus, yaitu adanya penampakan granular (keputihan) karena terdiri dari sel stellate yang kecil dan padat.4 Seluruh bagian neocortex adalah association cortex. Association cortex pada lobus frontal terlibat dalam proses perencanaan gerakan dan neuron-neuron di daerah itu mengontrol aktivitas primary motor cortex yang mengontrol gerakan otot. Association cortex pada bagian lobus posterior, bertugas menerima informasi dari indera dan terlibat dalam proses persepsi dan memori. Somatosensori cortex primer mengirim informasi ke somatosensory association cortex, dan primary visual cortex mengirim.informasi ke visual association cortex. Primary auditory cortex mengirim informasi ke auditory association cortex Bila seseorang mengalami kerusakan pada somatosensory association cortex, maka mereka akan mengalami kesulitan dalam mempersepsi bentuk karena benda tersebut dapat mereka raba tetapi tidak dapat mereka persepsi dengan benar. Kemungkinan mereka juga akan mengalami kesulitan dalam menyebutkan bagian-bagian tubuhnya atau kesulitan dalam menggambarkan peta atau memahami peta tersebut. Bila seseorang mengalami kerusakan pada visual association cortex ia tidak akan menjadi buta tetapi akan mengalami hambatan dalam mengenali objek melalui penglihatan. Ia masih dapat mengenali objek tersebut melalui rabaan. Konsekuensi yang harus diterima oleh penderita

9 yang mengalami kerusakan pada auditory association cortex adalah hambatan dalam berkata-kata dan memahami kata-kata. Bila seseorang mengalami kerusakan pada bagian association cortex terutama pada pertemuan dari ketiga lobus posterior, yaitu daerah dimana terjadi overlap antara fungsi-fungsi somatosensory, visual, dan auditory, maka ia akan mengalami hambatan dalam membaca atau menulis.3 2) Sistem Lymbic Sistem Limbic atau Lymbic System terdiri dari limbic cortex dan satu set struktur interkoneksi (penghubung antara struktur telencephalic dan diencephalic) yang terletak di pusat forebrain dan berfungsi dalam proses perilaku yang bermotivasi (motivated behavior) termasuk motivasi 4F yang bertujuan mempertahankan hidup feeding=makan, fighting=berkelahi, dan perilaku seksual).1,4 (fleeing=menghindari bahaya,

10 Limbic cortex adalah bentuk lain dari korteks cerebral yang terletak di sekitar cerebral hemisphere bagian ujung (limbic=perbatasan). Struktur utama dari sistem limbic ini adalah hippocampus (seahorse=kuda laut karena bentuknya seperti kuda laut) dan amygdala (disebut juga almond, karena bentuknya seperti biji almond) yang merupakan satu kumpulan nuklei yang terletak di ventrikel lateral pada lobus temporal, atau terletak di bagian anterior dari hippocampus. Septum terletak di garis tengah tepat di bawah corpus callosum dan di depan hypothalamus. Bagian terpenting dalam limbic cortex ini adalah cingulate gyrus yang letaknya tersembunyi di fissure longitudinal persis di bawah corpus callosum. Fornix (berarti busur) adalah bagian yang tampak besar pada sistem limbic, ia membentuk busur dari hippocampus di sepanjang ventrikel ketiga sampai ke bagian anterior thalamus, septum, dan hipothalamus. 3) Basal Ganglia Basal ganglia adalah kumpulan subcortical nuclei pada forebrain yang terletak di bagian anterior dari ventrikel lateral. Secara umum basal ganglia terlibat dalam proses pengendalian gerakan. Contohnya penyakit Parkinson's yang disebabkan oleh proses degenerasi neuron-neuron yang terletak pada midbrain yang mengirim axon ke bagian basal ganglia. Penyakit tersebut memiliki symptom seperti munculnya kelemahan otot, tremor (gemetaran), hambatan keseimbangan dan kesulitan dalam melakukan gerak (kaku). Basal Ganglia terdiri dari globus pallidus yang terletak di bagian lateral dari thalamus di setiap sisi hemisphere, putamen yang terletak dibagian lateral globus pallidus, caudate yang merupakan bagian yang panjang clan melingkar clibagian ujung anterior putamen, serta amygdala yang juga merupakan bagian dari sistem limbic. Caudate dan Putamen dikenal pula sebagai striatum.2 b. Diencephalon Diencephalon adalah bagian dari forebrain yang terletak antara telencephalon dan midbrain, dan mengelilingi ventrikel ketiga. Diencephalon terdiri dari dua struktur utama, yaitu thalamus dan hypothalamus. 1) Thalamus Thalamus (Bahasa Yunani = thalamos yang berarti ruangan di dalam) terletak di bagian dorsal dari diencephalon dan melingkupi dua sisi otak. Tiap bagian terletak pada sebelah sisi

11 ventrikel ketiga. Kedua lobus thalamus ini dihubungkan oleh massa intermedia yang terletak dibagian ventrikel ketiga. Meskipun massa intermedia merupakan penghubung dari kedua sisi thalamus, namun bagian ini tampaknya tidak memiliki fungsi yang sentral atau penting karena pada sebagian manusia normal tidak dijumpai adanya massa intermedia ini. Tetapi letak anatomi massa intermedia ini penting sebagai patokan (central point) untuk mempelajari bagian-bagian otak yang lain. Thalamus menerima sebagian besar input saraf yang menuju ke cerebral cortex. Dalam thalamus ini juga terdapat Projection Fibers, yaitu kumpulan axon dari soma sel yang terletak pada satu bagian otak dan memiliki kemampuan untuk bersynapsis dengan neuron di bagian otak yang lain. Projection Fibers membantu memproyeksikan atau mengirimkan berita (yang dikirim melalui sinapsis) tersebut ke cortex. Struktur thalamus dibagi-bagi berdasarkan jenis kumpulan sel-sel sarafnya (nuclei). Kumpulan sel saraf pada salah satu bagian thalamus adalah pusat pemrosesan informasi yang diterima dari reseptor sensoris, memproses informasi tersebut, dan mengirimkan (mentransmisikan) informasi tersebut ke cortex sensoris yang sesuai. Contohnya lateral geniculate nuclei yang merupakan pusat pemrosesan indera penglihatan (visual), medial geniculate nuclei yang merupakan pusat pemrosesan indera pendengaran (auditory), dan ventral posterior nuclei yang merupakan pusat pemrosesan indera somatosensoris. Nuclei thalamus yang tidak terlibat dalam proses sensoris, memproyeksikan diri (lewat projection fiber) ke bagianbagian cortex yang tidak memiliki fungsi sensoris. Contohnya ventrolateral nucleus yang menerima informasi dari cerebellum (otak kecil) dan memproyeksikan ke primary motor cortex.1,2 2) Hypothalamus Hypothalamus terletak di kedua sisi bagian inferior dari ventrikel ketiga di bagian dasar otak, persis di bawah thalamus. Meskipun bentuknya kecil (hypo=kurang), kira-kira 1/10 ukuran thalamus, hypothalamus memegang peranan penting. Hypothalamus mengontrol sistem saraf otonom dan sistem endokrin, serta memegang peranan penting dalam pengaturan perilaku bermotivasi (motivated behavior). Selain fungsinya yang kompleks, secara anatomis hypothalamus juga merupakan struktur otak yang sangat kompleks karena terdiri dari berbagai nuclei dan saluran-saluran jaringan (fiber tracts). Pada bagian bawah hypothalamus (lewat pituitary stalk/cabang pituitary) terdapat kelenjar pituitary yang mengatur pelepasan hormon dalam tubuh.

12 Sistem endokrin dalam tubuh sebagian besar dikontrol oleh hormon-hormon yang diproduksi oleh sel-sel di hypothalamus. Sistem khusus dalam pembuluh darah akan menghubungkan hypothalamus dengan anterior pituitary gland (kelenjar pituitary bagian anterior). Hormon-hormon hypothalamus disekresikan (dihasilkan) oleh neuron khusus yang disebut dengan neurosecretory cells yang letaknya di dekat bagian pituitary stalk bagian bawah. Hormon-hormon ini merangsang anterior pituitary gland untuk mensekresikan hormon masingmasing bagian tubuh. Misalnya gonadotropin-releasing hormone menyebabkan sekresi pada anterior pituitary gland untuk menghasilkan (mensekresi) hormon gonadotropin yang penting untuk proses dan perilaku reproduksi.3,4 Sebagian besar hormon diproduksi oleh anterior pituitary gland dan anterior pituitary glahd mengontrol kelenjar-kelenjar endokrin yanglain. Karena memiliki fungsi tersebut, anterior pituitary gland sering disebut "master gland" (penguasa kelenjar). Contohnya hormone gonadotropic yang menstimulasi gonads (ovariumdan testes) untuk melepaskan hormon seksual laki-iaki atau perempuan. Hormon pituitary anterior yang lain seperti prolactin dan somatotropic (pertumbuhan tidak mengontrol kelenjar lain tapi merupakan penerima pesan akhir (sebagai pelaksana yang mensekresi hormon). Hypothalamus juga memproduksi hormon dari posterior pituitary gland dan mengontrol sekresinya. Yang termasuk dalam kontrol posterior pituitary gland antara lain oxytoxin (menstimulasi aliran ASI dan kontraksi uterus saat melahirkan) dan vasopressin yang mengatur pengeluaran urine dari ginjal. Sekresi dari posterior pituitary gland diproses oleh neuronneurondi hypothalamus yang axonnya ke arah bawah sampai ke pituitary stalk dan berhenti di posterior pitutary gland. Hormon dibawa melalui saluran (vesicles) ke axoplasma dari neuronneuron tersebut dan berkumpul di terminal button dari posterior pituitary gland. Bila axon mendapat stimulasi, hormon-hormon yang terkumpul di terminal button akan dilepaskan (sarna halnya seperti substansi neurotransmitter) dan masuk ke dalam sistem sirkulasi tubuh. Tepat didepan pituitary stalk terdapat optic chiasm yaitu temp at dimana setengah bagian dari axon di saraf penglihatan (yang berasal dari mata) melakukan perpindahan silang dari satu bagian otak ke bagian otak yang lain secara contralateral. Bentuk optic-chiasm ini seperti huruf X karena ada saraf-saraf yang decussate (bersilangan secara contralateral). Sedangkan saraf-saraf yang nondecussate umumnya bersifat ipsilateral.1

