Distribusi Perawatan Ulang Endodontik Berdasarkan Etiologi di RSKGM Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia (Tahun )

Transkripsi

1 Distribusi Perawatan Ulang Endodontik Berdasarkan Etiologi di RSKGM Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia (Tahun ) Sandriana Nandari Irsan*, Munyati Usman, Kamizar Department of Oral Biology, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia, Jakarta, 10430, Indonesia * Abstrak Latar Belakang: Berdasarkan penelitian Washington, perawatan ulang mencapai 5-10% dari 50 juta kasus perawatan endodontik. Tujuan: mengetahui dan mengevaluasi distribusi kasus perawatan ulang endodontik di RSKGM FKG UI tahun Metode: studi deskriptif melalui rekam medik dengan variabel diagnosis dan etiologi perawatan ulang endodontik Hasil: distribusi perawatan ulang endodontik di RSKGM FKG UI pada tahun sebesar 289 kasus (4.4%). Kesimpulan: etiologi perawatan ulang endodontik terbanyak di RSKGM FKG UI adalah pengisian saluran akar inadekuat sebesar 179 kasus (62%) dan yang paling jarang ditemukan adalah saluran akar tambahan atau salah satu saluran akar yang tidak terisi sebesar 7 kasus (3%). Case Distribution of Endodontic Retreatment Based on Etiology in RSKGM FKG UI Years Abstract Background: Based on Washington s research, endodontic retreatment reach 5-10% from the number of teeth treated exceeds 50 million. Aim: To identify and evaluate the distribution of endodontic retreatment cases at RSKGM FKG UI years Method: a descriptive study through the medical records with endodontic retreatment and etiology of endodontic retreatment variables. Result: that the distribution of endodontic retreatment at RSKGM FKG UI years amounted to 289 cases (4.4%). Conclusion: the most common etiology of endodontic retreatment at RSKGM FKG UI is inadequate obturation for 179 cases (62%) and the most rare etiology is missed canals for 7 cases (3%). Keywords : Endodontic Treatment, Etiology of Endodontic Retreatment, Endodontic Retreatment Pendahuluan Penyakit gigi dan mulut merupakan masalah kesehatan masyarakat utama di dunia. Studi Morbiditas pada tahun 2001 menunjukkan bahwa kesehatan gigi dan mulut di Indonesia merupakan hal yang perlu diperhatikan karena penyakit gigi dan mulut merupakan penyakit tertinggi yang dikeluhkan oleh masyarakat yaitu sebesar 60%. Penyakit gigi dan mulut yang paling banyak diderita masyarakat adalah karies gigi. 1 Karies gigi dianggap sebagai penyebab utama penyakit pulpa yang nantinya dapat berlanjut menjadi penyakit periapikal. Pada profil kesehatan gigi 2003, penyakit

2 jaringan pulpa dan periapikal termasuk sepuluh penyakit terbanyak pada pasien rawat jalan di seluruh rumah sakit umum di Indonesia. 2 Penyakit pulpa dan periapikal dapat diatasi dengan melakukan perawatan kuratif, yaitu perawatan saluran akar (endodontik). Tujuan dari perawatan endodontik adalah menghilangkan bakteri dari saluran akar dan menciptakan lingkungan yang tidak mendukung bagi setiap mikroorganisme yang tersisa untuk dapat bertahan hidup. Gigi yang diindikasikan untuk perawatan endodontik adalah gigi dengan kelainan jaringan pulpa dan atau kelainan jaringan periapikal, sedangkan gigi yang tidak dapat direstorasi lagi atau gigi yang memiliki prognosis buruk merupakan kontraindikasi untuk perawatan endodontik. Perawatan endodontik yang baik berpedoman kepada Triad Endodontik, yaitu preparasi biomekanis meliputi pembukaan akses yang lurus, pembersihan dan pembentukan saluran akar yang baik serta obturasi saluran akar yang sempurna. Ketika ketiga pedoman endodontik tersebut sudah terpenuhi maka keberhasilan perawatan saluran akar dapat dievaluasi berdasarkan pemeriksaan klinis, radiografis, dan histologis. Jika hasil dari evaluasi tersebut menyatakan bahwa kriteria keberhasilan perawatan endodontik tidak terpenuhi, maka akan terjadi kegagalan perawatan endodontik. Penelitian menyatakan bahwa tingkat keberhasilan perawatan endodontik mencapai 90-95%. Sehingga kebutuhan perawatan ulang endodontik mencapai 5-10% dengan penyebab yang melibatkan banyak faktor. Berhubungan dengan tahapan perawatan endodontik, penyebab kegagalan perawatan endodontik yang umum ditemukan adalah penyebab pada saat perawatan dan penyebab paska perawatan. Kasus kegagalan perawatan endodontik yang tidak ditangani tidak hanya berpengaruh terhadap jaringan keras gigi terkait, tetapi juga dapat menyebar ke jaringan lunak di sekitarnya, bahkan dapat menyebabkan penyakit sistemik seperti mediastinal emfisema. 3 Maka dari itu, tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi kegagalan perawatan endodontik adalah dilakukan perawatan ulang endodontik atau ekstraksi gigi terkait. Pada saat ini tindakan perawatan ulang endodontik lebih dipilih masyarakat luas dibandingkan dengan tindakan ekstraksi gigi. Hal ini didasari oleh berbagai faktor pertimbangan, diantaranya adalah dari segi kesehatan dan kesadaran individu untuk tetap mempertahankan gigi aslinya.

