BAB I PENDAHULUAN. 1.3 Tujuan Masalah 1. Mahasiswa mengetahui apa itu dokumentasi manual

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perkembangan teknologi di era globalisasi sekarang ini berkembang begitu pesat. Salah satu kemajuan teknologi tersebut adalah teknologi informasi (TI) yang telah merambah di berbagai bidang kehidupan manusia. Perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa pengaruh yang cukup signifikan terhadap berbagai bidang. Salah satunya adalah bidang kesehatan. Perkembangan teknologi yang semakin modern memiliki dampak yang positif dan sangat berguna bagi kepentingan bersama. Teknologi dapat membantu manusia dalam bekerja khususnya efisiensi tenaga dan waktu yang biasanya dikerjakan secara manual, kini lebih efektif dengan adanya pemanfaatan teknologi. Salah satu penerapan teknologi yaitu di bidang kesehatan khususnya di profesi keperawatan. Adanya teknologi dengan penggunaan sistem komputerisasi tentu membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan adanya teknologi ini, proses pendokumentasian yang biasanya dikerjakan secara manual kini menjadi lebih efisien dan lebih cepat. Selain itu, sistem ini memberi kemudahan kepada perawat dalam menginput data-data klien. Hal yang terpenting adalah penggunaan teknologi ini mampu memberikan waktu kepada perawat berada disamping pasien sehingga akan terjalin hubungan terapeutik. Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam jangka waktu yang relatif lama. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi manual? 2. Apa manfaat dari dokumentasi manual? 3. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi terkomputerisasi? 4. Apa manfaat dari dokumentasi terkomputerisasi? 1.3 Tujuan Masalah 1. Mahasiswa mengetahui apa itu dokumentasi manual 1

2 2. Mahasiswa mengetahui apa manfaat dari dokumentasi manual 3. Mahasiswa mengetahui apa itu dokumentasi terkomputerisasi 4. Mahasiswa mengetahui apa manfaat dari dokumentasi terkomputerisasi 2

3 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Sistem Dokumentasi Potter (2005) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991). Berbagai sistem dokumentasi yang digunakan saat ini, yaitu: catatan yang berorientasi pada sumber, rekam medis yang berorientasi pada masalah, model masalah, intervensi, evaluasi (problem intervention evaluation (PIE)), pencatatan fokus, pencatatan berdasarkan penyimpangan (Charting by exeption, CBE), dokumentasi komputerisasi, dan manajemen kasus. 1. Dokumentasi Keperawatan Manual Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sangat membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga form pendokumentasian sering tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga memiliki kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian terseut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi buku legal jika terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum. Manfaat dokumentasi keperawatan secara manual, yaitu : 3

4 Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996) menambahkan, dengan: - Untuk menghindari pemutarbalikan fakta. - Untuk mencegah kehilangan informasi. - Agar dapat dipelajari perawat lain. A. Catatan Yang Berorientasi Pada Sumber Dokumentasi SOR (source-oriented-record) atau catatan yang berorientasi pada sumber merupakan dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya : kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula yang lainnya mempunyai catatan masing-masing. Dokumentasi ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang ditulis oleh dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian. Dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga. Komponen catatan yang berorientasi pada sumber Formulir Informasi Lembar penerimaan (bagian Nama lengkap, tanggal lahir, usia, jenis kelamin 4

5 depan) Nomor jaring pengaman sosial, Alamat Status perkawinan; kerabat atau orang terdekat yang perlu dihubungi jika terjadi kedaruratan. Pengkajian awal keperawatan Tanggal, waktu, dan diagnosis pada saat masuk Alergi obat atau makanan. Nama dokter yang menerima(dokter jaga). Informasi asuransi. DRG yang diterapkan. Catatan grafik Temuan dari riwayat keperawatan awal dari pengkajian kesehatan fisik. Catatan keperawatan sehari hari Suhu tubuh, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, tekanan darah, berat badan setiap hari, dan pengukuran khusus, seperti asupan dan haluaran cairan serta saturasi oksigen. Bagan alir khusus Catatan aktivitas,diet,mandi,dan eliminasi Contoh: catatan keseimbangan cairan,pengkajian kulit. Catatan medikasi Nama, dosis, cara, waktu, tanggal obat yang diberikan secara teratur. Nama atau inisial orang yang memeberikan obat Pengkajian klien yang berhubungan. Catatan perawat naratif Asuhan keperawatan spesifik yang meliputi penyuluhan dan respons klien. Keluhan klien dan cara klien mengatasinya Anamnesis medis dan pemeriksaan fisik Riwayat medis masa lalu dan keluarga,masalah medis saat ini,diagnosis banding atau diagnosis 5

