HUBUNGAN ANTARA KETEPATAN PENGISIAN SALURAN AKAR DENGAN KEBERHASILAN PERAWATAN SALURAN AKAR

Transkripsi

1 HUBUNGAN ANTARA KETEPATAN PENGISIAN SALURAN AKAR DENGAN KEBERHASILAN PERAWATAN SALURAN AKAR Putu Ratna Kusumadewi Giri Bagian Ilmu Konservasi Gigi, Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana ABSTRAK Tahap pengisian saluran akar merupakan salah satu tahap yang harus diperhatikan karena didalam sistem saluran akar gigi banyak dijumpai variasi anatomi bentuk saluran akar gigi yang tidak beraturan serta adanya saluran akar tambahan yang beranastomosis (ramifikasi). Adanya foramen apical pada saluran akar tambahan akan mempersulit untuk memperoleh pengisian saluran akar yang tepat dan padat mengisi daerah apical. Jarak pengisian terhadap apeks merupakan hal yang penting. Idealnya, bahan pengisi dapat mengisi seluruh saluran akar yang telah dipeparasi sesuai dengan panjang kerja yang telah ditentukan. Adanya kegagalan jangka pendek maupun jangka panjang terhadap perawatan saluran akar yang dilakukan yang salah satunya disebabkan oleh pengisian yang tidak baik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan ketepatan pengisian saluran akar dengan keberhasilan perawatan saluran akar. Data diambil dari gigi saluran akar ganda yang telah dirawat saluran akar >2 th yang lalu dengan jumlah sampel sebanyak 30 orang. Kemudian dilakukan analisa data penelitian dengan Spearman tes. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan antara ketepatan pengisian saluran akar dengan keberhasilan perawatan saluran akar Kata Kunci: perawatan saluran akar, ketepatan pengisian, keberhasilan perawatan 1

2 RELATIONSHIP BETWEEN THE ACCURACY FILLING ROOT CANAL WITH SUCCESS ROOT CANAL TREATMENT Putu Ratna Kusumadewi Giri Conservative Dentistry, Dental School, Medical Faculty, Udayana University ABSTRACT Root canal filling stage is one step that must be considered as within the root canal system encountered anatomical variations root canals irregular form and the presence of additional anastomoses root canal (ramifications). The existence of the foramen apical on the root canal will additionally complicate to obtain filling root canals precisely and densely populate the area apical. Distance charging towards the apex is important. Ideally, the filler can fill the entire root canal in accordance with the length of the work that has been determined. The failure of short term and long term for root canal treatment performed one of which is caused by charging is not good. The aim of this study was to determine the relationship precision of filling the root canal with the success of root canal treatment. Data taken from the tooth root canal that has multiple root canal treated> 2 years ago with a sample size of 30 people. Then analyzed the research data with the Spearman test. The results showed that there is a relationship between the precision of filling the root canal with the success of root canal treatment Keyword : root canal treatment, accuracy filling, treatment success 2

3 PENDAHULUAN Perawatan saluran akar merupakan salah satu jenis perawatan gigi yang bermaksud mempertahankan gigi dan kenyamanannya agar gigi yang rusak dapat diterima secara biologis oleh jaringan sekitarnya, tanpa gejala, dapat berfungsi kembali dan tidak ada tandatanda kelainan patologis. Gigi yang rusak bila dirawat dan direstorasi dengan baik akan bertahan di dalam rongga mulut selama akarnya terletak pada jaringan penyangga yang sehat 1. Prinsip perawatan saluran akar terdiri dari tiga tahap yaitu pembersihan dan preparasi, sterilisasi dan pengisian saluran akar 2. Pembersihan saluran akar merupakan tahap awal dalam perawatan untuk membersihkan saluran akar kuman dan debris 2. Selanjutnya adalah preparasi saluran akar yang bertujuan membersihkan dari proses infeksi dan juga membentuk saluran akar seperti corong (round tapared) sehingga tidak mengubah bentuk aslinya. Penentuan teknik preparasi yang digunakan tergantung dari konfigurasi anatomi saluran akar antara lain bentuk, ukuran, derajat kurvatur dan prinsip preparasi saluran akar yaitu membuat ruang yang cukup untuk penempatan bahan pengisi dan membuang bakteri semaksimal mungkin 6. Untuk mencapai keberhasilan perawatan, alat-alat yang digunakan pada perawatan saluran akar harus dapat mencapai foramen apikal selanjutnya membersihkan saluran akar dari debris nekrotik, bahan metabolit, kuman dan penyebab iritasi lain yang dapat menyebabkan keradangan 7. Tahap pengisian saluran akar merupakan salah satu tahap yang harus diperhatikan karena didalam sistem saluran akar gigi banyak dijumpai variasi anatomi bentuk saluran akar gigi yang tidak beraturan serta adanya saluran akar tambahan yang beranastomosis (ramifikasi). Adanya foramen apikal saluran akar gigi tambahan, akan mempersulit untuk memperoleh pengisian saluran akar yang hermetis. Anatomi saluran akar dari daerah gigi molar sering menjadi penyulit dilakukannya pengisian saluran akar yang tepat. Menurut 3

