BAB I PENDAHULUAN. Kapsula interna merupakan bagian yang sangat penting dalam susunan saraf

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN Kapsula interna merupakan bagian yang sangat penting dalam susunan saraf pusat karena dilalui oleh berbagai macam serabut saraf motorik dan sensorik atau dilewati oleh susunan piramidal dan ektrapiramidal, sehingga menjamin integrasi yang baik antar bagian dari susunan saraf. Kapsula interna menjaga korelasi antara impuls-impuls saraf aferen agar sampai pada area tertentu di korteks serebri dan menjaga korelasi sistem motorik sehingga impuls saraf eferen sampai pada tujuannya. (Ropper, 2005). Neuroanatomi dan neurofisiologi sangat penting dan saling berkaitan dalam mempelajari kapsula interna dimana dalam neurofisiologi diulas mengenai fungsi dari suatu struktur organ yang dalam tinjauan pustaka ini adalah kapsula interna. Neurofisiologi menjelaskan peranan dan proses-proses normal yang terjadi pada suatu struktur. Apabila terjadi suatu proses patologi pada suatu organ serta di dukung oleh anamnesis dan pemeriksaan fisik maka akan dapat ditegakkan diagnosis klinis dan diagnosis topis dari suatu penyakit. Dari diagnosis topis dapat diketahui diagnosis etiologi yaitu penyebab yang mungkin menyebabkan gangguan pada kapsula interna. Penyebab tersering dan paling umum adalah gangguan vaskuler berupa stroke, 1

2 penyebab yang lain yaitu infeksi, trauma, autoimun, gangguan metabolisme, idiopatik dan neoplasma (Duus, 2005). Kapsula interna berada di dalam serebrum, simetris kanan dan kiri. Letaknya diantara nukleus lentiformis dengan nukleus kaudatus dan thalamus. Dilayani oleh percabangan arteri karotis interna yaitu percabangan arteri serebri media dan arteri serebri anterior. Apabila ada gangguan vaskuler pada percabangan arteri tersebut maka akan timbul berbagai gejala klinis berupa stroke. Bila lesinya kecil misal suatu infark lakunar dapat timbul suatu pure motor hemiplegi. Bila lesinya cukup besar maka akan timbul gejala hemiplegi dan hemianestesi. Bila lesinya luas dapat timbul gejala trias kapsula interna yaitu hemiplegi, hemianestesi dan hemianopsi secara lengkap. Bila awitannya akut maka kemungkinan besar adalah suatu stroke tetapi bila berlangsung kronis progresif apalagi disertai nyeri kepala dan papil edem maka kemungkinan suatu proses desak ruang intra kranium (Netter, 2002; Young, 2008). Penting untuk mengetahui letak dan fungsi traktus yang melalui kapsula interna dan pembuluh darah yang melayaninya karena berhubungan erat dengan gejala klinis yang timbul apabila terjadi lesi pada kapsula interna. Dalam tinjauan pustaka ini akan dijelaskan tentang neurofisiologi kapsula interna secara umum dan fungsi traktus-traktus yang melewati kapsula interna secara lebih spesifik. Terutama yang akan lebih ditonjolkan dalam pustaka ini adalah proses gerak, dikarenakan kapsula interna lewati jaras jaras yang mempengaruhui gerakan manusia 2

3 BAB II NEUROFISIOLOGI KAPSULA INTERNA Kapsula interna adalah daerah yang dilewati oleh serabut-serabut saraf bermyelin yang memisahkan nukleus lentiformis dengan nukleus kaudatus dan thalamus. Berbagai serat saraf menuju korteks dan keluar dari korteks membentuk serat berbentuk kipas yang dinamakan korona radiata kemudian melewati suatu celah sempit yaitu kapsula interna (Saunders, 2007). Gambar 2.1 Potongan horizontal serebrum dilihat dari atas, menunjukkan batas antara kapsula interna, nukleus lentiformis, nukleus kaudatus dan thalamus (Snell,2010) 3

4 Pada penampang horisontal, kapsula interna terlihat terbagi menjadi tiga bagian yaitu krus anterior, krus posterior dan genu kapsula interna yang terletak diantara kedua krus tersebut. (Saunder, 2007). Sebelum masuk kebagian bagian Kapsula Interna, saya akan membahas mengenai proses gerak. 2.1 Proses Gerak Seperti kita ketahui proses gerak dipengaruhui oleh UMN dan LMN. Dimana Kontrol gerak oleh Sistem Saraf Pusat terbagi menjadi Sistem Saraf Somatis (SSS) dan Sistem Saraf Otonom (SSO). Sistem saraf somatis mengontrol kontraksi otot skelet secara sadar (volunter). Sedangkan Sistem saraf otonom mengontrol gerak organ visceral secara tidak sadar (involunter) (Martini, 2008). Berdasarkan letak anatomis, motoneuron pada sistem saraf somatis terbagi menjadi dua, yakni Upper Motorneuron (UMN) dan Lower Motorneuron (LMN). Upper motorneuron adalah semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke lower motorneuron dan terbagi menjadi susunan piramidalis dan extrapiramidalis. Upper motorneuron berjalan dari korteks serebri sampai dengan medulla spinalis sehingga kerja dari upper motorneuron akan mempengaruhi aktifitas dari lower motorneuron (Sidharta, 2009). Lower motorneuron adalah neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal, hal ini, yang membedakan dengan upper motorneuron. Lower motorneuron mempersarafi serabut otot dengan berjalan 4