6 saat ini, temuan pemeriksaan fisik oleh dokter. Lembar instruksi dokter Instruksi medis untuk obat, terapi, dan sebagainya. Catatan dokter perkembangan Observasi medis,terapi,kemajuan klien, dan sebagainya. Catatan konsultasi Laporan oleh spesialis medis dan klinis. Laporan diagnostik Contoh: laporan lab,laporan sinar-x,laporan CT scan. Laporan konsultasi Terapi fisik : terapi pernafasan. Rencana pemulangan klien dari ringkasan rujukan Dimulai pada saat masuk dan dilengkapi pada saat pulang: mencakup masalah keperawatan, informasi umum, dan data rujukan. Dokumentasi SOR (source-oriented-record) memiliki keuntungan dan kerugian dalam penggunaannya : Keuntungan 1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat 3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil. Kerugian 1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu. 2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal. 3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 6

7 4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. 6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. 7. Perkembangan klien sulit di monitor. B. Rekam Medis Yang Berorientasi Pada Masalah Pada rekam medis yang berorientasi pada masalah (problem-oriented medical record, POMR) atau catatan yang berorientasi pada masalah (problem-oriented record, POR), yang ditetapkan oleh Lawrence Weed pada tahun 1960-an, data disusun berdasarkan masalah klien, bukan sumber informasi. Anggota tim kesehatan membuat daftar masalah, rencana asuhan,dan catatan perkembangan. Rencana untuk setiap masalah aktif atas potensial disususun dan catatan perkembangan dibuat untuk setiap masalah. Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 1. PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2. POR : Problem Oriented Record 3. POMR : Problem Oriented Medical Record 4. PONR : Problem Oriented Nursing Record Yaitu metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik. Sistem dokumentasi ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Keuntungan POMR, yaitu : a) Mendorong kolaborasi dan b) Daftar masalah di bagian depan catatan mewaspadakan pemberi asuhan terhadap kebutuhan klien dan memepermudah menelusuri status setiap masalah. Kerugiannya POMR, yaitu : a) Pemberi asuhan memiliki kemampuan berbeda dalam menggunakan format pencatatan yang diperlukan b) POMR memerlukan kewaspadaan yang konstan untuk mempertahankan keterkinian daftar masalah, dan 7

8 c) POMR kurang efisien karena pengkajian dan intervensi yang diterapkan pada lebih dari satu maslah harus diulang. Selain itu, bagan alir dan catatan pulang ditambahkan pada catatan sesuai kebutuhan. Berikut adalah contoh catatan keperawatannya : Tanggal Waktu 6/6/ Latihan rentang gerak pasif diberikan untuk lengan dan tungkai kanan. Latihan aktif asistif pada lengan dan tungkai kiri. Memiliki tanda garukan. Pada lengan bawah kanan dan kiri. Menyatakan, kulit punggung dan lengan. Saya gatal-gatal selama seminggu. Ruam tidak ada. Tidak ada riwayat. Pruritus sebelumnya. Alergi terhadap elastrolpast tetapi tidak memakainya. Akhir-akhir ini. Dr.J.Wong diberi tahutom Ritchie RN Memakai lotion kalamin pada punggung dan lengan. Inkontenensia urine. Gelisah Tom Ritchie RN. Rekam medis berdasarkan masalah (POMR) terbagi dalam 4 bagian utama, yaitu : 1. Data dasar Data dasar terdiri atas semua informasi yang diketahui tentang klien ketika klien pertama kali masuk ke institusi perawatan kesehatan. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, anamnesis dokter, data sosial dan keluarga, dan hasil pemrikasaan fisik dan pemriksaan diagnotik dasar. Data selalu diperbarui sesuai perubahan status kesehatan klien. 2. Daftar masalah Daftar maslah berasal dari data dasar. Daftar ini biasanya dicantumkan pada bagian depan catatan dan berfungsi sebagai indeks untuk entri yang diberi nomor pada catatan perkembangan. Masalah disusun berdasarkan urutan identifikasinya dan susunan tersebut terus diperbarui ketika masalah baru diidentifikasi dan maslah lain teratasi. Semua pemberi asuhan dan membuat daftar masalah, yang mencakup kebutuhan fisiologis, psikologis, sosial, budaya, spiritual, perkembangan, dan lingkungan klien. Dokter menulis masalah sebagai diagnosis 8