4 beberapa penelitian didapat saluran akar tambahan pada gigi molar dengan foramen apikal menjadi satu bahkan ada yang terpisah 3. Dalam penelitian Ingle dan Taintor (1994), pengisian saluran akar merupakan tahap yang sangat kritis dan hampir seluruh kegagalan perawatan endodontik yaitu kira-kira 58-60% adalah karena pengisian yang tidak sempurna. Keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar merupakan penilaian dari sejumlah faktor yaitu: pengisian dengan bahan pengisi gutta point (overfilling/under filling), kualitas pengisian yang baik, kelainan periapikal setelah perawatan 4. Pengisian saluran akar harus terisi dengan baik sampai di atas foramen apikal untuk mecegah timbulnya infeksi ulang 7. Kriteria hasil pengisian saluran akar yang maksimal yaitu bahan pengisi tepat dan padat mengisi daerah apikal, kemudian hasil pengisian terdeteksi melalui foto roentgen dilihat dari lateral, mesial, dan distal dengan tidak ada radiolusensi yang merupakan rongga kosong dalam ruangan obturasi atau dinding saluran akar dan pengisian saluran akar sesuai dengan panjang kerja (1-2 mm dari apikal) 8. Kegagalan oleh karena pengisian saluran akar yang tidak baik dapat terjadi dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Dari penelitian, diketahui kegagalan makin lama makin meningkat bila bahan pengisi utama masuk ke daerah periapeks. Pada pemeriksaan secara histologis nampak adanya inflamasi dan ganggguan penyembuhan serta adanya rasa tidak nyaman. Dampaknya adalah iritasi dan kebocoran apeks. Sitotoksisitas dan neurotoksik juga dapat terjadi, adanya reaksi tubuh terhadap benda asing. Tetapi jika pengisian yang kurang panjang (underfilling) akan meninggalkan iritan pada saluran akar apikal. Inflamsi periapeks dapat timbul setelah jangka waktu lama. 3,9. Banyaknya kegagalan yang terjadi disebabkan pengisian saluran akar yang tidak baik, maka dilakukan penelitian tentang hubungan antara ketepatan pengisian saluran akar dengan 4

5 keberhasilan perawatan saluran akar, pada pasien di Klinik Spesialis Konservasi RSGM(P) FKG UNAIR. BAHAN DAN METODE Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik. Menggunakan sampel gigi saluran akar ganda yang telah dirawat saluran akar >2tahun yang lalu. Sampel yang dipilih sesuai kriteria berikut : gigi molar rahang bawah dengan tiga saluran akar, telah dirawat saluran akar. Bahan dan alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah : alat diagnose 1 set (kaca mulut, sonde, pinset, excavator), jangka sorong, film rontgen, magnifying viewer, dan bahan processing. Dilakukan seleksi kartu status 2 tahuh lalu, dipilih yang telah dirawat saluran akar pada gigi molar rahang bawah. Rontgen foto diamati, kemudian pengukuran dengan jangka sorong pada pengisian. Pemanggilan ulang terhadap penderita yang telah selesai dilakukan perawatan saluran akar 2 th yang lalu di klinik spesialis RSGM (P) FKG UNAIR, dengan menghubungi lewat telepon atau didatangi sesuai alamat yang tertera pada kartu statusnya. Rontgen foto dilaksanakan pada Lab. Dental Radiologi FKG UNAIR. Pemeriksaan pada hasil rontgen foto pengisian 2 tahun yang lalu dengan hasil foto sekarang dibandingkan dilihat apakah ada perbaikan kelainan periapikal atau menetap, muncul kelainan periapikal setelah perawatan, adanya hipercementosis, adanya resorbsi akar. Pemeriksaan klinis diperiksa apakah ada keluhan, tidak ada pembengkakan, perkusi dan tekanan tidak sakit. Data yang diperoleh dianalisa statistik dengan uji korelasi Spearman dengan tingkat signifikansi p<0,01, untuk mengetahui hubungan antara : - Ketepatan pengisian saluran akar dengan keberhasilan radiografis - Ketepatan pengisian saluran akar dengan keberhasilan klinis 5