13 2. Midbrain Midbrain sering juga disebut dengan istilah mesencephalon yang mengelilingi cerebral aquaduct dan terdiri dari dua struktur utama, yaitu tectum dan tegmentum. 1) Tectum Tectum (berarti atap) terletak di bagian dorsal dari mesencephalon. Struktur utama dari tectam ini adalah superior colliculi dan inferior colliculi. Superior colliculi maupun inferior colliculi berupa pasangan tonjolan (superior sepasang dan inferior sepasang) pada permukaan batang otak (brain stem). Superior colliculi memiliki fungsi visual (penglihatan), sedang inferior colliculi memiliki fungsi auditory (pendengaran). Selain itu, pada mamalia, superior colliculijuga terlibat dalam proses refleks visual dan reaksi terhadap stimulus yang bergerak.2 2) Tegmentum Tegmentum (=covering/pelindung) merupakan bagian mesencephalon yang terletak di bawah tectum. Selain dari ujung rostral reticular formation, nuclei pada cranial nerves, terutama yang mengontrol gerakan mata, dan traktus (saluran) yang terkandung didalamnya; periaqueductal gray matter, red nucleus, dan substansia nigra adalah bagian-bagian dari tegmentum yang banyak menarik perhatian para ahli biopsikologi. Reticular Formation adalah struktur segmentum yang cukup besar dan terdiri dari nuclei (kurang lebih 90 nucleus) yang karakterisasinya menyebar, merupakan suatu jaringan komunikasi neuron melalui axon dan dendrit yang kompleks (reticulum; berarti "jaringan kecil"). Struktur reticular formation ini terdapat disepanjang bagian tengah batang otak, mulai dari batas bawah medulla sampai ke batas atas dari midbrain Reticular Formation menerima informasi sensoris melalui berbagai proses dan memproyeksikam axonnya ke cerebral cortex, thalamus, dan tulang belakang. Ia memegang peranan penting dalam kegiatan tidur dan rangsang (oleh karena itu reticular formation sering pula disebut dengan recticular activating system (RAS) karena sifatnya yang merangsang/mengaktifkan),juga terlibat dalam proses lain yang tidak berhubungan satu sarna lain, seperti perhatian, gerakan otot, gerakan tubuh, dan refleks-refleks vital. Periaqueductal gray matter adalah subtansi berwarna abu-abu yang terletak disekeliling Cerebral aqueduct. Saluran (duct) tersebut menghubungkan ventrikel ketiga dengan ventrikel keempat. Disebut substansi gray (abu-abu) karena sebagian besar terdiri dari soma sel. Substansi ini memiliki suatu sistem sirkuit saraf yang mengontrol gerakan-gerakan yang mencirikan suatu karakteristik gerakan dari species tertentu. Banyak ahli menaruh perhatian khusus pada bagian

14 ini karena ia memiliki peran sebagai perantara efek pengurang rasa sakit (analgesic/pain reducing) yang ditimbulkan oleh obat-obatan (seperti opium dan morphine). Morphine akan merangsang neuron-neuron pada bagian ini sehingga sensitivitasnya organisme terhadap rasa sakit akan menurun. Red nucleus (nukleus merah) dan substansia nigra (substansi hitam) adalah komponen yang penting dalam sistem sensorimotorik. Kumpulan axon yang berasal dari red nucleus membawa informasi motorik dari otak ke tulang belakang. Substansia nigra terdiri dari neuron yang memproyeksikan informasi ke basal ganglia. Degenerasi pada substansia nigra dan red nucleus akan menyebabkan Parkinson's disease. 3. Hindbrain Hindbrain terletak disekeliling ventrikel keempat. Terdiri dari dua struktur utama, yaitu metencephalon dan myelencephalon. a. Metencephalon Metencephalon (= behind brain/otak samping) terdiri dari dua struktur utama, yaitu: pons dam cerebellum. 1) Pons Pons berarti bridge atau jembatan. Didalam metencephalon terdapat saluran-saluran (traktus) yang naik (ascending) dan turun (descending), nuclei dari cranial nerves, nuclei yang mengatur tidur dan terjaga dari tidur, dan bagian dari reticular formation. Bagian-bagian tersebut membentuk suatu gundukan pada bagian permukaan ventral dari batang otak yang disebut pons. Letaknya secara lebih rinci adalah diantara mesencephalon dan medulla oblongata dan di bagian ventral cerebellum.2 2) Cerebellum Cerebellum (otak kecil) merupakan versi miniatur dari cerebrum (permukaanya juga bergelombang). Cerebellum dilindungi oleh cerebellar cortex dan memiliki satu kumpulan deep cerebellar nuclei yang memproyeksikan informasi ke cortex dan menerima proyeksi dari cortex. Cerebellum terletak di permukaan lateral dan dorsal dari pons. Cerebellum merupakan stuktur yang memiliki peran penting dalam system sensorimotorik. Kerusakan pada cerebellum akan mengakibatkan ketidakstabilan dalam berdiri, berjalan, dan gerakan-gerakan koordinasi yang lain (gerakannya cenderung tergesa-gesa). Pianis

15 atau musisi lain yang memiliki kemampuan tinggi, menunjukkan bahwa kemampuan koordinasi motoriknya sangat baik. Cerebellum menerima informasi visual, auditory, vestibular, dansomatosensory (seperti yang sudah dijelaskan di atas). Selain itu ia juga menerima informasi tentang gerakan muskular (otot) individu yang dikontrol oleh otak. Cerebellum mengintegrasikan informasi-informasi yang didapat dan memodifikasi dalam bentuk gerakan-gerakan motorik yang terkoordinasi dan halus. Kerusakan pada cerebellum yang parah dapat menyebabkan seseorang tidak mampu untuk berdiri. b. Myelencephalon Myelencephalon hanya terdiri dari satu struktur utama, yaitu Medulla Oblongata sering juga disebut dengan medulla. Myelencephalon merupakan bagian otak yang letaknya paling ujung posterior (cauda), sebagian besar terdiri dari traktus (saluran-saluran) yang membawa sinyal di seluruh bagian otak dan bagian tubuh, iajuga mengandung nuclei dari saraf cranial yang meninggalkan otak. Batas bagian bawah dari myelencephalon ini adalah ujung rostral dari tulang belakang. Medulla terdiri dari sebagian reticularformation, termasuk didalamnya nuclei yang mengatur fungsi organ-organ vital seperti pengaturan sistem kardiovaskuler, respirasi, dan gerakan otot kepala. Ia juga mengandung nuclei yang menyampaikan informasi somatosensory dari tulang belakang ke thalamus. C. SISTEM SENSORIK TRAKTUS SPINOSEREBELARIS Beberapa impuls aferen yang timbul di organ system musculoskeletal (otot, tendon dan sendi) berjalan melalui traktur spinoserebelaris ke organ keseimbangan, koordinasi, serebelum. Ada dua traktus pada setiap sisi, satu anterior dan satu lagi posterior.7 A. Traktus Spinoserebelaris Posterior Serabut yang cepat menghantarkan impuls dari spindle otot dan organ tendon terbagi menjadi banyak kolateral setelah memasuki medulla spinalis. Beberapa serabut kolateral langsung membuat kontak sinaptik dengan neuron motorik alpha yang besar di kornu anterius medulla spinalis. Serabut kolateral yang lain muncul setingkat vertebra torakal, lumbal dan

16 sacral berakhir dinukleus berbentuk tabung yang terdapat didasar kornu posterior setinggi vertebrae C8-L2. Ia berjalan ke atas didalam medulla spinalis sisi ipsilataeral di bagian posterior funikulus lateralis dan kemudian berjalan melalui pedunkulus serebelaris inferior ke vermis cerebri. Serabut aferen yang muncul setingkat vertebra servikalis berjalan didalam fasikulus kuneatus untuk membuat sinaps dengan neuron kedua yang sesuai di nucleus kuneatus asesorius medullae dan serabut yang keluar bejalan naik ke serebelum. B. Traktus Spinoserbelaris Anterior Serabut yang memasuki medulla spinalis membentuk sinaps dengan neuron funikularis di kornu posterior dan di bagian sentral substantia grisea medulla spinalis. Kebalikan dengan yang posterior, dimana ia menyilang didasar ventrikel ke empat ke otak tengah dan kemudian berbelok ke arah posterior untuk mencapai vermis cerebeli melalui pedunkulus serebelaris superior dan velum medullae superius. C. Kolumna Posterior Serabut aferen yang menghantarkannya adalah prosesus neuron pseudounipolar bagian distal di ganglion spinale. Prosessus bagian sentral sel-sel ini kemudian berjalan naik didalam medulla spinalis dan berakhir dinuklei kolumna posterior di medulla yang lebih rendah. Di dalam funikulus posterior medulla spinalis, serabut aferen yang berasal dari ekstremitas bawah menempati bagian paling medial. Serabut aferen dari bagian atas bergabung di medulla spinalis setingkat vertebra servikalis dan terletak lebih lateral sehingga funikulus posterior setingkat ini terdiri dari dua kolumna: fasikulus grasilis dan fasikulus kuneatus. Serabut ini berakhir di nuclei grasilis dan kuneatus. Nuclei ini mengandung neuron kedua yang memproyeksikan aksonya ke thalamus (traktus bulbotalamikus). Semua serabut bulbotalamikus menyilang garis tengah ke sisi kontralateral saat berjalan naik membentuk lemniskus medialis. Ini berakhir di nucleus ventralis posterolateralis talami. Serabut tersebut membentuk kontak sinaptik dengan neuron ketiga yang kemudian membentuk traktus talamokortikalis, traktus ini berjalan naik melalui kapsula interna dan melalui korona radiate ke korteks somatosensorik primer di girus post sentralis.1,7

17 TRAKTUS SPINOTALAMIKUS Saat memasuki medulla spinalis, serabut-serabut saraf sensorik dengan berbagai ukuran dan fungsi dipilah-pilah dan dipisahkan menjadi berkas-berkas atau tractus-tractus saraf di substantia alba. Beberapa serabut saraf berperan untuk menghubungkan segmen segmen medulla spinalis yang berbeda, sedangkan serabut lainnya naik dari medulla spinalis naik ke pusat-pusat yang lebih tinggi hingga menghubungkan medulla spinalis dengan otak. Berkasberkas serabut yang berjalan ke atas ini disebut tractus ascendens.5 Tractus-tractus ascendens menghantarkan informasi aferen baik yang dapat maupun tidak dapat disadari.informasi ini dapat dibagi menjadi dua kelompok utama, yaitu : 1.) informasi eksteroseptif yang berasal dari luar tubuh seperti nyeri, suhu dan raba. 2.) informasi propioseptif yang berasal dari dalam tubuh, seperti dari otot dan sendi. Penampang transversal medulla spinalis