3 Tinjauan Teoritis 1.1 Perawatan Endodontik Perawatan endodontik merupakan bagian dari ilmu kedokteran gigi yang menyangkut perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan jaringan periapikal gigi manusia. Bidang studi dan prakteknya mencakup sains klinik dan sains dasar yang meliputi biologi jaringan pulpa normal, etiologi, diagnosis, pencegahan, dan perwatan dari penyakit serta cedera jaringan pulpa dan jaringan periapikal. 4 Tujuan perawatan endodontik yaitu menghilangkan bakteri dari saluran akar dan menciptakan lingkungan yang tidak mendukung bagi setiap organisme yang tersisa untuk dapat bertahan hidup, menghilangkan penyakit pulpa, penyakit periapikal dan mempercepat pertumbuhan serta perbaikan kerusakan jarongan periodontal. 5, 6 Indikasi dari perawatan endodontik adalah 1) gigi dengan kelainan jaringan pulpa berupa pulpitis, nekrosis atau kelainan periapikal lainnya, 2) gigi tanpa kelainan jaringan pulpa dan jaringan periapikal sebagai tempat pasak bagi retensi restorasinya, 3) gigi yang dipertahankan untuk menyangga suatu overlay denture, 4) gigi yang akan dipreparasi sedemikian rupa yang melibatkan kamar pulpa. Sedangkan kontraindikasi dari perawatan endodontik adalah 1) gigi yang tidak dapat difungsikan dan direstorasi, 2) gigi dengan dukungan periodontal yang tidak memadai, 3) gigi dengan prognosis buruk, pasien tidak kooperatif atau pasien dengan kondisi tidak memungkinkan dilakukan perawatan, 4) pasien dengan kondisi mulut yang buruk dan gigi tidak dapat diperbaiki dalam jangka waktu yang tepat. 7 Tahap perawatan endodontik yang baik berpedoman kepada Triad Endodontik, yaitu pembukaan akses yang lurus, preparasi biomekanis saluran akar (pembersihan dan pembentukan saluran akar), dan obturasi. Langkah pertama untuk pembersihan dan pembentukan saluran akar adalah membuat jalan masuk yang benar ke kamar pulpa yang menghasilkan penetrasi garis lurus ke orifis saluran akar. Langkah selanjutnya adalah eksplorasi saluran akar, ekstirpasi jaringan pulpa yang masih tertinggal dan debridemen jaringan nekrotik serta verifikasi/pembuktian kedalaman instrumen. Langkah ini diikuti oleh instrumentasi, irigasi dan debridemen yang benar, serta disinfeksi saluran akar. Langkah terakhir adalah pengisian saluran akar yang sempurna, hal ini dilakukan untuk mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam saluran akar melalui koronal, mencegah berkembangnya mikroorganisme yang tertinggal, mencegah masuknya cairan jaringan ke dalam pulpa melalui foramen

4 apikal karena dapat menjadi media bakteri, dan menciptakan lingkungan biologis yang sesuai untuk proses penyembuhan jaringan. Keberhasilan perawatan saluran akar ini dipengaruhi oleh preparasi dan pengisian saluran akar yang baik, terutama pada bagian sepertiga apikal. Tindakan preparasi yang kurang bersih dan pengisian saluran akar yang kurang baik akan mengalami kegagalan perawatan, bahkan kegagalan perawatan 60% diakibatkan pengisian yang kurang baik. 8 Berikut merupakan ilustrasi dari prosedur perawatan endodontik yang dilakukan mulai dari tahap pembukaan akses sampai pengisian saluran akar. Dilanjutkan dengan pembuatan restorasi dowel crown. Gambar Error! No text of specified style in document..1 Tahap Perawatan Endodontik 1.2 Evaluasi Perawatan Endodontik Kesembuhan jaringan periapikal setelah perawatan endodontik pada kasus kelainan periapikal merupakan hasil yang diharapkan baik oleh pasien maupun operator. Kesembuhan pada hakekatnya merupakan pemulihan jaringan dari suatu struktur jaringan yang rusak oleh karena suatu penyakit kembali ke struktur semula sehingga jaringan tersebut dapat berfungsi seperti sediakala. Untuk melakukan penilaian kesembuhan jaringan periapikal yakni ada atau tidaknya pemulihan

5 jaringannya, diperlukan adanya suatu tolok ukur yang dapat digunakan untuk menyatakan sampai seberapa jauh kesembuhan itu dapat dicapai. Saat ini, pada umumnya ada tiga pendekatan yang digunakan untuk melakukan penilaian kesembuhan jaringan periapikal, yaitu pendekatan klinis, radiolografis, dan histologis Pemeriksaan Klinis Penilaian utama perawatan endodontik adalah tanda dan gejala klinis. Perawatan dikatakan berhasil apabila tidak ada nyeri dan gejala, namun penyakit tanpa gejala yang signifikan merupakan keadaan yang umum terjadi. 4 Kriteria klinis keberhasilan perawatan yang disusun oleh Bennet dan kawan-kawannya adalah : Ø Tidak adanya nyeri atau pembengkakan Ø Hilangnya saluran sinus Ø Tidak ada fungsi yang hilang Ø Tidak ada bukti kerusakan jaringan lunak termasuk tidak adanya sulkus yang dalam pada pemeriksaan dengan sonde periodontium Temuan Radiografis Evaluasi radiograf berperan dalam penilaian dasar dari suatu perawatan. Dengan interpretasi radiograf dapat dilaporkan tingkat keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan. 13 Tiga kriteria dalam hasil radiografis, yaitu: Ø Berhasil, jika tidak ada lesi apeks yang resorptif secara radiologis. Suatu lesi yang terdapat pada saat perawatan telah membaik atau tidak timbul lesi yang tidak ada saat perawatan. Keberhasilan benar-benar terjadi jika radiolusensi tidak berkembang atau hilang setelah interval 1-4 tahun. 4 Ø Gagal, jika kelainanya menetap atau berkembangnya suatu tanda penyakit yang jelas secara radiografis. Secara khusus, terdapat lesi radiolusen yang telah membesar, telah menjadi persisten atau telah berkembang mulai di saat perawatan. 4

