Referat Fluor Albus. Pembimbing : Dr. Ari Kusuma Sp.OG Dr. Afra Sp.OG Dr. Bahana Sp.OG. Disusun: Antony Yaputra

Transkripsi

1 Referat Fluor Albus Pembimbing : Dr. Ari Kusuma Sp.OG Dr. Afra Sp.OG Dr. Bahana Sp.OG Disusun: Antony Yaputra FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN PERIODE 27 APRIL JULI 2015 RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA DEPOK

2 PENDAHULUAN Leukorea (white discharge, fluor albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alatalat genital yang tidak berupa darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, selsel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolin. Selain itu sekret vagina juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Pada perempuan, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian. Sekret ini nonirritan, tidak mengganggu, tidak terdapat darah, dan memiliki ph 3,54,5. Flora normal vagina meliputi Corinebacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardnerella, Mobiluncuc, Mycoplasma dan Candida spp. Lingkungan dengan ph asam memberikan fungsi perlindungan yang dihasilkan oleh lactobacilli.(1,2) Leukorea merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik, adanya gejala ini diketahui penderita karena mengotori celananya. Dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan yang patologik. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadangkadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang sedang pada leukorea patologik terdapat banyak leukosit. (2) Penyebab paling penting dari leukorea patologik ialah infeksi. Disini cairan mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuningkuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik; pada adneksitis gejala tersebut dapat pula timbul. Selanjutnya leukorea ditemukan pada neoplasma jinak atau ganas, apabila tumor itu dengan permukaannya untuk sebagian atau seluruhnya memasuki lumen saluran alatalat genital. (2) 2

3 EPIDEMIOLOGI Sekret vagina sering tampak sebagai suatu gejala genital. Proporsi perempuan yang mengalami flour albus bervariasi antara 1 15% dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur. Seringkali fluor albus merupakan indikasi suatu vaginitis, lebih jarang merupakan indikasi dari servisitis tetapi kadang keduaduanya muncul bersamaan. Infeksi yang sering menyebabkan vaginitis adalah Trikomoniasis, Vaginosis bacterial, dan Kandidiasis. Sering penyebab noninfeksi dari vaginitis meliputi atrofi vagina, alergi atau iritasi bahan kimia. Servisitis sendiri disebabkan oleh Gonore dan Klamidia. Prevalensi dan penyebab vaginitis masih belum pasti karena sering didiagnosis dan diobati sendiri. Selain itu vaginitis seringkali asimptomatis dan dapat disebabkan lebih dari satu penyebab. (2) ETIOLOGI Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina. (2) Fluor albus fisiologik ditemukan pada : a. Bayi baru lahir sampai umur kirakira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. b. Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Leukore disini hilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya. c. Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. d. Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjarkelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. e. Pengeluaran sekret dari kelenjarkelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri. (1) 3

4 Sedang fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh (1) 1. Infeksi : Bakteri : Gardanerrella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae, dan Gonococcus (2,3) Jamur : Candida albicans Protozoa : Trichomonas vaginalis Virus : Virus Herpes dan human papilloma virus 2. Iritasi : Sperma, pelicin, kondom Sabun cuci dan pelembut pakaian Deodorant dan sabun Cairan antiseptic untuk mandi. Pembersih vagina. Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat Kertas tisu toilet yang berwarna. 3. Tumor atau jaringan abnormal lain 4. Fistula (3) 5. Benda asing (3) 6. Radiasi 7. Penyebab lain (3) : Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik Tidak dikatehui : Desquamative inflammatory vaginitis 4

5 PATOGENESIS Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, selsel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB. (2) Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, ph vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan ph vagina yang rendah sampai 3,84,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain. (2) Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Halhal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan ph 56,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi kandidiasis vaginalis. (4,5) 5

6 Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan peningkatan ph vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis. (2) Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktorfaktor itu dapat menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi perubahan ph dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan ph vagina dan menyebabkan pelepasan selsel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada flour albus pada vaginosis bacterial. (2) Flour albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan umum yang jelek, higiene yang buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat. (2) GEJALA KLINIS Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina meerupakan suatu tanda infeksi vagina. 1 Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri. Sekret vagina yang bertambah banyak Rasa panas saat kencing Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal Berwarna putih kerabuabuan atau kuning dengan bau yang menusuk 6