18

19 A. Traktus Spinotalamikus Anterior Neuron pertama adalah sel saraf pseudouni-polar ganglion spinalis. Biasanya cukup tebal, serat perifer bermielin yang mengirim sensasi taktil dan sensasi tekanan yang tidak begitu berbeda dari reseptor kulit, seperti keranjang rambut dan korpuskel taktil. Cabang sentral dari akson ini berjalan melalui radiks posterior ke dalam funikuli posterior medula spinalis. Di sini semua mungkin berjalan naik untuk 2 sampai 15 segmen dan dapat memberikan lateral ke bawah untuk 1 sampai 2 segmen. Pada sejumlah tingkat, semua bersinaps dengan neuron kornu posterior.1,2,7

20 Sel saraf ini menggantikan "neuron kedua" membentuk traktus spinotalamikus anterior. Traktus ini menyilang komisura anterior di depan kanalis sentralis ke sisi yang berlawanan dan berlanjut ke daerah perifer anterior funikulus anterolateral. Dari sini traktus berjalan naik ke nukleus ventralis talamus posterolateral, bersama dengan traktus spinotalamikus lateral dan lemniskus medialis (Gambar 1.19). Sel - sel saraf talamus adalah "neuron ketiga", memproyeksikan impuls dalam girus postsentralis melalui traktus talamokortikalis. Medula spinalis dengan jaras asenden yang paling penting Kenyataan bahwa cabang sentral dari neuron pertama berjalan ke atas dan ke bawah didalam funikulus, dan berhubungan melalui banyak kolateral dengan "neuron kedua", merupakan alasan mengapa cedera bagian lumbal dan toraks dari traktus spinotalamikus biasanya tidak menyebabkan hilangnya sensasi taktil yang penting. Impuls dapat dengan mudah melintas daerah cedera. Jika kerusakan mencakup bagian servikal traktus spinotalamikus anterior dapat menyebabkan hipestesia ringan tungkai kontralateral.

21 B. Traktus Spinotalamikus Lateral Traktus ini membawa sensasi nyeri dan suhu. Reseptor perifer adalah ujung saraf bebas dalam kulit, yang merupakan organ - akhir cabang perifer dari neuron pseudounipolar ganglion spinalis, yang mewakili serat kelompok A yang tipis dan serat C yang hampir tak bermielin. Cabang sentral memasuki medula spinalis melalui bagian lateral radiks posterior. Di dalam medula spinalis, cabang sentral ini terbagi menjadi kolateral pendek, longitudinal mana di atas 1 atau 2 segmen berhubungan sinaps dengan sel - sel saraf substansia geladinosa.5 Cabang ini adalah "neuron kedua yang membentuk traktus spinotalamikus lateral (Gambar 1.18). Serat - serat dari traktus ini juga menyilang komisura anterior dan berlanjut ke bagian lateral funikulus lateral dan ke atas ke talamus.1,5 Seperti serat funikuli posterior, kedua traktus spinotalamikus juga tersusun dalam urutan somatotopik yang berasal dari tungkai, terletak paling perifer dan yang berasal dari leher, terletak paling sentral ( medial ). Traktus spinotalamikus lateral menyertai lemniskus medialis pada waktu lemniskus spinalis melewati pusat otak. Traktus tersebut berakhir pada nukleus ventralis posterolateral dari talamus. Dari sini, "neuron ketiga" membentuk traktus talamokortikalis, yang berlanjut ke korteks girus sentralis posterior (Gambar 1.20). Serat yang membawa sensasi nyeri dan suhu, berjalan dalam traktus spinotalamikus dengan sangat rapat sisi ke sisi, sehingga tidak mungkin dipisahkan secara anatomi. Jika spinotalamikus lateral cedera, sensasi nyeri seperti juga sensasi suhu akan rusak, meskipun tidak selalu dalam derajat yang sama.

22 Traktus spinotalamikus lateral merupakan jaras utama untuk nyeri dan suhu. Jika traktus tersebut dipotong ( kordotomi ), yaitu suatu operasi yang biasanya dilakukan bilateral untuk terapi nyeri yang hebat, nyeri tidak dapat dihilangkan secara total. Hasil ini menyatakan bahwa rangsangan nyeri juga dapat dikirim melalui neuron internunsial sepanjang jaras intrinsik fasikuli propii dari medula spinalis. Pemotongan traktus spinotalamikus lateral pada ventral substansia alba medula spinalis, menghilangkan sensasi nyeri dan suhu kontralateral sekitar 1 sampai 2 segmen di bawah tingkat operasi. Impuls nyeri dan suhu yang mencapai talamus dapat dirasakan, tetapi tidak nyata. Sekali impuls tersebut mencapai korteks serebral, perbedaan rasa sakit dapat dibedakan. Semua "neuron ketiga" sensorik yang menghubungkan talamus dan korteks serebri, berjalan melewati ekstremitas posterior dari kapsula interna posterior ke traktus piramidalis dan menuju ke ruang reseptif untuk sensasi tubuh dalam konvolusi sentralis posterior ( girus postsentralis: daerah sitoarsi - tektonik Brodmann 3a, 3b, 2 dan 1). Di sini "neuron ketiga"

23 memproyeksikan sensasi superfisial seperti rasa sakit, raba, tekanan, dan suhu, dan untuk beberapa tingkat, sensasi dalam. Tidak semua impuls aferen dikirim oleh talamus ke korteks sensorik. Sejumlah impuls berakhir pada korteks motorik girus pre-sentralis. Yang datang dari girus postsentralis tidak hanya reaksi sensorik, tetapi juga reaksi motorik. Lapangan kortikal motorik dan sensorik tumpang tindih pada beberapa tingkat. Oleh karena itu, seseorang dapat mengatakan girus sentral sebagai regio sensorimotor. Sinyal sensorik dapat segera dikirim ke dalam reaksi motorik dalam regio ini. Serat piramidal dari sirkuit pendek tertutup ini, biasanya berakhir langsung pada sel kornu anterior, tanpa adanya neuron interkalasi. Meskipun ada beberapa tumpang tindih hubungan dan fungsi antara giri pre dan postsentralis, girus presentralis harus tetap dianggap regio motorik utama dan girus postsentralis sebagai daerah sensorik utama. Impuls yang dibawa oleh serat aferen "neuron ketiga", sampai pada korteks serebral dalam urutan somatotopik, berkaitan dengan skema homunkulus sensorik yang berdiri di atas kepalanya. Lebih lanjut, kualitas sensasi yang berbeda mempunyai urutan tempat yang tertentu: Area Brodmann 3a membawa impuls dari gelendong otot; area 3b membawa impuls nyeri dan suhu; area 1, sensasi taktil; dan area 2, sensasi sikap. Sebagai kualitas yang berbeda. Fungsi yang lebih tinggi, seperti diskriminasi dua titik dan penentuan pasti lokasi masing-masing stimuli, merupakan aktivitas kortikal. Rusaknya korteks sensorik menyebabkan penurunan sensasi nyeri, suhu, dan raba, tetapi menghilangkan sensasi diskriminasi dan sikap dari bagian tubuh kontralateral dari lesi, karena semua jaras sensorik telah menyeberang sebelum mencapai korteks.

24 Fungsi seperti mengenal obyek dengan meraba (stereognosis) membutuhkan daerah asosiasi tambahan. Daerah-daerah ini terletak pada lobus parietalis, di mana banyak sensasi individual dari ukuran, bentuk, dan sifat fisik (ketajaman, ketumpulan, kelembutan, kekerasan, dingin, panas, dsb.) bergabung dan dapat dibandingkan dengan ingatan sensasi raba yang sebelumnya dirasakan. Lesi pada lobus parietalis bawah, dapat mengakibatkan hilangnya kemampuan untuk mengenal obyek dengan meraba pada sisi yang berlawanan dengan lesi. Hilangnya kemampuan ini disebut astereognosis.7 Medula spinalis mengandung tidak hanya jaras aferen dan hubungan serat intrinsiknya sendiri, seperti fasikulus proprii, tetapi juga sejumlah jaras eferen. Terdapat traktus piramidalis yang melayani gerakan volunter, dan sebagai tambahan, sejumlah traktus yang disebut traktus ekstrapiramidalis, yang mempunyai pengaruh pada mekanisme refleks yang rumit dari medula spinalis. Jaras sensorik neuron kedua, misalnya, traktus spinoreti kularis, spinotektalis, spinoolivarius dan spi novestibularis. Jaras ini termasuk kelompok jaras aferen yang berhubungam dengan sirkuit umpan balik sistem ekstrapiramidalis, yang akan dibicarakan kemudian Traktus spinovestibularis terletak pada bagian servikalis di atas C4 dan berdekatan dengan traktus vestibulospinalis. Mungkin merupakan kolateral dari traktus spinoserebelaris dorsalis. Cedera Traktus Ascendens di dalam medulla spinalis 3 - Traktus spinotalamikus Lateralis Kerusakan pada tractus ini menyebabkan kehilangan sensasi nyeri dan suhu sisi kontralateral di bawah tingkat lesi. Oleh karena itu, pasien tidak akan bereaksi terhadap tusukan jarum atau mengetahui benda panas atau dingin yang diletakan pada kulitnya. - Traktus Spinotalamikus Anterior Kerusakan pada tractus ini menyebabkan kehilangan sensasi raba dan tekanan ringan sisi kontralateral di bawah tingkat lesi. Ingatlah bahwa diskriminasi raba akan tetap ada karena sensasi ii dihantarkan melalui fasiculus gracillis dan fasiculus cuneatus. Pasien tidak dapat merasakan sensasi raba ringan dari sepotong kapas yang disentuhkan pada kulitnya atau merasakan benda tumpul yang ditekankan pada kulitnya.