5 melalui radix anterior, nervus spinalis dan saraf tepi. Lower motorneuron memiliki dua jenis yaitu alfa-motorneuron memiliki akson yang besar, tebal dan menuju ke serabut otot ekstrafusal (aliran impuls saraf yang berasal dari otak/medulla spinalis menuju ke efektor), sedangkan gamma-motorneuron memiliki akson yang ukuran kecil, halus dan menuju ke serabut otot intrafusal (aliran impuls saraf dari reseptor menuju ke otak/medulla spinalis). Begitu halnya dengan nervi cranialis merupakan dari LMN karena nervus-nervus cranialis ini sudah keluar sebelum medulla spinalis yaitu di pons dan medulla oblongata (Sidharta, 2009 ; Snell, 2007). A. Jaras Motorik Sistem motorik merupakan sistem yang mengatur segala gerakan pada manusia. Gerakan diatur oleh pusat gerakan yang terdapat di otak, diantaranya yaitu area motorik di korteks, ganglia basalis, dan cerebellum. Jaras untuk sistem motorik ada dua, yaitu traktus piramidal dan ekstrapiramidal. Jaras piramidal dan ektrapiramidal Sistem saraf somatis secara umum melibatkan tiga tingkat neuron yang disebut neuron descendens. Neuron tingkat satu sistem saraf somatis berada di sistem saraf pusat tempat impuls tersebut berasal. Neuron tingkat pertama memiliki badan sel di dalam cortex cerebri atau berada di tempat asal impuls. Neuron tingkat kedua adalah sebuah neuron internuncial (interneuron) yang terletak di medulla spinalis. Akson neuron tingkat kedua pendek dan bersinaps dengan neuron tingkat ketiga di columna grisea anterior (Snell, 2002). 5

6 Gambar 1. Jaras neuron motorik Secara fungsi klinis tractus descendens dibagi menjadi tractus pyramidals dan extrapyramidals. Tractur pyramidals terdiri dari tractus corticospinal dan tractus corticobulbar. Tractus extrapyramidals dibagi menjadi lateral pathway dan medial pathway. Lateral pathway terdiri dari tractus rubrospinal dan medial pathway terdiri dari tractus vestibulospinal, tractus tectospinal dan tractus retikulospinal. Medial 6

7 pathway mengontrol tonus otot dan pergerakan kasar daerah leher, dada dan ekstremitas bagian proksimal (Martini, 2006). Gambar 2. Jaras pyramidal dan ekstrapiramidal 7

8 Tractus Corticospinal Serabut tractus corticospinal berasal dari sel pyramidal di cortex cerebri. Dua pertiga serabut ini berasal dari gyrus precentralis dan sepertiga dari gyrus postcentralis. Serabut desendens tersebut lalu mengumpul di corona radiata, kemudian berjalan melalui crus posterius capsula interna. Pada medulla oblongata tractus corticospinal nampak pada permukaan ventral yang disebut pyramids. Pada bagian caudal medulla oblongata tersebut 85% tractus corticospinal menyilang ke sisi kontralateral pada decussatio pyramidalis sedangkan sisanya tetap pada sisi ipsilateral walaupun akhirnya akan tetap bersinaps pada neuron tingkat tiga pada sisi kontralateral pada medulla spinalis. Tractus corticospinalis yang menyilang pada ducassatio akan membentuk tractus corticospinal lateral dan yang tidak menyilang akan membentuk tractus corticospinal anterior (Snell, 2002) Gambar 3. Tractus Piramidalis 8

9 Tractus Corticobulbar Serabut tractus corticobulbar mengalami perjalanan yang hampir sama dengan tractus corticospinal, namun tractus corticobulbar bersinaps pada motor neuron nervus cranialis III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII. Tractus coricobulbar menjalankan fungsi kontrol volunter otot skelet yang terdapat pada mata, dagu, muka dan beberapa otot pada faring dan leher. Seperti halnya dengan tractus corticospinal, tractus corticobulbar pun mengalami persilangan namun persilangannya terdapat pada tempat keluarnya motor neuron tersebut. (Martini, 2006). Medial Pathway Medial Pathway (jalur medial) mempersarafi dan mengendalikan tonus otot dan pergerakan kasar dari leher, dada dan ekstremitas bagian proksimal. Upper motor neuron jalur medial berasal dari nukleus vestibularis, colliculus superior dan formasio retikularis. (Martini, 2006). Nukleus vestibularis menerima informasi dari N VIII dari reseptor di vestibulum untuk mengontrol posisi dan pergerakan kepala. Tractus descendens yang berasal dari nukleus tersebut ialah tractus vestibulospinalis. Tujuan akhir dari sistem ini ialah untuk menjaga postur tubuh dan keseimbangan. (Martini, 2006). Colliculus superior menerima sensasi visual. Tractus descendens yang berasal dari colliculus superior disebut tractus tectospinal. Fungsi tractus ini ialah untuk mengatur refleks gerakan postural yang berkaitan dengan penglihatan (Snell, 2002). Formasio retikularis ialah suatu sel-sel dan serabut-serabut saraf yang membentuk jejaring (retikular). Jaring ini membentang ke atas sepanjang susunan 9