9 medis, prosedur bedah, atau gejala; perawat menulis masalah sebagai diagnosis keperawatan. Ketika kondisi klien berubah atau lebih banyak data diperoleh, mungkin pelu untuk mengidentifikasi kembali masalah. Menggambarkan bagaimana hal ini dilakukan untuk masalah 1B, 1C, dan 2. Ketika teratasi, satu masalah dicoret dan nomor tersebut tidak digunakan lagi untuk klien tersebut. Misalkan seperti table berikut : No Tanggal Tanggal masuk tidak aktif #1 9/3/03 CVA yang mengakibatkan hemiplegia kanan dan kelemahan sisi kiri #1A 9/3/03 Defisit perawatan diri (higine, eliminasi, berhias, makan) #1B 9/3/03 Hambatan mobilitas fisik (tidak mampu mengubah posisi dan mengatur posisi sendriri) #1C 9/3/03 Inkontinensia urine total #1D 9/3/03 Disfaisa progresif #2 9/3/03 Konstipasi b/d imobilitas #3 9/3/03 Riwayat depresi #4 9/3/03 Hipertensi esensial #5 6/6/03 Pruritus #2 10/6/03 Risikio konstipasi b/d insufisiensi asupan serat #1C 17/1/04 Inkontinensia urine urgensi pada mlam hari #1B 7/2/04 Hambatan mobilitas fisik (memerlukan 2 orang asisten untuk berpindah dan berjalan) Daftar masalah memiliki fungsi sebagai berikut : a. Meregristasi semua permasalahan b. Menjaga efisiensi, ketelitian dan reliabilitas dalam pengelolaan pasien secara holistik c. Untuk berkomunikasi dengan sejawat, pasien dan tenaga medis profesional lain d. Mengindikasi status masalah, apakah aktif, nonatif atau tidak teratasi e. Sebagai pedoman asuhan pasien. 9

10 Daftar masalah sangat penting fungsinya. Oleh karena itu, daftar masalah harus lengkap, termasuk masalah sosial yang berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatan. 3. Rencana asuhan Daftar awal program atau rencana asuhan dibuat dengan mengacu pada masalah aktif. Rencana asuhan disusun oleh individu yang membuat daftar maslah. Dokter menulis intruksi dokter atau rencana asuhan medis : perawat menulis program keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. 4. Catatan perkembangan Catatan perkembangan dalam POMR adalah entri catatan yang dibuat oleh semua profesional kesehatan yang terlibat dalam perawtaan klien: mereka semua menggunakan jenis lembar yang sama untuk pencattan. Catatan perkembangan diberi nomor untuk menghubungkannya dengan maslah pada daftar masalah dan dapat diberi hruf untuk jenis data. Misalnya, format SOAP sering kali digunakan. SOAP adalah akronim untuk data subjektif,data objektif,pengkajian,dan perencanaan. S-data subjektif terdiri atas informasi yang diperoleh dari pernyataan klien. Data ini menggambarkan persepsi dan pemgalamn klien dengan maslah. Jilka mungkin, perawat mengutip kata kata klien. Jika tidak,kata kata klien diringkas. Data subjektif dicantumkan hanya jika penting dan relevan dengan maslaah 0-data objektifterdiri atas informasi yang diukur atau diobservasi melalui indra (mis.,tanda tanda vital,hasil pemeriksaan lab,dan sinar-x). A-pengkajian adalah interpretasi atau kesimpulan yang ditarik tentang data subjektif dan objektif. Selama pengkajian awal, daftar maslaah dibuat dari data dasar, sehingga entri A harus menjadi pernyataan maslah. Dalam catatan SOAP berikutnya untuk maslah tersebut, A harus menjelaskan kondisi klien dan tingkat perkembangan,bukan hanya menyatakan kembali diagnosis atau masalah.prencana adalah rencana asuhan yang dirancang untuk menyelesaikan masalah yang ditetapkan. Rencana awal ditulis oleh orang yang memasukkan maslah ke dalam catatan. Semua rencana selanjutnya,termasuk revisi,dimasukkan ke dalam catatan perkembangan.selama bertahun tahun,format SOAP telah dimodifikasi, akronim SOAPIE dan SOAPIER mengacu pada format yang menambahkan intervensi,evaluasi,dan revisi. 10