25 - Fasciculus Gracilis dan Fasciculus Cuneatus Kerusakan pada kedua tractus ini memutuskan informasi dari otot dan sendi ke tingkat kesadaran, oleh karena itu seseorang tidak mengetahui posisi dan pergerakan ekstremitas ipsilateral dibawah tingkat lesi. Dengan mata tertutup, pasien tidak mampu mengatakan posisi ekstremitas atau bagian ekstremitas nya. Pasien juga mengalami kehilangan rasa getar di bawah tingkat lesi pada sisi ipsilateral. Selain itu juga terjadi kehilangan diskriminasi taksil pada sisi lesi. D. SISTEM MOTORIK TRAKTUS PIRAMIDALIS Sistem motorik terdiri dari jaras motorik dan sirkuit saraf yang dikelompokkan menjadi dua sistem yaitu sistem motorik sentral (UMN/Upper Motor Neuron) yang terdiri dari sistem piramidal dan sistem ekstrapiramidal; dan sistem motorik perifer (LMN/Lower Motor Neuron). Sistem ini menghantarkan segala perintah dari korteks motorik serebri menuju sirkuit lokal untuk mengatur gerakan-gerakan volunter tubuh. Sirkut lokal ini selanjutnya akan meneruskan perintah tersebut ke LMN atau neuron motorik yang akson-aksonnya menstimulasi otot-otot volunter secara langsung. Kerja volunter dari otot, berkaitan dengan serat otot panjang yang berasal dari neuron kortikal dan berjalan ke bawah ke sel kornu anterior medula spinalis. Serat serat ini membentuk traktus kortikospinalis atau piramidalis. Traktus piramidal merupakan kumpulan susunan serabut saraf yang mengatur gerakan volunter otot rangka (kontralateral). Serat-serat ini adalah akson dari neuron yang terletak dalam regio motorik, yaitu girus presentralis, lebih spesifik lagi adalah pada area sitoarsitektonik Brodmann 4 (Gambar 2.1). Area ini adalah lapangan yang agak sempit yang memanjang sepanjang fisura sentralis, dari lateral atau fisura sylvii ke arah dorsomedial ke tepi dorsal hemisfer dan dari sini ke bagian anterior lobulus parasentralis pada sisi medial hemisfer. Berjalan tepat di depan korteks sensorik girus postsentralis.6

26 Motoneuron tidak terbatas pada area 4 saja; tetapi juga dapat ditemukan dalam lapangan kortikal yang berdekatan. Sebagian besar, bagaimanapun juga, mengisi lapisan kortikal ke 5 dari area 4. Semua bertanggung jawab untuk membedakan dan mengarahkan gerakan tunggal. Serabut- serabut sistem piramidal ini dimulai dari sel-sel piramida Betz raksasa daerah korteks girus presentralis/area Brodmann 4, yang memberikan akson dengan selubung mielin yang tebal (Gambar 2.3). Serat konduksi cepat ini hanya mewakili 3,4 sampai 4% dari semua serat yang membuat traktus piramidalis berasal dari sel piramida kecil atau sel fusiformis dalam area motorik 4 dan 6. Serat yang berasal dari area 4 mewakili sekitar 40% dari serat traktus, sisanya berasal dari daerah regio sensorimotor lainnya.1,2,5

27 Motoneuron area 4 mengontrol gerakan volunter yang halus dari otot-otot rangka separuh tubuh kontralateral, karena kebanyakan serat traktus piramidalis menyeberang ke sisi yang berlawanan dalam medula oblongata yang lebih rendah. Stimulasi area 4 menghasilkan gerakan umum masing-masing otot, sedangkan stimulasi area 6 menyebabkan gerakan yang lebih kompleks, seperti gerakan seluruh lengan atau tungkai. Impuls dalam sel piramida korteks motorik, dalam kenyataannya berjalan dalam dua jaras yang terletak pada bagian rostral traktus piramidalis. Yang satu adalah berkas kortikonuklear atau kortikobulbar, yang berakhir pada nuklei saraf kranialis motorik dalam pusat otak. Yang lainnya adalah berkas kortikospinalis yang jauh lebih tebal. Berkas ini berakhir pada kornu anterior medula spinalis pada neuron interkalasi, yang pada gilirannya, dihubungkan oleh sinaps dengan motoneuron besar kornu anterior. Sel saraf ini mengirim impuls sepanjang radiks anterior dan saraf perifer ke lempeng akhir motorik otot-otot rangka.6 Perjalanan traktus piramidalis

28 Setelah serat-serat traktus kortikospinalis meninggalkan korteks motorik, serat ini akan bergabung melewati korona radiata substansia alba serebrum ke arah ekstremitas posterior kapsula interna. Terbalut ketat, serat-serat berjalan melewati kapsula interna dalam urutan somatotopik dan memasuki bagian tengah pedunkulus otak tengah. Serat-serat sekarang merupakan berkas padat yang berjalan turun melalui pusat setiap separuh basal pons, yang dikelilingi oleh sejumlah sel saraf nuklei pontis dan oleh berbagai serat-serat sistem. Pada sambungan pontomedular, traktus tersebut terlihat dari luar dan membentuk juluran piramida yang terbalik pada setiap sisi garis tengah frontal dari medula oleh karena itu disebut sebagai traktus piramidalis.6 Pada ujung akhir medula oblongata, 80 85% serat dari setiap traktus piramidalis, menyeberang ke sisi yang berlawanan dalam dekusasio piramidalis dan menjadi traktus kortikospinal lateral. Sisa dari serat-serat tersebut, terus berjalan ke bawah tidak menyilang dalam funikulus anterior sebagai traktus kortikospinalis anterior. Serat-serat ini menyebarang pada tingkat segmental melalui komisura anterior medula. Pada segmen servikal dan toraks medula spinalis, beberapa serat mungkin berhubungan dengan sel kornu anterior dari sisi yang sama, sehingga otot-otot leher dan tubuh menerima persarafan kortikal dari kedua sisi. Serat yang menyilang pada lokasi dekusasio piramidalis, berjalan turun sebagai traktus kortikospinalis lateral melalui funikulus lateral, menjadi lebih kecil dan makin kecil kebagian lumbal, karena serat-serat tersebut terus bercabang. Sekitar 90% serat-serat tersebut bersinaps dengan neuron internunsial yang pada gilirannya berhubungan dengan sel alfa yang besar di kornu anterior, seperti sel gamma motor neuron.1

29 Manifestasi Klinis dari lesi-lesi pada perjalanan traktus piramidalis:3 o Lesi subkortikal (hematom, infark, tumor, dan sebagainya). Paresis kontralateral lengan atau tangan serta melibatkan gerakan-gerakan keterampilan. Lesi kecil dikorteks area 4 akan menyebabkan paresis flasid dan sering disertai terjadinya serangan epilepsi fokal (jackson). o Lesi kapsula interna. Hemiplegia spastik (sehubungan dengan serabut piramidal dan ekstrapiramidal yang tersusun padat). Keterlibatan traktus kortikonuklear akan menyebabkan terjadinya paralisa fasial dan hipoglosus kontralateral. Kebanyakan nukleus motorik saraf kranial mempunyai inervasi bilateral. o Lesi pedunkulus akan menyebabkan terjadinya hemiplegi spastik yang kontralateral dan disertai dengan paralisa n. III ipsilateral. o Lesi pons dapat menyebabkan hemiplegia kontralateral atau bilateral. Sering kali tidak semua serabut piramidal terlibat, dan mengingat serabut-serabut yang ke nukleus VII dan XII terletak lebih ke arah dorsal, maka kedua saraf ini biasanya tetap intak. Sebaliknya, lesi-lesi ini sering disertai oleh kelumpuhan n. VI dan n. V ipsilateral. o Lesi piramid biasanya menyebabkan hemiparese flasid kontralateral (bukan hemiplegia mengingat traktus yang terlibat hanya traktus piramidal, sedangkan ekstrapiramidal tetap intak). o Lesi servikal. Keterlibatan traktus piramidalis lateralis (akibat amyotropic lateral sclerosis atau multipelsklerosis) akan menyebabkan hemiplegia spastik ipsilateral. Spastisitas ini dikaitkan dengan kerusakan traktus piramidal dan traktus ekstrapiramidal. o Lesi torakal. Interupsi traktus piramidalis lateralis akan menyebabkan monoplegia ipsilateral tungkai, sedangkan kerusakan yang bilateral akan menyebabkan paraplegia. o Lesi kornu anterior. Kelumpuhan akibat lesi ini adalah ipsilateral dan bersifat flasid akibat gangguan LMN. o Lesi dekusasio traktus piramidalis akan menampilkan sindrom (jarang) yang dikenal dengan hemiplegia alternans.

30 TRAKTUS KORTIKOBULBAR = FIBRAE CORTICONUCLEARES Merupakan bagian dari traktus Piramidalis ( Tr.Desendens) yang berakhir pada nuklei motor nervi craniales. Serabut saraf ini bersama-sama dengan traktus spinotalamikus berasal dari lapangan presentralis (area 4 dan 6) 2/3 bagian dan lapangan lobus parietalis (area 3,1,2 dan 41) 1/3 bagian. Serabut- serabut dari daerah ini berkumpul dan membentuk jaras yang melalui kapsula interna, lalu turun kebawah setingkat mesensefalon berada di pertengahan pedunkulus serebri. Jaras kortikobulbar terletak pada bagian medial. Kemudian di pons, serabut ini berputar sehingga jaras kortikobulbar berada di dorsal. Serabut ini berakhir di nuklei motor nervi kranial setinggi medula oblongata.1,5,6 Traktus kortikobulbar berakhir di inti saraf kranial secara : a. Bilateral, nuclei oculomotorius (III), nuclei trigeminus (V), pars kaudal nucleus fascialis (VII), Nuclei Ambigus (X) b. Menyilang kontralateral, Nucleus Abdusen (VI), pars rostralis nucleus fascialis (VII), nucleus hipoglossus (XII) c. Tidak menyilang, Nucleus Ttroklearis d. Fibrae abberantes, merupakan berkas saraf halus dari tr. Kortikobulbar yang bercabang setinggi inti N.III yang berjalan bersama-sama dengan lemniscus medialis (tr.asendens), kemudian berakhir di nucleus Abdusen (VI), Hipoglossus (XII), Spinalis Accesorius (XI), kedua Nuclei Ambigii (X) Gangguan Pada Traktus Kortikobulbar3 1. Korteks Serebri Ada kelumpuhan otot-otot kontralateral kecuali yang mendapat persarafan ganda (leher, toraks, abdomen, dahi, rahang bawah, faring, laring, dll). Gejala lain : Hipestesia ( gyrus presentralis) dan gangguan berbahasa (temporal), deviasi konjuge (area 8), forced crying dan laughing (frontal) 2. Kapsula Interna Gejala : Kelumpuhan otot kontralateral.