10 saraf pusat dari medulla spinalis sampai cerebrum. Formatio reticularis menerima input dari hampir semua seluruh sistem sensorik dan memiliki serabut eferen yang turun memengaruhi sel-sel saraf di semua tingkat susunan saraf pusat. Akson motor neuron dari formatio retikularis turun melalui traktus retikulospinal tanpa menyilang ke sisi kontralateral. Fungsi dari tractus reticulospinalis ini ialah untuk menghambat atar memfasilitasi gerakan voluntar dan kontrol simpatis dan parasimpatis hipotalamus (Martini 2006; Snell, 2002). Gambar 4. Tractus Medial 10

11 Lateral Pathway Lateral Pathway (jalur lateral) berfungsi sebagai kontrol tonus otot dan presisi pergerakan dari ekstremitas bagian distal. Upper motor neuron dari jalur lateral ini terletak dalam nukleus ruber (merah) yang terletak dalam mesencephalon. Akson motor neuron dari nukleus ruber ini turun melalui tractus rubrospinal. Pada manusia tractus rubrospinal kecil dan hanya mencapai corda spinalis bagian cervical. (Martini, 2006). Traktus Ekstrapiramidal System ekstrapiramidal tersusun dari semua jaras motorik yang tidak melalui piramis medulla oblongata dan berkepentingan untuk mengatur sirkuit umpan balik motorik pada medulla spinalis, batang otak, serebelum, dan kortek serebri. Selain itu, system ini juga mencakup serabut-serabut yang menghubungkan kortek serebri dengan masa kelabu ( seperti striata, nucleus ruber, dan subtantia nigra), dengan formation rerikuaris dan dengan nucleus tegmental batang otak lainnya. Susunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum, globus palidus, inti-inti talamik, nukleus subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang otak,serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4, area 6 dan area 8. komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang lain oleh akson masing-masing komponen itu. 11

12 Dengan demikian terdapat lintasan yang melingkar yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima tunggal dari serabutserabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit tersebut dinamakan sirkuit striatal yang terdiri dari sirkuit striatal utama (principal) dan 3 sirkuit striatal penunjang (aksesori).1,3 Sirkuit striatal prinsipal tersusun dari tiga mata rantai, yaitu (a) hubungan segenap neokorteks dengan korpus striatum serta globus palidus, (b) hubungan korpus striatum/globus palidus dengan thalamus dan (c) hubungan thalamus dengan korteks area 4 dan 6. Data yang tiba diseluruh neokorteks seolaholah diserahkan kepada korpus striatum/globus paidus/thalamus untuk diproses dan hasil pengolahan itu merupakan bahan feedback bagi korteks motorik dan korteks motorik tambahan. Oleh karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya menyusun sirkuit yang pada hakekatnya mengumpani sirkuit striata utama, maka sirkuit-sirkuit itu disebut sirkuit striatal asesorik.1,3 Sirkuit striatal asesorik ke1 merupakan sirkuit yang menghubungkan stratum-globus palidus-talamus-striatum. Sirkuit-striatal asesorik ke-2 adalah lintasan yang melingkari globus palidus-korpus subtalamikum-globus palidus. Dan akhirnya sirkuit asesorik ke-3, yang dibentuk oleh hubungan yang melingkari striatum-subtansia nigra-striatum. Lateral pathway terdiri dari tractus rubrospinal dan medial pathway terdiri dari tractus vestibulospinal, tractus tectospinal dan tractus retikulospinal. Medial pathway mengontrol tonus otot dan pergerakan kasar daerah leher, dada dan ekstremitas bagian proksimal.1 12

13 Pada jaras ekstra piramidal, jaras ini disebut juga jaras striatal. Ini menyampaikan saraf motorik tanpa meleawti kompinen jalur piramidal.jaras ini penting dalam pengaturan propioseptif tubuh. Jaras ini tersusun atas komponen 3 : 1. princpal : kortex-korpus triatum-globus palidus-talamus 2. asesoris 1 : talamus-korpus striatum 3. asesoris 2 : globus palidus nukleus subtalamikus 4. asesoris 3 : korpus striatum substansia nigra 2.1 Neurofisiologi Krus Anterior Kapsula Interna Krus anterior terdiri dari dua kelompok serat saraf yaitu: 1. Radiasio Talamika Anterior 2. Traktus Frontopontin Radiasio Talamika Anterior Radiasio talamika anterior terdiri dari serat saraf timbal balik antar nukleus anterior talami dengan girus singuli serta nukleus medial dorsalis talami dengan korteks area prefrontal. Fungsi dari traktus ini berhubungan dengan : (Netter, 2002 ; Moeller 2007) a. Fungsi kognisi yaitu tentang perhatian, memori terutama jangka pendek, perencanaan dan motivasi. 13