6 Ø Meragukan, jika terdapat tanda-tanda yang mencerminkan ketidakpastian. Situasinya dapat memburuk atau membaik. Status meragukan ini akan dikatakan gagal apabila keadaan terus berlangsung hingga lebih dari satu tahun Temuan Histologis Sering sekali ditemukan kasus dengan prosedur perawatan terlihat berhasil secara klinis, namun secara histologis masih dapat ditemukan lesi. Hal ini yang harus diwaspadai untuk tidak berasumsi bahwa perawatan lesi periapikal akan selalu berhasil. 13 Secara histologis, perawatan yang berhasil ditandai dengan perbaikan struktur periapeks dan tidak adanya inflamasi. 4 Dapat disimpulkan bahwa perawatan saluran akar dikatakan berhasil apabila memenuhi 3 kriteria, yaitu: 1) gigi yang dirawat asimptomatik dan fungsional, 2) jaringan lunak normal dan berespon normal pada pemeriksaan manual, 3) gambar radiograf menunjukkan lamira dura yang normal. Sedangkan perawatan endodontik dikatakan gagal apabila memiliki kriteria sebagai berikut: 1) gigi yang dirawat simptomatik dan terlihat abnormal, 2) jaringan lunak berespon abnormal pada pemeriksaan manual, 3) Gambar radiograf menunjukkan tidak ada perbedaan pada saat sebelum dan sesudah perawatan; perawatan tidak dilakukan dengan sempurna, 4) ditemukan lesi periapikal setelah perawatan atau terdapat penambahan ukuran lesi dibandingkan sebelum perawatan Penyebab Kegagalan Perawatan Endodontik Penyebab kegagalan perawatan endodontik telah diklasifikasikan berbeda-beda oleh beberapa penulis. Grossman membagi penyebab tersebut menjadi 4 kategori: diagnosis buruk, prognosis buruk, kesulitan teknis dan kecerobohan dalam perawatan. Peneliti lain membuat daftar beberapa alternatif untuk diferensial diagnosis dari kegagalan perawatan endodontik. Singkatannya adalah POOR PAST, yaitu Perforation, Obturation, Overfill, Root canal missed, Periodontal disease, Another tooth, Split and Trauma.. Studi di Washington menyatakan bahwa penyebab kegagalan perawatan diklasifikasikan menjadi 3 grup besar. Kebocoran apikal, sebagai hasil dari obturasi yag tidak baik dan saluran akar yang tidak terisi, terhitung sebesar

7 63.5% dari kegagalan total. Kesalahan operator, seperti perforasi akar, pengisian saluran akar berlebih dan instrumen yang patah terjadi sebesar 14.5%. Kesalahan dalam pemilihan kasus dan perawatan kasus dengan resorpsi akar atau patologi periodontal, terjadi sebesar 22%. 14 Sheltzer menyatakan kegagalan endodontik disebabkan oleh sebagian besar faktor-faktor lokal yang berhubungan dengan prosedur perawatan saluran akar. Di dalam klasifikasinya, faktor lokal yang berhubugan dengan prosedur operatif termasuk infeksi, debridement yang buruk, pendarahan berlebih, iritasi mekanik dan kimia, pengisian saluran akar yang kurang baik, perforasi dan patah instrumen. Faktor lokal lainnya termasuk fraktur akar, lesi periapikal sebelum perawatan, korosi metal dan keterlibatan periodontal. 14 Dihadapkan dengan kegagalan endodontik, klinisi harus menemukan kemungkinan penyebab dari masalah tersebut sehingga dapat ditangani dengan baik. Kadang penyebab kegagalan dapat diidentifikasi dengan mudah, tapi di lain kasus juga sering didapati penyebab yang tidak terbukti. Biasanya itu merupakan kombinasi dari beberapa faktor penyebab kegagalan. Contohnya, kegagalan yang disebabkan oleh instrumentasi yang tidak sesuai, obturasi yang tidak adekuat pada saluran menggunakan silver cone atau produk corrosive cone. 14 Dalam penelitian yang dilakukan pada Rakcods Dental Clinic terhadap 128 pasien yang diindikasikan untuk perawatan ulang, penyebab kegagalan perawatan endodontik yang paling umum terjadi adalah obturasi yang inadekuat (43.8%), penutupan korona yang inadekuat (17.2%), pengisian saluran akar yang berlebih (15.6%), patah instrumen (17.2%) dan saluran akar yang tidak terisi (6.3%). 15 Tabel Error! No text of specified style in document..1 Penyebab Kegagalan Perawatan Endodontik Defek Frekuensi Persentase Pengisian Saluran Akar Inadekuat % Pengisian Saluran Akar Berlebih % Saluran Akar Tambahan/Salah Satu Saluran Akar Tidak Terisi 8 6.3% Patah Instrumen % Penutupan Korona Inadekuat % Total %

8 Berbagai prosedur yang berhubungan dengan perawatan saluran akar dapat dibagi menjadi tiga tahap perawatan: sebelum perawatan, saat perawatan, dan paska perawatan. Kegagalan endodontik dapat berhubungan dengan ketiga tahap perawatan tersebut, namun penyebab kegagalan perawatan yang paling sering ditemukan dihubungkan dengan dua tahap perawatan, yaitu penyebab saat perawatan dan penyebab paska perawatan Penyebab Saat Perawatan Prosedur operatif dalam perawatan endodontik ditujukan untuk memperoleh tujuan mekanis dan biologis, memastikan pembersihan yang menyeluruh dan pembentukan sistem saluran akar Tujuan mekanis berhubungan dengan preparasi kavitas endodontik. Preparasi kavitas endodontik memfasilitasi pembersihan saluran akar dan obturasi dalam 3 dimensi. Akses kavitas yang tidak baik dapat berupa under/overextended, mengakibatkan kegagalan dalam memperoleh outline design dari anatomi internal ruang pulpa. 14 Sedangkan, tujuan biologis mencakup pembuangan seluruh iritan dari saluan akar serta kontrol infeksi dan inflamasi saluran periapikal. Bersama dengan tujuan mekanis menjadikan suatu rangkaian terapi endodontik yang baik; pada saat saluran akar dibentuk, debri organik juga akan dibersihkan. 14 Untuk memperoleh tujuan mekanis dan biologis, prosedur operatif dalam perawatan endodontik harus dilakukan dengan cermat dan teliti karena pembersihan debri pulpa yang tertinggal dapat mengiritasi jaringan periapikal dan membahayakan perbaikan periapikal. Pada kenyataannya kesalahan operatif dalam perawatan meyebabkan sekitar 76% kegagalan perawatan dalam penelitian di Washington. Hal tersebut mengakibatkan kesalahan operatif menjadi penyebab utama dalam kegagalan perawatan endodontik. Berdasarkan penelitian yang telah dibahas sebelumnya, kegagalan saat perawatan yang umum terjadi, yaitu: Pengisian Saluran Akar Inadekuat Pengisian saluran akar dipengaruhi oleh bahan pengisi dan teknik pengisiannya. Masalah yang sering ditimbulkan pada saat pengisian saluran akar adalah kesalahan dalam pemilihan bahan pengisi