31 Karena berdekatan dengan sistem ekstrapiramidalis maka dapat terjadi hipertonia, rigiditas, atetosa, distonia dan tremor (Nukleus kaudatus dan putamen). Dapat ditemukan juga geraka sekutu patologis. Jika mengenai radatio optik maka ada hemianopia. 3. Batang Otak (=Hemiplegic Alternans Syndrome, Sindrom Batang Otak) Dapat terjadi pada: a. Mesensefalon. Lesi pada Pedunkulus serebri dan N III yang berjalan disebelah ventralnya. Gejala yang ditemukan : - kelumpuhan UMN anggota gerak atas dan bawah, N VII, IX, X, XII. - Kelumpuhan LMN muskulus rektus medialis, superior, inferior, oblik inferior serta levator palpebra ( strabismus divergen seluruh jurusan meta dan ptosis ), muskulus di fingter pupil ( midriasis ) Gejala-gejala tersebut diatas = Weber s Syndrome ( Sindrom hemiplegic alternans N.Oculomotorius ) Jika nucleus ruber ikut terlibat maka ditemukan gerakan involunter dari lengan dan tungkai yang parese ( biasanya ringan ) disebut Benedikt Syndrome. b. Pons Gejala: - kelumpuhan UMN anggota gerak atas dan bawah, otot-otot yang dipersarafi oleh : N VII, IX, X, XI, XII - kelumpuhan LMN NVI ( strabismus divergen ipsilateral ) Gejala-gejala tersebut = Sindrom Hemiplegic Alternans N.Abdusen Jika N.Fasialis ipsilateral terlibat = Sind. Millard Gubler Jika serabut kortikobulbar yang menuju N VI terlibat = Sind. Foville Dapat ditemukan Gabungan keduanya = Sindrom Foville-Millard-Gubler c. Medula Oblongata Gejala: - kelumpuhan UMN anggota gerak atas dan bawah kontralateral - kelumpuhan LMN N XII Gejal-gejala tersebut diatas = Sindrom Medularmedial ( Sindrom Hemiplegic Alternans Nervus Hipoglossus.

32 E. SISTEM SARAF KRANIAL Saraf-saraf kranial merupakan saraf yang datang dari batang otak. Jumlah saraf ini ada dua belas, sepuluh di antaranya (saraf III-X) berasal langsung dari batang otak. Saraf-saraf ini terdiri dari N. olfaktori (I), N. optikus (II), N. okulomotoris (III), N. troklearis (IV), N. trigeminus (V), N. abducens (VI), N. facialis (VII), N. vestibulokoklearis (VIII), N. glosofaringeus (IX), N. vagus (X), N. asesorius (XI), dan N. hipoglosus (XII). Digolongkan secara arah penghantaran impulsnya, saraf I, II, dan VIII merupakan berkas saraf sensoris, saraf III, IV, VI, XII merupakan saraf motoris, sedangkan saraf V, VII, IX, X, dan XI merupakan saraf sensoris-motoris.1,2,5 Sistem Olfaktorius (N.I) Jaras olfaktorius merupakan satu-satunya jaras sensorik yang mencapai korteks cerebri tanpa melalui relay di thalamus. Ia terletak tepat di bawah korteks frontobasalis (orbitofrontalis). Aroma yang enak membangkitkan selera makan dan mencetuskan reflex saliva manakala sebaliknya. Proses ini juga melibatkan emosi. Emosi kemungkinan berasal dari hubungan dari hipotalamus, thalamus dan system limbic.3 Sistem Visual: Opticus (N.II) Jaras Visual Terdiri dari retina sebagai informasi visual, batang dan kerucut sebagai persepsi terang dan persepsi warna dan penglihatan pada pencahayaan. Selain itu, Nervus opticus dimana impuls masuk dan menyilang di khiasma opticus berjalan melewati korpus genikulatum laterale, radiasio optica dan berakhir di korteks visual yang terletak di medial lobus oksipitalis dengan demikian korteks visual kanan berperan untuk persepsi objek di lapang pandang kiri. Secara analogi, semua impuls visual yang berkaitan dengan lapang pandang kanan dihantarkan melalui traktus dan radiaso optika kiri ke korteks visual kiri.

33 Nervus II ( Optikus) Retina merupakan reseptor dari impuls penglihatan. Retina mewakili perluasan ke depan dari otak dan secara penting terdiri dari tiga lapisan neuron. Neuron pertama disebut batang dan kerucut. Jika cahaya memasuki mata, reaksi fookimiawi pada unsur unsur ini menghasilkan impuls yang dikirim ke korteks penglihatan (area Broadman17). Dianggap batang bereaksi terhadap terang dan melayani penglihatan pada waktu gelap dan kerucut sensitif terhadap warna dan melayani penglihatan pada saat terang. Kecuali pada fovea sentralis dari makula, sel batang dan kerucut bercampur, batang jumlahnya sepuluh kali lebih banyak daripada kerucut. Pada daerah fovea yang mengalami ketajaman penglihatan tertinggi, hanya ada sel sel kerucut, dan setiap kerucut berhubungan dengan hanya satu sel bipolar yang mewakili neuron kedua. Sel sel bipolar mengirim impuls ke neuron ketiga, yaitu sel ganglion dari lapisan ganglion dalam retina. Sekitar satu juta akson dari sel-sel ganglion ini berjalan pada lapisan serat retina ke papilla atau kaput saraf optikus, melewati lamina kribrosa dari sklera mata dan akhirnya mencapai korpus genikulatum lateral dari thalamus.

34 Lensa dari mata berfungsi seperti lensa kamera, menyebabkan inversi altitudinal dan lateral dari obyek yang dilihat yang diproyeksikan pada retina. Traktus serat yang berjalan naik dari mata ke kiasma disebut saraf optikus (fasikuli optisi). Setelah saraf tiba pada kiasma, separuh dari seratnya yang berasal dari separuh sisi nasal retina menyebrang melalui kiasma ke sisi yang berlawanan. Separuh lainnya yang berasal dari separuh sisi temporal retina terus berjalan ipsilateral. Dibelakang kiasma semua bergabung dengan serat yang menyebrang dari mata kontralateral dan membentuk traktus optikus. Setiap traktus berakhir pada korpus genikulata lateralnya. Pada saraf optikus, traktus dan juga pada radiasio optika yang berasal dari neuron baru dalam korpus genikulatum lateral, serat-serat tersusun dalam urutan retinotopik yang sempurna, yang juga ditemukan pada korteks penglihatan atau korteks kalkarina.1 Serat makula untuk penglihatan sentral, memasuki kaput saraf temporalis. Serat segera mencapai posisi sentral dalam bagian orbital dari saraf. Atrofi berkas serat makula, menyebabkan kepucatan yang khas dari bagian temporal kaput saraf yang mungkin berhubungan dengan kerusakan penglihatan sentral, penglihatan perifer tetap utuh. Jika serat perifer dari saraf optikus mengalami kerusakan (cedera saraf periaksial), ketajaman penglihatan tetap utuh, tetapi penglihatan perifer menyempit. Kerusakan seluruh saraf yang membawa ke atrofi, diikuti oleh kepucatan seluruh papilla. Dikatakan atrofi optik primer jika saraf mengalami kerusakan secara langsung, misalnya akibat tekanan saraf oleh tumor. Atrofi seperti itu dan skotoma sentralis pada sisi tumor dan papilaedema pada sisi yang lain, dikenal sebagai sindroma foster kennedy. Atrofi optik sekunder terjadi mengikuti papilaedema. Jika tidak ada penyakit intraokular kerusakan penglihatan pada satu mata selalu menandakan lesi pada bagian orbita, foramen, atau kranial dari saraf optikus. Jika pusat kiasma mengalami kerusakan, sehingga serat yang menyebrang menjadi terganggu (oleh tumor hipofise, kraniofaringioma, meningioma tuberkulum sela) hasilnya adalah hemianopia bitemporal. Biasanya serat yang datang dari separuh bawah retina dan mengisi bagian ventral kiasma adalah yang pertama-tama rusak; yang menjelaskan mengapa hemianopia dimulai pada kuadran atas atau bitemporal dari lapangan pandang. Hal tersebut pertama-tama melibatkan penglihatan warna. Pada kasus yang jarang, hemianopia heteronimus mungkin binasal. Penemuan seperti itu menunjukan bahwa bagian lateral dari saraf optikus

35 intrakranial, kiasma atau traktus postkiasmatik mengalami kerusakan (oleh arteri abnormal, tumor, meningitis basalis). Berlawanan dengan heteronimitas dari lesi kiasma, lesi yang mencederai traktus optikus menghasilkan hemianopia homonimus. Sebagai contoh lesi pada traktus optikus kanan mengganggu impuls yang berasal dari separuh kanan kedua retina. Akibatnya kerusakan penglihatan melibatkan kedua separuh kiri dari lapangan pandang. Sesaat sebelum traktus optikus mencapai genikulatum lateral, sejumlah kecil serat yaitu berkas pupilosensorik medialis, berlanjut ke kolikuli superior dan nucleus pada pretektal. Berkas ini adalah serat aferen untuk beberapa refleks optik, terutama yang penting refleks pupil terhadap cahaya. Jika gangguan terhadap trektus optikus melibatkan serat-serat ini, cahaya yang jatuh pada separuh homonim retina yang terlibat, tidak menghasilkan reaksi pupil. Massa serat traktus optikus memasuki korpus genikulatum lateral melalui penggabungan dengan lapisan tipis substansia alba yang memisahkan neuron menjadi enam, sebagian adalah lapisan yang saling berhubungan. Lapisan pertama berjalan sejajar dengan basis dari korpus. Lapisan 2,3 dan 5 menerima serat yang tidak menyebrang dari mata ipsilateral, dan lapisan 1,4 dan 6 menerima serat yang menyebrang dari mata kontralateral. Akson dari neuron-neuron membentuk radiasio optika (radiasio Gratiolet). Radiasio berproyeksi ke dalam korteks penglihatan atau korteks kalkarina, yang meluas dengan bibir atas dan bibir bawah sepanjang fisura kalkarina (area Brodman 17). Korteks dari area ini ditandai dengan jelas oleh strip Gennari, lapisan serat horizontal bermielin yang lebih tebal dari biasanya, terbagi menjadi empat lapisan dari sel saraf kecil. Serat-serat radiasio optikum sangat berdekatan hanya pada waktu muncul dari korpus genikulatum lateral. Setelah melewati yang disebut ismus lobus temporalis, serat-serat menyebar dalam substansia alba lobus temporalis dekat dinding lateral kornu posterior dan inferior dari ventrikel lateral. Urutan retinotopik dari sel-sel dalam korpus genikulatum lateral juga dipertahankan pada akson-aksonnya dan pada titik akhir akson pada korteks kalkarina. Serat-serat tersebut mewakili separuh homonim dari akson kedua mata yang membentuk inti sentral dari radiasio. Serat ini melanjutkan perjalanan yang sangat lurus ke separuh kaudal dari korteks penglihatan pada sisi medial lobus oksipitalis dan pada bagian cembung dari kutubnya. Kuadran dorsalis dari macula dan separuh retina perifer, berproyeksi ke dalam bibir atas (dorsal), dan kuadran ventralnya kedalam bibir bawah (ventral) dari korteks penglihatan.5