7 Vaginosis bacterial Sekret vagina yang keruh, encer, putih abuabu hingga kekuningkuningan dengan bau busuk atau amis. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual Trikomoniasis Sekret vagina biasanya sangat banyak kuning kehijauan, berbusa dan berbau amis. Kandidiasis Sekret vagina menggumpal putih kental. Gatal dari sedang hingga berat dan rasa terbakar kemerahan dan bengkak didaerah genital Tidak ada komplikasi yang serius Infeksi klamidia Biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan : Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan biokimia dan urinalisis. Kultur urin untuk menyingkirkan infeksi bakteri pada traktus urinarius Sitologi vagina Kultur sekret vagina Radiologi untuk memeriksa uterus dan pelvis Ultrasonografi (USG) abdomen Vaginoskopi Sitologi dan biopsy jaringan abnormal Tes serologis untuk Brucellosis dan herpes Pemeriksaan PH vagina. Penilaian swab untuk pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10 %. Pulasan dengan pewarnaan gram. Pap smear. Biopsi. Test biru metilen. (1,3) DIAGNOSIS 7

8 Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis (3) Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB kontak seksual, perilaku, jumlah, bau dan warna leukore, masa inkubasi, penyakit yang diderita, penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhankeluhan lain Pemeriksaan Fisis dan Genital Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan bimanual pelvis, palpasi kelenjar getah bening dan femoral. Laboratorium Hasil pengukuran ph cairan vagina dapat ditentukan dengan kertas pengukur ph dan ph diatas 4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop. Sel ragi atau pseudohyphae dari candida lebih mudah didapatkan pada preparat KOH. Namun kultur T. vaginalis lebih sensitive disbanding pemeriksaan mikroskopik. Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) ph vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper. PENATALAKSANAAN Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin sekaligus untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab lain seperti kanker leher rahim yang juga memberikan gejala keputihan 8

9 berupa sekret encer, berwarna merah muda, coklat mengandung darah atau hitam serta berbau busuk. Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obatobatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Obatobatan yang digunakan dalam mengatasi keputihan biasanya berasal dari golongan flukonazol untuk mengatasi infeksi candida dan golongan metronidazol untuk mengatasi infeksi bakteri dan parasit. Sediaan obat dapat berupa sediaan oral (tablet, kapsul), topikal seperti krem yang dioleskan dan uvula yang dimasukkan langsung ke dalam liang vagina. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual, terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan untuk tidak berhubungan seksual selama masih dalam pengobatan. Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim sebagai tindakan pencegahan sekaligus mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan : 1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan. 2. Setia kepada pasangan. Hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular seksual. 3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak. 4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang. 5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina. 6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi. 9

10 7. Hindari pemakaian barangbarang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya. Tujuan pengobatan Menghilangkan gejala Memberantas penyebabrnya Mencegah terjadinya infeksi ulang Pasangan diikutkan dalam pengobatan Fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya. Patologi : Tergantung penyebabnya Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering : 1. Candida albicans (3) Topikal Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari Sistemik Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari Nimorazol 2 gram dosis tunggal Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan 10

11 2. Chlamidia trachomatis Metronidazole 600 mg/hari 47 hari (Illustrated of textbook gynecology) Tetrasiklin 4 x 500mg selama 1014 hari oral Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 1014 hari bila Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari 3. Gardnerella vaginalis Metronidazole 2 x 500 mg Metronidazole 2 gram dosis tunggal Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan 4. Neisseria gonorhoeae Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau Amoksisiklin 3 gr im Ampisiillin 3,5 gram im atau Ditambah : Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Tiamfenikol 3,5 gram oral Kanamisin 2 gram im Ofloksasin 400 mg/oral 11

12 Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase Seftriaxon 250 mg im atau Spektinomisin 2 mg im atau Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari 5. Virus herpeks simpleks Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder 6. Penyebab lain : Vulvovaginitis psikosomatik dengan pendekatan psikologi. Desquamative inflammatory vaginitis diberikan antibiotik, kortikosteroid dan estrogen. (3) PROGNOSIS Biasanya kondisikondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadangkadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif (2) 12

13 DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro, H, Saifuddin, B, Rachimhadi, Trijatmo. Radang dan Beberapa penyakit lain pada alat genital wanita in Ilmu Kandungan Edisi kedua, Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta 2. Amiruddin, D. Fluor Albus in Penyakit Menular Seksual LKiS : Jogjakarta 3. Manoe, I.. M.S. M, Rauf, S, Usmany,H. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Bagian/SMF Obstetri dn Ginekologi Fakultas Kedokteran Unhas RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo : Ujung pandang 4. Anindita, Wiki. Santi Martini Faktor Resiko Kejadian Kandidiasis vaginalis pada akseptor KB. Fakultas Kesehatan Masyarakat. UNAIR. Surabaya. 5. Jarvis G.J. The management of gynaecological infections in Obstetric and Gynaecology A Critical Approach to the Clinical Problems Oxford University Press : Oxford 6. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri, R, Wardhani,W.I, Setiowulan, W. Keputihan In. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke Media Aesculapius : Jakarta 13