11 I-Intervensi mengacu pada intervensi spesifik yang dilakukan secara aktual oleh pemberi asuhan. E-Evaluasi mencakup respons klien terhadap intervensi keperawatan dan pengobatan medis. Hal ini terutama berisi data pengkajian ulang.r-revisi menggambarkan modifikasi rencana asuhan yang diindikasikan oleh evaluasi. Perubahan dapat dibuat pada hasil yang diharapkan,intervensi,atau tanggal target.versi terbaru format ini menghilangkan data subjektif dan data objektif serta dimulai dengan pengkajian, yang memadukan data subjektif dan data objektif. Akronim kemudian menjadi AP,APIE atau APIER (Mosby,1999). C. Evaluasi (Problem Intervention Evaluation / PIE) PIE adalah suatu singkatan dan (Identifikasi Problem, Inteivenstion dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. a. Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasakan pada proses keperawatan, akan membantu menfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya. b. Karakteristik PIE 1. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tuhuh setiap pergantian jaga (8 jam). 2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis. 3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam flowsheet. 4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik. 5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan I (Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. 6. Keadaan klien sebagai pengaruh dan intervensi diidentifikasi dengan tanda E (evaluasi) dan nomor masalah. 11

12 7. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian jaga). c. Keuntungan dan Kerugian Keuntungan Memungkinkan penggunaan proses keperawatan Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis Kerugian Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan Tanggal Jam Pencatatan (Remark) 22/8/ P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan riwayat sering jatuh selama di rumah IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruangan P # 2 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan tindakan arteriogram EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur arteriogram IP # 2 Dst. Catatan Perkembangan Pasien (Susunan Pencatatan) Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain : 1. S.O.A.P Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien. 12

13 S : Subjective : Pernyataan atau keluhan dari pasen O : Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga. A : Analisys : Kesimpulan dari objektif dan subjektif P : Planning : Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis Tanggal Waktu Masalah S.O.A.P 30/6/ Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau A : luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan P : teruskan perawatan luka Tanda tangan : Zr Aminah 2. S.O.A.P.I.E.R Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan. S : Subjective : Pernyataan atau keluhan pasien O : Objective : Data yang diobservasi A : Analisis : Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif P : Planning : Apa yang dilakukan terhadap masalah I : Implementation : Bagaimana dilakukan E : Evaluation : Respons pasen terhadap tindakan keperawatan R : Revised : Apakah rencana keperawatan akan dirubah Tanggal Waktu Masalah S.O.A.P.I.E.R 30/6/ Luka infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau A : Terjadi infeksi pada luka P : Teruskan perawatan luka I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi E : Luka masih bernanah 13

14 R : Ganti balutan menjadi 2 kali/har D. Pencatatan Fokus Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan Fokus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR (data-actoin-respons) dengan 3 kolum. a. Data : berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung dokumentasi fokus. b. Actions : merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien. c. Rensponse : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperwatan. FOCUS dapat digunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses. Keuntungan 1. Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibanding penggunaan istilah problem 2. Pernyataan FOCUS, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan 3. FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan 4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEKS berdasarkan tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk dikenali 5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format 6. Sistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah yang umum Kerugian 1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan 2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan Contoh Format Fokus : 14