36 Beberapa serat ventral dari radiasio, pertama-tama berjalan ke rostral ke arah kutub temporal. Kemudian setiap serat membentuk Loop Meyer yang paling rostral dapat mencapai tingkat ujung kornu ventrikularis inferior. Serat yang melingkar mewakili kuadran bawah dari bagian perifer separuh homonim dari retina. Gangguan pada serat radiasio optika juga menyebabkan cacat hemianopik homonim kontralateral dari lesi. Hemianopik dapat lengkap, tetapi seringkali tidak lengkap karena seratserat tersebar luas. Hemianopia homonim yang terbatas pada dua kuadran atas dan berakhir secara tajam pada garis tengah vertical (cacay pie-in-the-sky ) selalu menunjukan lesi lobus temporalis yang melibatkan Loop Meyer. Area Brodman 17, resepien primer dari impuls penglihatan, dikelilingi oleh area 18 dan 19, yang meluas dari sisi medial lobus oksipitalis diatas kecembungannya. Kedua area kortikal ini mewakili lapangan penglihatan sekunder dan tersier atau area asosiasi untuk jejak penglihatan (lapangan memori optikal). Stimulasi elektris pada area 18 dan 19 menghasilkan aura optikal dalam bentuk kilatan cahaya, warna dan bentuk-bentuk serta garis-garis sederhana. Impresi penglihatan tiba pada area 17 mungkin karena pengalaman dan interpretasi sebelumnya. Hancurnya area 18 dan 19 mengurangi kemampuan untuk mengenal obyek melalui bentuk, ukuran dan kerangka dari benda itu, serta kesadaran akan adanya benda itu (agnosia optikal, aleksi). Gangguan tersebut terutama terbukti jika serat komisural dari splenium korpus kalosum yang menghubungkan kedua area penglihatan mengalami gangguan. Nervus Oculomotorius (Saraf Otak III) Saraf otak III mempunyai nukleus yang sebagian berlokasi di depan massa kelabu periaquaduktal (nukleus motorik) dan sebagian lagi di massa kelabu (nukleus otonom). Nukleus motorik N. III mengatur persarafan otot-otot musculi rectus medialis, superior, inferior, musculus obliqus inferior, dan musculus levator palpebra superior. Nukleus otonom nervus III/Edinger-Westphal terletak di massa kelabu dan mempersarafi otot-otot internal mata (parasimpatis) : musculus sfingter pupil dan musculus ciliaris. Diantaranya juga terdapat nukleus parasimpatis Perlia.2 Ada beberapa akson dari serabut motorik nervus III yang berjalan menyilang di daerah nukleus, dan kemudian bersama dengan serabut yang tidak menyilang serta serabut parasimpatis, melanjutkan perjalanannya melalui nukleus ruber ke dinding lateral bawah fosa

37 interpedunkularis, dan kemudian keluar di antara nervus oculomotorius. Kedua saraf ini berjalan di antara arteri serebri posterior dan arteri sereberalis superior. Saraf ini mula-mula menembus rongga subarakhnoid sisterna basalis, melewati subdural, menyeberang ligamen sfenopetrosus (lokasi yang rentan terhadap tekanan waktu herniasi) dan masuk ke dalam sinus kavernosus. Dari sini nervus III akan memasuki rongga orbita melalui fisura orbitalis superior. serabut parasimpatis akan meninggalkan saraf III dan akan bergabung dengan ganglion siliaris. Sewaktu memasuki orbita, serabut somatik nervus III akan pecah menjadi dua, yaitu cabang atas/dorsal akan terus menuju ke palpebra dan musculus rektus superior, sedangkan cabang bawah/ventral akan menginervasi musculus rektus medialis inferior dan musculus obliqus inferior. Kerusakan semua serabut nervus III akan menimbulkan paralisa semua otot mata kecuali musculus rectus lateralis (yang dipersarafi oleh nervus VI) dan musculus obliqua superior (dipersarafi nervus IV). Paralisa persarafan parasimpatis akan menyebabkan hilangnya refleks pupil, midriasis dan gangguan konvergensi serta akomodasi.3 Perjalanan Nervus Oculomotorius Nervus oculomotorius muncul dari permukaan anterior mesencephalon. Nervus ini melintas ke depan di antara arteria cerebri posterior dan arteria cerebelli superior. Selanjutnya, nervus ini berjalan ke dalam fossa cranii media di dinding lateral sinus cavernosus. Disini, nervus oculomotorius terbagi menjadi ramus superior dan ramus inferior yang memasuki rongga orbita melalui fissura orbitalis superior.1 Nervus oculomotorius mempersarafi otot-otot ekstrinsik mata berikut: musculus levator palpebrae superioris, musculus rectus medialis, musculus rectus inferior, dan musculus obliqus inferior. Melalui cabang ke ganglion ciliare dan serabut parasimpatis nervi ciliares breves, nervus ini juga mempersarafi otot-otot intrinsik mata berikut : musculus konstriktor pupillae iris dan musculus ciliaris. Dengan demikian, nervus oculomotorius bersifat motorik murni dan berfungsi mengangkat kelopak mata atas; menggerakkan bola mata ke atas, bawah, dan medial; konstriksi pupil; serta akomodasi mata.

38 Nervus Trokhlear (Saraf Otak IV) Saraf otak ini mempunyai nucleus yang berlokasi di sekitar kolikulus inferior, di depan massa kelabu periaquaduktal, tepat di bawah nucleus nervus III. Akar internalnya berjalan mengelilingi bagian lateral massa kelabu sentral, menyilang di belakang aquaduktus di dalam velum medularis superius, membran tipis tektum bagian rostral ventrikel IV. Setelah menyilang, saraf ini meninggalkan otak tengah di bawah kolikulus inferior. Saraf otak IV adalah satusatunya saraf yang keluar dari dorsal batang otak. Dalam perjalanannya, saraf ini mula-mula menembus bagian rostral fisura pontosereberalis, berjalan di bawah tepi tentorium dan sampai di sinus kavernosus serta selanjutnya memasuki orbita bersama dengan nervus III.5

39 Nervus trokhlear mempersarafi musculus obligus superior yang berfungsi untuk menggerakkan mata kea rah bawah dalam dan abduksi sedikit). Paralisa otot ini akan menampilkan deviasi mata ke atas dan sedikit ke dalam yang akan tampak jelas bila mata melirik ke bawah dan ke dalam. Perjalanan Nervus Trochlearis Nervus trochlearis saraf cranial yang paling langsing dan satu-satunya saraf otak yang keluar melalui permukaan posterior batang otak- muncul dari mesencephalon dan segera menyilang saraf senama sisi yang berlawanan. Nervus trochlearis berjalan ke depan melalui fossa cranii media pada dinding lateral sinus cavernosus dan masuk ke rongga orbita melalui fissure orbitalis superior. Saraf ini memepersarafi musculus obliqus superior bola mata. Nervus trochlearis bersifat motorik murni dan membantu menggerakkan bola mata ke bawah dan lateral.2 Nervus Trigeminal dan Abducens (Saraf Otak V dan VI) Saraf otak VI mempunyai nukleus yang terletak pada masing-masing sisi garis tengah bagian bawah tegmentum pons dekat medula oblongata, tepat di bawah dasar ventrikel IV. Genu

40 interna nervus VII berjalan di antara nukleus nervus VI dan ventrikel IV. Akar serabutnya berjalan melalui basis pons dan keluar pada perbatasan ponto-medularis di atas piramid. Dari sini, kedua saraf ini menuju ke atas melalui rongga subarakhnoid di atas arteri basilaris, menembus subdural di depan klivus, menembus duramater dan bergabung bersama dengan kedua saraf motorik (III dan IV) di dalam sinus kavernosus. Dalam sinus kavernosus, nervus VI terletak berdekatan dengan nervus V1 dan V2 serta arteri karotis interna. Paralisa nervus abducens menyebabkan mata tidak dapat melirik ke arah lateral. Karena musculus rectus medialis tidak lagi mendapat perlawanan mata, mata tampak sedikit berdeviasi ke nasal (disebut strabismus konvergen/esotropia).4

41 Perjalanan Nervus Abdusens Serabut-serabut nervus abdusens melintas ke anterior melalui pons serta muncul di alur antara tepi bawah pons dan medulla oblongata. Nervus ini berjalan ke depan melalui sinus cavernosus sera terletak di bawah dan lateral arteri carotis interna. Selanjutnya, saraf ini masuk ke orbita melalui fissura orbitalis superior. Nervus abducens berfungsi motorik murni dan mempersarafi musculus rectus lateralis. Akibatnya, berfungsi untuk menggerakkan bola mata ke lateral. Kerusakan salah satu saraf motorik mata akan menyebabkan penglihatan ganda, karena bayangan objek yang jatuh pada retina tidak pada lokasi semestinya. Paralisa total nervus III akan menampilkan gejala sindroma yang terdiri dari :5

42 1. ptosis akibat paralisa musculus levator palpebra dan hiperaksi musculus orbikularis yang dipersarafi nervus VII, 2. fixed position, yaitu mata dengan pupil ke arah bawah lateral akibat hiperaksi musculus rektus lateralis (VI) dan musculus obligus superior (IV), dan 3. dilatasi pupil dengan reaksi cahaya yang negatif. Paralisa yang parsial hanya menampilkan sebagian gejala sindroma ini (oftalmoplegia interna/externa). Bila semua otot mengalami paralisa akut, biasanya kerusakan terletak di perifer. Sebaliknya, bila hanya satu otot saja yang paralisa maka perlu dicurigai adanya kerusakan nukleus nervus III. Paralisa nervus IV terjadi bila pasien melihat ke depan, aksis matanya yang terganggu akan lebih tinggi daripada yang sehat. Dan bila pasien disuruh melirik ke bawah dalam, mata akan mengalami rotasi. Diplopia akan terjadi pada semua arah lirikan kecuali lirikan ke atas. Sebagai usaha untuk menghindari diplopia, biasanya penderita akan memiringkan kepala ke arah yang sehat, menekukkan dagu, serta memutarnya ke arah bahu kontralateral. Paralisa nervus IV saja jarang terjadi dan biasanya disebabkan trauma akibat jatuh pada verteks. Paralisa nervus VI tampak pada penderita yang sedang melihat ke arah depan. Mata yang terganggu akan terputar ke arah dalam dan tak dapat melirik ke lateral. Bila disuruh melihat ke arah nasal, mata yang paralisa akan ke arah dalam atas karena predominasi musculus obligus internus. Gangguan pada ketiga saraf mata (oftalmoplegia totalis) akan menyebabkan mata tidak dapat melirik ke semua arah, pupilnya dilatasi dan reaksi cahaya negatif. Paralisa bilateral biasanya disebabkan kerusakan pada nukleusnya yang tidak dapat diakibatkan kerusakan pada nukleusnya yang dapat diakibatkan oleh ensefalitis, neurosifilis, multipel sklerosis, gangguan sirkulasi, perdarahan, dan tumor. Penyebab gangguan saraf mata bagian perifer adalah meningitis, sinusitis, trombosis sinus kavernosus, aneurisma aarteri karotis interna/arteri komunikans posterior, fraktur, tumor basis kranii, orbita, dan sebagainya. Perlu juga diingat bahwa ptosis dan diplopia dapat juga disebabkan oleh miastenia.