6 - Keberhasilan radiografis dengan keberhasilan klinis Selain uji diatas juga dilakukan analisa non parametrik yaitu : - Uji Kruskal- Wallis (k-independent test) dengan tingkat signifikansi p<0,05 untuk mengetahui perbedaan ketepatan pengisian dan keberhasilan radiografis diantara ketiga saluran akar molar (mesio bukal, mesio lingual dan distal) - Uji Mann-Whitney U (2-independent test) dengan tingkat signifikansi p<0,05 untuk mengetahui perbedaan ketepatan pengisian dan keberhasilan radiografis diantara masingmasing dua saluran akar (mesio bukal dan mesio lingual, mesio bukal dan distal, mesio lingual dan distal). HASIL Secara umum dihitung jumlah ketepatan pengisian, keberhasilan radiografis dan klini pada tabel 1. Tabel 1. Jumlah kasus yang dihitung menurut ketepatan pengisian, keberhasilan radiografis dan keberhasilan klinis. Kasus Penilaian ketepatan dan keberhasilan Tepat Tidak tepat Berhasil Gagal Ketepatan 21(67,7%) 10 (32,3%) - - Keberhasilan (71%) 9(29%) Radiografis Keberhasilan Klinis (90,3%) 3(9,7%) 6

7 Pada tabel di atas umumnya semua kasus pengisiannya tepat dan berhasil secara radiografis dan klinis. Tetapi keberhasilan radiografis tidak selalu diikuti dengan ketepatan pengisian (tabel 2). Tabel 2. Tabulasi silang antara Ketepatan dengan Keberhasilan Radiografis Ketepatan Pengisian Keberhasilan radiografis TOTAL Berhasil Gagal Tepat 19(61,2%) 2(6,5%) 21 Tidak Tepat 3(9,7%) 7(22,6%) 10 TOTAL (100%) Demikian juga ketepatan pengisian tidak selalu diikuti dengan keberhasilan klinis seperti nampak pada tabel di bawah ini : Tabel 3. Tabulasi silang antara Ketepatan dengan Keberhasilan Klinis Ketepatan Pengisian Keberhasilan Klinis TOTAL Berhasil Gagal Tepat 20(64,5%) 8(25,8%) 28 Tidak Tepat 1(3,2%) 2(6,5%) 3 TOTAL (100%) Untuk melihat hubungan antara ketepatan pengisian dengan keberhasilan radiografis dan klinis maka dilakukan analisa lebih lanjut dengan menggunakan tes Spearman, terlihat pada tabel 4: 7