15 Tanggal / Waktu / Jam / Tanda Tangan Fokus Catatan keperawatan kategori : DAR Keadaan pasien, diagnosa Data : tahap pengumpulan keperawatan, masalah data dan informasi penyebab atau definisi subyektif dan obyektif karakteristik dinyatakan yang mendukung fokus. dalam fokus Action : tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data, kegiatan actual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan dan medis. 22 agustus 2001 / malam hari / jam Nursyamsi intake cairan yang tidak adekuat Response : penjabaran respon klien terhadap tindakan keperawatan atau medis, menandakan apakah rencana tujuan, rencana tindakan dapat dicapai atau penyelesaian fokus. Mungkin menyediakan data yang mendukung perubahan dalam rencana keperawatandan medis. 1.Berikan minuman yang disukai : juice dll 2.Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3.Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan 15

16 dan pengeluaran cairan. E. Pencatatan Berdasarkan Penyimpangan Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Pencatatan berdasarkan penyimpangan atau Charting by exception (CBE) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan pasien b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing. c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien Format CBE meliputi : a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) b. Intervensi flow sheet c. Grafik record d. Catatan bimbingan pasien e. Catatan pasien pulang f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) g. Daftar diagnosa h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks Keuntungan dan kerugian dari metode pendokumentasian CBE Keuntungan 1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2. Data yang tidak normal nampak jelas. 3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. 4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. 5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 16

17 6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. 7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. 10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. Kerugian 1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist. 2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 3. Pencatatan rutin sering diabaikan. 4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. 6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. F. Manajemen Kasus Manajemen kasus merupakan generasi kedua dari model primary nursing. Dalam model ini asuhan keperawatan dilaksanakan berdasarkan pandangan, bahwa untuk penyelesaian kasus keperawatan secara tuntas berdasarkan berbagai sumber daya yang ada. Metode manajemen kasus keperawatan adalah bentuk pemberian asuhan keperawatan dan manajemen sumber-sumber terkait yang memungkinkan adanya manajemen yang strategis dari cost dan quality oleh seorang perawat untuk suatu episode penyakit hingga perawatan lanjut. Pengembangan metode ini didasarkan pada bukti-bukti bahwa manajemen kasus dapat mengurangi pelayanan yang terpisah-pisah dan duplikasi. Di sisi lain, metode kasus keperawatan ini akan memberikan kesempatan untuk komunikasi di antara perawat, dokter, dan tim kesehatan lain, efisien dalam manajemen perawatan melalui monitoring, koordinasi dan intervensi. Dalam manajemen kasus keperawatan, seorang perawat akan bertugas sebagai case manager untuk seorang (mungkin lebih) pasien, sejak masuk ke rumah sakit hingga pasien tersebut selesai dari masa perawatan dan pengobatan. Sebagai case manager, perawat memiliki tanggung jawab dan kebebasan untuk perencanaan, pelaksanaan, koordinasi, dan evaluasi. Untuk mencapai tujuan yang diharapkan, dalam memberikan asuhan keperawatan dengan metode manajemen kasus, case manager senantiasa mempertimbangkan dua rangkaian dari quality-cost-access dan consumers-providersfunders. 17