9 dan teknik kondensasinya. Maka yang terjadi pengisian saluran akar tidak hermetis atau tidak sesuai dengan panjang kerja sehingga masih tersisa ruang yang dapat menjadi tempat kolonisasi dan infeksi ulang bakteri. 9, 17 Penyebab pengisian saluran akar yang tidak hermetis atau tidak sesuai dengan panjang kerja adalah anatomi alami yang ada di dalam saluran akar, birai yang terbentuk selama preparasi saluran akar, pelebaran yang tidak cukup, kon utama yang tidak pas, dan tekanan pemampatan yang tidak memadai. Untuk mengatasi hal ini perlu dilakukan preparasi saluran akar yang baik, yaitu berbentuk corong yang halus Pengisian Saluran Akar Berlebih Pengisian saluran akar yang terlalu panjang akan merusak jaringan dan menimbulkan inflamasi jaringan. Ketidaknyamanan paska perawatan biasanya akan berlangsung beberapa hari. Penyebab hal ini biasanya merupakan instrumentasi berlebihan melewati foramen apikalis, resorpsi inflamasi, dan perkembangan akar yang tidak sempurna.pencegahan obturasi yang terlalu panjang dapat dilakukan dengan preparasi yang menguncup ke arah apeks disertai dengan adanya matriks apikal serta berilah tanda pada file terbesar dan kon utamanya Saluran Akar Tambahan atau Salah Satu Saluran Akar Tidak Terisi Saluran akar yang tidak terisi dapat menimbulkan masalah karena mungkin saja masih dapat ditemukan bakteri pada daerah tersebut. Bakteri yang tertinggal pada saluran akar akan berkembang biak ketika kontak dengan nutrisi melalui daerah periapikal atau kanal lateral sehingga bila dibiarkan dan tidak dirawat ulang, bakteri akan menginfeksi kembali saluran akar yang sudah dipreparasi dan dibersihkan sebelumnya. 17

10 Patah Instrumen Kurang lentur dan kurang kuatnya instrumen intrakanal digabung dengan cara penggunaan yang tidak tepat dapat berakibat patahnya instrumen tersebut. Instrumen yang sering menyebabkan kecelakaan ini adalah file dan reamer. File yang sudah berulangkali dipakai biasanya merupakan penyebab utama patahnya istrumen. Untuk mencegah hal ini terjadi, sifat fisik dan batas daya tahan instrumen terhadap stres harus dipahami, serta pelumasan yang berkesinambungan baik dengan larutan irigasi maupun pelumas harus dilakukan Penyebab paska Perawatan Paska perawatan endodontik dapat menyebabkan kegagalan endodontik atau menimbulkan lesi yang dapat diartikan sebagai kegagalan endodontik. Penyebab paska operatif itu termasuk trauma dan fraktur, keterlibatan nonendodontik, dan desain restorasi akhir yang buruk atau kurangnya restorasi. 14 Dari seluruh penyebab yang disebutkan diatas, penyebab yang paling sering ditemukan adalah desain restorasi yang buruk atau kurangnya restorasi, sehingga penutupan bagian korona gigi yang tidak baik karena restorasi yang tidak adekuat. Gigi paska perawatan saluran akar mempunyai sifat fisik yang berbeda dengan gigi vital, yaitu rentan terhadap fraktur karena struktur gigi yang hilang akibat karies atau prosedur perawatan. Restorasi paska perawatan saluran akar harus mempunyai retensi dan berfungsi, serta dapat melindungi sisa jaringan gigi terhadap fraktur dan mempunyai kerapatan (seal) yang baik. Apabila salah satu persyaratan tidak dipenuhi dapat menyebabkan lepasnya restorasi atau terjadinya fraktur pada gigi atau restorasi sehingga perawatan menjadi gagal. 4 Penelitian Ray dan Trope menyatakan bahwa kualitas restorasi pada mahkota gigi yang dirawat saluran akarnya lebih penting dibandingkan dengan kualitas dari pengisian saluran akar itu sendiri. Melalui hasil gambaran radiografi, mereka menyimpulkan bahwa ketika prosedur perawatan saluran akar berjalan dengan buruk sedangkan prosedur pembuatan restorasi pada mahkota dilakukan dengan baik menghasilkan presentase tingkat keberhasilan sekitar 67,6%. Angka tersebut lebih tinggi dibandingkan dengan presentase tingkat keberhasilan perawatan saluran akar dimana prosedur perawatannya