8 Tabel 4. uji Korelasi (Tes Spearman) Korelasi Keberhasilan Radiografis Keberhasilan Klinis Ketepatan 0,000* 0,192 Keberhasilan Radiografis - 0,003* *signifikan p<0,01 (2-tailed) Hasil analisa menunjukkan bahwa pada penelitian ini dari 31 gigi pengisian yang tepat 67,7%; perawatan yang berhasil secara radiografis71% dan perawatan yang berhasil secara klinis 90,3% (tabel 1). Gigi yang dirawat, pengisiannya tepat dan berhasil secara radiografis yaitu 61,2% (tabel 2); pengisian tepat dan berhasil secara klinis 64,5 %(tabel 3). Selanjutnya pada tabel 5.4 nampak ada hubungan yang signifikan antara ketepatan pengisian dengan keberhasilan radiografis (p<0,01). Sedangkan hubungan ketepatan pengisian dengan keberhasilan secara klinis tidak signifikan (p>0,01). Dan antara keberhasilan radiografis dengan keberhasilan klinis hubungannya signifikan (p<0,01). Dalam pengamatan terlihat bahwa ketepatan pengisian dan adanya kelainan periapikal berbeda pada tiap saluran akar. Maka dilakukan analisa lebih lanjut untuk melihat perbedaan ketepatan pengisian dan keberhasilan atar ketiga saluran akar (mesio bukal, mesio lingual dan distal). Jumlah kasus masing-masing saluran akar pengisiannya tepat/tidak tepat dan berhasil/gagal secara radiografis nampak pada tabel 5: 8

9 Tabel 5. Jumlah kasus Ketepatan dan Keberhasilan Radiografis per saluran akar Saluran Akar Gambaran Radiografis Gambaran Keberhasilan Pengisian Radiografis Radiografis Periapikal Setelah 2 th Tepat Tidak Ada Tidak ada Berhasil Gagal Tepat kelainan kelainan Mesio Bukal 24(77,4%) 7(22,6% ) Mesio Lingual 23(74,2%) 8(25,8% ) Distal 26(80,6%) 5(19,4% ) 21(67,7% ) 21(67,7% ) 21(67,7% ) 10(32,3%) 25(80,6%) 6(19,4% ) 10(32,3%) 23(74,2%) 8(25,8% ) 10(32,3%) 28(90,3%) 3(9,7%) Pada tabel diatas nampak bahwa saluran akar distal memiliki tingkat ketepatan pengisian paling tinggi (80,6%) dengan tingkat keberhasilan perawatan secara radiografis (90,3%). Sedangkan saluran akar dan mesio bukal dan mesio lingual perbedaan jumlah ketepatan pengisian dan keberhasilan radiografis tidak banyak. Maka untuk mengetahui perbedaan ketepatan pengisian dan keberhasilan antar ketiga saluran akar dilakukan analisa data menggunakan non parametrik tes. 9

10 Tabel 6. uji Mann-Whitney U dan Kruskal-Wallis Untuk perbedaan ketepatan antar ketiga saluran akar : Saluran Akar Perbedaan yang dinilai Ketepatan Keberhasilan 1 dan ,000 1 dan 3 0,757 1,000 2 dan 3 0,547 1,000 1,2 dan 3 0,833 1,000 Ket: 1. Mesio bukal 2. Mesio Lingual 3. Distal Analisa data yang dilakukan per saluran akar menunjukkan bahwa saluran akar yang tingkat ketepatannya paling tinggi yaitu bagian distal 80,6% dengan tingkat keberhasilan radiografis 90,3%. Sedangkan saluran akar bagian mesio lingual memiliki tingkat ketepatan terendah 74,2% (tabel 5).Untuk mengetahui perbedaan keberhasilan dan perbedaan ketepatan masing-masing akar maka dilakukan uji non parametrik yaitu Mann- Whitney U (2- independent sampel) dan Kruskal-Wallis (k-independent sampel) dengan hasil yang didapat keberhasilan dan ketepatan masing-masing akar tidak signifikan p>0,05(tabel 6). DISKUSI Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa ada hubungan antara ketepatan pengisian dengan keberhasilan radiografis. Hal tersebut sesuai dengan penelitian lain yang menyebutkan bahwa pengisian saluran akar sangat berperan dalam keberhasilan perawatan saluran akar dan merupakan faktor penyebab 10