14 b. Fungsi eksekutif misalnya kemampuan merencanakan masa depan yang merupakan hasil dari tindakan saat ini, kemampuan membedakan tindakan yang baik dan buruk serta dapat mencari kesamaan atau perbedaan pada suatu benda atau keadaan. c. Fungsi memori yang berkaitan dengan emosi d. Mengatur sensasi rasa nyeri, rabaan kasar (umum), rabaan spesifik, suhu, posisi dan gerakan anggota tubuh Traktus Frontopontin Traktus Frontopontin merupakan serat desenden berasal dari regio motor dan premotor di area asosiasi korteks serebri lobus frontal berakhir dalam hubungan sinaptik dengan sel-sel neuron di dalam nukleus pontin ipsilateral. Setelah bersinap impuls ditransmisikan ke bagian medial pedunkel serebellum pada hemisfer kontralateral melalui traktus pontoserebelar yang sebagian besar menyilang garis median di daerah basis pontin. Traktus ini memegang peranan penting pada pengendalian fungsi motorik pada area wajah yaitu mengatur nervus trigeminus (N.V), nervus fasialis (N.VII) dan nervus hipoglosus (N. XII) (Scanlon, 2006 ; Young 2008) Gangguan Pada Krus Anterior 14

15 Gangguan pada krus anterior akan menimbulkan gejala klinis berupa: (Duus, 2005 ; Moeller 2007) a. Sindrom lobus frontal dengan perubahan kepribadian (hilangnya representasi diri). b. Gangguan fungsi kognisi yaitu penurunan perhatian, tidak dapat berkonsentrasi pada satu aktivitas dan mudah dialihkan oleh stimulus yang baru. c. Gangguan memori terutama memori jangka pendek, IQ formal dan memori jangka panjang relatif tetap masih utuh. d. Gangguan fungsi eksekutif seperti tidak mampu merencanakan masa depan, melakukan penilaian dan membuat keputusan. Penurunan fungsi ini berlangsung secara drastis. e. Emosi tidak tergambar pada wajah dan suara, misalnya saat merasa bahagia tidak tersenyum. Pasien cenderung mengalami depresi, penurunan motivasi, tidak ingin dan tidak semangat melakukan aktivitas sehari-hari. f. Berkurangnya spontanitas dalam bentuk komunikasi, pasien tampak malas, letargik, tidak ingin membersihkan dan merawat dirinya sendiri, berpakaian dengan bantuan dan tidak berniat melakukan pekerjaan yang regular. g. Anestesi total pada sisi tubuh kontralateral, rasa nyeri, rabaan kasar (umum) dan suhu dapat pulih kembali. h. Gangguan rasa raba spesifik, rasa posisi dan rasa gerakan anggota tubuh lambat pulih dan mengalami gangguan berat (Greenstein, 2000). i. Kelemahan otot-otot dagu (N.V), paralisis wajah bagian bawah dan kelemahan ringan pada area dahi (N. VII) dan kelemahan otot lidah (N.XII) karena lesi pada krus anterior terutama pada traktus frontopontin. (Snell, 2010). 15

16 Gangguan pada krus anterior dapat disebabkan oleh berbagai etiologi, terutama paling sering karena gangguan vaskuler misal stroke atau Transient Iskemik Attack (TIA) yang terjadi karena blokade aliran darah pada otak atau karena ruptur pembuluh darah atau aneurisma. Penyebab yang lain dapat berupa cedera kepala, infeksi, tumor intrakranial, proses autoimun, gangguan metabolik, toksik dan idiopatik (Greenstein, 2000 ; Young 2008). 2.2 Neurofisiologi Genu Kapsula Interna Genu terdiri dari hanya satu kelompok serat saraf yaitu traktus kortikonuklear yang berasal dari daerah optokinetik frontal daerah muka (facies) pada korteks area motorik yaitu bagian inferior girus presentralis (daerah 4) dan dari dekat girus postsentralis. Serabut kortikonuklearis turun melalui korona radiata dan genu kapsula interna. Kemudian melintas melalui mesensefalon sebelah medial serabut kortikospinalis dalam basis pedunkulus. Ujung serabut bersinaps langsung dengan lower motor neuron dalam nukleus saraf kranialis atau tidak langsung melalui neuron-neuron internuklearis. Sebagian besar serabut kortikonuklearis ke nuklei motorik saraf kranialis menyilang bidang medial sebelum sampai ke nuklei. Hubungan bilateral pada semua nuklei motorik saraf kranial kecuali nukleus fasialis yang mempersarafi otot bagian bawah wajah dan nukleus hipoglosus yang mempersarafi muskulus genioglossus. (Snell, 2010) 16