18 Tujuan metode case manajement, yaitu : 1. Menetapkan pencapaian tujuan asuhan keperawatan yang diharapkan sesuai dengan standar. 2. Memfasilitasi ketergantungan pasien sesingkat mungkin. 3. Menggunakan sumber daya seefisien mungkin. 4. Efisiensi biaya 5. Memfasilitasi secara berkesinambungan asuhan keperawatan melalui kolaborasi dengan tim lainnya. 6. Pengembangan profesionalisme dan kepuasan kerja. 7. Memfasilitasi alih ilmu pengetahuan Kerangka kerja manajement kasus : 1. Pasien masuk melalui agency kesehatan, manager mempunyai kewenangan dan tanggung jawab dalam perencanaan sampai dengan evaluasi pada episode tertentu tanpa membedakan pasien itu berasal dari unit mana. 2. Dalam manajemen kasus menggunakan dua cara, yaitu: - Case Management Plan (CMP). Merupakan perencanaan bersama dari masing-masing profesi kesehatan. - Critical Path Diagram (CPD). Merupakan penjabaran dari CMP dan ada target waktunya. 3. Manager mengevaluasi perkembangan pasien setiap hari, yang mengacu pada tujuan asuhan keperawatan yang telah ditetapkan. Bentuk spesifik dari manajemen kasus ini tergantung dari karakteristik tatanan asuhan keperawatan. Kekurangan dan kelebihan dari manajement kasus, yaitu : Kekurangan 1. Kemampuan tenaga perawat pelaksana dan siswa perawat yang terbatas sehingga tidak mampu memberikan asuhan secara menyeluruh. 2. Membutuhkan banyak tenaga. - Beban kerja tinggi terutama jika jumlah klien banyak sehingga tugas rutin yang sederhana terlewatkan. 3. Pendelegasian perawatan klien hanya sebagian selama perawat penaggung jawab klien bertugas. Kelebihan 1. Kebutuhan pasien terpenuhi. 2. Pasien merasa puas. 3. Masalah pasien dapat dipahami oleh perawat. 18

19 4. Kepuasan tugas secara keseluruhan dapat dicapai. Setiap perawat ditugaskan untuk melayani seluruh kebutuhan pasien saat dinas. Pasien akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shift, dan tidak ada jaminan bahwa pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari berikutnya. Metode penugasan kasus biasanya diterapkan satu pasien satu perawat, dan hal ini umumnya dilaksanakan untuk perawat privat atau untuk keperawatan khusus seperti : isolasi, intensive care, perawatan kesehatan komunitas. Kelebihannya adalah perawat lebih memahami kasus per kasus, sistem evaluasi dari manajerial menjadi lebih mudah. Sedangkan kekurangannya adalah belum dapat diidentifikasi perawat penanggung jawab, perlu tenaga yang cukup banyak dan mempunyai kemampuan dasar yang sama. 2. Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) A. Pengertian Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies. Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan lengkap. (Gapko dawn yang diakses dari nurs/). Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesionalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths dan Hutchings (1999 dalam Gapko Dawn yang diakses dari perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi. 19

20 B. Persiapan Dokumentasi Keperawatan Komputerisasi Pendokumentasian Keperawatan berbasis tehnologi komputer memberi banyak manfaat dan keuntungan bagi asuhan keperawatan walaupun merupakan tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di Indonesia. Pemanfaatan tehnologi komputer khususnya dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia sampai saat ini masih sangat minim. Pada saat ini sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses keperawatan berbasis tehnologi komputer tetapi hasil evaluasi terhadap keberhasilan tersebut belum disosialisasikan secara global. Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, yaitu penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri dan kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini. Sebuah studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan perawat yang menggunakan sistem informasi keperawatan adalah pelatihan yang tidak cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress karena adanya tambahan beban kerja dan kerjasama antar disiplin rendah. (Ting Ting Lee.2007). Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan perawat terhadap konten atau isi dari dokumentas keperawatan masih merupakan problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi masalah ini mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan hal-hal sebagai berikut : 1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan 2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan tehnis pencatatan dan software yang digunakan. 3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal penyediaan komputer. C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Yang Terkomputerisasi Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kuantitas dan kualitas dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan. Aspek yang formal dan peningkatan kualitas hubungan 20

21 antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all,2007). Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut : Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat Meningkatkan produktivitas bekerja Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record, diakses dari tanggal 13 maret 2008 Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu : Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi 2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan Menurut Moorhead, S & Delaney, C (1998) Dokumentasi Keperawatan memiliki tujuan sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit. Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang baik, efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien. 21

22 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Dokumentasi keperawatan terbagi menjadi dua, yaitu : - secara manual - secara elektronik (komputerisasi) Dokumentasi Keperawatan Manual terbagi menjadi : 1. Catatan yang berorientasi pada sumber 2. Rekam medis yang berorientasi pada masalah 3. Evaluasi (problem intervention evaluation (PIE)) 4. Pencatatan fokus 5. Pencatatan berdasarkan penyimpangan 6. Manajemen kasus 22

23 DAFTAR PUSTAKA