11 berjalan dengan baik sedangkan prosedur restorasi pada mahkotanya yang buruk, yaitu sekitar 44.1% , Perawatan Ulang Endodontik Pengetahuan tentang penyebab kegagalan perawatan endodontik dapat memfasilitasi pillihan perawatan yang tepat untuk dilakukan. 21 Kasus kegagalan perawatan endodontik dapat ditangani dengan 2 cara, yaitu dengan perawatan ulang atau bedah endodontik 14 Bedah endodontik diindikasikan apabila perawatan ulang endodontik sudah tidak dapat dilakukan, seperti halnya pada kasus yang tidak mungkin dilakukan perawatan ulang (patah instrumen, terdapat birai (ledge), terdapat penyumbatan, terdapat material pengisi yang tidak dapat dikeluarkan, dll), kegagalan dalam prosedur perawatan ulang, prognosis perawatan ulang tidak baik, dan diperlukannya biopsi. 21 Bedah endodontik meliputi ekstraksi gigi, reseksi atau hemiseksi akar. Semua tindakan bedah memiliki tujuan untuk menghilangkan gigi yang mengalami gagal perawatan atau akar gigi yang sudah tidak dapat dirawat. Bedah endodontik juga digunakan untuk memperbaiki kegagalan endodontik dengan kuretase, apikoektomi dan retrofilling (pengisian saluran akar yang kurang) saluran akar. 14 Infeksi periradikuler yang persisten merupakan salah satu penyebab yang paling sering ditemukan pada kasus kegagalan perawatan endodontik, hal ini dapat diatasi dengan cara perawatan ulang saluran akar. Kontrol infeksi dan pencegahan infeksi sangat penting dilakukan untuk kesuksesan perawatan ulang endodontik; asepsis, preparasi kemomekanik yang sempurna dengan menggunakan irigasi antimikrobial, medikasi intrakanal, pengisian saluran akar yang adekuat, penututpan (restorasi) korona yang baik. Jika hal tersebut dilakukan, tingkat keberhasilan perawatan ulang dapat mencapai sekitar 2/3 kasus. Perawatan ulang endodontik bervariasi. Tujuan dari setiap terapi sama, tetapi kenyataan bahwa gigi yang dirawat sebelumnya tidak berhasil menimbulkan beberapa pertimbangan, yaitu: 1) gigi yang membutuhkan perawatan ulang biasanya sudah pernah di restorasi kemudian restorasi tersebut rusak dan membentuk akses ke dalam saluran akar, 2) keberhasilan perawatan gigi dengan pengisian saluran akar yang kurang baik tidak selalu berhasil, 3) dalam perawatan ulang faktor iaotrogenik juga memiliki pengaruh, 4) prognosis untuk perawatan ulang akan lebih buruk jika

12 dibandingkan dengan perawatan primer. Pertimbangan ini memunculkan kesadaran tentang perlunya mengulangi perawatan. 14 Semua pertimbangan ini menyulitkan interpretasi subyektif dalam proses seleksi kasus, sehingga dapat ditemukan variasi pendapat dokter tentang pengobatan kegagalan endodontik. Ketika dokter gigi umum ditanya dalam sebuah survey tentang perawatan untuk kegagalan perawatan endodontik spesifik, rencana perawatan yang didapat bervariasi mulai dari tidak dilakukan perawatan sampai ekstraksi. Maka perlu ditetapkan kriteria yang lebih tegas untuk pemilihan kasus kegagalan endodontik. 14 Beberapa tahun belakangan, perawatan ulang saluran akar telah terhitung meningkat dalam prosesur perawatan endodontik. Utamanya, dikarenakan oleh pengembangan kriteria seleksi kasus, pedoman untuk perencanaan pengobatan endodontik, dan pengenalan teknik-teknik khusus untuk memfasilitasi perawatan ulang. 14 Hasil Penelitian Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa kartu status kesehatan gigi di RSGMP FKG UI tahun Pengumpulan data dilakukan selama 5 bulan dari bulan Mei-September Berdasarkan observasi, didapatkan total pasien endodontik sebanyak orang dengan jumlah kasus sebanyak kasus. Dari pasien tersebut hanya didapatkan 264 pasien yang membutuhkan perawatan ulang endodontik dengan jumlah kasus sebanyak 289 kasus. Sisanya, perawatan endodontik yang telah berhasil dilakukan yaitu sebanyak kasus. Maka berdasarkan presentase, keberhasilan perawatan di RSKGM FKG UI mencapai 95,6%, sisanya yaitu 4,4% membutuhkan perawatan ulang. Tabel Error! No text of specified style in document..2 Tabel Distribusi Frekuensi Perawatan Ulang Endodontik Pasien yang Datang ke RSKGM FKG UI tahun Jenis Perawatan Jumlah Pasien Frekuensi Kasus Presentase Diulang % Berhasil % Total % Berdasarkan tabel 5.2, kebutuhan perawatan ulang endodontik dapat dikatakan cenderung meningkat setiap tahunnya walaupun terdapat penurunan pada tahun Puncak kebutuhan perawatan ulang endodontik tertinggi ada pada tahun 2013, yaitu sebanyak 88

13 pasien dengan total kasus sebanyak 96 kasus. Rincian data dapat dilihat pada tabel dan diagram berikut. Gambar Error! No text of specified style in document..2 Diagram Jumlah Pasien dan Jumlah Kasus Perawatan Endodontik di RSKGM FKG UI Setiap Tahun ( ) Selanjutnya dari 264 pasien dengan kebutuhan perawatan ulang endodontik, dibuat pola penyebaran kebutuhan perawatan ulang endodontik berdasarkan etiologi di RSGMP FKG UI tahun Tabel dibawah ini akan menyajikan pola penyebaran etiologi dengan diagnosis kebutuhan perawatan ulang endodontik. Tabel Error! No text of specified style in document..3 Tabel Distribusi Perawatan Ulang Endodontik Berdasarkan Etiologi pada Pasien yang Datang ke RSKGM FKG UI tahun Tahun Pengisian Saluran Akar Inadekuat Pengisian Saluran Akar Berlebih Etiologi Saluran Akar Tambahan/Salah Satu Saluran Akar Tidak Terisi Patah Instrumen Penutupan Korona Inadekuat Total Frekuensi Persentase 62% 7% 3% 0% 28%