17 Traktus kortikonuklear berfungsi mengatur motorik nervus okulomotorius, nervus troclearis, nervus abduscen, nervus fasialis, nervus glossofaringeus, nervus vagus, nervus asesorius, dan nervus hipoglosus. Nervus okulomotorius mengatur pergerakan bola mata, mengangkat kelopak mata dan mengatur spingter pupil dan otot-otot badan siliar. Otot-otot penggerak bola mata yaitu muskulus rektus superior, muskulus rektus medialis, muskulus rektus inferior dan muskulus obliquus inferior. Otot untuk mengangkat kelopak mata yaitu muskulus levator palpebra. Nervus trochlearis berfungsi mengatur pergerakan bola mata ke arah bawah dan rotasi ke lateral yang dikendalikan oleh muskulus obliquus superior. Nervus abduscen melayani muskulus rektus lateralis untuk gerakan mengabduksi mata. Nervus fasialis mengatur kemampuan pengendalian kontraksi otot-otot wajah, m. stapedius, digastrikus venter anterior dan stiloideus. Nervus glossofaringeus mengatur M. stilofaringeus yang berfungsi untuk membantu menelan. Nervus vagus mempersarafi otot-otot konstriktor faring dan otot-otot intrinsik laring. Nervus asesorius yang mendapat serabut dari traktus kortikonuklear adalah bagian radiks kranialis. Nervus hipoglossus mengatur otot lidah yaitu muskulus genioglosus pada sisi kontralateral serta dan palatum mole pada sisi kontralateral 2010). 17 ( Duus, 2005 ; Ropper 2005, Snell

18 Gambar 2.3. Traktus Kortikonuklear (Netter, 2002) Gangguan pada area genu akan menimbulakan gejala klinis yaitu : a. Penderita tidak dapat mengadakan abduksi bola mata pada sisi kontralateral lesi, walaupun fiksasi otomatis atau gerakan mengikuti sesuatu (following eye movements) tidak terganggu. Gangguan gerakan di bawah pengendalian kemauan tersebut diatas menghilang dalam waktu singkat, mungkin disebabkan karena adanya traktus kortikonuklear yang tidak menyilang garis median yang melayani nukleus abduscens. Gangguan gerakan bola mata melirik ke bawah dan gerakan bola mata ke segala arah. (Campbell 2005) 18

19 b. Paresis nervus fasialis kontralateral menyebabkan kehilangan kemampuan pengendalian kontraksi otot-otot muka bagian kaudal pada sisi kontralateral, sehingga tampak hidung dan mulut tertarik ke sisi yang sehat, sulkus nasolabialis lebih datar daripada di sisi yang sehat dan ujung bibir sisi yang sakit lebih rendah. Saat penderita meringis tampak seolah-olah wajah penderita mencong ke sisi yang sehat. Penderita tidak dapat tersenyum dengan baik atas kemauan, walaupun dapat mengerutkan dahi dan menutup kedua mata dengan baik atas perintah atau kemauan, sedangkan senyum karena emosi tidak terganggu. c. Paresis nervus hypoglosus yang melayani otot-otot lidah juga pada sisi kontralateral. Lidah di dalam mulut tampak mencong ke sisi yang sehat dan jika lidah dijulurkan ke luar tampak deviasi ke sisi yang sakit. Gangguan pengendalian kontraksi otot lidah mempunyai kecenderungan untuk berkurang sesudah beberapa saat. Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan beberapa traktus kortikonuklear yang tidak menyilang garis median dan menuju ke nukleus hypoglosus sisi ipsilateral. (Duus, 2005 ; Snell 2010). Gangguan pada genu kapsula interna umumnya disebabkan oleh gangguan vaskular berupa stroke, penyebab yang lain dapat berupa infeksi, tumor, autoimun, gangguan metabolik dan trauma. (Scanlon, 2006) 2.3 Neurofisiologi Krus Posterior Kapsula Interna Krus posterior kapsula interna terbagi menjadi tiga bagian yaitu pars thalamolentikularis, pars sublentikularis dan pars retrolentikularis (post lentikularis). 19

20 Krus posterior mempunyai banyak komponen penting terutama traktus kortikospinal. Serat kortikospinal berjalan pada 2/3 anterior dari krus posterior kapsula interna dan 1/3 posterior dari krus posterior terdiri dari serat sensori, radiasio optika, serat akustik dan serat saraf dari lobus oksipital dan lobus temporal menuju nukleus pontin. (Netter 2002) Neurofisiologi Pars Talamolentikularis Terdiri dari tiga serabut saraf yaitu traktus kortikospinal, traktus kortikorubra dan radiasio talamika posterior (radiasio sensibilis) Traktus Kortikospinal Disebut juga sebagai traktus piramidalis, berasal dari korteks motorik dan berjalan melalui substansia alba serebri (korona radiata), krus posterior kapsula interna (serabut terletak sangat berdekatan disini), bagian sentral pedunkulus serebri, pons dan basal medula (bagian anterior) tempat traktus terlihat sebagai penonjolan kecil disebut piramid. Pada bagian bawah ujung medula serabut piramidal menyilang ke sisi lain di dekusasio piramidum. Serabut yang tidak menyilang berjalan menuruni medula spinalis di funikulus anterior ipsilateral sebagai traktus kortikospinalis anterior. Traktus yang menyilang di dekusasio piramidum menuruni medula spinalis di funikulus lateral kontralateral sebagai traktus kortikospinal lateralis (Ropper, 2005 ; Saunder, 2007). 20

