ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX OLEH : SGD 4 NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI ( ) NI PUTU PRIMA WULANDARI ( ) NI PUTU EVA JULI W. ( ) LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU ( ) NI PUTU IKE WINDARI M. ( ) A.A. GEDE PUTRA SUMADI ( ) WAYAN WIRA ADNYANA ( ) KOMANG YOGI TRIANA ( ) M. INTAN JUWITA DEWI ( ) MADE ASRI MEINIYARI ( ) PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX 1. DEFINISI - Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). - Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). - Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). - Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). - Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. 2. ETIOLOGI Etiologi penyakit terdiri dari : a. Trauma tembus Luka Tembak Luka Tikam / tusuk b. Trauma tumpul Kecelakaan kendaraan bermotor Jatuh Pukulan pada dada 2

3 3. PATOFISIOLOGI Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ). Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru paru. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan 3

4 tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube Hemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks 4. KLASIFIKASI a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung. b) Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan c) Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik ( pleural tap, biopsi paaruparu, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI, 1995). 5. GEJALA KLINIS Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : a) Ada jejas pada thorak b) Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek e) Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan f) Penurunan tekanan darah g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher h) Bunyi muffle pada jantung i) Perfusi jaringan tidak adekuat j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung 6. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi 4

5 - Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka masuk dan keluar. - Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi. - Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi. Palpasi - Diraba ada/tidak krepitasi - Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral. - Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan Perkusi - Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor. - Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring. Auskultasi - Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan. - Bising napas melemah atau tidak. - Bising napas yang hilang atau tidak. - Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal. - Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada: Pemeriksaan tekanan darah. Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar Pemeriksan kesadaran. Pemeriksaan Sirkulasi perifer. Kalau keadaan gawat pungsi. Kalau perlu intubasi napas bantuan. Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung. Kalau perlu torakotomi massage jantung internal Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP, kalau keadaan memungkinkan). 5

6 7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan Laboratorium - Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan - Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. - Hemoglobin : mungkin menurun. - Saturasi O2 menurun (biasanya) - Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks b. Radio Diagnostik - Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma - EKG memperlihatkan perubahan gelombang T ST yang non spesifik atau disritmia - Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard 8. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu: a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway, breathing, dan circulation ) b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien c. Pemasangan infuse d. Pemeriksaan kesadaran e. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung 6

7 f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak 9. KOMPLIKASI a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada. b. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. c. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung. d. Pembuluh darah besar : hematothoraks. e. Esofagus : mediastinitis. f. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson) 10. PENCEGAHAN Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 7

8 1. Pengkajian Kegawatdaruratan a) Pengkajian Primer 1. Data Subjektif Riwayat Penyakit Pasien - Pasien mengeluh sesak - Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) - Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak - Pasien mengeluh lemas, lemah - Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada Riwayat Kesehatan Pasien - Riwayat penyakit sebelumnya - Riwayat pengobatan sebelumnya - Adanya alergi 2. Data Objektif Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten. Breathing (B) Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas pendek, napas dangkal. Circulation (C) Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat) b) Pengkajian Sekunder Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada 8

9 Five Intervention / Full set of vital sign (F) Tanda tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia Aritmia jantung Pemeriksaan Lab : o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai : Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi). Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal. Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan hemidiafragma. Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan dislokasi sternoklavikular. o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks, kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma. o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus. o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury. o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung) o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria. o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion. Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST) 9

10 Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada : - Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ (Distensi Vena Jugularis) - Daerah dada : Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul, terdapat jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal. Terkadang terjadi penurunan bising napas. - Daerah abdomen : herniasi organ abdomen - Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis Inspect the posterior surface (I) Pengkajian Adanya jejas pada daerah dada Tgl/ Jam : 19 April 2012 No. RM : Triage : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Trauma Thorax Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain Nama : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 45 th Alamat : Sudirman Denpasar Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah Identitas Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Ny. Y Pekerjaan : Kuli bangunan Hubungan : Istri Suku/ Bangsa : Bali Keluhan Utama : Sesak Nafas 10

11 Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada AIRWAY Muntahan Darah Oedema Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada Keluhan Lain: - Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif Nafas : Spontan Tidak Spontan Gerakan dinding dada: Simetris Asimetris Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain BREATHING Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi Sesak Nafas : Ada Tidak Ada Cuping hidung Ada Tidak Ada Retraksi otot bantu nafas : Ada Pernafasan : Pernafasan Dada Tidak Ada Pernafasan Perut RR :.> 30 x/mnt Keluhan Lain: Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, Kerusakan pertukaran gas CIRCULA Nadi : Teraba Tidak teraba N: < 60 x/mnt 11