11 terbanyak terjadinya kegagalan perawatan saluran akar 3. Keberhasilan juga tergantung pada dimanakah ujung dari pengisian saluran akar.pengisian saluran akar yang terlalu panjang atau over (nampak secara radiografi) menunjukkan penurunan keberhasilan. Alasannya sangat kompleks. Dapat terjadi respon inflamasi dan reaksi tubuh terhadap benda asing tetapi tanpa keluhan nyeri. Sedangkan jika pengisian yang under hal ini memungkinkan masih adanya bakteri pada jaringan periapikal yang dapat menimbulkan reinfeksi 9. Tetapi dari data penelitian didapatkan bahwa ketepatan pengisian tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan keberhasilan klinis. Dan didapatkan pula hasil perawatan yang gagal dimana pengisiannya tepat Hal ini mungkin disebabkan karena faktor-faktor penyebab yang perlu diteliti lebih lanjut seperti faktor lokal dan sistemik. Faktor lokal diantaranya : infeksi, Perdarahan, kerusakan jaringan, gangguan aliran darah, benda asing, faktor operator. Faktor sistemik diantaranya: umur, nutrisi, penyakit kronis, hormon, vitamin, dehidrasi, stress 23. Sedangkan adanya hubungan ketepatan pengisian dengan keberhasilan, hal ini dapat terjadi karena proses kesembuhan pada jaringan periapikal, dimana penyebab keradangan telah dihilangkan sehingga proses keradangan mereda dan merangsang pemulihan jaringan 22. Proses penyembuhan yang terjadi merupakan hubungan complex antara endo-perio. Fibroblast dan sel lain dari jaringan sekitar bergerak ketengah lesi dan sekitar fibrin clot. Setelah preparasi saluran akar, jaringan granulasi tumbuh pada pulpo periodonsium complex. baru. Terjadi pertahanan terhadap proses instrumentasi saluran akar dengan terbentuk jaringan granulasi (mengandung makrofag, limfosit, plasmasit dan PMN). Kemudian tumbuh kapiler baru yang dikelilingi jaringan mesenkim. Apabila terjadi reaksi penyembuhan akan terjadi pembentukan jaringan fibrosa, aposisi sementum dan tulang alveolar

12 Analisa yang dilakukan pada masing-masing saluran akar didapatkan hasil bahwa akar distal tingkat ketepatan pengisian dan keberhasilannya lebih tinggi. Hal ini karena sebanyak 64,4% saluran akar mesial terbagi dua lagi mesio bukal dan lingual. Sehingga pada saluran akar mesial anatominya menjadi lebih sempit daripada akar distal yang menjadi faktor penyulit dilakukannya pengisian yang tepat 17. Saluran akar mesio bukal dan lingual pada gigi molar bawah ataupun atas memiliki saluran akar yang bervariasi. Orifice biasanya sulit ditemukan dan sulit membuat akses yang lurus. 4. Dalam penelitian ini juga didapatkan tidak ada perbedaan keberhasilan dan ketepatan pada masing-masing saluran akar. Hal ini karena perbedaan jumlah ketepatan dan keberhasilan masing-masing saluran akar sangat kecil. Kemungkinan karena teknik perawatan yang dilakukan di klinik konservasi gigi telah dilakukan perawatan yang disesuaikan dengan kondisi saluran akar gigi, sehingga ketepatan dan keberhasilan dari ketiga saluran akar dapat tercapai. Pengisian saluran akar yang dilakukan sudah disesuaikan dengan teknik preparasi yang dilakukan. Variabel yang berpengaruh salah satunya pemilihan teknik preparasi yang tepat 4. Di klinik konservasi gigi untuk sebagian besar kasus perawatan endodontik menggunakan tehnik crown down pressureless (CDP). Teknik CDP mempunyai banyak keuntungan antara lain seluruh akar lebih bersih, potensi untuk terdorongnya kotoran melalui foramen apikal berkurang, dapat mempertahakan bentuk saluran akar, mencegah terjadinya ledge dan perforasi serta sangat cocok digunakan pada saluran akar yang bengkok. 19,20 Jika terdapat saluran akar yang buntu dapat dibantu dengan bahan-bahan pelunak dentin seperti EDTA dan saat preparasi digunakan lubricant 4.. Beberapa variabel penyebab kegagalan pada perawatan yang dilakukan di klinik spesialis konservasi gigi dapat terjadi karena perawatan dari operator yang kurang hati-hati, kurangnya fasilitas seperti mikroskop endo yang mampu melihat orifice lebih jelas, cairan 12