21 Memahami traktus ini berarti memahami pula bagaimana satu sisi tubuh dikendalikan oleh bagian otak pada sisi kontralateral. Hemisfer kiri otak mengontrol sisi tubuh kanan dan hemisfer kanan mengontrol sisi tubuh bagian kiri. Korteks motorik mengirim impuls ke daerah spinal seperti mengirim suatu pesan. Traktus kortikospinal mengatur gerakan volunter seperti gerakan pada lengan, tungkai, jari-jari tangan dan kaki (Campbell, 2005 ; Wibowo, 2011) Traktus Kortikorubra Traktus ini berasal dari area Brodmann 6 menuju ke nukleus ruber pada sisi homolateral. Termasuk dalam sistem ekstrapiramidal, bekerja terutama untuk mengendalikan gerakan-gerakan yang berhubungan dengan sikap atau gerakangerakan pelan, penyesuaian tonus otot, gerakan asosiasi dan integrasi otonom. Umumnya bersifat sebagai penghambat pusat-pusat motorik subkortikal dan neuron-neuron motorik. (Moeller, 2007) 21

22 Gambar 2.5. Traktus Kortikorubra (Duus, 2005) Radiasio Talamika Posterior Serabut saraf yang berasal dari nukleus ventralis posterior menuju ke area Brodmann 3,2,1. Dan sebaliknya dari area Brodmann 3,2,1 menuju ke nukleus ventralis posterior. Serta serat dari nukleus talami ventralis anterior dan ventralis lateralis menuju area Bodmann 6 dan 4. Nukleus ventralis berfungsi dalam mengaktivasi non spesifik impuls sensori dan merupakan stasiun relay untuk impuls sensorik khusus yang kemudian dihantarkan ke area korteks yang sesuai. Traktus ini mengendalikan sensibilitas yaitu rasa raba dan proprioseptif (Young, 2008). 22

23 2.3.2 Neurofisiologi Pars Sublentikular Pars sublentikular terdiri dari empat serabut saraf yaitu radiasio akustika, traktus kortikotektalis, traktus temporoparietioksipitopontin dan radiasio optika Radiasio akustika Radiasio akustika atau radiasio auditori merupakan serat saraf yang berasal dari korpus genikulatum medial berjalan melalui krus posterior kapsula interna menuju area Brodmann 41 dan 42 begitu pula sebaliknya, serabut saraf dari Brodmann 41 dan 42 menuju korpus genikulatum medial. Korpus genikulatum medial merupakan area relay auditorik yang mengatur fungsi pendengaran, sedangkan area Brodman 41 berfungsi sebagai area untuk memproses persepsi nada, sedangkan area Brodmann 42 untuk persepsi fonemik. Berfungsi untuk proses mendengar bunyi, suara, percakapan dan bunyi yang bukan percakapan (Wibowo, 2011). 23

24 Gambar 2.6. Radiasio Akustika (Duus, 2005) Traktus Kortikotektalis Merupakan serabut saraf yang berasal dari area Brodmann 20 menuju ke kolikulus kranialis. Fungsi dari area Brodmann 20 adalah untuk pemahaman suara dan musik, sedangkan kolikulus kranial yang terletak di mesensefalon berfungsi sebagai tempat memproses informasi visual dan auditorik serta mengatur refleks optik yang berkaitan dengan gerakan-gerakan leher dan trunkus. ( Scanlon, 2006 ; Snell, 2010). 24

25 Traktus Temporoparietooksipitopontin Serabut saraf berasal dari korteks lobus temporalis, parietal dan oksipital menuju ke nukleus pontin. Lobus temporal adalah area yang berhubungan dengan emosi dan fungsi mental yang lebih tinggi seperti memori dan bahasa. Area ini juga berhubungan dengan area auditori dan pengenalan wajah. Lobus temporal posterior kiri berperan dalam proses belajar dan memori verbal. Sedangkan lobus temporal posterior kanan berperan dalam proses belajar dan memori visual. Lobus parietal berfungsi sebagai general sensorik pada area wajah, lengan dan tungkai, pusat perasa lidah, memproses informasi somantik dan visual, kemampuan matematika dan penamaan suatu objek. Sedangkan lobus oksipital berfungsi pada penglihatan dan asosiasi penglihatan. (Greenstein, 2000). Gambar 2.7. Traktus Kortikopontin (Duus, 2005) 25

26 Radiasio Optika Merupakan serabut saraf yang berjalan bolak balik antara korpus genikulatum lateral dan korteks area Brodmann 17. Fungsi korpus genikulatum lateral yaitu sebagai area relay visual. Area Bodmann 17 berfungsi dalam penglihatan kecerahan, warna, bentuk dan pergerakan suatu benda serta mengatur kemampuan penglihatan pada suatu lapangan pandang atau mengatur medan penglihatan. ( Netter, 2002 ; Sidharta, 2010) Radiasio Optika (Duus, 2005) 26