14 Berdasarkan tabel 5.3 terlihat pada tahun pengisian saluran akar inadekuat menjadi etiologi perawatan ulang endodontik yang paling sering ditemukan. Sedangkan etiologi perawatan ulang yang diakibatkan oleh patahnya instrumen sama sekali tidak ditemukan. Selanjutnya, perawatan ulang yang disebabkan oleh penutupan korona inadekuat paling sering ditemukan pada tahun Hal yang serupa terjadi pada penyabab perawatan ulang yang disebabkan oleh pengisian saluran akar berlebih. Sedangkan saluran akar tambahan atau salah saluran akar tidak terisi menjadi penyebab kegagalan perawatan yang paling sering ditemukan pada tahun Jika dilihat secara keseluruhan dari tahun 2009 hingga 2013, etiologi perawatan ulang endodontik yang paling banyak ditemukan pada data rekam medik pasien RSKGM FKG UI adalah pengisian saluran akar inadekuat, yaitu sebesar 179 kasus (62%). Diikuti oleh penutupan korona yang inadekuat pada posisi kedua sebesar 82 kasus (28%). Selanjutnya adalah pengisian saluran akar berlebih sebanyak 21 kasus (7%) dan saluran akar tambahan atau salah satu saluran akar yang tidak terisi sebanyak 7 kasus (3%). Terakhir, tidak ditemukan perawatan ulang yang disebabkan oleh perforasi. Pembahasan Penelitian ini dilakukan dengan observasi rekam medik kesehatan gigi dan mulut pada pasien yang datang ke RSKGM FKGUI tahun , khususnya yang membutuhkan perawatan ulang endodontik. Data penelitian ini diambil dari data rekam medik pasien selama 5 tahun terakhir karena menyesuaikan dengan Program Pembangunan Pemerintah Indonesia dalam bidang kesehatan yang berlangsung selama 5 tahun. Dalam proses penulisan penelitian ini, peneliti diharuskan untuk mencari secara manual rekam medik yang sesuai dengan penelitian dikarenakan sistem penyimpanan rekam medik pasien di RSKGM FKG UI belum menggunakan sistem Elctronic Medical Record. Selain itu, tidak semua data rekam medik pasien diisi dengan lengkap oleh operator sehingga penulis dituntut agar lebih cermat dalam menyeleksi rekam medik dengan data lengkap dan termasuk ke dalam kriteria inklusi penelitian. Dari data penelitian ini diketahui prevalensi kebutuhan perawatan ulang endodontik sebanyak 289 kasus dari kasus (tabel 4.1). Jika dibuat perhitungan dalam presentase, maka kebutuhan perawatan ulang yang ditemukan pada data rekam medik pasien RSKGM FKG UI tahun sebesar 4.4% (tabel 4.1). Hasil penelitian ini membuktikan bahwa

15 kegagalan perawatan endodontik yang ada di RSKGM FKG UI lebih sedikit dibandingkan dengan penelitian Washington yang menyatakan bahwa keberhasilan perawatan endodontik mencapai 90-95%. Sehingga kebutuhan perawatan ulang endodontik mecapai 5-10% dengan penyebab yang melibatkan banyak faktor. 4 Pada penelitian ini, peneliti tidak hanya melihat jumlah keseluruhan kasus perawatan ulang selama 5 tahun namun juga melihat perkembangan kasus setiap tahunnya. Hal ini dikarenakan peneliti ingin membuktikan kesesuaian hasil penelitian dengan pendapat Cohen dkk, dalam bukunya yang berjudul Pathways of The Pulp bahwa kebutuhan perawatan ulang endodontik mengalami peningkatan setiap tahunnya disebabkan oleh banyak faktor. Sesuai dengan literatur tersebut, hasil penelitian di RSKGM FKG UI menunjukkan bahwa kebutuhan perawatan ulang endodontik dapat dikatakan cenderung meningkat setiap tahunnya. Peningkatan jumlah kasus perawatan ulang endodontik terjadi dikarenakan kurangnya keterampilan dan pemahaman operator terhadap pedoman perawatan endodontik, yaitu triad endodontik yang mencakup pembukaan akses yang lurus, preparasi biomekanis saluran akar (pembersihan dan pembentukan saluran akar), dan obturasi yang sempurna. Selain itu, peningkatan jumlah kasus perawatan ulang juga dapat disebabkan karena kurangnya perhatian pada faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan endodontik. 4 Faktor pertama yang perlu diperhatikan adalah faktor patologis, sebelum perawatan maupun pada saat dilakukan perawatan endodontik operator harus memperhatikan keberadaan lesi di jaringan pulpa dan lesi periapikal serta ada atau tidaknya resorpsi internal maupun eksternal. 4, 8, 9 Selain itu, faktor individu berupa motivasi, usia, dan keadaan kesehatan umum penderita sangat penting diperhatikan dalam pelaksanaan perawatan endodontik. Ketika usia penderita sudah lanjut usia dengan kesehatan umum buruk dan disertai motivasi yang rendah (kurang perhatian dengan kesehatan gigi dan mulutnya) maka resiko perawatan endodontik akan buruk. 4 Selanjutnya, faktor perawatan mencakup operator yang menangani kasus harus memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam melakukan semua prosedur perawatan saluran akar. Selain itu, pemilihan teknik preparasi saluran akar dan pengisian saluran akar yang baik juga perlu diperhatikan. 4, 9, 23 Faktor selanjutnya adalah faktor anatomis gigi normal dan variasiasinya, hal yang perlu diperhatikan mulai dari bentuk saluran akar gigi, jenis gigi yang akan di rawat dan saluran akar tambahan seperti lateral canal yang dapat menjadi jalur masuk bakteri yang tidak diperkirakan operator sebelumnya. 4, 11 Faktor terakhir adalah kecelakaan prosedural seperti terbentuknya birai, perforasi lateral dan fraktur akar vertikal dapat mempengaruhi hasil akhir perawatan saluran akar. Maka