12 Tekanan Darah : < 90 mmhg Pucat : Ya Tidak Sianosis : Ya Tidak CRT : < 2 detik > 2 detik Akral : Hangat Dingin S: 36 0 C TION Pendarahan : Ya, Lokasi: Jumlah - cc Tidak ada Turgor : Elastis Lambat Diaphoresis: Ya Tidak Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar Keluhan Lain: Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif, PK Perdarahan, Syok Hipovolemik, PK Syok Kardiogenik, Penurunan Curah Jantung, Risiko Infeksi Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6 Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain tidak dikaji Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain..... Kekuatan Otot : Keluhan Lain : - Masalah Keperawatan: - 12

13 EXPOSURE Deformitas : Ya Tidak Lokasi Contusio : Ya Tidak Lokasi Abrasi : Ya Tidak Lokasi Penetrasi : Ya Tidak Lokasi Laserasi : Ya Tidak Lokasi Edema : Ya Tidak Lokasi Luka Bakar : Ya Tidak Lokasi Grade :.- % 13

14 Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka : - Warna dasar luka: - Kedalaman : - Lain-lain : - Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi Sinus Takikardi Saturasi O2 : < 95% FIVE INTERVENSI Kateter Urine : Ada Tidak Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : Tidak Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7, 35), PaO2 menurun ( < 80 mmhg), PaCO2 meningkat > 45 mmhg) Lain-lain: Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas Nyeri : Ada Problem Tidak : Nyeri pada bagian dada GIVE COMFORT Qualitas/ Quantitas : tertusuk-tusuk Regio : di sekitar areal trauma. Skala : 8 Timing : Saat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk Lain-lain : - Masalah Keperawatan: Nyeri akut 14

15 Keluhan Utama : nyeri dada disertai sesak nafas Mekanisme Cedera (Trauma) : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura. Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah, sesak nafas, nyeri perut atas, batukbatuk (+), darah (-), dahak (-), mual (-), muntah (-) Allergi : - (H 10 SAMPLE Medication/ Pengobatan : klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan udara yang ada di cavum pleura, klien diberikan O lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit. Past Medical History : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas, klien tidak merokok. Last Oral Intake/Makan terakhir : Pk wita Event leading injury : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS, dada samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas, badan digerakkan, dan batuk. Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal. 15

16 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah : - Leher :- Dada : Inspeksi : takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks. (H2) HEAD TO TOE Palpasi : emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit. Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit. Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik, penurunan atau tidak adanya vokal fremitus. Kardiovaskular : takikardi Abdomen dan Pinggang :- Pelvis dan Perineum :- Ekstremitas :- Masalah Keperawatan: - INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas : Ada Tidak Deformitas : Ada Tidak Tenderness : Ada Tidak Crepitasi : Ada Tidak Laserasi : Ada Tidak Lain-lain : Masalah Keperawatan: - 16

17 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O 2 dan CO 2 4. PK Perdarahan 5. PK Syok Kardiogenik 6. PK Syok Hipovolemik 7. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 8. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O 2 9. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada 10.Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru 11.Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O 2 tubuh tidak adekuat 12.Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh) NURSING CARE PLAN 17

18 NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam, klien diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range) Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal range) Mandiri a) Airway Management (manajemen jalan nafas): a) Au skultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing. b) Be rikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea. c) Be rsihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan. d) Ba ntu klien untuk batuk dan nafas dalam. e) Aj arkan batuk efektif. f) An a) bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. b) posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. c) mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri. d) memaksimalkan pengeluaran sputum. e) membantu mempermudah pengeluaran sekret. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan 18

19 Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none) jurkan asupan cairan adekuat. membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. Kolaborasi g) Ko laborasi pemberian oksigen h) K olaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi. g) meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen. h) broncodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. 19

20 NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 2. Pola Nafas tidak Setelah diberikan askep Monitoring respirasi a. Monitoring respirasi efektif selama x24 jam diharapkan Pantau RR, 1. Ketidakefektifan pola berhubungan pola napas klien efektif irama dan kedalaman pernapasan napas dapat dilihat dari dengan dengan kriteria hasil: klien peningkatan atau penurunan ekspansi paru Status pernapasan: ventilasi Pantau adanya penggunaan otot bantu penurunan RR, serta perubahan dalam irama - Kedalaman pernapasan pernapasan dan retraksi dinding dan kedalaman normal (skala 5 = no dada pada klien pernapasan deviation from normal Memfasilitasi ventilasi 2. Penggunaan otot bantu range) 1. Berikan posisi semifowler pada pernapasan dan retraksi - Tidak tampak klien dinding dada penggunaan otot bantu 2. Pantau status pernapasan dan menunjukkan terjadi pernapasan (skala 5 = no oksigen klien gangguan ekspansi paru deviation from normal 3. Berikan dan pertahankan b. Memfasilitasi ventilasi range) masukan oksigen pada klien 1. Posisi semifowler dapat - Tidak tampak retraksi sesuai indikasi membantu meningkatkan dinding dada (skala 5 = toleransi tubuh untuk no deviation from normal inspirasi dan ekspirasi range) 2. Kelainan status 20