13 irigasi yang kurang mampu mengangkat bakteri dari dalam saluran akar maupun alat rontgen yang hasilnya dua dimensi. Tetapi dengan keterbatasan tersebut, pada penelitian ini ternyata didapatkan tingkat ketepatan pengisian dan keberhasilan perawatan yang cukup tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa tindakan operator dalam melakukan perawatan saluran akar sesuai dengan indikasi dan tahapan perawatan yang seharusnya dilakukan. SIMPULAN Ketepatan pengisian tidak selalu menentukan keberhasilan perawatan secara radiografis maupun klinis, karena ada faktor-faktor lain yang berperan baik faktor lokal maupun sistemik. Oleh karena itu diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai reaksi imunologi dan pemeriksaan histologis yang mempengaruhi proses penyembuhan dari suatu perawatan saluran akar. 13

14 DAFTAR PUSTAKA 1. Bence, R.,. Buku Pedoman Endodontik Klinik, ed 1. UI-Press.Jakarta h: Grossman L.i. Oliet S., and Rio C.E.D. Ilmu Endodontik dalam Praktek. Alih Bahasa Rafiah Byono. EGC. Jakarta h: Kyun Sang Min. Clinical Management of Mandibular First Molar with Multiple Mesial Canal. The Journal Cont. Dent. Parctice (3): Walton, R.E., Torabinejad, M.,. Principle and Practice Endodontics. 3 rd ed. WB Saunders.Co. Philadelphia p: Cohen S. and Burns R.C.,, Pathway of The Pulp,8 th ed,, Mosby Inc.St Louis, Miisouri p: Machtou P., Endodontic Canal Preparation: Advance in Rotary Instrumentation Endodentics, Pendidikan Ilmu Kedokteran Gigi Berkelanjutan. FKG Prof Moestopo.Jakarta (7): Stock, C., Walker, R Gubbivala, K.,. Endodentic 3 rd ed. Mosby.London.2004.P: Roda R.S.,.Root Porforation Repair: surgical and Non surgical Management.Pract. Proced Aesthet Dent : 13(6)2001.p: Bergenholtz G, Horsted P. and reit C. Textbook of Endodontology,1 st ed. Blackwell Munksgaard. UK. 2002, p: Ford T.R, The Restorative of Teeth. Ed ke 2. Alih bahasa oleh Narlan Sumawinta. EGC. Jakarta h: Harty S, Endodontic in Clinical Practice. 5 th ed. T.R Pitt Ford Wright. Edinburgh. 2004, p: Cohen, S. and Burns, C.R, Pathways of The Pulp. 8 th ed. California:Mosby p: Henry, S.H, Perawatan Saluran Akar Bengkok dengan Teknik Balance. MIKG, Ed khusus FORIL, Ingle,J.L. and Taintor, J.F. Endodontic. 4 th ed. Philadelphia. Lea and Febinger p: Weine F.S. Endodontic Therapy. 6 th ed. The C.V. Mosby Co, St. Louis, p: Gutmann J.L dkk. Pemecahan Masalah dalam Endodonsia. Alih bahasa : Prof. drg Rafiah Abyono, Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta H: Tarigan R. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Ed ke 2.Jakarta, h: Schmalz. G In Bergenholtz. G. Preben H.B and Claes R. Textbook of Endodontology. Blackwell Pub. Co. State Avenue, Ames, Lowa. USA, P:

15 19. Yun. H.H and Sung K. Comparison of The Shaping Abilities of 4 nickel-titanium Rotary Instrumen in Stimulated Root Canals. J. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics. Pub. By Bosby Inc, St Lois. USA. 2003, p: Smith RS. Weller R. Loushine R. Effect of Varying the Depth of Heat Aplication on The Adaptability of Gutta Percha during Warm Vertical Compaction. J. Endodontic (11): Gencoglu N. Comparison of 6 Different Gutta-percha Techniques (part III);Thermafil, JS Quick-Fill, Soft Core, Microscal, Sistem B and Lateral Condensation. J. J. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics. Pub. By Bosby Inc, St Lois. USA (1) : Cohen S. Burns R. Pathobiology of The Periapex in Pathway of The Pulp. 8 th ed. St. Louis. Missouri. Mosby P:458-9,

16 16