16 semua prosedur perawatan saluran akar harus dilakukan dengan cermat agar tidak terjadi kesalahan. 4 Berdasarkan data yang telah diperoleh, penyebab perawatan ulang endodontik yang paling banyak ditemukan di dalam penelitian ini adalah pengisian saluran akar inadekuat, yaitu sebesar 179 kasus (62%). Diikuti oleh penutupan korona inadekuat pada posisi kedua sebesar 82 kasus (28%). Selanjutnya adalah pengisian saluran akar belebih sebanyak 21 kasus (7%) dan saluran akar tambahan atau salah satu saluran akar yang tidak terisi sebanyak 7 kasus (3%). Keadaan ini menunjukkan bahwa penyebab kasus perawatan ulang endodontik pada saat perawatan lebih banyak dibandingkan dengan penyebab perawatan ulang paska perawatan. Hal ini sesuai dengan penelitian Washington yang menyatakan bahwa kesalahan operatif dalam perawatan meyebabkan sekitar 76% kegagalan perawatan. 9 Selain penelitian Washington, penelitian yang dilakukan pada Rakcods Dental Clinic (POADJ) juga membuktikan bahwa kesalahan pada saat perawatan lebih sering terjadi, diurutkan dari kasus yang paling sering ditemukan hingga yang paling jarang ditemukan yaitu pengisian saluran akar inadekuat (43,8%), penutupan korona yang inadekuat (17,2%), patah instrumen (17,2%), pengisian saluran akar yang berlebih (15,6%), dan saluran akar tambahan atau salah satu saluran akar yang tidak terisi (6,3%). 15 Terdapat perbedaan antara penelitian yang dilakukan di RSGMP FKG UI tahun dengan penelitian yang dilakukan di Rakcods Dental Clinic. Pada kenyataannya, penelitian yang dilakukan di RSKGM FKG UI sama sekali tidak ditemukan adanya kasus perawatan ulang yang disebabkan oleh perforasi. Sesuai dengan pendapat Nisha Garg dkk, hal ini dapat dikaitkan dengan usaha pencegahan yang dilakukan oleh operator yaitu, mengevaluasi dan mempelajari anatomi dari saluran akar gigi yang akan dirawat, menggunakan file atau instrumen endodontik yang kecil dan fleksibel pada saluran akar yang melengkung, menentukan panjang kerja dan mempertahankan instrumen dalam batas panjang kerja yang telah ditentukan, menggunakan teknik pengisian antikurvatur pada saluran akar yang melengkung, meminimalisasikan penggunaan Gates-Glidden terlalu dalam atau terlalu lebar khususnya pada saluran akar yang melengkung serta menghindari penggunaan chelating agents berlebih dan pengunaan instrumen yang terlalu besar dan kaku. 24 Penyebab perawatan ulang endodontik yang paling sering terjadi di RSKGM FKG UI pada tahun adalah pengisian saluran akar inadekuat. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Misri Khan dkk, sekarang ini kualitas pengisian saluran akar yang dinilai dari gambaran radiograf menjadi salah satu tolak ukur keberhasilan perawatan endodontik yang penting untuk diperhatikan karena dapat menentukan prognosis perawatan. 23 Pengisian

17 saluran akar yang tidak hermetis atau kurang dari panjang kerja berarti masih ditemukannya ruang kosong dan masih ditemukannya mikroorganisme penyebab penyakit yang tertinggal di saluran akar. Hal ini dapat terjadi dikarenakan kesalahan operator dalam memilih teknik preparasi saluran akar dan pengisian saluran akar. Tindakan preparasi yang kurang bersih dan pengisian saluran akar yang tidak sempurna akan menyebabkan kegagalan perawatan, bahkan 60% kegagalan perawatan diakibatkan pengisian yang kurang baik. 8 Sesuai dengan pendapat Cohen & Burn, 1mm ruang kosong yang ada pada saluran akar dapat menjadi tempat berkembang biaknya streptokokus. 14 Literatur menunjukkan bahwa kurangnya 1mm panjang kerja dapat meningkatkan kemungkinan kegagalan endodontik sebesar 14% pada gigi dengan periodontis apikal. 23 Kegagalan restorasi menjadi penyebab perawatan ulang endodontik kedua terbanyak setelah pengisian saluran akar inadekuat. Penelitian Ray & Trope manyatakan bahwa kualitas restorasi pada mahkota gigi yang dirawat saluran akarnya lebih penting dibandingkan dengan kualitas dari pengisian saluran akar itu sendiri. Menurut Walton & Torabinejad dalam buku prinsip dan praktikum ilmu endodonsi, berdasarkan penelitian klinis kegagalan restorasi dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Faktor yang yang paling sering ditemukan ialah kebocoran tepi restorasi yang dapat terjadi karena hubungan antara gigi dan restorasi tidak harmonis dikaitkan dengan kualitas restorasi yang buruk atau restorasi yang tidak mencapai tepi ginggiva dengan baik. Dampak yang paling ringan dari kebocoran tepi ini adalah terjadinya karies sekunder yang dapat berlanjut ke dasar kavitas dan melarutkan semen sehingga akan mencapai daerah apeks. 4, 24 Selain itu, faktor selanjutnya adalah pemilihan jenis restorasi juga harus sesuai dengan kondisi sisa jaringan gigi dan posisinya. Struktur restorasi disesuaikan dengan sisa jaringan gigi agar dapat mencegah gigi fraktur atau dicabut. Sedangkan bentuk restorasi yang inadekuat misalnya penggunaan pasak, pasak berulir, dan pasak diameternya 4, 10 terlalu besar juga sangat berhubungan dengan retensi dan kebocoran tepi restorasi. Penyebab perawatan ulang endodontik selanjutnya yang sering terjadi adalah pengisian saluran akar yang berlebih, hal ini umumnya dapat dilihat dari gambaran radiografi berupa perpanjangan isi saluran akar hingga melebihi apeks. Menurut penelitian yang dilakuakan oleh Dr. Sadashiv Daokar dkk, pengisian saluran akar yang berlebih dapat disebabkan oleh kegagalan dalam menentukan lokasi yang tepat dari foramen apikal dan ketiadaan apical stop pada gigi dewasa, kesalahan dalam memilih master cone, dan apikal yang terbuka. Hal ini harus dihindari untuk keberhasilan perawatan endodontik. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan perawatan tertinggi diperoleh ketika isi saluran akar berakhir pada 1-2mm dari apeks. 13