43 Persarafan Volunter dan Reflektoris Otot Mata Kooperasi yang sangat tepat dari keterpaduan gerakan masing-masing otot mata ke segala arah diatur oleh fasikulus longitudinalis medialis yang berjalan sejajar garis tengah dari tegmentum otak tengah ke bawah sampai medula spinalis servikalis. Di samping menghubungkan semua nukleus saraf motorik mata satu sama lain, fasikulus ini juga menerima impuls dari medula spinalis (leher anterior dan posterior), nukleus nervus VIII, formasio retikularis yang mengontrol pusat penglihatan pons dan mesensefalik, dan dari korteks serebri basal ganglia. Mata dapat digerakkan secara volunter mata dan secara reflektoris. Semua gerakan volunter mata selalu dibarengi dengan gerakan reflektoris yang disebut dengan refleks fiksasi untuk mempertahankan obyek tetap di retina (terutama penglihatan akut). Serabut afferen refleks ini berjalan dari retina bersama dengan jaras visual menuju ke korteks area 17 dan selanjutnya diteruskan ke area 18 dan 19. Serabut eferennya kemungkinan dimulai dari area ini dan sementara bergabung dengan radiasio optika menuju ke pusat okulomotor mesensefalik dan pons kontralateral, serta bergabung dengan nukleus motorik mata yang bersangkutan.1 Gerakan mata volunter dibangkitkan pada area 8 yang terletak di girus pascasentral, area 6, dan area 9. Stimulasi daerah ini akan menyebabkan deviasi konjugat ke arah yang berlawanan. Sebaliknya, destruksi area 8 akan menyebabkan deviasi ke arah lesi. Keadaan ini terbalik untuk lesi-lesi di daerah pons. Hubungan antara area ini dengan gerakan mata masih belum jelas.

44 Destruksi korteks penglihatan frontal, kadang-kadang masih memungkinkan gerakan mata melalui aksi reflektoris. Hal ini berbeda untuk kasus dengan kerusakan di daerah kortikal oksipital dimana gerakan reflektoris menghilang. Pasien dapat menggerakkan matanya secara volunter ke segala arah namun tidak dapat mengejar obyek yang bergerak. Reaksi konvergensi, akomodasi, dan kontriksi pupil untuk memperoleh penglihatan yang baik dari suatu obyek yang dekat dapat dibangkitkan dengan fiksasi mata secara volunter. Namun, hal ini juga dapat dilakukan berdasarkan reaksi reflektoris terhadap suatu obyek yang datang dari jauh dan mendekat. Impuls afferennya berjalan dari retina sampai di korteks kalkarina. Dari sini, impuls eferen akan dihantarkan menuju ke nukleus parasimpatis Perlia (yang terletak dekat nukleus Edinger Westphal) dan diteruskan ke musculus rektus medialis (untuk konvergensi mata), ke nukleus Edinger Westphal (untuk ke ganglion siliaris dan menimbulkan akomodasi serta konstriksi pupil). Serabut penghubung antara musculus siliaris dan musculus sfingter pupil kemungkinan tidak sama, mengingat masing-masing dapat terganggu secara induvidual (pada sifilis, reaksi cahaya negatif tetapi reaksi konvergensi dan akomodasi tetap intak, diistilahkan sebagai pupil Argyll Robertson). Kerusakan ganglion siliare akan menampilkan Sindroma Adie, yaitu reaksi pupil akan melambat, miotonik baik terhadap cahaya terang-gelap dan akomodasi.

45 Anatomi Perjalanan Nervus Facialis (N VII) Saraf otak ke VII mengandung 4 macam serabut, yaitu : 1. serabut somato motorik, yang mampersarafi otot otot wajah ( kecuali m.levator palpebrae ), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah. 2. serabut visero-motorik ( parasimpatis ) yang datang dari nucleus salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal, dan glandula submaksilar serta sublingual dan lakrimalis. 3. serabut visero-sensorik yang menghantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga bagian depan lidah. 4. serabut somato-sensorik rasa nyeri dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang disarafi oleh nervus trigeminus. Daerah overlapping ini terdapat di lidah, palatum, meatus akustikus eksterna dan bagian luar gendang telinga. Nervus fasialis, terutama merupakan saraf motorik, yang menginervasi otot otot ekspresi wajah. Disamping itu, saraf ini membawa serabut parasimpatis ke kelenjar ludah dan air mata dan ke selaput mukosa rongga mulut dan hidung, dan juga menghantar berbagai jenis sensasi, termasuk sensasi eksteroseptif dari daerah gendang telinga, sensasi pengecapan dari 2/3 anterior lidah, sensasi visceral umum dari kelenjar ludah, mukosa hidung dan faring, dan sensasi proprioseptif dari otot otot yang dipersarafinya. Inti motorik nervus VII terletak di pons. Serabutnya mengitari inti nervus VI dan keluar di bagian lateral pons. Nervus intermedius keluar di permukaan lateral pons, diantara nervus VII dan nervus VIII. Nervus VII bersama nervus intermedius dan nervus VIII kemudian memasuki meatus akustikus internus. Disini nervus VII bersatu dengan nervus intermedius dan menjadi satu berkas saraf yang berjalan dalam kanalis fasialis dan kemudian masuk ke dalam os mastoid. Ia keluar dari tulang tengkorak melalui foramen stilomastoid dan bercabang untuk mempersarafi otot otot wajah. Otot otot bagian atas wajah mendapat persarafan dari 2 sisi. Karena itu, terdapat perbedaan antara gejala kelumpuhan saraf VII jenis sentral dan perifer. Pada gangguan sentral, sekitar mata dan dahi yang mendapat persarafan dari dua sisi, tidak lumpuh; yang lumpuh ialah bagian bawah dari wajah. Pada gangguan N VII jenis perifer ( gangguan berada di inti atau serabut saraf ) maka semua otot sesisi wajah lumpuh dan mungkin juga termasuk cabang saraf yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah yang berjalan bersama saraf fasialis.

46 Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan dari korteks motorik kontralateral, sedangkan yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan dari korteks motorik kontralateral, sedangkan yang mengurus wajah bagian atas mendapat persarafan dari kedua sisi korteks motorik ( bilateral ). Karenanya kerusakan sesisi pada upper motor neuron dari nervus VII akan mengakibatkan kelumpuhan pada otot- otot wajah bagian bawah, sedangkan bagian atasnya tidak. Penderitanya masih dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutup mulut ( persarafan bilateral ); tapi kurang dapat mengangkat sudut mulut ( menyeringai, memperlihatkan gigi geligi, kembung pipi ) pada sisi yang lumpuh bila disuruh. Kontraksi involunter masih dapat terjadi, bila penderita tertawa secara spontan, maka sudut mulut dapat terangkat.6 Pada lesi lower motor neuron, semua gerakan otot wajah, baik yang volunteer maupun yang involunter lumpuh. Lesi supranuklir ( upper motor neuron ) nervus VII sering merupakan bagian dari hemiplegia. Hal ini dapat dijumpai pada stroke dan lesi butuh ruang ( space occupying lesion ) yang mengenai korteks motorik, kapsula interna, thalamus, mesensefalon, dan pons di atas inti nervus VII. Dalam hal demikian pengecapan dan salivasi tidak terganggu. Kelumpuhan nervus VII supranuklir pada kedua sisi dapat dijumpai pada paralysis pseudobulber. Nervus Acusticus / Vestibulocochlearis (N VIII) Nervus Vestibulocochlearis merupakan nervus cranialis ke delapan. Nervus ini terdiri dari 2 komponen fungsional yang berbeda yaitu 1) nervus Vestibularis, yang membawa impuls keseimbangan dan orientasi ruang tiga dimensi dari apparatus vertibular dan 2) nervus Cochlearis, yang membawa impuls pendengaran yang berasal dari organon corti di dalam cochlea. Apparatus vestibular dan organon corti terletak didalam pars petrosa os temporalis. Kedua komponen nervus Vestibulochlearis ini terdiri dari serabut-serabut somatosensorik khusus. Perjalanan nervus ini dalam susunan saraf pusat adalah sangat kompleks. Nervus Vestibulocochlearis memasuki batang otak tepat dibelakang nervus facialis (VII) pada suatu daerah berbentuk segitiga yang dibatasi oleh pons, flocculus dan medulla oblongata, keduanya kemudian terpisah dan mempunyai hubungan ke pusat yang berbeda. Nervus Vestibularis dan Cochlearis biasanya bersatu yang kemudian memasuki meatus acustikus internus, disebelah bawah akar motorik nervus VII.