27 2.3.3 Neurofisiologi Pars Retrolentikular Terdiri dari empat traktus yaitu traktus kortikotegmentalis, traktus kortikotektalis, traktus kortikorubra dan traktus kortikonigralis Traktus Kortikotegmentalis Traktus kortikotegmentalis merupakan serabut saraf berasal dari korteks area Brodmann 18 dan 19 menuju ke nukleus abduscens kontralateral. Fungsi area Brodmann 18 berhubungan dengan lapangan pandang kuadran atas dan bawah sedangkan Brodmann 19 berfungsi dalam memori topografi. Nukleus abduscens berfungsi dalam mendukung otot-otot mata ekstraokuler dalam menggerakkan bola mata kearah lateral. (Duus, 2005 ; Young, 2008) Traktus Kortikotektalis Traktus Kortikotektalis merupakan serabut serat saraf yang berasal dari area Brodmann 18 dan 19 menuju ke pulvinar talami, nukleus pretektalis dan kolikulus kranialis. Pulvinar talami memiliki hubungan timbal balik dengan area asosiasi lobus parietal dan oksipital. Area asosiasi ini dikelilingi oleh korteks somatosensorik, visual dan auditorik primer dan dengan demikian kemungkinan berperan penting pada pengumpulan berbagai jenis informasi sensorik yang datang. Nukleus pretektalis mengatur ukuran pupil (muskulus sfingter pupil) yang merupakan respon cahaya serta mengatur akomodasi mata oleh muskulus siliaris. Kolikulus kranial sebagai stasiun relay pendengaran dan visual, mengatur reflex 27

28 optik yang berkaitan dengan gerakan-gerakan leher dan trunkus. Area Brodmann 18 berperan dalam lapang pandang atas dan bawah, sedangkan area Brodmann 19 berperan dalam memori topografi. (Scanlon, 2006; Moeller, 2007) Traktus Kortikorubra Traktus Kortikorubra merupakan serabut saraf berjalan dari korteks area Brodmann 19 menuju nukleus ruber. Area Brodmann 19 berperan dalam memori topografi sedangkan nukleus ruber berperan dalam lengkung reflek yang mengatur postur tubuh dan gerakan volunter yang tepat dan halus (Campbell, 2005) Traktus kortikonigralis Traktus Kortikonigralis merupakan serabut saraf berasal dari korteks area Brodmann 19 menuju ke substansia nigra yang homolateral. Substansia nigra adalah nukleus motorik yang besar terletak di antara tegmentum dan krus serebri kedua sisi. Merupakan komponen penting pada sistem motorik ekstrapiramidal (Duus, 2005; Young, 2008). Lesi krus posterior kapsula interna menyebabkan : a. Fase akut menyebabkan reflek tendon profunda akan bersifat hipoaktif dan terdapat kelemahan flaksid pada otot. Reflek muncul kembali beberapa hari atau beberapa minggu kemudian dan menjadi hiperaktif karena spindel otot berespon lebih sensitif terhadap regangan dibandingkan dengan keadaan 28

29 normal, terutama fleksor ekstremitas atas dan ekstensor ektremitas bawah. Hipersensitif ini terjadi akibat hilangnya kontrol inhibisi sentral desenden pada sel-sel fusimotor yang mempersarafi spindel otot. Serabut-serabut otot intrafusal teraktivasi secara permanen dan lebih mudah berespon terhadap peregangan otot lebih lanjut dibandingkan normal. Gangguan sirkuit regulasi panjang otot mungkin terjadi yaitu berupa pemendekan panjang target secara abnormal pada fleksor ekstremitas atas dan ekstensor ektremitas bawah. Hasilnya berupa peningkatan tonus spastik dan hiperefleksia serta tanda-tanda traktus piramidal dan klonus. Diantara tanda-tanda traktus piramidal tersebut terdapat tanda-tanda yang sudah dikenal baik pada jari-jari tangan dan kaki seperti tanda Babinski (ekstensi tonik ibu jari kaki sebagai respon terhadap b. gesekan di telapak kaki). (Greenstein, 2000 ; Young, 2008). Gangguan pada krus posterior kapsula interna juga menimbulkan paralisis bersifat spastik. Gangguan sensasi raba dan proprioseptif kontralateral serta paresis ekstremitas yang dirasakan seakan-akan ekstremitas membengkak atau terasa berat yang abnormal. Juga didapatkan kelemahan sentral yang berat dimana pasien jatuh kearah yang berlawanan dengan sisi lesi dan mungkin tidak dapat duduk tanpa bantuan. Manifestasi ini timbul secara sendiri-sendiri atau bersamaan dengan transient talamic neglect yaitu baik fungsi motorik dan sensorik terabaikan (neglect) sisi kontralateral lesi. Sedangkan lesi yang melibatkan nukleus ventralis anterior dapat menyebabkan gangguan kesadaran 29