18 Saluran akar tambahan atau salah satu saluran akar yang tidak terisi merupakan penyebab yang paling jarang ditemukan di RSKGM FKG UI pada tahun Saluran akar ini berisikan jaringan yang mengandung bakteri dan iritan lainnya yang dapat berkontribusi pada penyebaran penyakit sehingga dapat meningkatkan kasus kegagalan perawatan endodontik. Menurut Naisha Garg dkk, hal ini umum terjadi pada gigi premolar dan molar dan penyebab saluran akar yang tidak terisi yaitu kurangnya pengetahuan tentang anatomi saluran akar dan variasinya serta preparasi akses yang inadekuat. 15, 24 Kesimpulan Setelah dilakukan penelitian terhadap 289 kasus perawatan ulang di RSKGM FKG UI, etiologi perawatan ulang endodontik yang paling sering terjadi adalah pengisian saluran akar inadekuat sebesar 62%. Sedangkan etiologi yang paling jarang terjadi adalah akar tambahan atau salah satu saluran akar yang tidak terisi sebesar 3%. Saran Saran yang dapat diberikan untuk penelitian ini antara lain diharapkan peneliti selanjutnya sebaiknya menambah variabel yang dapat diteliti sehingga penelitian di kemudian hari akan lebih akurat dan lengkap. Selain itu, penelitian dapat dilakukan dengan periode waktu yang lebih panjang agar data yang didapat lebih valid, dan dapat dilakukan di rumah sakit khusus gigi dan mulut di universitas lain agar dapat dijadikan sebagai data pembanding. Daftar Referensi 1. Anggita PS. Pengaruh Status Diabetes Melitus Terhadap Derajat Karies Gigi. Jurnal Media Medika Muda 2010;1: Agtini MD. Pola Status Kesehatan Gigi dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Indonesia pada Tahun Media Peneliti dan Pengembang Kesehatan 2009;XIX(3): Gregory K. An D, MPH, Boris Zats, DDS FADSA, and Marc Kunin, DDS, MA. Orbital, Mediastinal, and Cervicofacial Subcutaneous Emphysema after Endodontic Retreatment of Mandibular Premolar: A Case Report. American Association of Endodontist 2014;40(6): Walton RaT, M. Principles and Practice of Endodontics. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1996

19 5. Mohammad YZ. Sodium Hpochlorite in Endodontics: An Update Review. International Dental Journal 2008;58: Bence R. Buku Pedoman Endodontik Klinik. 1 ed. Jakarta: UI-PRESS; Endodontology ESo. Quality Guidelines for Endodontic Treatment:Cosensus Report of The European Society of Endonotology. International Endodontic Journal 2006;39: Ingle JLB, L.K.. Endodontics. 5th ed. Hamilton: B.C. Decker; Ingle JLB, L.K.. Endodontics. Philadelphia: Lea & Febiger; Guttman JL. Problem Solving in Endodontics, Prevention, identification and management. 2nd ed. St louis: Mosby Year Book.; Grossman LI, Oliet, S. and Del Rio, C.E. Endodontics Practice. 11th ed. Philadelphia: Lea & febiger; Hill RB LM. Principles of Pathobiology. 3 ed. New York, Oxford: Oxford University Press Dr. Sadashiv Daokar DAK. Endodontic Failures-A Review. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) 2013;4(5): Cohen SaB, R.C. Pathway of the pulp. 6th ed. St. Louis Mosby; Osama Khattak B, FCPS, Ebadullah Raidullah BDS, Arvin Singh Kohli, BDS. Cross Sectional Study od Endodontic Failures In Patients Reporting at Rakcods Dental Clinic. Pakistan Oral & Dental Journal 2014;34(1): Weine FS. Endodontics Theraphy. 5th ed. St. Louis Mosby Year Book. Inc; Mohammad Hammad M, Alison Qualtrough, PhD, and Nick Silikas, PhD. Evaluation of Root Canal Obturation: A Three-dimensional In Vitro Study. Journal of Endodontic 2009: Eng YA. Coronal Seal VS Apical Seal-Which is important? endodon Bull 2001;12: McLean A. Predictably Restoring Endodontically Treated Teeth. J Can Dent Assoc 1998;64: Helling I GC, Slutzky H, Kopolovic K, Zalkind M, Goldberg IS. Endodontic Failure by Inadequate Restorative Procedures:Review and Treatment Recommendations. J Prosthet Dent 2002;87(674). 21. Jr JFS. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. International Endodontic Journal 2001;34: Hanan Abdul Ghafour Balto BDS, M.Sc.; Ebtissam Mohammed Al-Madi, B.D.S., M.Sc. A Comparison of Retreatment Decisions Among General Dental Practitioners and Endodontists. Journal of Dental Education 2008;68(8): MISRI KHAN BP, MCPS (Pak), KHALID REHMAN, BDS (Pesh), MSc (UK), MOHAMMAD SALEEM, BDS (Pesh), MCPS (Pak). Causes of Endodontic Treatment Failure A Study. Pakistan Oral & Dental Journal 2010;30(1): Garg NGA. Textbook of Endodontics. 3rd ed: McGraw-Hill; p