21 Tanda-tanda vital - Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) pernapasan dan perubahan saturasi O 2 dapat menentukan indikasi terapi untuk klien 3. Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O 2 saat klien mengalami perubahan status respirasi NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN 21

22 TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 3. Kerusakan Setelah diberikan asuhan Airway Management Airway Management Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O 2 dan CO 2 keperawatan selama... x 30menit diharapkan gangguan pertukaran gas dapat diatasi dengan kriteria hasil: - Mendemonstrasikan a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. c. Keluarkan sekret dengan batuk a. untuk memperlancar jalan napas klien. b. memaksimalkan ventilasi klien. c. menghilangkan obstruksi peningkatan ventilasi dan atau suction. jalan napas klien. oksigenasi yang adekuat - Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. d. memantau kondisi jalan napas klien. dengan mudah) - RR= x/menit Respiratory Monitoring a. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi. b. Catat pergerakan dada,amati Respiratory Monitoring a. mengetahui karakteristik napas klien kesimetrisan, penggunaan otot b. penggunaan otot bantu tambahan, retraksi otot pernapasan menandakan supraclavicular dan intercostal perburukan kondisi klien. NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 22

23 4. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. Bleeding Reduction a. Identifikasi penyebab perdarahan b. Berikan penekanan pada area perdarahan c. Identifikasi jumlah perdarahan dan warna darah d. Perhatikan kondisi TTV dan status kesadaran klien e. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan : cek CRT klien f. Anjurkan klien untuk mengurangi aktivitas atau pergerakan Kolaborasi : a. Lakukan pemerikasaan komponen darah b. Pemasangan infus c. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi) 23 Bleeding Reduction a. Untuk mencegah adanya trauma sekunder akibat penyebab perdarahan b. Meminimalisir terjadinya perdarahan hebat dan membatasi perdarahan c. Perdarahan dengan volume besar dapat meningkatkan risiko terjadinya syok hipovolemik d. Penurunan status kesadaran dan kondisi TTV klien dapat mengindikasikan klien mengalami perburukkan kondisi e. Penurunan asupan oksigen ke jaringan dapat meningkatkan risiko terjadinya shock pada

24 pasien f. Meningkatnya pergerakan berisiko terhadap perdarahan yang lebih hebat dan meningkatkan terjadinya ruptur Kolaborasi : a. Adanya perubahan jumlah komponen darah dapat membantu dalam menentukan intervensi lanjutan b. Membantu mengganti cairan dan elektrolit yang telah hilang akibat perdarahan c. Membantu mengganti darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan 24

25 NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 5. PK Syok Kardiogenik Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan syok kardiogenik Shock Management: Cardiac a. Monitor tanda dan gejala dari penurunan cardiac output Shock Management: Cardiac a. Penurunan cardiac output dapat menyebabkan 25

26 dapat diatasi b. Auskultasi suara paru-paru c. Kaji kondisi TTV dan status mental pasien Kolaborasi: a. Monitor adanya ketidakadekuatan perfusi arteri koronaria (dengan pemasangan EKG) b. Monitor dan evaluasi adanya hipoksia jaringan : cek CRT c. Berikan resusitasi cairan dan obat vasopressor sesuai indikasi d. Persiapkan pasien untuk Cardiac Revascularization (percutaneous coronary intervention)(jika diinstruksikan) e. Berikan oksigen sesuai indikasi penurunan kondisi pasien b. Adanya suara paru-paru tambahan dapat mengindikasikan adanya obstruksi atau gangguan pada jalan nafas c. Kondisi TTV klien dapat mengindikasikan klien mengalami perburukkan kondisi Kolaborasi: a. Penurunan perfusi arteri koronaria dapat mengindikasikan gangguan pada curah jantung b. Mengindikasikan adanya gangguan pada jaringan perifer c. Pemberian resusitasi 26

27 bertujuan ntuk menormalkan MAP >90 mmhg d. Untuk memperbaiki vaskularisasi pasien terutama dari jantung e. Membantu meningkatkan asupan oksigen ke jaringan IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. EVALUASI 27

28 Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing masing diagnose telah tercapai. 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi. Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : x/menit 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) 3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O 2 dan CO 2 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) RR= x/menit 4. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. 5. PK Syok Kardiogenik 28

29 Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi 29