30 dan atensi karena termasuk ke dalam sistem ARAS (Snell, 2010 ; Wibowo, c. 2011). Lesi pada krus posterior juga akan menimbulkan gangguan dalam bidang auditorik yaitu gangguan persepsi nada dan persepsi fonemi, gangguan dalam belajar, memori verbal, memori visual, prosopagnosia yaitu kehilangan d. kemampuan mengenali wajah orang lain dan dirinya sendiri (Ropper, 2005). Lesi juga mengakibatkan terjadinya skotoma sentral, mata kontralateral berdeviasi ke dalam pada tatapan primer (saat melihat lurus ke depan) dan tidak dapat diabduksi karena paresis muskulus rektus lateralis. Terdapat mata yang juling ke dalam disebut juga strabismus konvergen. Ketika melihat kearah hidung mata yang paresis berotasi ke atas dan dalam karena dominasi kerja muskulus obliquus inferior. Lesi pada traktus kortikotegmentalis mengakibatkan gangguan pada persepsi visual dan gangguan pergerakan bola mata. (Scanlon, 2006 ; Sidharta 2010). Penyebab gangguan pada krus posterior umumnya karena kejadian vaskuler berupa stroke dengan thrombus, emboli atau perdarahan karena pecahnya pembuluh darah atau aneurisma. Penyebab lain yang mungkin menyebabkan gangguan pada krus posterior yaitu infeksi pada area posterior kapsula interna, trauma, tumor, autoimun, gangguan metabolik dan idiopatik (Wibowo, 2011). BAB III 30

31 RINGKASAN Kapsula interna merupakan serabut proyeksi yang berupa kumpulan berkas padat yang dilewati oleh banyak serabut-serabut saraf bermyelin yang memisahkan nukleus lentiformis dengan nukleus kaudatus dan thalamus. Terletak dalam serebrum simetris kanan dan kiri. Serabut saraf dalam kapsula interna terdiri dari serat saraf desenden dan asenden. Kapsula interna terbagi menjadi tiga bagian yitu krus anterior, genu dan krus posterior. Setiap bagian dilewati oleh traktus yang berbeda serta memiliki fungsi yang berbeda pula, seperti fungsi motorik (piramidal dan ekstrapiramidal) dan sensorik. Sesuai dengan gambaran homunkulus pada kapsula interna, serabut-serabut yang mengantarkan impuls untuk otot-otot wajah lewat di bagian yang paling depan yaitu dekat dengan genu. Serabut-serabut yang mengantarkan impuls untuk otot-otot ekstremitas superior lewat di belakangnya yaitu bagian anterior dari krus posterior. Sedangkan serabut-serabut untuk impuls ke otot-otot ekstremitas inferior terletak pada bagian posterior dari krus posterior. Apabila terjadi suatu lesi destruktif misalnya infark atau hemoragik pada kapsula interna maka akan bermanifestasi pada tubuh bagian kontralateral. Pada kapsula interna terdapat traktus piramidal dan radiasio somatosensori talamik yang berjalan bersama, serta traktus kortikobulbar yang juga berjalan berdekatan. Lesi 31

32 yang muncul yaitu hemiplegik atau hemiparese kontralateral spastik, hemianestesi kontralateral dan kelemahan separuh wajah bagian bawah apabila lesinya terletak pada bagian dorsal kapsula interna. Bila lesi terletak pada bagian ventral kapsula interna yang melibatkan radiasio optika maka ketiga gejala diatas akan disertai dengan hemianopsi homonim. DAFTAR PUSTAKA 32

33 Campbell, W De Jong s The Neurologic Examination. USA: Lippincott. pp Duus, P Topical Diagnosis in Neurology. Anatomy Physiology Signs Symptoms. 4th ed. New York: Thieme. pp Greenstein, B Color Atlas of neuroscience. New York: Thieme.pp.25,43. Moeller, T Pocket Atlas of Sectional Anatomy. 3 th ed. New York:Thieme. pp Martini, F.H Fundamental of Anatomy & Phisiology. Seventh Edition. San Francisco: Pearson Netter, F Neuroanatomy & Neurophysiology. Special ed. USA: Icon Custom Communication. Pp.4,14,71 Ropper, A.H. Samuels, M.A Adams & Victors Principles of Neurology. 8 th ed. USA: The McGraw-Hill Companies.pp Saunders, E Clinical Neuroanatomy and Neuroscience. 5 th ed. Elsevier limited. Pp Scanlon, F.C Essentials of Anatomy and Physiology. 5 th ed. Philadelphia: F.A.Davis Company.pp Sidharta, P Neurologi Klinis Dasar. 7th ed. Jakarta: PT Dian Rakyat.pp

34 Singh, Vishram Textbook of Clinical Neuroanatomy. 2nd Ed. New Delhi : Elsevier. Pp Snell, R Clinical Neuroanatomy. 7th ed. USA: Lippincott. pp Wibowo, D Neuroanatomi Untuk Mahasiswa Kedokteran. 1th ed. Malang: Banyu Media Publising. pp Young, Paul A Basic Clinical Neuroscience. 2th ed. USA: Lippincott. pp