47 Nervus Vestibularis Nervus Vertibularis intinya terdiri dari 4 bagian yaitu medial, superior, inferior dan lateral. Nukleus ini terletak di bagian dorsal antara pons dan medulla sehingga menjadi bagian depan/dinding dari ventrikel IV. Pengetahuan mengenai nukleus vestibularis inferior masih sangat sedikit. Nukleus vestibularis lateral dan medial berperan dalam refleks labiryntine statis, sedangkan nukleus vestibularis medial dan superior berperan dalam refleks dinamis dan vestibuloocular. Pada daerah fundus dari meatus acustikus internus, bagian vestibuler dari N.vestibulocochlearis, meluas untuk membentuk ganglion vestibuler yang kemudian terbagi menjadi divisi dan superior clan inferior. Kedua divisi ini kemudian berhubungan dengan canalis semisirkularis. Didalam canalis semisirkularis terdapat sel-sel bipolar yang mengumpulkan impuls dari sel-sel rambut untuk diteruskan ke batang otak terutama ke nucleus vestibularis superior, inferior, medial dan lateral serta sebagian langsung ke lobus flokullonodularis dari cerebellum melalui pedunkulus cerebellaris inferior homolateral. Nervus Cochlearis Nervus Cochlearis intinya dari dua bagian, yaitu ventral dan dorsal, letaknya disebelah lateral pedunkulus serebelli inferior. Tonjolan inti cochlearis pada dinding ventrikel IV disebut acoustic tubercle. Serabut dari N.Cochlearis akan berjalan ke cochlea dan membentuk ganglion spirale cochlea, serabutnya berakhir Pada sel-sel rambut organon corti di ductus cochlearis. Serabut dari nucleus vestibularis dan cochlearis berjalan ke ventrolateral dan keluar dari batang otak pada daerah pontomedularry junction bersama N. VII yang terletak disebelah medialnya, kemudian berjalan masuk ke os petrosus melalui meatus acustikus internus, jarak dari pontomedullari ke meatus acustikus internus 10 mm (6-15 mm). Di dalam meatus akustikus infernos nervus vestibularis berjalan di sebelah dorsal, sedangkan nervus cochlearis berjalan di sebelah ventralnya. Di atasnya berjalan nervus intermedius (N VII) dan serabut motorik nervus VII. Perjalanan selanjutnya agak berputar sedikit, sehingga nervus cochlearis berada di sebelah bawah, diatasnya nervus vestibularis, sedangkan nervus facialis di sisi depannya dan nervus intermedius diantaranya.

48 Jaras Auditory Sentrifugal Merupakan jaras eferen ke sensori sel-sel rambut di cochlea dan otot-otot pendengaran di rongga telinga tengah. Jaras ini berasal dari group neuron yang berada di bagian medial kompleks olivary superior (retro olivary group). Serabut eferen ini mengakibatkan hiperpolarisasi sel-sel rambut cochlea dan kontraksi otot-otot di rongga telinga sehingga transmisi dari vibrasi suara pada membrana tympani turun/berkurang. Serabut yang mempersarafi otot-otot di rongga telinga tengah berasal dari nukleus motoris trigminal dan nukleus facialis (muskulus tensor tympani dan muskulus stapedius). Dengan kontraksi otot-otot tersebut menurunkan transmisi dari vibrasi suara dari gendang telinga ke oval window. Dengan demikian mekanisme ini membantu melindungi organ pendengaran apabila ada stimulasi yang terlalu tinggi dan dapat mengakibatkan kerusakan reseptor cochlea. Hubungan centrifugal didalam susunan saraf pusat berperan terhadap supresi suara yang terlalu keras. Konsentrasi terhadap salah satu suara tertentu mungkin merupakan salah satu efek dari centrifugal auditory pathwasy ini. Reseptor Vestibularis Labrynth membranosa yang terletak dalam pars petrosa os temporalis berisi endolymfe yang kaya akan kalium. Labyrinth membranosa terdiri dari lima buah struktur vestibuler yaitu utrikulus, sacculus ynang mengandung macula dan bertanggung jawab terhadap respop accelerasi linier seperti gaya tarik bumi dan 3 buah canalis semisirkularis yang mengandung ampula yang berespon terhadap deteksi accelerasi angular dari cristae.2 Di dalam macula dan ampula terdapat sel-sel rambut yang mempunyai stereocilia dan kinocilia. Pergerakan stereocilia terhadap kinocilia menyebabkan depolarisasi dan hyperpolarisasi dari sel rambut. Impuls keseimbangan ini kemudian diterima oleh serabut afferen yang badan selnya tedapat dalam ganglion vestibuler. Traktus Vestibulospinalis Serabut aferen yang berasal dari canalis semicircularis berjalan sebagai nervus vestibularis, masuk ke inti nervus vestibularis, selanjutnya ada yang berjalan ke serebelum (floculus, nodulus dan nucleus fastigial). Di dalam ini nervus vestibularis akan berganti sinaps, serabutnya akan berjalan ke medulla spinalis ada dua macam yaitu tractus vestibulospinalis lateralis (sifatnya inhibisi atau eksitasi) terhadap otot-otot pergerakan dan penting dalam menjaga keseimbangan postural.

49 Saraf Glosofaringeus(IX) Saraf glosofaringeus mempunyai banyak persamaan umum dengan saraf kranialis intermediate,vagus dan assesorius,sehingga disarankan untuk membicarakannya bersamaan dibawah judul system vagal untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu.saraf-saraf tersebut bercampur dan bersama-sama misalnya,nucleus ambiguus dan nucleus traktus solitarius Saraf glosofaringeus menerima gabungan dari saraf vagus dan assesorius pada waktu meninggalkan kranium melalui foramen jugularis.pada foramen tersebut,saraf IX mempunyai dua ganglion,ganglion intrakranialis superior dan ganglion ekstrakranialis inferior.setelah melewati foramen,saraf berlanjut antara arteri karotis interna dan vena jugularis interna ke otot stilofaringeus.diantara otot ini dan otot stiloglosal,saraf berlanjut ke basis lidah dan mensarafi mukosa faring,tonsil dan sepertiga posterior lidah.saraf ini mempunyai cabang-cabang sebagai berikut.:6 1.Saraf timpanikus:berasal dari ganglion ekstrakranialiis inferior,melewati telinga tengah dan pleksus timpanikus(jacobson),berlanjut melalui saraf petrosus minor dan ganglion otikum ke glandula parotis.merupakan saraf sensorik untuk telinga tengah dan tuba eustachius. 2.Cabang stilofaringeus:mensarafi otot stilofaringeus 3.Cabang faringeal:bersama dengan cabang saraf vagus membentuk pleksus faringeal.semua mempersarafi otot-otot serat lintang ari faring 4.Cabang sinus karotikus:semua menyertai arteri karotis unterna ke sinus karotikus dan ke glomus karotikus 5.Cabang lingualis:semua mengambil impuls pengecapan dari sepeertiga posterior lidah. Saraf Vagus(X) Saraf vagus juga mempunyai dua ganglion,ganglion superior atau jugularis dan ganglion inferior atau nodosum.keduanya terletak pada daerah foramen jugularis. Saraf vagus mewakili arkus brakhialis keempat dan selanjutnya.kaudal dari ganglion inferior (nodosum),saraf ini ini berjalan turun sepanjang arteri carotis interna dan arteri carotis komunis dan tiba di mediastinum melalui aperture torakalis superior.saraf kanann berjalan diatas arteri subklavia dan yang kiri berjalan di atas arkus aortikus dan dibelakang radiks paru.dari titik tersebut kedua saraf sangat dekat dengan esophagus,serat saraf kanan melekat pada sisi posterior dan serat saraf kiri melekat ke sisi anterior esophagus.bersama-sama serat membentuk pleksus

50 esophagus.cabang terminal berjalan dengan esophagus ke dalam rongga abdomen melalui hiatus esophagus diafragmatika. Cabang saraf Vagus Pada perjalananya dari ganglion superior ke rongga abdomen,saraf vagus memberikan cabangcabang berikut 1.Cabang dura:cabang ini berasal dari ganglion superior,kembali melelui foramen jugularis dan mensarafi dura dari fossa posterior 2.Cabang auricularis:berjalan turun dari ganglion superior,cabang ini mensarafi kulit sisi posterior dari telinga dan dinding posterior meatus auditorius eksterna.hanya cabang dari saraf vagus yang mensarafi kulit. 3.Cabang faringeal:bersama dengan seratr saraf faringeus dan rantai simpatik servikal,serat-serat ini memasuki pleksus faringeal dan memberikan persarafan motorik ke otot-otot faring serta palatum mole. 4.Cabang laryngeal superior:saraf ini berjalan dari ganglion inferior ke laring.cabang eksternanya mempersarafi otot konstriktor faring dan otot krikotiroid.cabang eksternanya mempersarafi otot konstriktor faring dan otot kirikotiroid. Cabang sensorik internanya membawa impuls dari mukosa laring ke bawah ke pita suara dan mukosa epiglottis.saraf ini juga membawa serat pengecapan dari epiglottis dan serat parasimpatik untuk kelenjar mukosa 5.Cabang laringal rekuren:pada sisi kanan,loop cabang rekuren melingkari arteri subklavia dan pada sisi kiri melingkari arkus aorta.kemudian dua cabang tersebut berjalan naik di antara trakea dan esophagus,sampai mencaoai laring.caban-cabang ini memberikan persarafan motorik ke seluruh otot-otot laring,kecuali otot krikotiroideus.bagian sensoriknya bertanggung jawab untuk mukosa laring di bawah tingkat pita suara.. 6.Cabang-cabang kardiak servikal superior dan cabang-cabang kardiak torakalis:cabang-cabang ini berjalan bersama serat simpatik melalui pleksus kardiak ke jantung 7.Cabang-cabang brankial:cabang-cabang ini membentu pleksus pulmoner pada dinding bronki 8.Cabang-cabang gastrikus anterior dan posterior,hepatikus,dan renalis: Semua cabang ini bergabung dengan pleksus mesenterikus superior dan soalikus. 9.cabang anterior dan posterior,masing-masingb),dan bersama dengan serat simpatik mensarafi visera kavum abdomen(lambung,hati,pancreas,limpa,ginjal,dan adrenal,juga usus kecil serta bagian pertama dari kolon).cabang-cabang dari kedua saraf vagus ini bercampur baur dengan

51 serat system saraf simpatik dalam rongga abdomen dan tidak dapat dibedakan secara jelas dengan serat saraf simpatik.8 Nervus Asesorius (N.XI) -Memiliki 2 pasang radiks, kranialis dan spinalis. Keduanya dipisahkan oleh foramen jugulare. Bagian spinal nervus asesorius merupakan motorik murni dan membentang dari C2 hingga C6. Saraf ini bercabang lagi membentuk cabang eksternal (ramus eksternus) sedangkan pars kranialis bergabung dengan nervus vagus. Ramus ini lalu berjalan ke bawah menuju region leher untuk mempersarafi M. sternokleidomastoideus dan M. trapezius. Nervus Kranialis XII (Hypoglossus) Nervus hypoglosus mempunya inti di nucleus hypoglussus yang terletak di dalam bagian ventromedial substantia grisea medulla oblongata. Nervus ini mempersyarafi otot-otot yang berasal dari myotoni occipital, misalnya otot-otot intrinsik dan ekstrinsik lidah kecuali m. palatoglosus. Serabut-serabut motorik dari nukleus hypoglossus muncul dengan beberapa radix dari sulcus anterolateralis diantara pyramis dan oliva untuk membentuk nervus hypoglossus. Nervus hypoglossus keluar dari tengkorak melewati canalis hypoglossus yang terletak di tepi lateral foramen magnum. Di basis cranii, N XII lewat di bagian dorsal dari N IX, N X dan N